Anemia Perniciosa

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1. Introdução:
A anemia perniciosa é uma condição incomum que ocorre com maior frequência entre pacientes idosos com ascendência do norte Europeu, apesar de estudos recentes também terem identificado a doença em populações hispânicas negras. A doença é uma anemia megaloblástica causada pela má absorção de cobalamina (vitamina B12, fator extrínseco). O fator intrínseco, que é produzido pelas células parietais do revestimento estomacal, é necessário para a absorção da vitamina B12. Normalmente, quando a cobalamina é ingerida, ela se liga ao fator intrínseco no duodeno. Como as células do revestimento do intestino absorvem preferencialmente o complexo cobalamina fator intrínseco, quantidades significativas de vitamina não podem ser absorvidas, a menos que ambos os componentes estejam presentes.
Essa anemia é caracterizada pelo aparecimento de células vermelhas maiores e imaturas, mas em número menor do que o normal. Os níveis corpóreos dessa vitamina fazem com que sintomas de deficiência venham a aparecer apenas após 5 ou 6 anos, no caso do individuo não receber essa vitamina pela alimentação. Somente então acorre o aparecimento da anemia perniciosa e também o desmielinizarão da medula espinhal.
2. Desenvolvimento:
Anermia Perniciosa
(anemia: do grego A, privativo; Haima, sangue, e Ia, estado )(do latim perniciosus, destruição sutil e gradual)
Conhecida por: anemia aquílica macrocítica, anemia perniciosa congênita, anemia perniciosa juvenil, deficiência de vitamina b12 (má absorção), também é chamada de anemia de Addison. a maioria dos pacientes não possui o fator intrínseco devido a uma destruição autoimune das células parietais do estômago, o que resulta em diminuição da absorção de cobalamina (Há anticorpos antifactor intrínseco no soro e suco gástrico em 40% a 57% e anticorpos anticélula parietal em 85% a 90% dos doentes) caracterizada pela redução no número de glóbulos vermelhos no sangue devido à incapacidade de o trato gastrointestinal de absorver adequadamente a vitamina B12.
A anemia de Addison pertence, portanto, ao amplo grupo das anemias megaloblásticas (do grego haima sangue, megalo- grande, -blastos célula imatura), que consistem basicamente na deficiência de vitamina B12 no organismo. Somente quando ocorre má absorção desta substância pelo intestino delgado é que a condição recebe o nome de anemia perniciosa.
Durante muito tempo, sob o ponto de vista terapêutico, um dos problemas mais sérios, ate a descoberta de que a administração de fígado de porco ou de boi era eficaz no tratamento dessa afecção, a partir dessa constatação, procurou-se obter o principio ativo, o “fator extrínseco” naquele órgão, acreditando-se que o ácido fólico era a substância responsável, mas a observação clínica demonstrou sua pouca eficácia na melhoria de muitos sintomas de doença.
Em 1948, o isolamento da vitamina B12 do fígado marca um grande passo no tratamento da anemia perniciosa e outros tipos de anemia macrocítica, supondo-se ser a vitamina idêntica ao “fator extrínseco”. Seu emprego por via oral é eficiente graças à presença do “fator intrínseco” existente no suco gástrico normal, indispensável para sua absorção.
Causas
Sua causa se dá pela ausência do fator intrínseco (uma proteína especial) necessário na absorção de vitamina B12 pelo trato gastrointestinal. Essa deficiência pode ser motivada por inúmeras causas distintas, como: Defeito na absorção pelo trato gastrointestinal, causado por gastrite atópica enfraquecimento do revestimento interno do estômago; Fatores hereditários e histórico familiar para anemia perniciosa; Doença celíaca; Acidúria metilmalônica, uma doença hereditária que atinge o metabolismo e que provoca o acúmulo de ácidos no organismo; Homocistinúria, um distúrbio genético que afeta os olhos, a coagulação sanguínea e até mesmo os ossos; Cirurgia bariátrica; Tratamento da tuberculose com base no ácido para-aminosalicílico; Má nutrição na infância.
O corpo humano utiliza a vitamina B12, obtida por meio da ingestão de alimentos, para produzir glóbulos vermelhos. A anemia perniciosa ocorre se há falta ou deficiência de vitamina B12, geralmente causada por atrofia gástrica e destruição das células parietais responsáveis pela secreção de ácido clorídrico e do fator intrínseco e, assim, pela má absorção da vitamina B12 no intestino delgado. A anemia perniciosa incide mais em indivíduos de ascendência escandinava ou nórdica e naqueles que tenham histórico familiar da doença. Algumas outras doenças também podem aumentar o risco da anemia perniciosa, como a doença de Addison, a miastenia gravis e a diabetes tipo 1, entre outras. A anemia perniciosa congênita, em que os bebês não produzem fator intrínseco, pode ser hereditária, por um distúrbio autossômico recessivo, mas isso é muito raro.
VITAMINA B12
A estrutura da vitamina B12 obtida por Hodhkin, em 1964, revelou ser a mesma um composto complexo, nitrogenada, contendo duas maiores partes: o grupo corínico, que contém cobalto e o nucleotídeo ligado. São descritas diversas formas de vitaminas B12 ou cianocobalamina: a vitamina B12 ou hidroxicobalamina; a hidrocobalamina ou vitamina B12 b; a nitritocobalamina ou nitrosocobalamina ou B12 c; A vitamina B12 possui coenzimas denominadas cobalamida ou coenzima B12 e a metilcobalamina ou metil-B12.
A Vitamina B12 constitui fator essencial ao crescimento de diversas espécies animais, achando-se envolvida como uma substância intermediária na formação dos glóbulos sanguíneos, da bainha dos nervos e várias proteínas.
Sendo esta uma substância hidrossolúvel, que forma cristais vermelhos pela presença de cobalto na sua molécula.  Pelo fato de esta vitamina ser destruídas pela luz, ácidos, bases e agentes oxidantes ou redutores, o processamento dos alimentos como cozimento leva a perdas significativas. Os compostos que é biologicamente ativa como vitamina B12 são também conhecidos como corrinóides. A cianocobalamina tem um alto peso molecular, 1.3550,4g/mol.
Sua síntese se dá exclusivamente por microrganismos, encontrada em praticamente todos os tecidos animais e estocada primariamente no fígado na forma de adenosilcobalamina. A fonte natural de vitamina B12 na dieta humana restringe-se a alimentos de origem animal, especialmente leite, carne e ovos. Em países industrializados, estudos epidemiológicos mostraram uma prevalência da deficiência de vitamina B12 na população geral próxima a 20% (5%-60% conforme a definição de deficiência de vitamina usada no estudo). Em países em desenvolvimento como Índia, México e Guatemala, foi verificada alta deficiência de vitamina B12 em gestantes, lactantes e crianças em período de amamentação. Além disso, estudos com crianças maiores, não-lactentes, no México e na Venezuela demonstraram que 33%-52% dos indivíduos deste grupo apresentavam baixos níveis plasmáticos de vitamina B12. A deficiência dessa vitamina pode ocasionar transtornos hematológicos, neurológicos e cardiovasculares, estando ela diretamente relacionada com a hiper-homocisteinemia (HHcy), um fator independente de risco cardiovascular e de danos neuroniais . Dessa forma, o diagnóstico precoce da deficiência de vitamina B12 é de grande importância para evitar danos patológicos irreversíveis. Entretanto inexiste uma metodologia laboratorial considerada adequada, já que as possibilidades metodológicas disponíveis apresentam, entre outras coisas, problemas de sensibilidade e especificidade. Devido a esses aspectos, essa deficiência deve ser considerada um importante problema de saúde pública, principalmente entre pessoas idosas e indivíduos que adotam uma dieta estritamente vegetariana.
Metabolismo
A vitamina B12 é absorvida no trato intestinal por mecanismos ativos ou de difusão passiva, dependendo do fator intrínseco, que é uma enzima mucoprotéica, presente na secreção gástrica. A presença de ácidos clorídricos também é necessária para quebrar as ligações peptídicas da vitamina B12. O cálcio é outro fator necessário à absorção. Após oprocesso de absorção, a vitamina B12 é transportada na corrente sanguínea ligada a proteínas séricas (globulinas e transcobalaminas). O armazenamento tecidual é maior no fígado e em menor quantidade nos rins, sendo liberada quando necessários para a medula óssea e outros tecidos corporais. Havendo uma ingestão exagerada dessa vitamina, ocorre a excreção por via urinária. A síntese bacteriana dessa vitamina é limitada no homem e ocorre através de microorganismo presentes na porção terminal do íleo, sendo, portanto não-absorvida.
Funções
A vitamina B12 exerce várias funções importantes no organismo, atuando como coenzima (metilcobalamina ou 5’-de soxiadenosil-cobalamina) em reações químicas celulares. Ela representa fator essencial para o crescimento de várias espécies animais, achando-se envolvida como uma substância intermediária na formação dos glóbulos sanguíneos, bainha dos nervos e a síntese do ácido nucléico e para a maturação das células epiteliais, principalmente as do trato intestinal, ou seja, é um fator importante no metabolismo dos ácidos nucléicos, essencial para o funcionamento correto de todas as células do organismo, especialmente do trato gastrointestinal, tecido nervoso e medula óssea.
Característica importante é que a cianocobalamina (vitamina B12 sintética) somente exerce suas funções quando em deficiência, não tendo sido conhecidas outras propriedades farmacológicas além desses limites, sendo as únicas indicações farmacológicas a anemia perniciosa ou uma deficiência do fator intrínseco frequentemente causada por anticorpos e, secundariamente, o local provável de transformação de megaloblastos da medula óssea, após instalação da vitamina B12 na cavidade da medula óssea.
Fontes
A vitamina B12 esta presente nos alimentos protéicos de origem animal, especialmente nas vísceras, leite cru, ovos. Essas características fazem com que alimentações vegetarianas radicais não ofereçam vitamina B12. Dessa maneira, os vegetarianos precisam obter a vitamina B12 de fontes não-dietéticas, sendo que muitos deles tomam regularmente injeções ou comprimidos de vitaminas B12.
Deficiência e toxicidade
A deficiência da vitamina B12 causa a anemia perniciosa ou megaloblástica, caracterizadas pelo aparecimento de células vermelhas maiores e imaturas, mas em número menor do que o normal. A deficiência do ácido fólico também causa a anemia megaloblástica, sendo difícil distinguir qual é a vitamina responsável pela deficiência. A deficiência da vitamina B12 também pode resultar em problemas neurológicos, problemas de pele, diarréia e perda de apetite. Os níveis corpóreos dessa vitamina fazem com que sintomas de deficiência venham a aparecer apenas após 5 ou 6 anos, no caso do individuo não receber essa vitamina pela alimentação. Somente então acorre o aparecimento da anemia perniciosa e também o desmielinizarão da medula espinhal. O chamado “armazenamento” corpóreo dessa vitamina é sustentado principalmente pelo chamado ciclo êntero-hepático, no qual a vitamina excretada pela via biliar é novamente absorvida no trato intestinal e levada a integrar esse ciclo. A microflora intestinal também contém microorganismo que podem sintetizar a vitamina B12, porém não se sabe ainda o papel dessa contribuição no estado nutricional em relação a esta vitamina. Dose de até 30µg de vitamina B12 por dia parece ser bem tolerada pelo organismo, não apresentado toxicidade
Fatores de risco
Apesar de poder surgir em qualquer pessoa de qualquer parte do mundo, a incidência maior de anemia perniciosa ocorre no norte da Europa e em países escandinavos. Além disso, a doença costuma aparecer depois dos 30 anos de idade, mas também pode surgir antes, principalmente em crianças (anemia perniciosa juvenil). Este tipo da condição atinge as crianças antes de elas atingirem os três anos de idade.
Além disso, outras doenças também podem aumentar o risco de uma pessoa vir a desenvolver anemia perniciosa, como:Doença de Addison; Distúrbios da tireoide, como hiperparatireoidismo; Doença de Graves; Hipopituitarismo; Miastenia grave; Amenorreia; Diabetes; Disfunção nos testículos e Vitiligo.
Sintomas de Anemia perniciosa
Algumas pessoas com anemia perniciosa não apresentam sintomas. Em outras, os sinais são muito brandos e às vezes podem nem ser notados. No entanto, quando os sinais e sintomas da doença aparecem, devido à ausência de vitamina B12 no organismo, eles podem incluir: Diarreia; Constipação; Fadiga; Inapetência ; Palidez; Déficit de atenção e outros problemas de concentração; Dificuldade para respirar; Língua inchada ou avermelhada; Sangramento na gengiva.
Além disso, permanecer por longos períodos de tempo com níveis baixos de vitamina B12 pode causar danos ao sistema nervoso e ao surgimento de outros sinais e sintomas, como: Confusão mental; Depressão; Perda de equilíbrio; Dormência e formigamento nas mãos e nos pés.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Em relacao as queixas sistemicas, os pacientes com anemia perniciosa frequentemente relatam fadiga, fraqueza, dificuldade de respirar, dores de cabecas e sensacao de desmaio. Tais sintomas estao associados a maioria das anemias e, provavelmente, refletem a reducao na capacidade do sangue em carregar o oxigenio. Alem disso, muitos pacientes relatam parestesia, formigamento, ou dormência das extremidades. Dificuldade de caminhar e a diminuição da sensibilidade vibratoria e da nocao de posicao podem estar presentes. Sintomas psiquiatricos como perda de memoria, irritabilidade, depressao e demencia também foram descritos.
Os sintomas orais frequentemente consistem na sensação de queimacao da lingua, dos labios e da mucosa jugal, ou de outros sitios. O exame clinico pode mostrar áreas focais irregulares de eritema e atrofia na mucosa oral (Fig. 17-15), ou o processo pode ser mais difuso, dependendo da gravidade e da duracao da condicao. A lingua pode ser afetada em ate 50% a 60% dos pacientes com anemia perniciosa, mas, em alguns casos, pode não mostrar tanto envolvimento quanto outras areas da mucosa oral. Contudo, a atrofia e o eritema podem ser mais facilmente observados no dorso da lingua do que em outros sitios.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
O exame histopatologico de uma porcao eritematosa da mucosa oral mostra marcante atrofia epitelial com perda das cristas epiteliais, aumento da razao nucleo-citoplasma e nucleolos proeminentes (Fig. 17-16). Esse padrao pode ser interpretado erroneamente como displasia epitelial em alguns casos, apesar de o nucleo na anemia perniciosa ser tipicamente palido em sua coloracao e mostrar o acumulo de cromatina periferica. Um infiltrado inflamatorio crônico difuso e irregular geralmente pode ser observado no tecido conjuntivo subjacente.
Diagnóstico de Anemia perniciosa
Para diagnosticar a anemia perniciosa o médico se baseará nos sintomas e solicitará um hemograma completo, contagem de reticulócitos, nível sanguíneo de ácido metilmalônico e de vitamina B12 e exame da medula óssea, se necessário, entre outros. O teste de Schilling pode ajudar no diagnóstico diferencial da anemia perniciosa.
O diagnóstico para anemia perniciosa também pode ser realizado por meio da endoscopia digestiva, procedimento muito usado para investigar problemas no esôfago, estômago e intestinos. Na endoscopia digestiva, alguns tubos flexíveis, chamados de endoscópios, são introduzidos pela cavidade oral (endoscopia digestiva alta) ou anal (colonoscopia).
ACHADOS LABORATORIAIS
A avaliacao hematologica da deficiencia de vitamina B12 mostra uma anemia macrocitica e a reducao dos níveis sericos de cobalamina. O teste de Schilling para a anemia perniciosa tem sido usado para determinar a patogênese da deficiencia de cobalamina pela comparacao das taxas de absorcao e de excrecao da cobalamina radiomarcada. Contudo, o estudo e bastante complicado de ser realizado e parece estar caindo em desaprovacao. A presenca de anticorpos sericos dirigidos contra o fator intrinseco e bastante especifica para a anemia perniciosa.
Tratamento de Anemia perniciosa
O principal objetivodo tratamento de anemia perniciosa é aumentar os níveis de vitamina B12 no organismo. Para isso, pacientes diagnosticados com a doença devem tomar vacinas com a substância uma vez ao mês. Pessoas com níveis ainda mais baixos da vitamina podem precisar de doses extras.
Considerando que a anemia perniciosa é raramente devida primariamente a uma insuficiência dietética de vitamina B12, sendo ocasionada pela deficiência do fator intrínseco e dessa maneira à de iciente absorção de vitamina B12, o tratamento da anemia perniciosa deve ser realizado de preferência com doses parenterais de 10 a 20mcg, uma ou quatro vezes ao dia, podendo em casos especiais ser dobrada aquela dose.
Além disso, outros pacientes podem precisar tomar suplementos de vitamina B12 por via oral com auxilio de uma dieta balanceada que inclua carnes vermelhas, aves, mariscos, ovos e produtos lácteos, entre outros. Atualmente já existem também pastilhas sublinguais, de melhor absorção. Algumas pessoas respondem bem somente a essa segunda opção de tratamento, tornando as injeções desnecessárias.
Prevenção
O corpo humano necessita de vitamina B12 para conseguir produzir os glóbulos vermelhos presentes no sangue. Para conseguir as doses diárias necessárias desta vitamina, as pessoas devem alimentar-se com carne vermelha, aves, mariscos, ovos e produtos lácteos. Para vegetarianos, veganos e intolerantes à lactose, existe a possibilidade de se tomar suplementos de vitamina B12 também.
Complicações
A anemia perniciosa pode alterar os resultados dos exames sanguíneos da bilirrubina, do colesterol, da gastrina e da fosfatase alcalina. A mulher que tenha níveis baixos de vitamina B12 pode ter um resultado falso positivo do esfregaço de Papanicolau porque a deficiência dessa vitamina afeta a aparência das células epiteliais.
Os pacientes com anemia perniciosa têm maior tendência a apresentar pólipos e câncer gástricos.
Conclusão
A deficiência da vitamina B12 causa a anemia perniciosa ou megaloblástica, caracterizadas pelo aparecimento de células vermelhas maiores e imaturas, mas em número menor do que o normal...
Referências
Anemia Perniciosa. Disponivel em: http://www.minhavida.com.br/saude/temas/anemia-perniciosa data de acesso: 01/12/2017
Anemia Perniciosa. Disponivel em: http://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/576422/anemia+perniciosa+conceito+causas+sinais+e+sintomas+tratamento+prevencao+evolucao+e+complicacoes.htm data de acesso: 01/12/2017
Fisiopatologia da deficiência de vitamina B12 e seu diagnóstico laboratorial. Disponivel em: http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n5/a07v41n5.pdf data de acesso em: 01/12/2017
Anemia perniciosa causada pela carencia de vitamina b12. Disponível em : https://www.artigos.etc.br/a-anemia-perniciosa-causada-pela-carencia-de-vitamina-b12-no-publico-adulto.html data de acesso: 01/12/2017
http://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/3293/2619. Data de acesso em: 06/12/2017