INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS.

Prévia do material em texto

Interbio v.2 n.1 2008 - ISSN 1981-3775 
LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti; PRIESNITZ, Julio Cesar; SILVA, Samira Abgdala. 
4 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS. 
 
 
SHARP MYOCARDIAL INFARCT: CLINICAL AND LABORATORIAL ASPECTS. 
 
 
LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti 1; PRIESNITZ, Julio Cesar1; SILVA, Samira Abgdala.2 
UNIPAR-Universidade Paranaense 
 
 
 
Resumo 
 
A doença isquêmica do coração representa uma das principais causas de óbito em homens e mulheres acima de 
trinta anos de idade. O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações eletrocardiográficas e na 
elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. O diagnóstico baseado somente em critérios clínicos e 
eletrocardiográficos, pode ser difícil sendo necessária também realização de exames laboratoriais. A avaliação 
laboratorial baseia-se na determinação de macromoléculas intracelulares na circulação, especialmente proteínas e 
enzimas, que extravasam das células miocárdicas fatalmente lesadas através de uma membrana sarcolemal 
comprometida. As proteínas e enzimas mais utilizadas e mais específicas para no diagnóstico laboratorial são a 
mioglobina, troponinas I e CK-MB. O presente trabalho faz uma revisão bibliográfica do diagnóstico clínico e 
laboratorial do IAM. 
 
Palavras-chave: Infarto agudo do miocárdio, perfil enzimático, enzimas cardíacas, diagnóstico. 
 
 
 
Abstract 
 
Ischaemic heart diseases represent one of the main causes of death in men and women over thirty years old. The 
diagnosis is made based on a clinical picture, on the electrocardiographic changes and on the rise in the 
biochemical markers of the necrosis. The diagnosis which is only based on clinical and electrocardiographic 
criteria may be difficult. Hence, there is the need for laboratorial tests. This lab assessment is based on a 
determination of the intracellular macromolecules in the blood circulation, especially proteins and enzymes, 
which flow out from the myocardial cells fatally harmed by a compromised sarcolemmal tissue. The proteins and 
enzymes which more widely used and more specific for a lab diagnosis are the myoglobin, troponins I and CK-
MB. This study makes a bibliographical review of the AMI clinical and laboratorial diagnosis. 
 
Key-words: sharp myocardial infarct, enzymatic profile, cardiac enzymes, diagnosis. 
 
 
 
 
 
 
 
1Acadêmicos do Curso de Farmácia Integral da Universidade Paranaense – UNIPAR 
2Docente do Curso de Farmácia Bioquímica da Universidade Paranaense – UNIPAR 
Interbio v.2 n.1 2008 - ISSN 1981-3775 
LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti; PRIESNITZ, Julio Cesar; SILVA, Samira Abgdala. 
5 
Introdução 
 
Na maioria dos países a doença 
isquêmica do coração representa uma das 
principais causas de óbito em homens e 
mulheres acima de trinta anos de idade. 
Apesar da tendência de declínio observada a 
partir da década de 80 em vários países, a 
mortalidade por doença isquêmica 
permanece elevada no Brasil. Cabe destaque 
a elevada proporção de óbitos precoces por 
doença isquêmica do coração em nosso país, 
muito superior a de países como Estados 
Unidos, Cuba, Argentina, Inglaterra, 
Portugal, Espanha, França, Dinamarca e 
Japão (KIRCHHOFF, et al., 1999; 
ROSAMOND, et al., 1998; LOTUFO, 
1998; CHOR, et al., 1998). 
O infarto agudo do miocárdio (IAM), 
também conhecido como ataque cardíaco, 
é, esmagadoramente, a forma mais 
importante de cardiopatia isquêmica e, 
sozinho, constitui a principal causa de morte 
nos Estados Unidos e em outros países 
industrializados (ROBBINS, 2000). O 
diagnóstico é feito com base no quadro 
clínico, nas alterações eletrocardiográficas e 
na elevação dos marcadores bioquímicos de 
necrose. 
 
Diagnóstico Clínico do IAM 
 
O diagnóstico clínico é feito através 
de características da síndrome e de 
manifestações clínicas (BEVILACQUA, 
1985). Segundo, Bevilacqua (1985), as 
manifestações clínicas são: ansiedade e 
agitação em geral devido ao débito cardíaco 
decorrente do processo abrupto de 
interrupção de fluxo sanguíneo ao 
miocárdio, sudorese, sinais de choque, com 
hipotensão arterial, diminuição de amplitude 
de pulso devido a necrose maciça com 
grande déficit de contratilidade, sinais de 
falência ventricular esquerda, arritmias e 
vômitos. 
O diagnóstico de IAM, baseado 
somente em critérios clínicos e 
eletrocardiográficos (ECG), pode ser difícil 
no momento em que o paciente é admitido à 
sala de emergência. Se o nível do segmento 
ST estiver alterado, haverá um problema 
cardíaco. No entanto, o ECG pode não 
avaliar ou não detectar o problema com 
certeza, assim sendo, ainda haverá o 
diagnóstico laboratorial. Dos pacientes com 
IAM que chegam à emergência, apenas 41 a 
56% apresentam supra-desnivelamento do 
segmento ST do ECG, sendo possível nesses 
casos estabelecer o diagnóstico de imediato, 
mas nos demais pacientes ocorrem 
alterações não diagnósticas, como bloqueio 
de ramo esquerdo, inversão de onda T do 
ECG, infra-desnivelamento de segmento ST 
ou mesmo ECG normal (fig.1) (LEE, et al., 
1987; CRAAGG, et al., 1991; ISIS-2, 1988; 
RUDE, et al., 1983; KARLSON, et al., 
1990; KARLSON, et al., 1991). 
 
 
 
Figura 1 - Avaliação do segmento de onda normal 
do coração. Fonte: MSD-BRAZIL, 2006. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 
A avaliação laboratorial baseia-se na 
determinação de macromoléculas 
intracelulares na circulação, que extravasam 
das células miocárdicas fatalmente lesadas 
através de uma membrana sarcolemal 
comprometida. Hoje já ocorre a avaliação de 
micro moléculas como as cadeias leves de 
miosina (proteína de contração muscular) 
(ROBBINS, 2000). 
Interbio v.2 n.1 2008 - ISSN 1981-3775 
LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti; PRIESNITZ, Julio Cesar; SILVA, Samira Abgdala. 
6 
A principal conseqüência bioquímica 
inicial da isquemia do miocárdio consiste na 
cessação de glicólise aeróbica e 
consequentemente no estabelecimento da 
glicólise anaeróbica dentro de poucos 
segundos. Isso acarreta numa produção 
inadequada de fosfatos de alta energia (p. 
ex., creatina-fosfato e trifosfato de 
adenosina [ATP]) e ao acúmulo de ácido 
láctico, o que resulta na diminuição do pH 
celular e alterações metabólicas importantes. 
Sem energia para a manutenção da sua 
atividade metabólica normal e integridade 
da membrana celular a célula morre por 
necrose, liberando suas macromoléculas na 
circulação. As macromoléculas que são 
diagnosticadas em laboratório para o IAM 
são: Creatina-quinase (CK); Aspartato-
aminotransferase (AST); Lactato-
desidrogenase (LDH); Troponina T e 
Troponina I (TnT e TnI) e Mioglobina 
(ROBBINS, 2000). 
 
Perfil enzimático 
 
As enzimas são proteínas 
especializadas em catalisar reações 
biológicas, ou seja aumentam a velocidade 
de uma reação química sem interferir no 
processo. São biomoléculas com 
extraordinária especificidade e poder 
catalítico e que melhoram a atividade 
fisiológica celular. No caso de morte dessas 
células, as enzimas podem ser marcadores 
da anormalidade fisiológica, pois saem da 
célula indo para o plasma e fazem com que 
seja possível o diagnóstico de varias 
doenças através de análise laboratorial 
(GALLO, 2006). 
 
Creatina-quinase (CK) 
 
A determinação dos níveis séricos de 
CK é o diagnóstico de primeira escolha por 
ser mais específico ao infarto agudo do 
miocárdio. 
A CK é uma enzima que se encontra 
altamente concentrada no cérebro, no 
miocárdio e no músculo esquelético sendo 
composta de dois dímeros, denominados M 
e B. A isoenzima CK-MM é oriunda 
predominantemente do músculo esquelético 
e do coração; a CK-BB deriva do cérebro, 
dos pulmões e de muitos outros tecidos; e a 
CK-MB origina-se principalmente do 
miocárdio, emboraformas variadas da 
isoforma MB também sejam encontradas no 
músculo esquelético (ROBBINS, 2000). 
Os níveis de CK total normais são 
afetados por condições clínicas, ambientais 
ou genéticas. As alterações clínicas são: 
lesão do músculo agudo (injeção, pós-
operatório) ou esforço muscular intenso, 
pacientes com hipotireoidismo, hipocalemia 
e alcoolizado; as alterações ambientais vão 
depender da massa muscular do paciente 
(quanto mais massa, mais CK) e por fim as 
características genéticas estão relacionadas 
com a etnia dos pacientes: os afro-
americanos têm mais CK do que os 
europeus (RAVEL, 1997). 
Os principais inconvenientes da 
determinação da CK total são: o período de 
tempo relativamente curto que a enzima se 
encontra elevada no soro após o infarto e o 
problema de falso-positivo em conseqüência 
de lesão do músculo esquelético, como por 
exemplo, a aplicação de injeções ou excesso 
de exercícios físicos (RAVEL, 1997). 
A CK total seriada tem sensibilidade 
de 98% precoce no curso do IAM, mas 
apresenta um nível de falsa-positividade de 
15% devido às muitas causas de aumento 
inespecíficos de CK. O seu aumento sérico 
ocorre nas primeiras 3-6 horas, atinge valor 
máximo em 24 horas e volta ao normal em 
três dias, se o aumento durar mais de 3-4 
dias, isso sugere um prognostico pior com 
possível re-infarto (WALLACH, 2003). 
 
CK-MM 
 
A fração CK-MM corresponde a 95% 
da CK no músculo esquelético e cerca de 
70-75% da enzima miocárdica. Como a 
quantidade total do músculo esquelético do 
corpo é maior que a do miocárdio, a 
elevação da fração MM costuma estar 
relacionada à ocorrência de lesão ou hipóxia 
do músculo esquelético (RAVEL, 1997). 
Interbio v.2 n.1 2008 - ISSN 1981-3775 
LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti; PRIESNITZ, Julio Cesar; SILVA, Samira Abgdala. 
7 
A CK-MM tem três isoformas, essas 
são convertidas sequencialmente, no soro, 
por uma enzima chamada carboxipeptidase-
N, que está na corrente sanguínea e faz com 
que a CK-MM seja convertida em MM-3 → 
MM-2 → MM-1, obtendo assim as três 
isoformas da CK-MM, que fazem parte do 
diagnóstico conforme sua exposição no 
soro. Conforme a MM-3 se faz presente de 
forma anormal, o indício é de que está 
ocorrendo o infarto do miocárdio. Valores 
como MM3/MM1 superior a 2 e até 14 são 
indícios de infarto (WALLACH, 2003). 
 
CK-MB 
 
A CK-MB é a fração (isoenzima) 
mais específica da CK para diagnóstico da 
IAM. O nível de CK-MB começa a 
aumentar dentro de 3-6 horas após o inicio 
do IAM, atinge valor máximo dentro de 12-
24 horas e normaliza-se em 24-48 horas 
(RAVEL, 1997), com pico médio de 16 
vezes o valor normal, com sensitividade e 
especificidade maior que 97% nas primeiras 
48 horas (WALLACH, 2003). Entretanto as 
enzimas mais freqüentemente utilizadas no 
diagnóstico de IAM, CK e sua fração MB 
(CK-MB), não apresentam elevação sérica 
até a 4ª hora após o início da dor torácica e, 
portanto, não apresentam boa sensibilidade 
no estágio inicial do IAM (LEE; 
GOLDMAN, 1986). 
A CK-MB existe como uma forma 
simples no tecido (subforma MB2) e é 
modificada por uma enzima plasmática 
(carboxipeptidase-N), produzindo a 
subforma mais eletronegativa MB1. A 
definição de isquemia é gerada pela fração 
MB2/MB1, devido ao aumento exagerado 
de MB2, sendo a fração superior a 1,0 
(PUELO, et al., 1990; PUELO, et al., 1994). 
 
Aspartato aminotransferase (AST) 
 
A elevação sérica da enzima aspartato 
aminotransferase (AST) foi descrita em 
1954 analisando-se amostras sangüíneas de 
cinco pacientes com diagnóstico clínico de 
IAM (PIEGAS, et al., 1997). 
A aspartato-aminotransferase (AST, 
antigamente denominada transaminase 
oxaloacética ou TGO) do soro torna-se 
elevada em algum momento após a 
ocorrência de IAM em 90-95% dos 
pacientes (faixa de 87-97%). O nível sérico 
de AST eleva-se dentro de 12-48 horas após 
o infarto e, a seguir, retornam a níveis 
normais em três a oito dias e correspondem 
à extensão do infarto (RAVEL, 1997). Uma 
das principais desvantagens na determinação 
do nível de AST no diagnóstico do IMA é 
que ela não é específica e elevações falso-
positivas desta enzima podem ocorrer 
especialmente na presença de problemas de 
origem hepática (RAVEL, 1997). 
A despeito da importância histórica da 
AST, ela não é específica e é relativamente 
insensível, com um limitado papel atual no 
diagnóstico de IAM. Como o curso de 
elevação e queda desta enzima é 
intermediário entre a CK e a LDH, seu 
auxilio no incremento do diagnóstico de 
IAM é pequeno, não sendo atualmente 
utilizada como exame de rotina 
(PASTERNAK, et al., 1996; PIEGAS, et 
al., 1997). 
 
Lactato-desidrogenase (LDH) 
 
O aumento dessa enzima não se refere 
apenas ao IAM, mas é um dos marcadores 
que definem esta possibilidade. Os níveis de 
LDH total apresentam-se elevados em 
algum momento em 92-95% (faixa de 82-
100% de acordo com a literatura) dos 
pacientes com IAM agudo (RAVEL, 1997). 
A atividade enzimática da LDH 
excede a faixa de limite normal após 24 a 48 
horas, com pico de atividade de 3 a 6 dias. O 
retorno aos valores normais ocorre após 8 a 
14 dias. A LDH total é sensível, porém não 
é específica, ocorrendo elevações falso 
positivas (PIEGAS, et al., 1997). 
A LDH compreende cinco 
isoenzimas, sendo que seu fracionamento 
aumenta a precisão diagnóstica, pois o 
coração contém principalmente LDH1. A 
elevação da atividade enzimática da LDH1 
precede a elevação da LDH total, e em geral 
Interbio v.2 n.1 2008 - ISSN 1981-3775 
LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti; PRIESNITZ, Julio Cesar; SILVA, Samira Abgdala. 
8 
está presente dentro das primeiras 8 a 24 
horas depois do infarto (PIEGAS, et al., 
1997; PORTO, et al., 1998). A análise da 
LDH e suas isoenzimas devem ser 
reservadas para os casos nos quais a CK ou 
CK-MB já se encontram em valores 
normais, ou seja, 2 a 4 dias após a suspeita 
de IAM (PIEGAS, et al., 1997). 
Determinação das cinco frações 
existentes: a fração 1 é encontrada 
principalmente nos eritrócitos, coração e nos 
rins; a fração 3 provem dos pulmões; e a 
fração 5 provém predominantemente do 
fígado. Os métodos de separação das 
isoenzimas utilizados são o calor e a 
eletroforese. O aquecimento a 60°C durante 
30 min destrói a maior parte da atividade da 
enzima, à exceção das frações 1 e 2 , que 
são as frações termoestáveis. Com a 
eletroforese, as frações de elevação rápida 
são a 1 e 2 (coração), enquanto a 5 é de 
imigração lenta. Além disso, existem 
métodos imunológicos para detectar a LDH-
1. O que leva o diagnóstico pela LDH ser 
através de eletroforese ou imunoensaios das 
frações específicas. (RAVEL, 1997). 
 
Perfil protéico 
 
Troponina (Tn) 
 
A troponina é uma proteína 
reguladora, localizada principalmente nos 
filamentos finos do aparato contrátil do 
miócito, mas que existe também, em 
pequena quantidade no citosol. Um 
vazamento transitório da reserva citosólica 
pode ocorrer como resultado de perda da 
integridade da membrana celular durante um 
quadro de isquemia severa reversível. Nos 
casos de dano celular irreversível ocorre um 
vazamento prolongado de Tn devido à 
degradação de miofilamentos (LÜSCHER, 
et al., 1997). 
O complexo troponina regula a 
contração do músculo estriado e consiste de 
três subunidades: a T, I e C que estão 
estreitamente ligadas ao filamento da 
tropomiosina. A troponina C se liga ao 
cálcio, a troponina I se liga a actina e inibe a 
interação actina-miosina (molécula 
inibitória) e a troponina T, se liga 
diretamente a tropomiosina (ANTMAN, 
2002). 
O TnT , TnI e TnC são encontrados 
no coração e no músculo esquelético, mas 
apenas o TnT e o TnI tem suas estrutura 
genéticas e protéicas definidas por 
diferentes seqüências de aminoácidos, o que 
permitem a produção de anticorposespecíficos para essas estruturas, e que 
definem a forma de diagnóstico do IAM 
através das TnT e TnI com o método 
ELISA. O complexo TnC não tem 
diferenciação nessas estruturas e com isso 
não é especifica para o IAM (HAMM, et al., 
1997; PASTERNAK, et al., 1996). 
Os níveis de troponina começam a 
aumentar dentro de cerca de 4 a 6 horas, 
após início do IAM, atinge valores máximos 
cerca de 11 horas (faixa de 10-24horas) e 
retornam a faixa de referência em 10 dias ou 
mais. A Tn é mais sensível do que CK-MB 
durante as primeiras horas após o IAM 
apresentando: sensibilidade igual a 33% de 
0 a 2 horas, 50% de 2 a 4 horas, 75% de 4 a 
8 horas, e se aproxima de 100% 8 horas 
após os sintomas da doença. Apresenta mais 
de 85% de concordância com o CK-MB. A 
especificidade se aproxima de 100% e tem 
alta sensibilidade por até 6 dias, podendo se 
manter aumentada entre 7 à 10 dias 
(RAVEL, 1997). 
Trabalhos realizados indicam que 
pode ocorrer uma probabilidade de lesão 
cardiovasculares com valores menores de 
0,1µg/L de Troponina, mas que o 
diagnóstico com certeza se da com valores 
maiores que esse (LÜSCHER, et al., 1997; 
OTTANI, et al., 1999; WU & LANE, 1995). 
Ao contrário da CK-MB, a troponina I 
cardíaca (TnI) é altamente específica para o 
tecido miocárdico, não é detectável no 
sangue de pessoas sadias, mostra um 
aumento proporcionalmente bem maior 
acima dos valores limite nos casos de infarto 
do miocárdio e pode permanecer elevada 
por 7 a 10 dias após o episódio agudo 
(ANTMAN et al., 1996; FONAROW, 
1996). 
Interbio v.2 n.1 2008 - ISSN 1981-3775 
LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti; PRIESNITZ, Julio Cesar; SILVA, Samira Abgdala. 
9 
Mioglobina 
 
A mioglobina é uma proteína que está 
livre na circulação após injúria dos miócitos 
e pode ser demonstrada poucas horas após o 
início do IAM. O pico sérico desta proteína 
é alcançado precocemente (1 a 4 horas) 
quando comparado ao pico sérico de CK. 
Em contraste com a CK, a mioglobina é 
rapidamente excretada na urina (ANTMAN; 
BRAUNWALD, 1997). 
Há vários testes químicos para 
dosagem de mioglobina, embora nenhum 
seja totalmente satisfatório devido a sua 
baixa especificidade cardíaca, uma medida 
isolada da mioglobina dentre as primeiras 4 
a 8 horas, seguida de um início de 
desconforto no peito em pacientes com ECG 
sem diagnóstico, não pode ser valorizada 
para se fazer um diagnóstico de IAM, mas o 
diagnóstico poderia ser complementado por 
um marcador mais específico do coração, 
como a CK-MB, a TnI ou a TnT. O melhor 
diagnóstico consiste na determinação sérica 
da mioglobina por métodos imunológicos 
tipo ELISA ( RAVEL, 1997). 
Um rápido crescimento sérico de 
mioglobina tem sido observado nas 
reperfusões, e medidas têm sido sugeridas 
como um índice útil de sucesso de 
reperfusão e mensuração do tamanho do 
infarto. Entretanto, o valor clínico da 
determinação sérica da mioglobina no IAM 
é limitado devido à breve duração de sua 
elevação (< 24 horas) e baixa especificidade 
(ANTMAN; BRAUNWALD, 1997). 
 
Considerações Finais 
 
O IAM é sem duvida a mais 
importante cardiopatia isquêmica que existe 
no mundo. Ela acomete pessoas de varias 
idades, porém com maior incidência na 
faixa acima dos 30 anos. O diagnóstico 
rápido é de fundamental importância para o 
prognóstico do paciente e eficácia do 
tratamento. O diagnóstico laboratorial é 
realizado pela determinação dos níveis 
séricos de proteínas e enzimas que 
extravasam, após o infarto, para corrente 
sanguínea, sendo as mais especificas as 
mioglobinas, troponinas I e CK-MB. 
 
Referências Bibliográficas 
 
ANTMAN, E. M.; TANASIJEVIC, M. J.; 
THOMPSON, B; et al. Cardiac specific troponin I 
levels to predict the risk of mortality in patients with 
acute coronary syndromes. New England Journal of 
Medicine, V.335, n.18, p. 1342-9, Out1996. 
 
ANTMAN, E. M. Decision Making with Cardiac 
Troponin Tests. New England Journal of Medicine, 
v. 346, n.26, p. 2079-82, jun 2002. 
 
ANTMAN, E. M.; BRAUNWALD, E. Acute 
myocardial Infarction. In: BRAUNWALD, E. Heart 
Disease a textbook of cardiovascular medicine. 5 
ed. Philadelphia: Saunders, 1997 p. 1184-1288. 
 
BEVILACQUA, F.; Fisiopatologia Clínica, 3 ed. 
Rio de janeiro- São Paulo, Livraria Atheneu. 1985, 
665p. 
 
CHOR, D.; FONSECA, M. J. M.; ANDRADE, C. R.; 
WAISSMAN, W.; LOTUFO, P. A. Doenças 
cardiovasculares. Mortalidade precoce no Brasil. 
Arq. Bras .Cardiol., v. 70, n.5, mai 1998. 
 
FONAROW, G. C. UCLA Clinical Practice 
Guideline: Cardiac Troponin. I Assay Diagnostic 
Module. Cost & Quality,v. 2, n. 3, p. 7-10, 1996. 
 
CRAGG, D. R.; FRIEDMAN, H.Z.; BONEMA, J. D. 
et al. Outcome of patients with acute myocardial 
infarction who are ineligible for thrombolytic 
therapy. Ann Intern Med., v. 115 p. 173-7, 1991. 
 
HAMM, C. W.; GOLDMAN, B. U.; HEESCJEN, C.; 
KREYMANN, G.; BeERGER, J.; MEINERTZ, T. 
Emergency Room Triage of Rapid Testing for 
Cardiac Troponin T or Troponin I. New England 
Journal of Medicine, v. 337, n 23, p. 1648-1653, 
1997. 
 
ISIS-2 (Second International Study of Infarct 
Survival) Collaborative Group - Randomised trial of 
intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or 
neither among 17187 cases of suspected acute 
myocardial infarction: ISIS-2. Lancet., v. 2, p. 349-
60, 1988. 
 
KARLSON, B. W.; HERLITZ, J.; EDVARDSSON, 
N.; EMANUELSSON, H.; SJÖLIN, M.; 
HJALMARSON, A. Eligibility for intravenous 
thrombolysis in suspected acute myocardial 
infarction. Circulation., v. 82, p. 1140-6, 1990. 
 
KARLSON, B. W.; HERLITZ, J.; WICKLUND, O.; 
RICHTER, A.; HJALMARSON, A. Early prediction 
Interbio v.2 n.1 2008 - ISSN 1981-3775 
LOZOVOY, Marcell Alysson Batisti; PRIESNITZ, Julio Cesar; SILVA, Samira Abgdala. 
10 
of acute myocardial infarction from clinical history, 
examination and electrocardiogram in the emergency 
room. Am J Cardiol., v. 68, p. 171-5, 1991. 
 
KIRCHOFF, M.; DAVIDSEN, M.; BRONNUM-
HANSEN, B.; SCHNACK H.; ERIKSEN, L. S.; 
MADSEN, M. Incidence of myocardial infarction in 
the Danish Monica population 1982-1991. Int J 
Epidemiol., v. 28, p. 211-8, 1999. 
 
LEE, T. H.; GOLDMAN, L. Serum enzyme assays in 
the diagnosis of acute myocardial infarction. Ann 
Intern Med., v. 105, p. 221-33, 1986. 
 
LEE, T. H.; ROUAN, G. W.; WEISBERG, M. C. et 
al. Sensitivity of routine clinical criteria for 
diagnosing myocardial infarction within 24 hours of 
hospitalization. Ann Intern Med., v. 106, p. 181-6, 
1987. 
 
LOTUFO, P. A. Mortalidade precoce por doenças do 
coração no Brasil. Comparação com outros países. 
Arq. Bras. Cardiol., v. 70, p. 321-5, 1998. 
 
LÜSCHER, M. S.; THYGESEN, K.; RAVKILDE, 
J.; HEICKENDORFF, L..Applicability of Cardiac 
Troponin T and I for Early Risk Stratification in 
Unstable Coronary Artery Disease. Circulation., v. 
96, n. 8, p. 2578-2584, 1997. 
 
OTTANI, F.; GALVANI, M.; FERRINI, D.; 
LADENSON, J. H.; PUGGIONI, R.; DESTRO, A.; 
BACCOS, D.; BOSI, S.; RONCHI, A.; RUSTICALI, 
F.; Jaffe, A.S..Direct Comparison of Early Elevations 
of Cardiac Troponin T and I in Patients with Clinical 
Unstable Angina. Am Heart J., v. 137, n. 2, p. 284-
291, 1999. 
 
PASTERNAK, R. C.; BRAUNWALD, E.; SOBEL, 
B. E. Infarto Agudo do Miocárdio. In: 
BRAUNWALD, E. Tratado de Medicina 
Cardiovascular. 4 ed. São Paulo: ROCA. 1996, p. 
1287-1382. 
 
PIEGAS, L. S.; AVEZUM Jr.; ALVARO. Enzimas. 
In: GHORAYEB, N.; MENEGHELO, R. S. Métodos 
Diagnósticos em Cardiologia. 1.ed. São Paulo, 
Atheneu. 1997, p. 261-272. 
 
PORTO, A. L.; ALVES, M .C. Angina Instável. In: 
PORTO, C.C. Doenças do Coração. 1.ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan. 1998, p. 608-614. 
 
PULEO, P. R.; GUADAGNO, P. A.; ROBERTS, R.; 
SCHEEL, M. V.; MARIAN, A. J.; CHURCHILL, 
D.; PERRYMAN, M. B. Early diagnosis of acutemyocardial infarction based on assay for subforms of 
creatine kinase-MB. Circulation., v. 82, n. 3, p. 759-
764, 1990. 
 
PULEO, P. R.; MEYER, D.; WATHEN, C.; TAWA, 
C. B.; WHEEKER, S.; HAMBURG, R. J.; ALI, N.; 
OBERMUELLE, S. D.; TRIANA, F. J.; 
ZIMMERMAN, J. L.; PERRYMAN, M. B.; 
ROBERTS, R. Use of a Rapid Assay of Subforms of 
Creatine Kinase MB to dignose or rule out acute 
myocardial infarction. New England Journal of 
Medicine, v. 33, n. 9, p. 561-566, 1994. 
 
RAVEL, R. Laboratório Clínico-Aplicações 
Clínicas de Dados Laboratoriais, 6.ed. Rio de 
Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1997. 616p. 
 
ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S.; KUMAR, V. Y. 
Patologia estrutural e functional, 6.ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 1251p. 
 
ROSAMOND, W. D.; CHAMBLESS, L. E.; 
FOLSOM, A. R.; COOPER, L. S.; CONWILL, D. 
E.; CLEGG, L.; et al. Trends in the incidence of 
myocardial infarction and in mortality due to 
coronary heart disease, 1987 to 1994. New England 
Journal of Medicine, v. 339, p. 861-7, 1998. 
 
RUDE, R. E.; POOLE, W. K.; MULLER, J. E. et al. 
Electrocardiographic and clinical criteria for 
recognition of myocardial infarction based on 
analysis of 3,697 patients. Am J Cardiol., v. 52, p. 
936-42, 1983. 
 
WALLACH, J. Interpretação de Exames 
Laboratoriais, 7.ed. Rio de Janeiro: Editora Médica 
Científica Ltda, 2003. 1068p. 
 
WU, A. H. B.; LANE P. L. Metaanalisis in Clinical 
Chemistry: Validation of Cardiac Troponim T as a 
Marker for Ischemic Heart Diseases. Clin Chem., v. 
41, n. 8, p. 1228-1233, 1995. 
 
GALLO, L.A.; Enzimas, USP-Universidade de São 
Paulo- Disponível em: 
<http://www.ciagri.usp.br/~luagallo/Enzimas2.htm 
>Acessado em 25/set/06.