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PONTUÁRIO DO PACIENTE
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PRONTUÁRIO DO PACIENTE
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PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Anexo 2 – Exame Laboratorial que a paciente apresentou.
	LABORATÓRIO ALEKSANDRA MENDES
Rua Dos Cajueiros,SN – Maceió / AL
Telefone:(82)3333 -3333
Paciente...: Ana Rachel Pereira Machado Sexo: F Idade......: 60 anos 
Endereço.: Rua Dos Cajueiros,SN – Maceió / AL Telefone: (82) 3333-3333
Solicitante: Dr. Marcilio Entrega: 22/08/2017 
 Coleta: 18/08/2017 06:11
 Valores Obtidos Valores de Referência
COLESTEROL TOTAL. . . . . . . . . . 220 mg/dL Adultos maiores de 20 anos:
Material : Soro Método : Enzimático Trinder < 200 Desejável 200 – 239 Limítrofe >= 240 Alto
 Faixa etária entre 2 e 19 anos: 
 < 150 Desejáveis 150 – 169 Limítrofe >=170 Elevados
COLESTEROL - HDL . . . . . . . . . .28 mg/dL
 Adultos maiores de 20 anos:
Material : Soro Método : Enzimático Trinder < 200 Desejável 200 – 239 Limítrofe >= 240 Alto
 Faixa etária entre 2 e 19 anos: 
 < 150 Desejáveis 150 – 169 Limítrofe >=170 Elevados
TRIGLICERIDEOS . . . . . . . . . . . . .562mg/dL
Adultos maiores de 20 anos:
Material : Soro Método : Enzimático Trinder < 200 Desejável 200 – 239 Limítrofe >= 240 Alto
 Faixa etária entre 2 e 19 anos: 
 < 150 Desejáveis 150 – 169 Limítrofe >=170 Elevados
 
FARMÁCIA FIQUE BOM
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FARMÁCIA FIQUE BOM 
Rua: Carvalho Lemos, 99, Poço, Maceió, Alagoas, 57000-000, (82)88888-8888
Número do prontuário: 001 Data de abertura: 22/11/2017
Nome completo: Ana Rachel Lima Rocha
Data de nascimento: 31 /01 /1957 Sexo: [ ] M [ X ] F 
Endereço: Rua da Caixa D’água, nº 2000, Clima Bom IV, Maceió - Alagoas.
Telefone : (82) 4400-0044 E-mail: � HYPERLINK "mailto:analima@outlook.com" �analima@outlook.com�
Médico do Paciente: Dr. Marcílio Farias
Escolaridade: 1º Ano – Ensino Fundamental Ocupação: Aposentada
Alergia: Desconhece
Data:22/11/2017.
S : Paciente relata que:
Há um mês vem sentindo fortes dores musculares associadas a câimbras;
Há 1 mês sente diariamente dores no estômago, com piora após o uso dos medicamentos;
Não sabe para que serve o enalapril e o AAS e por isso ás vezes não os toma;
Faz a guarda dos medicamentos na cozinha, em cima da geladeira;
Adquire a maioria dos medicamentos, menos a atorvastatina, na UBS, informa que tem dificuldade econômica para a compra da atorvastatina;
Atualmente faz automedicação do diclofenaco de sódio 50mg, um comprimido quando sente dor; 
Utiliza todos os medicamentos de uma vez, após o café da manhã;
Tem dificuldade para lembrar-se de tomar os medicamentos e quando se sente mal (ex.:dor de estômago, tonturas, etc...), deixa de utilizá-los;
 
Ex -etilista ;
Ex- tabagista (parou de fumar a 2 anos, fumava 2 maços de cigarro por dia, desde os 15 anos de idade;
Não pratica exercícios físicos;
Acorda todos os dias ás 5 da manhã, toma um cafezinho preto ao acordar, não faz lanche, almoça de 12 horas ,come de tudo (carne, arroz, frituras, macarrão), janta ás 19 horas o que sobrou do almoço e dorme ás 23 horas.
Teve IAM (há 2 anos),nega HAS, nega DM, refere depressão (há 1 ano), dislipidemia( ha 5 anos); 
Tem dificuldade de ler o que está escrito na embalagem dos medicamentos e acha que os mesmos não estão fazendo efeito;
Em uso de AAS (100mg/dia), atorvastatina (20mg/dia), e enalapril (10mg,2cpd,2x ao dia), (Anexo 1).
O : Os parâmetros clínicos foram (Anexo 2):
Perfil lipídico : Colesterol total: 220mg/dL;HDL:28mg/dL,TG:562mg/dL
PA (no momento da consulta): 105/60mmHg,100/60mmHg e 110/65mmHg;
Peso: 60,2 Kg (no momento da consulta);
Altura: 1,70m.
A: Após análise dos dados objetivos e subjetivos, foram identificados os seguintes problemas de farmacoterapia:
Reação adversa dose – dependente ( enalapril – tontura );
Administração de medicamento incorretamente : AAS, enalapril, atorvastatina;
Automedicação indevida ( diclofenaco – dor de estomago );
Armazenamento em local inapropriado dos medicamentos ;
Inefetividade do tratamento da dislipidemia;
P: Plano Terapêutico :
Aconselhamento a paciente sobre seus problemas de saúde, tratamento farmacológico e não farmacológico;
Encaminhamento ao médico ( Anexo 3 ), para : 
Sugestão da troca da atorvastatina, por sinvastatina (custo – benefício), 
Avaliação das dores musculares, visto que a paciente tem muitas queixas associadas;
Suspender o diclofenaco e orientar o uso do AAS após o almoço;
Orientar a paciente a forma adequada do armazenamento dos medicamentos;
Sugerir o uso de um despertador para que os medicamentos sejam tomados corretamente;
Sugerir o início de atividades físicas e modificações na alimentação;
Utilizar métodos ilustrativos para ajudar na adesão ( devido à baixa escolaridade e dificuldade de leitura).
Aleksandra Mendes CRF 2019/Al
FARMÁCIA FIQUE BOM
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FARMÁCIA FIQUE BOM
Rua: Carvalho Lemos, 99, Poço, Maceió, Alagoas, 57000-000, (82) 88888-8888, CNPJ 0552526376-98
AO : Dr. Marcilio Farias
Prezado Dr.:
Encaminho a paciente Ana Rachel Lima Rocha para avaliação, visto que a mesma informa sentir dores musculares associadas a câimbras, que se iniciaram há um mês, e a sugestão de troca da atorvastatina, por sinvastatina (custo–benefício),pois a mesma relata ter dificuldade econômica para a compra da atorvastatina. 
À disposição para qualquer esclarecimento. 
Atenciosamente,
Maceió,22/11/2017 
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 Assinatura
[Local e data ]
XXXXXXXXXXX
ENCAMINHAMENTO
Aleksandra Mendes CRF2019/AL
FARMACÊUTICA