TUTORIA 22

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INFECÇÃO X INFLAMAÇÃO
Infecção se refere à invasão, desenvolvimento e multiplicação de um microorganismo no organismo de um animal ou planta, causando doenças. A invasão desencadeia no hospedeiro uma série de reações do sistema imunológico, a fim de defender o local afetado resultando, geralmente, em inflamações. A inflamação pode ocorrer não só quando há a invasão por vírus, bactérias, fungos ou protozoários. A sinusite, por exemplo, é uma inflamação dos seios da face e que, por não ser causada por um patógeno, não se caracteriza como uma infecção. Já a caxumba é uma doença caracterizada pela infecção do vírus do gênero Rubulavirus, da família Paramyxoviridae. Sua presença resulta na inflamação das glândulas salivares apresentando, na região, inchaço característico. 
Inflamações têm como principais características: o aumento da temperatura no local ou geral, inchaço, dor e, em alguns casos, perda da função – reversível naturalmente ou não. O contato com produtos cáusticos, venenos, baixas ou altas temperaturas; traumatismos, dentre outros tipos de exposição de nosso organismo, resultando em defesas imunitárias, também as caracterizam.
MORFOLOGIA,ESTRUTURA E CLASSIFICAÇÃO BACTERIANA
As bactérias são organismos bastante simples que podem ser agrupados de diferentes formas. Analisando a forma e o arranjo das bactérias, temos as seguintes classificações:
 → Cocos: Bactérias com formato esférico ou oval. Exemplo: Staphylococcus eStreptococcu.
Diplococos: Duas bactérias em formato de cocos unidas;
Tétrades: Quatro cocos agrupados;
Sarcina: Oito cocos unidos formando uma estrutura semelhante a um cubo;
Estreptococos: Cocos unidos como uma cadeia (veja figura do início deste texto);
Estafilococos: Cocos agrupados como um cacho de uvas.
 
 → Bacilos: Bactérias com formato cilíndrico ou em forma de bastão, que pode ser curto ou longo. Exemplo: Escherichia, Bacillus e Clostridium.
Diplobacilos: Bacilos dispostos aos pares;
Estreptobacilos: Bacilos unidos formando uma cadeia.
 
→ Espiraladas: Bactérias com formato espiral. Exemplo: Vibrio cholerae e Leptospira.
Espirilos: Bactérias em forma de espiral que apresentam corpo rígido e locomovem-se com a ajuda de flagelos;
Espiroquetas: Bactérias em espiral que são mais flexíveis e locomovem-se por contrações citoplasmáticas;
Vibriões: Bactérias que apresentam corpo semelhante a uma vírgula.
Observe os diferentes formatos e arranjos das bactérias.
Existem ainda bactérias que se apresentam como um bacilo extremamente pequeno. Elas são consideradas uma forma de transição entre cocos e bacilos e recebem a denominação de cocobacilo.
Além da classificação a partir da morfologia das bactérias, esses organismos podem ser classificados ainda em micoplasmas, gram-positivas e gram-negativas. Essa forma de classificação analisa a estrutura da parede celular das bactérias.Recebem a denominação de micoplasmas aquelas bactérias que não possuem parede celular. Avançando e aprimorando o método, adicionou ainda outros corantes denominados “contra-corantes”, tais como safranina e fucsina básica. As bactérias contidas no esfregaço podem ser classificadas como Gram-positivas (aproximadamente de cor roxa) ou Gram-negativas(aproximadamente de cor vermelha), isto dependerá da parede celular da bactéria. Se for estruturalmente simples a coloração será positiva, se for estruturalmente complexa a coloração será então negativa. Estas bactérias de diferentes colorações tem também graus diferentes de virulência. As Gram-negativas, por exemplo, são constituídas por uma endotoxina denominada LPS (lipopolissacarídeo), que é causadora da patogenicidade. Já as Gram-positivas possuem a exotoxina rica em ácido lipoprotéico que confere aderência à bactéria. 
Bactérias Gram-negativas:
As proteobactérias compôem a maior parte das bactérias gram negativas. As principais são:
Escherichia coli
Salmonella
Shigella
Enterobacteriaceae:
Pseudomonas
Moraxella
Helicobacter
Stenotrophomonas
Bdellovibrio
Legionella
Obs.: Quando bactérias gram-negativas morrem, elas liberam lipídeo A, que funciona como uma endotoxina. O lipídeo A é responsável pelos sintomas associados a bactérias gram-negativas, como febre, dilatação de vasos venosos, choque e formação de coágulos sanguíneos. 
Bactérias Gram-positivas
Filo Firmicutes (Bacilos, Estreptococos, Estafilococos, Enterococos, Actinobacteria, Listeria, etc).
MICROBIOTA/FLORA 
 Quando certa microbiota normal sai de seu nicho,ela pode causar doença.Os microorganismos que estabelecem uma residência mais ou menos permanente(colonizam),mas que não produzem doença em condições normais são membros da microbiota normal do corpo/flora normal.Uma vez estabelecida,a microbiota normal pode beneficiar o hospedeiro prevenindo o crescimento excessivo de microorganismos nocivos.Esse fenômeno é denominado antagonismo microbiano.O antagonismo microbiano envolve competição entre os micróbios.Uma conseqüência desta competição é que a microbiota normal protege o hospedeiro contra a colonização por micróbios potencialmente patogênicos,competindo pelos nutrientes,produzindo substâncias nocivas aos micróbios invasores e afetando condições como o pH e oxigênio disponível.Quando esse equilíbrio entre microbiota normal e os micróbios patogênicos é alterado,pode resultar em doença.Ex.: a presença da microbiota normal inibe o crescimento excessivo de um fungo que está em pequenos números na vagina.Se a população bacteriana é eliminada por antibióticos,o pH da vagina torna-se quase neutro e o fungo pode florescer e se tornar o microorganismo abundante levando a vaginite.A relação entre microbiota normal e o hospedeiro são denominadas simbiose e nas relações simbióticas há o comensalismo,mutualismo e parasitismo.
Função:
Ajudar na absorção de nutrientes
Impedir a colonização por patógenos do meio externo e o possível desenvolvimento de doença por meio de interferência bacteriana
Tipos:
 Transitória: consiste em microrganismos não patogênicos ou potencialmente patogênicos que permanecem na pele ou mucosa por horas, dias ou semanas, provenientes do meio externo, não provocando doença e não se estabelecendo em definitivo na superfície
 Residente: consiste em microrganismos encontrados com regularidade em determinada idade e área da superfície, sendo perturbada, recompõe-se com facilidade
Locais:
*Devido ao grande contato com o meio ambiente, a pele está propensa a abrigar microrganismos transitórios.A pele apresenta uma microbiota residente bem definida e constante, diferenciada na região anatômica por secreções, uso habitual de roupas ou proximidade de mucosas (boca, nariz e áreas perineais).
* Microbiota da boca e das vias aéreas superiores: Ao nascimento, as mucosas da boca e da faringe quase sempre são estéreis, podendo ser contaminadas durante a passagem pelo canal de parto. Nas primeiras 4-12h de vida, os Streptococcus viridans colonizam, e se tornam os membros mais importantes da microbiota residente, permanecendo por toda vida. No início da vida, aparecem os estafilococos aeróbios e anaeróbios, os diplococos gram(-), os difteróides e lactobacilos.
* Microbiota normal do trato intestinal: Ao nascimento o intestino é estéril. Os microrganismos são introduzidos através dos alimentos. Nos lactentes amamentados ao seio, o intestino é repleto de microrganismos aeróbios e anaeróbios, Gram(+) e imóveis, destacando-se os estreptococos e lactobacilos produtores de ácido láctico. Nos lactentes alimentados com mamadeiras, a microbiota intestinal tende a ser mais mista, com menor quantidade de lactobacilos.
* Microbiota normal do trato intestinal.O esôfago contém microrganismos provenientes da saliva e dos alimentos. O nível de microrganismos no estômago mantém-se em nível mínimo devido a acidez gástrica. O pH ácido do estômago protege o indivíduo de infecções por alguns patógenos entéricos. À medida que o pH do conteúdo intestinal se torna alcalino, a microbiota residente aumenta gradualmente
*Microbiota normal do trato intestinal. No cólon 96-99% damicrobiota residente é constituída de anaeróbios: especies de Bacterioides, principalmente B. fragilis; espécies de Fusobacterium; lactobacilos anaeróbios; clostrídios (Clostridium perfringens) e cocos gram(+) anaeróbios.
* Microbiota normal da uretra. A uretra anterior de ambos os sexos contém pequeno número de microrganismos provenientes da pele e períneo. Os microrganismos aparecem regularmente na urina normal eliminada.
* Microbiota normal da vagina. Após o nascimento, aparecem lactobacilos aeróbios que persistem enquanto o pH estiver ácido(várias semanas). Quando o pH se torna neutro( até a puberdade), aparece uma flora mista composta de cocos e bacilos. A microbiota vaginal normal é constituída de estreptococos hemolíticos do grupo B, estreptococos anaeróbios, espécies de Provetella, clostrídios, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum e algumas espécies de Listeria ou Mobiluncus.
*Microbiota normal do olho. Os microrganismos predominantes da conjuntiva são difteróides, Staphylococcus epidermides e estreptococos não hemolíticos. Com frequência, encontramos espécies do gênero Neisseriae e bacilos gram (-) semelhantes a Haemophylus ( espécies de Moraxella).  A microbiota da conjuntiva é controlada pelo fluxo de lágrimas (contém lisozima)
Os eventos essenciais durante a infecção incluem:
Entrada do microorganismo
Invasão e colonização dos tecidos do hospedeiro
Evasão da imunidade do hospedeiro 
Lesão tecidual ou dano funcional
- Os microorganismos produzem doença pela morte de células dos hospedeiro ou pela liberação de toxinas que podem causar lesão tecidual ou dano funcional.Os microorganismos produzem doença pela morte de células do hospedeiro ou pela liberação de toxinas que podem causar lesão tecidual e alterações funcionais,mesmo sem a colonização extensa dos tecidos do hospedeiro.Em algumas infecções,a resposta do hospedeiro é a culpada,sendo a principal causa da lesão tecidual e da doença.
*Muitos microorganismos patogênicos evoluíram para resistir à imunidade inata,e a proteção contra tais enfecções depende fundamentalmente das respostas imunológicas adaptativas.As respostas imunológicas adaptativas aos microorganismos são mais específicas que as respostas imunológicas inatas.Além disso,induzem grandes números de células efetoras que funcionam para eliminar os microorganismos e também para gerar células de memória que protegem o indivíduo de infecções subseqüentes.
*A especialização da imunidade adquirida permite que o hospedeiro responda otimamente a diferentes tipos de microorganismos
*O equilibro entre as respostas imunológicas do hospedeiro e as estratégias microbianas para resistir a imunidade frequentemente determina o prognóstico das infecções
*Em infecções bacterianas persistentes,como a tuberculose,a bactéria pode sobreviver dentro das vesículas endossômicas de células infectadas.Se o sistema imunológico do hospedeiro torna-se defeituoso por qualquer motivo,o microorganismo latente pode ser reativado,resultando em uma infecção que causa problemas clínicos significativos.
*A imunidade também tem potencial de causar lesão ao hospedeiro.
- As bactérias extracelulares são capazes de replicar fora das células do hospedeiro (sangue,TC e nos espaços teciduais: lúmen dos tratos respiratórios e gastrointestinais).Muitas espécies diferentes de bactérias extracelulares são patogênicas e a doença é causada pos dois principais mecanismos:
 Essas bactérias induzem a inflamação que resulta em destruição tecidual no sítio da infecção.
Muitas dessas bactérias produzem toxinas que apresentam diversos efeitos patológico.As toxinas podem ser endotoxinas(componentes das paredes bacterianas) ou exotoxinas(que são secretas pelas bactérias).A endotoxina de bactérias gram – chamada de LIPOPOLISSACARÍDEO(LSP) é um potente ativador de macrófagos e de células dendríticas.Muitas exotoxinas são citotóxicas e destroem células por mecanismo bioquímicos.Outras exotoxinas interferem nas funções celulares normais sem destruir as células e ainda outras exotoxinas estimulam a produção de citocinas que causam doenças.
IMUNIDADE INATA CONTRA BACTÉRIAS EXTRACELULARES
Há 3 mecanismos:
Ativação do complemento.A peptidoglicana (principal componente das paredes celulares de bactérias gram-positivas) ativa a via alternativa do complemento na ausência do anticorpo.O LPS nas paredes celulares das bactérias gram-negativas também ativa o complemento pela via alternativa.Bactérias com manose na sua superfície podem ligar-se a lectina de ligação à manose que ativa o complemento pela via das lectinas.As conseqüências da ativação do complemento são a:
*opsonização 
*aumento da fagocitose de bactérias
*subprodutos do complemento que estimulam as respostas inflamatórias por recrutamento e ativação dos leucócitos
 Ativação de fagócitos e inflamação.Os fagócitos utilizam vários receptores de superfície,inclusive os receptores de manose e os receptores scavenger(para reconhecer bactérias extracelulares) além de receptores Fc e os receptores do complemento para reconhecer bactérias opsonizadas com anticorpos e proteínas do complemento.Os receptores semelhantes a Toll e vários sensores citoplasmáticos de produtos microbianos participam na ativação de fagócitos como resultado do encontro com os microorganismos.Alguns receptores funcionam principalmente para:
 *promover fagocitose de microorganismos(manose e sacavenger)
 *estimulam as atividades microbianas dos fagócitos (TLR)
 *promovem tanto a fagocitose como a ativação de fagócitos(receptores Fc e de complemento)
 *células dendríticas e os fagócitos ativados pelos microorganismos secretam citocinas que induzem o infiltrado leucocitário nos sítios de infecção(inflamação).Os leucócitos recrutados ingerem e destroem a bactéria.
IMUNIDADE ADAPTIVA CONTRA BACTÉRIAS EXTRACELULARES
A imunidade humoral é uma resposta imunológica protetora contra bactérias extracelulares e funciona para bloquear a infecção,eliminar os microorganismo e neutralizar suas toxinas.As respostas de anticorpos contra bactérias extracelulares são dirigidas contra antígenos da parede celular e toxinas secretadas e associadas à células,que podem ser polissacarídeos ou proteínas.Os polissacarídeos são antígenos independentes do timo prototípicos e a imunidade humoral é o principal mecanismo de defesa contra bactérias encapsuladas ricas em polissacarídeos.Os mecanismos efetores empregados pelos anticorpos para combater essas infecções incluem:
 *neutralização
 *opsonização
 * fagocitose
 * ativação do complemento pela via clássica
Obs.: Os antígenos protéicos de bactérias extracelulares ativam células helper que produzem citocinas indutoras da inflamação local,aumentando as atividades fagocíticas e microbicidas de macrófagos e neutrófilos e estimulando a produção de anticorpo.
IMUNIDADE INATA CONTRA BACTÉRIAS INTRACELULARES
A resposta imunológica inata contra bactérias intracelulares é mediada principalmente por fagócitos e células assassinas naturais (NK).Os fagócitos (neutrófilos e depois os macrófagos) ingerem e tentam destruir esses microorganismo mas as bactérias patogênicas intracelulares são resistentes à degradação dentro de fagócitos.As células NK fornecem uma defesa inicial contra esses microorganismos antes do desenvolvimento da imunidade adquirida.
IMUNIDADE ADQUIRIDA CONTRA BACTÉRIAS INTRACELULARES
A principal resposta imunológica protetora contra bactérias intracelulares é a imunidade mediada por células T.
DIABETE E IMUNIDADE
O diabetes melito tipo 1 (classificação publicada em 19971) é uma doença metabólica crônica caracterizada por uma deficiência de insulina, a qual é determinada pela destruição das células produtoras de insulina do pâncreas(beta). Este processo, mediado pelo sistema imunológico, ocasiona um quadro permanente de hiperglicemia o qual é característico da patologia. Invariavelmente há necessidade de reposição insulínica exógena.Nesta doença existem alterações no metabolismo de hidratosde carbono, lipídios e proteínas, assim como alterações estruturais em diversos sistemas orgânicos incluindo microangiopatia (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macroangiopatia (doença coronariana, insuficiência arterial periférica, etc.). 
 O processo de destruição das células b pancreáticas, denominado insulite, ocorre pela agressão imunológica mediada por células linfocitárias, macrófagos e células "natural killer", sendo portanto um processo dependente da imunidade celular.
FEBRE
A inflamação é uma resposta local do corpo à lesão.Há respostas sistêmicas ou gerais,uma das mais importantes é a febre,uma temperatura corporal anormalmente alta.A causa mais freqüente de febre é a infecção por bactérias ou vírus.
1) Um macrófago ingere uma gram-negativa
2) A bactéria é degradada em um vacúolo,liberando endoxinas que induzem o macrófago a produzir interleucina-1 (IL-1)
3)A IL-1 é liberada pelo macrófago na corrente sanguínea,através da qual ela viaja até o hipotálamo do cérebro
4)A IL-1 induz o hipotálamo a produzir prostaglandinas,que reajustam o “termostato” corporal para uma temperatura mais elevada,produzindo a febre
Imagine que o corpo está sendo invadido por patógenos e que o ajuste do termostato é aumentando para 39ºC.O corpo responde com uma CONSTRIÇÃO dos vasos sanguíneos,aumento da velocidade do metabolismo e tremores,elevando a temperatura corporal.A pele permanece fria e os tremores ocorrem = calafrio sinal de que a temperatura do corpo está subindo.Quando a temperatura corporal atinge o ajuste do termostato,os calafrios desaparecem.Porém,o corpo continua a manter sua temperaturaem 39ºC até que a IL-1 seja eliminada.O termostato então é reajustado em 37ºC.Á medida que a infecção cede,os mecanismos de perda de calor como a VASODILATAÇÃO e a SUDORESE entram em operação.A pele torna-se quente e a pessoa começa a suar.Essa fase da febre,denominada crise indica que a temperatura corporal está caindo.
A febre é considerada uma defesa contra a doença.A IL-1 auxilia a acelerar a produção de linfócitos T.
A temperatura elevada acelera as reações do corpo,pode ajudar os tecidos a se auto-repararem mais rapidamente.
Complicações: taquicardia,aumento da taxa metabólica(leva à produção de acidose),desidratação,desequilíbrio eletrolítico,convulsões em crianças pequenas,delírio e coma.
ANTIBIOGRAMA E UROCULTURA
Antibiograma = É um teste usado para determinar a sensibilidade de um microorganismo a um agente antimicrobiano. Os testes de sensibilidade são indicados, com maior frequência, quando se acredita que o organismo causador pertence a uma espécie capaz de apresentar resistência aos agentes antimicrobianos normalmente usados.
MECANISMO DE AÇÃO DE ANTIBIÓTICOS
As exotoxinas são as proteínas liberadas pela célula bacteriana durante o crescimento celular. As exotoxinas inativam enzimaticamente ou modificam componentes celulares, ocasionando disfunção ou morte celular. Como exemplo, pode-se citar as toxinas botulínicas que diminuem a liberação dos neurotransmissores pelos neurônios colinérgicos, causando paralisia flácida; a toxina tetânica diminui a liberação dos neurotransmissores pelos neurônios inibitórios, causando paralisia espástica; e a toxina do cólera que induz a secreção de líquido na luz do intestino, provocando diarréia. As endotoxinas não contêm proteínas, não são liberadas ativamente pela bactéria durante o crescimento, e não possuem atividade enzimática. São constituídas de lipídios e polissacarídeos, encontrados na parede celular das bactérias gram-negativas. As endotoxinas são potentes ativadores de vários sistemas reguladores em seres humanos. Pequenas quantidades no sistema circulatório podem causar coagulação, sangramento, inflamação, hipotensão e febre. Fatores de aderência, fatores de evasão e fatores invasivos são outras característica das células bacterianas que lhe conferem seu grau de virulência. Os antibióticos são fármacos utilizados para o tratamento das infecções bacterianas. No sentido mais estrito, os antibióticos são substâncias produzidas por diversas espécies de microrganismos que suprimem o crescimento de outros microrganismos. Porém, as sulfonamidas e as quinolonas são exemplos de antibióticos sintéticos. Os antibióticos são classificados de acordo com a sua potência. Os antibióticos bactericidas destroem as bactérias, enquanto os antibióticos bacteriostáticos evitam apenas que aquelas se multipliquem e permitem que o organismo elimine as bactérias resistentes. Para a maioria das infecções, ambos os tipos de antibióticos parecem igualmente eficazes; porém, se o sistema imune está enfraquecido ou a pessoa tem uma infecção grave, como uma endocardite bacteriana ou uma meningite, um antibiótico bactericida costuma ser mais eficaz. Os quatros mecanismos básicos de ação dos antibióticos são:
 1) Ruptura da parede celular bacteriana por inibição da síntese de peptídeoglicanos (penicilina, cefalosporinas, glicopeptídeos, monobactano e carbapenens); 
2) Inibição da síntese das proteínas bacterianas (aminoglicosídeos, macrolídeos, tetraciclinas, cloranfenicol, oxizolidinonas, estrepetograminas e rifampicina);
 3) Interrupção da síntese do ácido nucléico (fluoroquinolona, ácido malidixico); e 
4) Interferência no metabolismo normal (sulfonamidas e trimetoprima). 
Os mecanismos de resistência bacteriana consistem na produção das enzimas que inativam os antibióticos (como as beta-lactamases); mutações genéticas que alteram os locais de ligação dos antibióticos; vias metabólicas alternativas que contornam a atividade antibiótica e alterações na qualidade de filtração da parede celular bacteriana, que impede o acesso de antibióticos ao local alvo do microrganismo.