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20/03/2016 1 TERAPIA NUTRICIONAL NO DIABETES MELLITUS Fortaleza – 2016 Profa. Msc. Priscila Paiva CONCEITO DE DIABETES MELLITUS (DM) Representa um grupo de afecções caracterizadas por elevados níveis de glicose sanguínea (glicemia) decorrentes de alterações na secreção de insulina ou defeito na ação desse hormônio, resultando em anormalidades no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS (DM) O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Epidemiologia do DM • O diabetes é uma epidemia comum e de incidência crescente com projeção de chegar a 471 milhões em 2035. • Aqui no Brasil, nós somos o quarto país do mundo em número de casos, quase 13,4 milhões de brasileiros, segundo dados no mesmo ano. ISBD (2014-2015) Dados sobre Diabetes Vigitel – 2014 (Diabetes) No conjunto das 27 cidades, a frequência do diagnóstico médico prévio de diabetes foi de 7,1%, sendo de 6,9% entre homens e de 7,3% entre mulheres. Em ambos os sexos, o diagnóstico da doença tornou-se mais comum com o avanço da idade, principalmente após os 45 anos. Aproximadamente um quarto dos indivíduos com 65 ou mais anos de idade referiram diagnóstico médico de diabetes (24,4%). Em ambos os sexos, a frequência de diabetes diminuiu com o nível de escolaridade 20/03/2016 2 Revisando... CUPPARI, 2009 Estrutura Química – 51 aminoácidos Produzida na presença de Zinco Secretada pelas céls Beta pancreáticas Regulação da glicemia através do transporte de glicose, ácido graxo e aa O papel da Insulina Revisando... Estímulo- Elevação da glicemia Basal 0,5 a 1U/hora Secreção Pós- Prandial 1ª Fase – Ocorre 2 minutos após a ingestão. Pico entre 2 a 5 min, dura por 10min. Ocorre supressão hepática de glicose. 2ª Fase – Inicia-se após 15min da primeira fase e dura de 1 a 2 horas. Responsável pela redução da elevação pós-prandial da glicose. O papel da Insulina Efeitos metabólicos da insulina • no músculo: causa aumento da captação de glicose e seu armazenamento; • no tecido adiposo: causa aumento da captação de glicose; • fígado: aumenta a formação de glicogênio (forma de armazenamento de glicose) e inibe formação de glicose a partir de compostos não glicídios. Ações da insulina sobre o metabolismo de carboidratos • Inibe a degradação, ↓ a gliconeogênese; • estimula a síntese de proteína; • ↓ aminoácidos em paralelo com os níveis de glicose sanguínea. Ações da insulina sobre o metabolismo das proteínas Efeitos metabólicos da insulina • Inibe a lipólise, previne a produção excessiva de cetonas e cetoácidos; • facilita a conversão de piruvato em ácidos graxos livres, estimulando a lipogênese; • ativa o sistema de transporte (músculos e células adiposas). Ações da insulina sobre o metabolismo de gorduras Efeitos metabólicos da insulina Tipos de DM Diabetes tipo 1: antiga diabetes juvenil, que compreende cerca de 5 a10% do total de casos. Diabetes Mellitus Imunomediada Diabetes Mellitus Idiopática Sintomas: magras, sede excessiva, micção frequente e significativa perda de peso Diabetes tipo 2: antiga diabetes do adulto, que compreende cerca de 90 a 95% do total de casos. Diabetes gestacional, de etiologia desconhecida, detectado no rastreamento pré-natal com prevalência de 4% dos casos. 20/03/2016 3 Outros tipos de Diabetes Mellitus • Defeitos genéticos funcionais da célula beta • Defeitos genéticos na ação da insulina • Doenças do pâncreas exócrino • Endocrinopatias • Induzidos por fármacos e agentes químicos • Infecções • Formas incomuns de diabetes imunomediado • Outras síndromes genéticas associadas ao diabetes. Sintomas de DM • 4 Ps Poliúria Polidipsia Polifagia Perda involuntária de peso (os “4 Ps”). • Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: Fadiga fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar infecções de repetição. •Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como: neuropatia, retinopatia e doença cardiovascular aterosclerótica. Caracterização e Fisiopatologia Múltiplos defeitos genéticos Hiperglicemia Obesidade Diabetes Mellitus Predisposição genética Fatores ambientais Defeito primário das células β Resistência periférica Utilização inadequada de insulina Comprometimento da secreção de insulina Alterações metabólicas CETONEMIA Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 1 • Cerca de 10 % dos diabéticos; • Deficiência absoluta de insulina causada por uma ataque autoimune às células das ilhotas de Langerhans do pâncreas; • Determinante genético; • Estímulo ambiental; 20/03/2016 4 Diabetes tipo 1 O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. Diabetes tipo 1 • A destruição das células beta é geralmente causada por processo auto-imune. • Pode ser detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, • Pode estar associado a outras doenças auto-imunes como • tireoidite de Hashimoto, • doença de Addison • miastenia gravis. • Em menor proporção, a causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático). Diabetes tipo 1 O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer: de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14 anos) de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doença auto-imune latente em adultos) Diabetes do Tipo 1 • 99 % - Auto-Imune (1 A) • 1 % - Idiopática (1 B) A Incidência Vem Aumentando em Todo o Mundo Início Abrupto: Poliúria Polifagia Polidipsia Emagrecimento Cetoacidose Diabética “A Morte da Célula Beta” Diabetes Mellitus Imunológico, um final já esperado? Componentes celulares e humorais (anticorpos) são detectados meses ou mesmo anos antes do aparecimento da doença clínica Anticorpos e Células T, NK, B Célula Beta Célula Beta MORTE! PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA + FATORES AMBIENTAIS “QUEBRA” TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA ATIVAÇÃO CÉLS. T CD4 ESPECÍFICAS ATIVAÇÃO: • CÉLS. B (B) • CÉLS. NK (NK) • CÉLS. CD8+ (T-CD8+) • MACRÓFAGOS (M) AUTO- IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL T-CD4+ T-CD8+ M NK B IL-1ß TNF- INF- ILHOTAS LANGHERHANS INSULITE CÉLULA BETA MENOR PRODUÇÃO INSULINA DIABETES Ataque Imune Contra Células Beta 20/03/2016 5 ? Genética Fatores Ambientais+ (Desencadeamento) Ataque Celular + Humoral (Anticorpos) Lesão Mortal da Célula Beta DIABETES TIPO 1A Quem desencadeou o “levante” contra as Células Beta? Células Beta Diabetes Mellitus Tipo 1A ao Diagnóstico 5 Anos Após Diagnóstico Insulina Nenhuma Célula Beta DIABETES TIPO 1 Causa IDIOPÁTICA Fisiopatologia Sintomas: Hiperglicemia Sede Excessiva Micção Frequente Perda de peso Distúrbio eletrolítico Cetoacidose Doenças Macrovasculares Cerobravasculares Microvasculares Neuropatia AUTO-IMUNE AUTO-ANTICORPOS circulantes Terapia NutricionalTratamento clínica Intensivo Tradicional Bombas Monitorização Glicemia capilar + HbA1C Ingestão Alimentar + Insulinização Ingestão balanceada = Crescimento DM1 TIPO DE INSULINA INÍCIO DE AÇÃO (H) PICO DE AÇÃO (H) DURAÇÃO DE AÇÃO (H) ANÁLOGOS DE AÇÃO CURTA Asparte/Glulisina Lispro 0,15-0,35 1-3 3-5 Insulina Regular 0,5-1 2-4 5-8 Insulina NPH 2-4 4-12 12-24 ANÁLOGOS DE AÇÃO LONGA Detemir 1-2 6-12 20-24 Glargina 2-4 Nenhum 24 Tipos de Insulina ISBD (2013-2014) Esquemas de aplicação de insulina I(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes - 3rd edition - 1998 - Americam Diabetes Association. Sistema de infusão contínua: insulina lispro infusão contínua + bolus Secreção basal: insulina glargina (Lantus) NPH Secreção prandial: insulina regular insulina lispro ou aspart TIPOS ESPECÍFICOS I(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes - 3rd edition - 1998 - Americam Diabetes Association. DIABETES MODY É um subtipo da diabetes mellitus, caracterizado por manifestação precoce (em geral abaixo dos 25 anos de idade) e com transmissão autossômica dominante. Corresponde a um defeito primário na secreção da insulina, associada a disfunção na célula β pancreática e não há autoimunidade. DIABETES LADA Subgrupo de diabetes autoimune que manifesta-se mais tardiamente, após os 35 anos de idade; caracteriza-se por longo período assintomático, ausência de sintomas agudos ou acetonúria ao diagnóstico e preservação de função residual das células β, simulando muitas vezes o DM tipo 2. 20/03/2016 6 Diabetes Mellitus Gestacional • Qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. • A hiperglicemia é diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós- parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. SBD, 2014-2015 Fisiologia da Gestação • Hiperinsulinemia + relativa insensibilidade tecidual à insulina. • Insensibilidade a insulina devido a produção aumentada de lactogênio placentário (HPL), cortisol, progesterona e estrogênio. ESTADO DIABETOGÊNICO DA GESTAÇÃO Falhas nos mecanismos compensatórios Gestante não consegue secretar insulina extra para atender a demanda ou tem secreção retardada ou maior resistência à insulina INTOLERÂNCIA A CARBOIDRATOS Diabetes Mellitus Gestacional Fatores de risco Idade de 35 anos ou mais sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo durante a gestação; deposição central excessiva de gordura abdominal; história familiar de diabetes; crescimento fetal excessivo; baixa estatura (menos de 1,50m); antecedentes obstétricos; síndrome do ovário policísticos. SBD, 2014-2015 SINTOMAS DO DIABETES GESTACIONAL Urinar muito Ter sede exagerada Comer muito Perda ou aumento exagerado de peso Cansaço, fraqueza e desânimo. CONSEQUÊNCIAS PARA A MÃE E 0 BEBE Macrossomia Parto cesariano Bebê com hipoglicemia; Morte fetal intra-útero. 20/03/2016 7 DIABETES GESTACIONAL – diagnóstico Jejum > 95 mg/dL TOTG 1h: 180 mg/dL TOTG 2h: 155 mg/dL APÓS O PARTO > 6 meses reavaliarADA/SBD O QUE É PRÉ-DIABETES ? PRÉ-DIABETES • A definição laboratorial de pré-diabetes dá-se quando a taxa de glicemia de jejum (mínimo de oito horas) encontra-se entre 100 e 126 mg/ dL E/OU • quando o valor de glicemia na segunda hora do teste de sobrecarga oral a glicose (também chamado de curva glicêmica) está entre 140 e 199 mg/dL Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose, mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave. DIABETES TIPO 2 Causa FATORES GENÉTICOS Fisiopatologia Sintomas: Hiperglicemia Sede Excessiva Micção Frequente Perda de peso Distúrbio eletrolítico Padrão anormal de secreção ou diminuição da captação de insulina Aumento da glicose Pós-prandial Glicogenólise (manhã) Ingestão Excessiva de calorias Terapia NutricionalTratamento clínico Medicação antidiabética oral + Insulina e exercício físico Restrição Alimentar para perda de peso Ingestão alimentar ao longo do dia DM 2 FATORES DE RISCO FATORES AMBIENTAIS Monitorização Glicemia capilar + HbA1C 20/03/2016 8 Prevenção do DM tipo 2 • Mudanças de estilo de vida • redução de peso (5-10% do peso); • manutenção do peso perdido; • aumento da ingestão de fibras; • restrição energética moderada; • restrição de gorduras, especialmente as saturadas; • aumento de atividade física regular; • intervenções farmacológicas. Valores de glicemia para o diagnóstico de diabetes Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico do diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos Categoria Jejum Duas horas após 75g de glicose Casual Glicemia normal Menor que 100 Menor que 140 - Tolerância diminuída à glicose Maior que 100 e menor que 126 Igual ou superior a 140 e menor que 200 - Diabetes Mellitus Igual ou superior a 126 Igual ou superior a 200 Igual ou superior a 200 (com sintomas clássicos) Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011 Glicemia pré- prandial (mg/dL) Glicemia ao deitar (mg/dL) HbA1C (%) Lactentes e pré- escolares 100 a 180 110 a 200 7,5 a 8,5 Escolares 90 a 180 100 a 180 < 8 Adolescentes 90 a 130 90 a 150 < 7,5 CONTROLE GLICÊMICO crianças e adolescentes– SBD, 2011 HEMOGLOBINA GLICADA (Hb A1C) METAS: < 7% ACIMA DESSE VALOR: APARECIMENTO DAS COMPLICAÇÕES DO DM HEMOGLOBINA GLICADA (Hb A1C) QUANDO SOLICITAR? • 2X ano: todos os pacientes diabéticos • 4X ano (a cada três meses): pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente. RESISTENCIA À INSULINA HOMA –IR = insulina uU/ml x glicose (mmol/l)/22.5 HOMA = Homeostasis model assement - insulin resistance HOMA IR : maior ou igual a 3.9 nas mulheres e 3.5 nos homens 20/03/2016 9 Exame Físico Acantose nigricans (AN) Acantose nigricans é frequentemente associada com condições que aumentam o nível de insulina, como diabetes tipo 2 ou sobrepeso. Se o seu nível de insulina for elevado, o excesso pode desencadear a atividade em células da pele, provocando alterações cutâneas características. Complicações Macrovasculares e microvasculares do DM MICROANGIOPATIA ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRAGIA RETINOPATIA CATARATA GLAUCOMA HIPERTENSÃO ATEROSCLEROSE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO NEFROPATIA DIABÉTICA PIELONEFRITE NEUROPATIA PERIFÉRICA DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP) GANGRENA INFECÇÃO PERDA DAS CÉLS ILHOTAS INSULITE AMILOIDE Pé diabético • Neuropatia sensorial: ausência de dor, alteração da sensibilidade; • Comprometimento vascular: placas ateromatosas, obstruções • Comprometimento ocular; • Formação de úlceras plantares com lenta cicatrização. Farmacoterapia Medicamento Mecanismo de ação Redução da glicemia de jejum (mg/dL) Sulfoniluréias (Glibenclamida, Glimepirida, Glicazida) Aumento da secreção de insulina 60 a 70 Metiglinidas (Repaglinida, Nateglinida) Aumento da secreção de insulina. Menor tempo de ação pós-prandial 20 a 30Biguanidas (Metformina) Reduz a produção hepática de glicose com maior sensibilidade de insulina 60 a 70 Inibidores da alfaglicosidase (Acarbose) Retardo da absorção de CHO 20 a 30 Glitazonas (Pioglitazona) Sensibilizadores de insulina em músculo, adipócito e hepático. 35 a 65 Ver outros medicamentos, mecanismo de ação e redução da glicemia, além de efeitos colaterais em Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 20/03/2016 10 Objetivos da Terapia Nutricional Restabelecer as funções metabólicas; Manter estado nutricional adequado Evitar complicações agudas; Manter a glicemia o mais próximo da normalidade; Controlar fatores de risco; Retardar ou evitar complicações crônicas Melhorar qualidade de vida. Redução do peso Restrição de calorias e gorduras Incentivar a ingestão de fibras (14g/1000 Kcal) Incentivar grãos integrais, leguminosas, hortaliças e frutas Limitar a ingestão de bebidas açucaradas Incentivar padrão de dieta Mediterrânea, rica em gordura monoinsaturada Aumentar o consumo de alimentos fontes de ômega 3 e pobres em gordura saturadas e trans. ADA Position Statement 2016. Standards of Medical Care in Diabetes. Terapia Nutricional Preventiva Diretrizes Brasileiras para DM Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus • VET: considerar necessidades para perda ou manutenção do peso corporal • Fracionamento em 6 refeições • Carboidratos: 45-60% (não inferiores a 130g/dia) Sacarose: até 10% Frutose: não se recomenda adição nos alimentos (Não deve ultrapassar 12% do VCT para não favorecer efeitos prejudiciais aos TGL) • Fibra alimentar: mínimo de 20 g/dia ou 14g/1000kcal • Proteína: 15 a 20% Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 • Gordura total: até 30 % doVET • Ácidos graxos saturados (AGS): <7% das calorias totais • Ácidos graxos poliinsaturados (AGPI): até10% das calorias totais • Ácidos graxos monoinsaturados (AGMI): completar de forma individualizada (HC + Mono devem totalizar 60 a 70% doVET) • Colesterol: < 200mg/dia Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus Micronutrientes: – Segue as recomendações da população não diabética – Na: 2400 mg ou 6g/dia Álcool e DM: – A ingestão excessiva de etanol (> 30 g/dia) e associada com alteração da homeostase glicêmica, elevação da resistência a insulina e pressão arterial, podendo também ser fator de risco para acidente vascular cerebral. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus 20/03/2016 11 Álcool e DM: 15g/ dia – Doses: menos de 2 doses para Homens e menos de 1 dose para Mulheres (Uma dose = 360 ml de cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de bebida destilada). Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus Edulcorantes: não são essenciais ao tratamento do diabetes como a medicação oral/insulina e monitorização da glicemia Acessulfame K Aspartame Sucralose contém potássio Sacarina contém sódio Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Recomendações complementares para DM Recomenda-se que o plano alimentar seja fracionado em seis refeições, sendo três principais e três lanches. Quanto à forma de preparo dos alimentos, deve-se dar preferencia aos grelhados, assados, cozidos no vapor ou ate mesmo crus. Os alimentos diet, light ou zero podem ser indicados no contexto do plano alimentar e não utilizados de forma exclusiva. Devem-se respeitar as preferências individuais e o poder aquisitivo do paciente e da família. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Alimentos funcionais em DM Ômega 3: redução da hipercolesterolemia Soja: redução do colesterol em DM2 Psyllium: controle glicêmico e lipídico Goma Guar: diminui insulina e glicose pós-prandial Batata Yacon: rica em fibras solúveis, inulina e FOS Aveia: betaglucana – redução da resposta glicêmica Banana verde: menos amido e regulação da resposta glicêmica Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-201 Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 CICLOS DA VIDA Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1 1. Esclarecimento da doença ao paciente e a seus familiares 2. Orientação alimentar: O plano alimentar implica evitar açúcares refinados, de absorção rápida, e que se institua uma alimentação equilibrada do ponto de vista de conteúdo de HC (50% a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%). Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 20/03/2016 12 Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1 A ingestão calórica segue a regra de Holiday: • 100 kcal/kg até 10 kg de peso corpóreo; • 1.000 + (kg−10) × 50 em crianças com massa entre 10 kg e 20 kg • 1.500 + (kg−20) × 20 em crianças com mais de 20 kg. Um aumento de 10%-20% no calculo calórico e justificado se a atividade física for mais intensa. Estimula-se o consumo de fibras, mediante ingestão de legumes, vegetais e frutas. 3. Programa regular de atividade fisica Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Gestação e Lactação • Devem receber orientações nutricionais individualizadas de forma a contemplar as necessidades nutricionais e de energia, com base no IMC, na frequência e na intensidade de exercícios físicos, padrão de crescimento fetal e ganho de peso adequado de acordo com o período gestacional. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 • Recomendações de 40-55% de carboidratos, 15-20% de proteínas (no mínimo 1,1 g/kg/dia) e 30-40% de gorduras três pequenas refeições (lanche da manhã, merenda e lanche noturno) e três refeições maiores (desjejum, almoço e jantar). Gestação e Lactação Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 • Gestante que faz uso de insulina é importante atentar que o lanche noturno deve conter 25g de carboidratos complexos, além de proteínas ou gorduras para evitar a ocorrência de hipoglicemia durante a madrugada. • No aleitamento é necessário um planejamento alimentar de forma a contemplar as perdas nutricionais da mãe em detrimento da produção de leite. É interessante o consumo de carboidratos antes ou durante o aleitamento para evitar hipoglicemia. Idosos Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 • Prevenir possíveis desvios nutricionais, em quem a desnutrição é mais comum do que o excesso de peso. Se houver excesso de peso, é interessante a redução do VET e considerar que as necessidades de energia nessa faixa etária são menores do que em adultos. • Quando há restrição alimentar, pode haver necessidade de suplementação. • A atividade física pode ser benéfica para auxiliar no controle glicêmico, na perda ponderal e no aumento da massa muscular. • A alimentação deve ser ajustada aos horários e a intensidade dos exercícios. Hipoglicemia • Glicemia inferior a 70 mg/dL • Principais causas: – Erro na dose de insulina – Supressão de alguma refeição – Excesso de exercício físico ou realização de alguma atividade habitual – Ingestão de álcool sem alimento –Vômitos e diarreias Sintomas: suores, fome, palidez, palpitações, dor de cabeça, visão turva, tremores, depressão, irritabilidade, debilidade muscular, fadiga Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Hipoglicemia Tratamento Nutricional:– Administração de 15g de carboidratos • 1 colher de sopa de açúcar para 200mL de água ou • Suco de laranja ou refrigerante: 200mL ou • Mel : 5 sachês ou 5 balas macias Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 20/03/2016 13 Exercício Físico O diabetes reduz a expectativa de vida em 5-10 anos e aumenta o risco de doença arterial coronariana (DAC) em 2-4 vezes. O exercício é um forte aliado na predição desse risco nos diabéticos, assim como na sua redução por meio da prática regular. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Exercício Físico Efeitos benéficos: – Melhora a sensibilidade à insulina – Reduz os fatores de risco para DCV – Controle de peso – Para os diabéticos a recomendação de atividade aeróbica diária, ou pelo menos a cada 2 dias, é reforçada para que os benefícios sobre o metabolismo glicídico sejam alcançados. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Exercício Físico Hidratação: – Atenção com a hidratação – não espere ter sede. Beba líquidos frios (200ml a cada 30 minutos de exercício) Não realizar atividade: – Glicemia de jejum >250mg/dL – Tenha sempre carboidrato de rápida absorção disponível para prevenir hipoglicemia Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Contagem de Carboidratos Contagem de Carboidratos • Utilizada desde 1935 na Europa. • A partir do relatório da American Diabetes Association, em 1994, passou a ser recomendada como mais uma ferramenta nutricional. • No Brasil começou a ser utilizada de forma isolada em 1997 e hoje, vários grupos têm utilizado Contagem de Carboidratos Pode ser utilizada diabéticos tipo 1 diabéticos tipo 2 Tem como objetivo otimizar o controle glicêmico em função das menores variações das glicemias pós- prandiais, através de noções básicas sobre os alimentos e a sua relação com os níveis de glicemia no sangue. 20/03/2016 14 Contagem de Carboidratos Os alimentos que devem ser contabilizados quanto à quantidade de carboidratos são: pães, biscoitos e cereais; macarrão, arroz e grãos; vegetais; leite e iogurtes; frutas e sucos; açúcar, mel e alimentos que contêm açúcar. Outros contêm carboidrato e proteína, como feijão, ervilha, lentilha e soja; e ainda existem outras combinações que contêm carboidrato, proteína e gordura, como pizzas e sopas. Aplicando a contagem de carboidratos Para o método de contagem de carboidratos é importante levar em conta o total de carboidratos consumido por refeição. A distribuição deverá obedecer às necessidades diárias, previamente definidas, deste nutriente associadas com a anamnese do indivíduo, onde se identifica o consumo real por refeição. Entre os métodos de contagem de carboidratos existem dois que são mais amplamente utilizados. 1- Lista de equivalentes e contagem em gramas de carboidratos No método 1, os alimentos são agrupados de tal forma que cada porção de alimento escolhido pelo paciente corresponde a 15g de carboidratos, classificando-os em categorias (grupo de alimentos) e porções de uso habitual de nossa realidade. Os grupos são formados com base na função nutricional e na composição química. Aplicando a contagem de carboidratos Aplicando a contagem de carboidratos A lista de equivalentes, trocas, substitutos ou escolhas classifica em categorias e porções baseadas em gramas de carboidratos, proteínas e gordura. Usar a lista de equivalentes no plano alimentar facilita a contagem de carboidratos. No plano alimentar, pode haver trocas de porções de amido por porções de frutas. Isto pode acontecer porque um equivalente de cada porção de amido ou fruta fornece 15g de carboidratos. Os alimentos do grupo do leite fornecem 12g de carboidrato. Aplicando a contagem de carboidratos 2- O método 2 consiste em somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição, obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos. Pode-se, de acordo com a preferência do paciente e com os carboidratos predefinidos por refeição, utilizar qualquer alimento . É importante lembrar que o peso do alimento (em gramas) é diferente do total (em gramas) de carboidrato do alimento. Um alimento pode pesar 250g e conter apenas 15g de carboidrato. É possível utilizar o manual para avaliar gramas de carboidratos de uma refeição . 20/03/2016 15 Qual o melhor método? O método de contar carboidratos por gramas oferece informações mais precisas, porém mais trabalhosas, pois para o bom ajuste é importante que se pesem e meçam os alimentos, utilizando informações de embalagens e tabelas de referência. Estimar carboidratos por substituições é um método mais simples, mas não tão preciso. Iniciando a contagem de carboidratos Após definidas as necessidades nutricionais (valor energético total [VET]), calcula-se a quantidade de carboidratos em gramas ou por número de substituições por refeição. Contagem de carboidratos em Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) Calcula -se oVET de 1.800kcal; consideram-se 60% de CHO – isto se traduz em 270g de CHO a serem distribuídos no dia todo; de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidratos/refeição X 15 = 60g Observação Em pacientes com controle alimentar exclusivo e/ou em uso de antidiabético oral, é importante estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição, sempre nos mesmos horários. No exemplo são utilizados 51g de carboidratos ou quatro substituições para o café da manhã. 20/03/2016 16 Contagem de carboidratos em Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) Terapia convencional um adulto com diabetes tipo 1; calcula-se oVET de 2.500kcal; consideram-se 60% de CHO – isto se traduz em 375g de CHO a serem distribuídos no dia todo; de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidratos/refeição X 15 = 75g Lista de equivalentes, trocas, substitutos ou escolhas de alimentos Tabela para contagem de carboidratos Observação Assim como no DM 2, é importante estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição, sempre nos mesmos horários. Nesta terapia não existe a possibilidade de flexibilização das quantidades de carboidratos a serem ingeridas, apenas das substituições. Em terapia intensiva com múltiplas doses Neste tipo de terapia é possível definir a quantidade de insulina rápida ou ultra-rápida em função da quantidade de carboidratos por refeição. As doses de insulina para cobrir os gramas de carboidratos são denominadas bolos de alimentação e poderão ser aproximadas, em terapia de múltiplas doses, de acordo com a evolução das glicemias pós-refeição. 20/03/2016 17 Razão carboidrato/insulina Para o adulto pode-se partir de uma regra geral onde 1UI de insulina rápida ou ultra-rápida cobre 15g ou uma substituição de carboidrato. Pode-se também utilizar o peso corporal para estimar a relação insulina: CHO Para crianças e adolescentes, a relação é de uma unidade de insulina para 20-30g de HC ou utiliza-se a regra dos 500/total de insulina dia De acordo com os exemplos, se o paciente estiver em terapia intensiva com duas aplicações de picos de insulina NPH, utilizando a razão de 1:15, pelo método 2, consumindo 65g de carboidratos nesta refeição, necessitará de 4,3UI de insulina, aproximando-se de 4UI (rápida ou ultra-rápida). Caso seja utilizado o método 1, isto é, o das substituições, ele estaria utilizando cinco substituições e necessitaria de 5UI de insulina (rápida ou ultra-rápida). INSULINA RÁPIDA – 30 minutos a uma hora antes das refeições; INSULINA ULTRA-RÁPIDA – 15 minutos ou imediatamente antes das refeições. Aplicação de insulinaManual de Contagem de Carboidratos para Profissionais de Saúde, 2009 FATOR DE SENSIBILIDADE (FS): Quanto que uma unidade de insulina é capaz de reduzir da glicemia Contagem de Carboidratos REGRA DOS 1800 – Insulina Ultra-rápida: Exemplo: NPH (30 U/dia) + Ultra-rápida (6U/dia) = 36UI 1800 / 36 UI = 50. Ou seja, 1 U de insulina reduz 50mg/dL da glicemia CUPPARI, 2009 (Nutrição nas doenças crônicas não transmissíveis) REGRA DOS 1500 – Insulina rápida ou regular: Exemplo: NPH (40 U/dia) + rápida (10U/dia) = 50UI 1500 / 50 UI = 30. Ou seja, 1 U de insulina reduz 30mg/dL da glicemia Índice Glicêmico (IG) • O índice glicêmico indica o perfil de absorção dos carboidratos após as refeições em relação a um alimento controle, que pode ser o pão branco ou a glicose, contendo a quantidade fixa de 50 g de carboidrato. • É uma medida da qualidade do carboidrato consumido na dieta. Não indica, portanto, a quantidade de carboidrato ingerido. O cálculo seria realizado a partir da seguinte fórmula: IG = área da curva glicêmica do alimento área correspondente do alimento controle x 100. 20/03/2016 18 Índice Glicêmico (IG) Reduz o GET e LEPTINA CUPPARI, 2009 Alto Índice Glicêmico (AIG) – Efeito positivo no apetite e aumento da adiposidade Leva a hiperglicemia e a hiperinsulinemia pós- prandial Índice Glicêmico (IG) Baixo índice glicêmico (< 55), Moderado índice glicêmico (56-69) Alto índice glicêmico (> 70) (Brand-Miller, et al 2004) Velocidade de ingestão Componentes do alimento e da refeição Métodos de cozimento e processamento Grau de amadurecimento Quantidade de fibra Tempo de esvaziamento gástrico Hidrólise e absorção intestinal DM vs não DM Fatores que afetam o índice glicêmico Índice glicêmico dos alimentos Índice glicêmico dos alimentos Não são encontradas evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicêmico como estratégia primaria no plano alimentar. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 Carga glicêmica Já a carga glicêmica (CG) é um indicador de qualidade e quantidade de carboidrato, a partir de uma determinada porção consumida desse nutriente pela dieta. A CG fornece o resultado do efeito glicêmico da dieta como um todo porque avalia a porção de carboidrato disponível dos alimentos e o IG. Dessa maneira, a fórmula utilizada seria a seguinte: CG = porção do carboidrato disponível x IG/100. 20/03/2016 19 Índice glicêmico x Carga glicêmica Qual a carga glicêmica da banana se o IG da banana é de em média 52, referente a uma porção de 120g, contendo 24g de carboidrato? Considera-se baixa carga glicêmica alimentos com CG < 20 Então, a banana possui valor baixo de IG e baixa CG. Resposta: Carga glicêmica da banana é igual a 12 Valores de Referência para indice glicêmico e carga glicêmica ¨A carga glicêmica oferece um modesto beneficio adicional em relação a contagem de carboidrato.¨ Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014-2015 PRODUTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES Estratégia nutricional no DM • Plano alimentar individualizado • Adequado controle glicêmico • Níveis lipídicos séricos ótimos • Prevenir complicações agudas e crônicas • Importância da Educação em DM
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