AULA DE AUDITORIA EM ENF.

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O QUE É AUDITORIA? 
No aspecto etiológico, uma palavra advinda do latim
“audire”, que significa ouvir/escutar inglês “ to audit”,
que significa examinar, ajustar, corrigir e/ou certificar.
Lembrando: Para ser um auditor:
 1º ter uma graduação:
 2º Registro no respectivo conselho.
Para quer serve a Auditoria?
 Comprovar a legalidade e legitimidade
 Controlar a correta utilização dos recurso
 Acompanhar a qualidade dos serviços prestados
 Avaliar a rede credenciada 
 Avaliar a exatidão dos faturamento dos prestadores de 
serviços
Funções do Enfermeiro Auditor 
 Fortalecer um elo entre o hospital e a empresa
 Avaliar a assistência de enfermagem (Arquivos
médicos e o prontuário do paciente, legibilidade,
qualidade do registro consistência dos dados
preconizados.)
 Verificação dos quantitativos, de materiais e de
medicamentos (apresentação, conservação e
reutilização) usados nos procedimentos.
 Sinalizar os itens da conta hospitalar que necessitam 
de uma maior atenção do médico auditor.
 Verificar o uso de equipamento e métodos utilizados 
na esterilização, acondicionamento do material, 
desinfecção.
 Realizar o planilhamento das Contas.
Visão do auditor
 Eficiente
 Melhor relação custo x benefício
 Saber gerenciar seus processos
 Qualidade da assistência prestada ao usuário
 Ter uma visão crítica da situação auditada
 Ética
 Direitos Humanos
Perfil do auditor
 Conhecimento técnico
 Saber ouvir
 Saber calar (sigilo e descrição)
 Saber solicitar
 Autonomia e independência 
 Imparcialidade
 Objetividade
 Soberania (domínio do julgamento profissional)
O auditor da área da saúde 
Não prescreve
Não evolui
Não solicita exames
Não dar alta a paciente
Legislação Profissional - Auditoria
 Enfermeiro Auditor- A lei nº 7.498, de 25.06.1986, que 
regulamenta a atividade de enfermagem, reza em seu 
art. 11, alínea h, que: 
 Art. 11 – O Enfermeiro exerce todas as atividades de 
enfermagem, cabendo-lhe: [...] h) consultoria, auditoria 
e emissão de parecer sobre matéria de enfermagem”. 
(grufamos)
 A resolução do Conselho Federal de Enfermagem –
COFEN nº 266/2001 dispõe sobre as atividades do 
Enfermeiro Auditor.
Órgão reguladores da saúde 
suplementar
 ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
Reguladora vinculada ao MS responsável pelo setor de 
planos de saúde no Brasil
 ANVISA – Agência de Vigilância Sanitária vinculada ao 
MS responsável pelo controle sanitário 
 AMB – Associação Médica Brasileira – missão defender 
a dignidade profissional do médico e a assistência da 
qualidade à saúde da população brasileira (tabela 
CBHPM )
Auditoria de Contas Médicas 
(Plano de Saúde)
Análise e avaliação dos procedimentos médicos
hospitalares realizado pós alta hospitalar
Fluxograma
Paciente em alta hospitalar
Fechamento da cobrança dos procedimentos médico-
hospitalares
Análise e avaliação do prontuário médico e conta 
hospitalares
Checklist – Auditoria 
 Receber as contas médicas-hospitalares a serem analisadas
 Analisar as contas verificando diagnóstico, período de 
internação, autorização de internação e demais 
procedimentos
 Verificar a compatibilidade entre os materiais e 
medicamentos cobrados com o prontuário médico
 Efetuar glosas caso a cobrança não esteja compatível com o 
realizado
 Negociar com o enfermeiro da empresa prestadora de 
serviços
 Registrar em planilha os valores analisados.
Glosas Administrativas:
Ausência de guias autorizadas, valores de tabelas 
cobradas fora do estipulado contratualmente[...]
Glosas Técnicas:
Ausência de checagem de medicações e 
procedimento, ausência de assinaturas e 
carimbos[...]
O que são Glosas?
É um ajusto de uma cobrança apresentada
por um serviço prestado. Ex. excedeu um
limite de valor previamente definido.
Pode ser:
Positiva ou Negativa (valor maior ou menor
do que aquele que deveria ter cobrado)
Como auditar as glosas de Planos de 
Saúde 
 Conhecer o contrato prestador x plano de saúde;
 Auditar com ou sem o prontuário;
 O auditor com a experiência assistencial consegui
realizar uma auditoria com maior precisão;
 O Auditor de contas médica tem autonomia para
retirar qualquer que seja o gasto, desde que justifique .
Vamos exemplificar....
 Prestado cobra 167 hora de oxigênio
 Somente prescrito e checados 96h de oxigênio
 Plano pagará quantidade de horas prescrito e 
checado
Oxigênio não checado
Oxigênio checado
Autorizações e senha 
executadas 
Exemplificando....
 Prestador cobra 6 diárias de enfermaria
 Plano autorizou através do sistema somente 3 diárias 
 Plano só pagará o autorizado
Cobrança da Conta
Senhor,
Dai-me paciência para orientar os que erram por 
desconhecimento;
Dai-me coragem para enfrentar os que fazem 
malversação dos recursos da saúde;
Mas, sobretudo, Senhor, 
Dai-me discernimento para separar uma coisa da outra. 
ORAÇÃO DO AUDITOR