Conceitos NE

Prévia do material em texto

28/02/2016
1
Terapia de Nutrição Enteral
Profa. Ms. Priscila Paiva Dias
Desnutrição hospitalar: fatos e conseqüências
A desnutrição hospitalar ocorre
por diversos fatores como:
• redução da capacidade de
utilização dos alimentos,
• perda de apetite,
• falta de conhecimento e
inabilidade dos profissionais da
saúde em detectar o estado
nutricional dos pacientes,
reconhecendo a nutrição como
parte do tratamento
Santos e Abreu; 2005
EFEITOS PRIMÁRIOS E SECUNDÁRIOS 
DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
Primários
• Aumenta taxa de 
infecções
• Diminui cicatrização de 
feridas
• Edema
• Diminui motilidade
intestinal
• Fraqueza muscular
Secundários
• Aumenta mortalidade
• Aumenta morbidade
• Aumenta tempo de
hospitalização
• Aumenta custos 
hospitalares
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134
IBRANUTRI - Inquérito Brasileiro de Avaliação
Nutricional Hospitalar
Conclusões do IBRANUTRI
Doentes desnutridos:
• tiveram significativamente mais complicações
(26,5% nos desnutridos e 18% nos nutridos)
• permaneceram mais tempo internados 13,9 dias nos
desnutridos e 11,9 dias nos nutridos)
• taxa de mortalidade foi superior (10,2% nos
desnutridos e 4,6% nos nutridos)
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 213-219
IBRANUTRI
PACIENTES COM TNE
Grupo todo 6,1%
Não desnutridos 2,3%
Desnutridos 10,1%
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14: 124-134
Um programa nutricional durante a internação traz benefícios
tanto para o paciente como para o hospital:
• tempo de permanência menor
• custos reduzidos
• qualidade de vida do paciente melhor
• riscos de infecção e mortalidade diminuídos
28/02/2016
2
Nutrição Enteral x Desnutrição hospitalar
Diante dos aspectos considerados a instituição 
da TNE deve obedecer a critérios rigorosos na 
prevenção da desnutrição hospitalar!
Nutrição Enteral
Indicação
Conceito
Nutrição Enteral
Conceito e 
Indicação
Vias de acesso e 
métodos de 
administração
Composição e 
Classificação
Complicação
Questões importantes nas relações
TN x Resultados clínicos
1
• TN enteral ou TN parenteral?
2
• Quando iniciar?
3
• Qual a melhor via de acesso?
4
• Qual composição de nutrientes a ser usada?
Nutrição Enteral - Histórico
 Antigo Egito indivíduos que não podiam alimentar-se VO
outras alternativas de oferta alimentar
 Acesso ao tubo digestivo nessa época pouco apropriado
último recurso
 Alimentos forma líquida: leite, ovos, vinho e outras bebidas
alcoólicas
 Riscos do acesso enteral precário via retal: acreditava-se ser
a absorção dos alimentos no cólon igual a do intestino
delgado
 Relatos descritos de 3500 anos através da via retal
 Ate o século XVII sondas via retal criação de sondas flexíveis
a partir da borracha
Nutrição Enteral - Histórico
 Capivacceus (1598) relata a primeira tentativa de
administração de nutrientes no esôfago;
 1876, Verneuil realizou a primeira gastrostomia e em
seguida, em 1897, Surmay, a primeira jejunostomia;
 1878, Brown-Séquard, publicou no Lancet sua experiência
pessoal com a administração retal de uma mistura de 300g
de carne de vaca e pâncreas fresco de porco;
 1910, Einhorn promoveu uma revolução nos conhecimentos
médicos da época, ao confeccionar um tubo de borracha,
com peso de metal acoplado na extremidade distal, para
alimentação jejunal.
28/02/2016
3
Nutrição Enteral - Histórico
 1960: Impacto favorável da nutrição parenteral
 1969 : Stephens, Randall dieta quimicamente definida
 1974: Rocchio NE: melhora clinica
 1979: Heymsfield e col. avanços na nutrição clinica
 1980 : descobertas dos benefícios da utilização TGI interesse
NE
 Ponsky: 1981 Gastrostomia endoscópica
 Koruda: 1986 Dieta com fibra solúvel
 Alexander: 1990 Imunonutrição
 preparada com alimentos “in natura”, início dietas leite,
albumina de ovo, açúcar e óleo de soja, posteriormente dietas a
partir da soja a partir dos anos 80 dieta enteral industrializada
usada de rotina
Hunter J,1793; Bliss DW, 1882; Aspen, 2001; McCamish MA et al, 2001
Terapia Nutricional Enteral
• Terapia grego antigo thrapeía
“preocupação ou cuidados, serviços prestados a 
alguém, cuidados médicos, tratamento”.
• TNE Conjunto de procedimentos terapêuticos
para manutenção ou recuperação do estado
nutricional de paciente por meio de NE
Resolução 63, junho de 2000
Nutrição Enteral - Definição
“Alimento para fins especiais, com ingestão
controlada de nutrientes, na forma isolada ou
combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por
sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas”
Portaria nº 337 ANVISA (Resolução 63 /junho 2000)
Vantagens da NE
• Fisiológicas: o intestino se beneficia com a presença de
nutrientes na luz intestinal
• Custo do tratamento
• Menor risco de acarretar complicações infecciosas
• A nutrição enteral, ao contrário da parenteral, ajuda a
preservar e recuperar a estrutura e a função do trato
gastrointestinal, além de ser economicamente mais viável
DITEN, 2011
Indicação da TNE
• Trato digestório total ou parcialmente funcionante
• Pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais
com a alimentação convencional
• Situações clínicas onde existe impossibilidade ou contra-
indicação de alimentação VO
• Situações clinicas onde a capacidade digestiva e absortiva
estão reduzidas usar NE com cautela avaliar o paciente
/ seleção da fórmula enteral / escolha do melhor método de
administração
Indicação da TNE
• A nutrição enteral está indicada para pacientes subnutridos ou
em risco de subnutrição:
 Desnutrido incapaz de se alimentar VO período >5-7 dias
 Eutrófico incapaz de se alimentar VO período > 7-9 dias
• A seleção do tipo de acesso para a nutrição enteral é baseada
na anatomia e função do trato gastrointestinal, na duração
prevista da terapia e no risco potencial da ocorrência de efeitos
colaterais, como, por exemplo, a broncoaspiração.
ASPEN, 2007, DITEN, 2011
28/02/2016
4
Indicação da TNE
Ingestão alimentar inadequada para atingir necessidades
nutricionais
Redução
da ingestão
VO
Aumento necessidade 
calórica-proteica: 
HIPERMETABOLISMO
Alterações 
na
digestão
Alterações na
absorção dos
nutrientes
Anorexia
Ingestão alimentar inadequada ingestão VO de alimentos inferior a 60 a 75% 
das necessidades calóricas
Indicações da TNE
Distúrbios
neurológicos/
psíquicos
Obstrução 
mecânica
boca e esôfago
Pré e/ou pós 
operatório
Deglutição 
comprometida
Obstrução Mecânica Distúrbio Neurológico
Pré - operatório e desnutrido
Pós – operatório complicado
INDICAÇÕES DA TNE
Pacientes que não podem se alimentar
• Inconsciência
• anorexia nervosa
• lesões orais
• AVC
• Neoplasias
• Doenças desmielinizantes
28/02/2016
5
INDICAÇÕES DA TNE
Pacientes com ingestão oral insuficiente
• Trauma
• Septicemia
• Alcoolismo crônico
• Depressão grave
• Queimaduras
HIPERMETABOLISMO
INDICAÇÕES DA TNE
Pacientes nos quais a alimentação comum produz 
dor e/ou desconforto
• Doença de Crohn
• Colite ulcerativa
• Carcinoma do TGI
• Pancreatite
• QT e RXT
INDICAÇÕES DA TNE
Pacientes com disfunção do TGI
• Síndrome de má-absorção
• Fístula
• Síndrome do intestino curto
CONTRA-INDICAÇÕES DA NE
Fase inicial da SICou < 100 cm
remanescente
Obstrução intestinal mecânica
Sangramento intestinal
Vômitos incoercíveis
Fístula intestinal distal de alto
débito
Íleo paralítico intestinal
Diarréia persistente (avaliar causa)
Hiperêmese gravídica
Inflamação grave do TGI
Doença terminal
Pancreatite na fase aguda
Inabilidade para o acesso
enteral
 Recusa do paciente
CONTRA-INDICAÇÕES DA NE
Falta de consentimento para a aplicação:
 Ressalta-se, no entanto, que a nutrição enteral é 
considerada um tratamento médico por lei. Então é 
necessária a autorização do paciente ou responsável legal
(menor de idade ou incapacidade)
 paciente ou seus familiares devem autorizar a TN
IMPORTANTE:
“ a equipe de saúde deve fornecer explicações detalhadas para
o paciente se for possível, e para seus familiares da TN
indicada, mostrando seus objetivos, seus riscos e possíveis
complicações.”
DITEN, 2011
Nutrição Enteral em Pediatria
Saudáveis
Doentes
Preocupação constante aspectos nutricionais 
Terapia Nutricional
NE
28/02/2016
6
Nutrição Enteral – Indicação em crianças
•Anorexia / perda de peso
•Desnutrição aguda ou crônica
•Doença cardiológica, sepse
•Lesão SNC
•Pré e pós operatório
•Diarreia crônica não específica
•Fibrose cística
•Câncer associado a QT, RT
•Anormalidades congênitas
•Fissura de palatos
•Atresia de esôfago
Tipos de Sondas e
Vias de Acesso
• As dietas enterais podem ser administradas por via oral, sondas
transnasais ou por ostomias:
• A via oral é usada em pacientes conscientes e com baixo risco de
aspiração, como forma de suplementação alimentar. O paciente
deve ter o reflexo de deglutição preservado e o esfíncter esofágico
inferior competente;
• O acesso transnasal é o mais usado e consiste na passagem da
sonda por meio de óstio nasal, com posicionamento na
extremidade distal no estômago (nasogástrica), duodeno
(nasoduodenal) ou jejuno (nasojejunal).
DITEN, 2011
Tipos de Sondas e
Vias de Acesso
• Se não for possível o uso transnasal da sonda, ou o paciente
necessite da terapia por um longo período, pode ser feita
uma ostomia, de forma que a sonda será colocada no esôfago
(esofagostomia), no estômago (gastrostomia) ou no jejuno
(jejunostomia).
• As ostomias estão indicadas na presença de obstrução no
trato gastrointestinal superior, de forma que a extremidade
distal da sonda seja posicionada abaixo do local da obstrução.
DITEN, 2011
Escolha da via de acesso em NE
Nutrição Enteral
> 4 semanas
Sim
Gastrostomia
Jejunostomia
Risco de 
aspiração
Não
Sonda 
nasoenteral
Risco de 
aspiração
Sim Não
Jejunostomia Gastrostomia
Sim Não
Sonda pós-
pilórica
Sonda no 
estômago
Vias de Acesso Tipos de Sonda
INDICAÇÃO DA NASOENTERAL
Gastroparesia
Dificuldade de
esvaziamento gástrico
Refluxo esofágico
menor risco de aspiração pulmonar em relação à SNG
28/02/2016
7
Tipos de Sonda
NASOJEJUNAL
Gastroparesia
dificuldade de 
esvaziamento gástrico
trauma ou cirurgia
refluxo esofágico
broncoaspiração
início da NE logo após a 
cirurgia ou trauma
Gastrostomia
Tipos de Sonda
nutrição
de longa
duração
função
gástrica
normal
disfunção
da deglutição
ausência
de refluxo 
gastroesofágico
•colocação
simultânea à
cirurgia GI
•gastrostomia
endoscópica
Tipos de Sonda
GASTROSTOMIA
Orientação nutricional:
Dieta industrializada ou caseira?
•Orientação familiar com conscientização
•Reavaliação periódica 
•Administração em bolus
Tipos de Sonda
INDICAÇÃO DE JEJUNOSTOMIA
Simultânea à
cirurgia GI
Início logo
após a
cirurgia
nutrição de
longa 
duração
refluxo
esofágico
Obstrução alta,
fístula,
estenose,
doença ulcerosa
ou neoplásica
Jejunostomia osmolaridade evoluir gradativamente
Introdução e Monitorização da Sonda
- Confirmar a localização da sonda
ausculta/(RaioX)
- Iniciar lentamente e com solução
isotônica
- Administrar água após cada dieta
(Hidratação e limpeza)
-Checar resíduo gástrico (>200mL)
- Avaliar o estado nutricional
- Freqüência e aspecto das evacuações
Métodos de Administração
28/02/2016
8
Métodos de Administração
A administração de fórmulas enterais pode ser realizada por infusão 
contínua, intermitente ou mista:
 A infusão contínua, controlada pela força gravitacional ou 
preferencialmente por meio de bombas de infusão
 A administração intermitente, em decorrência dos intervalos 
entre as infusões, é mais fisiológica e promove maior 
mobilidade ao paciente
 A infusão mista, que também pode ser utilizada, consiste em 
infusão contínua à noite e intermitente durante o dia.
DITEN, 2011
Administração da NE
• Contínua: Iniciar com 30 ml/hora, aumentando cerca de 25 
ml/h a cada dia, conforme a tolerância, até atingir o volume 
total desejado. Em pacientes em estado crítico pode iniciar-se 
com 10 ml/hora
• Intermitente: Consiste em fracionar o volume total que se 
deseja infundir, de forma que sejam infundidos 150 a 350 ml 
de dieta enteral por cerca de 60 a 90 minutos, com intervalo 
de 3 a 4 horas
• Mista: Infusão contínua no período noturno e intermitente
durante o período diurno
• GTT: Bolus com seringa (20 a 60ml) DITEN, 2011
NE – Sistema Aberto
Características:
• dietas pó ou líquida
• necessitam manipulação
• necessitam tempo e área de preparo
• custo operacional
Gotejamento 
Intermitente 
Gravitacional
NE – Sistema Aberto
Gotejamento
intermitente em
bomba de infusão
NE – Sistema Fechado
Características
• não há manipulação
• facilidade de distribuição
•não necessitam área de
preparo
• controle microb. e bromat.
garantido
• equipos próprios e bomba
de infusão Gotejamento Contínuo
Bomba de Infusão
Complicações da Nutrição Enteral
• Broncoaspiração: evitar ou diminuir a aspiração, mantendo-se o tronco
elevado em 30 graus durante a infusão e por meio da ostomia ou
inserção da sonda distalmente ao estômago (duodeno e jejuno);
• Obstrução da sonda: A irrigação periódica com 20 a 30 ml de água morna
após o término da infusão de cada frasco da dieta enteral;
• Diarreia: função intestinal está comprometida em decorrência de doença
ou drogas, especialmente os antibióticos, ou ainda, devido à rápida
infusão da dieta enteral;
• Deslocamento acidental da sonda;
• Distúrbios metabólicos;
• Lesão de tecidos: calibre da sonda
DITEN, 2011
28/02/2016
9
Continuamos na próxima aula....