TNE Câncer e AIDS 2016.1

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30/05/2016
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TERAPIA NUTRICIONAL NO 
PACIENTE DESNUTRIDO, COM 
CÂNCER E AIDS.
Profa. Ms. Priscila Paiva Dias
CÂNCER
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais
de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado (maligno) de células
que invadem os tecidos e órgãos, podendo
espalhar-se (metástase) para outras regiões do
corpo.
Conceito
CONCEITO
INICIA-SE A 
CARCINOGÊNESE:
1.Iniciação
2.Promoção
3.Progressão
QUALQUER AGENTE 
CAPAZ DE INDUZIR 
O CÂNCER
CARCINÓGENO
CÉLULA 
SAUDÁVEL
CÉLULA 
TUMORAL
Normal
Tumorigênica
Metastática
Normal
Carcinoma in situ
Carcinoma Maligno
Invasiva
Tecido CircunjacenteIniciação
Promoção
Progressão
Progressão
Transformada
Displasia
Alterações no DNA
A
B
C
D
Estadiamento de Tumores – Prognóstico do paciente
• TNM
– T – tumor primário: caracterizado pela extensão
da neoplasia no local e pelo envolvimento de
estruturas adjacentes
T0 – sem evidências de TU
Tis – carcinoma in situ
T1-T4 – aumento crescente do tamanho ou 
extensão local do tumor
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• N – metástases em linfonodos regionais
N0 – não há metástases em linfonodos regionais
N1-N3 – envolvimento crescente dos linfonodos
• M – metástases a distância
M0 – não há metástases à distância
M1– presença de metástases à distância ou
hematológicas
Estadiamento de Tumores – Prognóstico do paciente
• As causas internas são, na maioria das
vezes, geneticamente pré-determinadas
e estão ligadas à capacidade do
organismo de se defender das
agressões externas.
• Fatores ambientais, tais como dieta,
tabagismo, agentes infecciosos, radiação,
poluição, medicamentos, atividade física
e composição corporal são
importantes fatores modificáveis.
INCA, 2011
FATORES DE RISCO 
TIPOS DE
TRATAMENT
O
Cirurgia
Quimiote-
rapia
Imunotera-
pia
Radioterapi
a
Hormonio-
terapia
Imunidade celular deprimida
Desnutrição calórico-proteica
Alterações funcionais ao órgão atingido
Alterações teciduais respectivas ao órgão atingido
Emagrecimento
Caquexia 
COMPLICAÇÕES
DESNUTRIÇÃO x CÂNCER
• A desnutrição em indivíduos com câncer é muito frequente.
• Diversos fatores estão envolvidos no desenvolvimento,
particularmente aqueles relacionados com a doença:
 redução do apetite;
 dificuldades mecânicas para mastigar e deglutir alimentos);
 os efeitos colaterais do tratamento ;
 jejum prolongado para exames pré ou pós-operatórios.
DESNUTRIÇÃO x CÂNCER
estômago 65 a 85%
pâncreas 80 a 83%
esôfago 60 a 80%
cabeça e pescoço 65 a 75%
pulmão 45 a 60%
cólon e reto 45 a 60%
neoplasias urológicas 10%
ginecológicas 15%
LOCALIZAÇÃO E FREQUÊNCIA
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FATORES DETERMINANTES DA 
DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER
• Redução na ingestão total de alimentos,
• Alterações metabólicas provocadas pelo tumor = 
CAQUEXIA DO CÂNCER 
• Aumento da demanda nutricional para crescimento 
do tumor
TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER
A terapia nutricional (TN) no paciente oncológico objetiva a
prevenção ou reversão do declínio do estado nutricional,
bem como busca evitar a progressão para quadro de caquexia,
garantindo assim melhor qualidade de vida para o paciente.
A indicação da TN deve seguir critérios que visem a
individualidade do paciente, o estado nutricional, o estágio da
doença, os efeitos do tratamento e a função gastrointestinal.
O CÂNCER INFLUENCIA O ESTADO 
NUTRICIONAL
• As alterações metabólicas relacionadas com o câncer, a
localização do tumor e o tratamento oncológico podem levar à
desnutrição. A frequência e a gravidade da desnutrição estão
relacionadas com o estádio do tumor.
• O câncer influencia o gasto energético de maneira heterogênea.
O CÂNCER INFLUENCIA O ESTADO 
NUTRICIONAL
Estado nutricional deteriorado
impacto negativo sobre a qualidade e o 
tempo de vida 
diminui a tolerância ao tratamento 
oncológico
pode refletir na expectativa e na 
qualidade de vida do paciente.
QUAIS SÃO OS OBJETIVOS DA TN NO 
CÂNCER?
Os objetivos da TN no paciente oncológico incluem:
 prevenção e tratamento da desnutrição;
modulação da resposta orgânica ao tratamento 
oncológico 
 controle dos efeitos adversos do tratamento 
oncológico.
Qual(is) é(são) o(s) instrumento(s) de avaliação
nutricional mais adequado(s) para a realização do
diagnóstico nutricional?
Medidas antropométricas e bioquímicas, comumente utilizadas na
avaliação nutricional, podem sofrer influência de fatores não
nutricionais na vigência do câncer
A AGS-PPP é o método padrão de avaliação nutricional do
paciente com câncer, ainda que a avaliação global subjetiva
também seja bastante utilizada.
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Impresso da Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP).
FONTE: GONZALEZ et al., 2010.
Impresso da Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP).
FONTE: GONZALEZ et al., 2010.
Impresso da Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP).
FONTE: GONZALEZ et al., 2010. FONTE: GONZALEZ et al., 2010.
FONTE: GONZALEZ et al., 2010.
INDICAÇÕES DA TN NO PACIENTE COM CÂNCER
• Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a
grandes operações por câncer do trato gastrointestinal, têm
indicação de TN;
• A TN está indicada para pacientes recebendo tratamento
oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com
inadequada ingestão oral.
• Aqueles com ingestão alimentar <70% do gasto energético
estimado por período maior do que 10 dias e aqueles que não
poderão alimentar-se por período maior do que sete dias;
DITEN, 2011
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INDICAÇÕES DA TN NO PACIENTE COM CÂNCER
A TN também pode estar indicada em pacientes sem
qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo
<70% das necessidades nutricionais e nos quais a
deterioração do estado nutricional esteja ligada à
piora da qualidade de vida.
DITEN, 2011
• TNE: TGI total ou parcialmente funcionante:
• TNE via oral: os suplementos enterais estão indicados quando
a ingestão alimentar for <70% das recomendações em até 3 dias,
sem expectativa de melhora da ingestão·
• TNE via sonda: impossibilidade de utilização da via oral,
ingestão alimentar insuficiente (ingestão oral <60% das
recomendações) em até 3 dias consecutivos, sem expectativa de
melhora da ingestão
• TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI ou como
complemento da TNE
Consenso de Nutrição INCA, 2015
TERAPIA NUTRICIONAL NA ONCOLOGIA
COMO CALCULAR AS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
DO PACIENTE COM CÂNCER?
ITEM RECOMENDAÇÃO
Necessidades Calóricas
Obeso: 20-25kcal/kg/dia
Manutenção de peso:
25-30Kcal/kg/dia
Ganho de peso: 30-35kcal/kg/dia
Recomendações de Proteínas Sem complicações: 1-1,2g/kg/dia
Com estresse moderado:
1,2 – 1,5g/kg/dia
Com estresse grave e
repleção protéica: 1,5 – 2,0g/kg/dia
Recomendações Hídricas
De 30 ml/kg a 35 ml/kg ao dia ou 1,0
ml/kcal
INCA, 2015
Recomendações
nutricionais no
paciente
oncológico
adulto em
tratamento
clínico
Necessidades nutricionais no paciente idoso oncológico
ITEM RECOMENDAÇÃO
Necessidades Calóricas Realimentação: 20kcal/kg/dia
Obeso: 21-25kcal/kg/dia
Manutenção de peso: 25-30Kcal/kg/dia
Ganho de peso: 30-45kcal/kg/dia
Repleção: 35-45kcal/kg/dia
Recomendações de Proteínas Sem complicações: 1-1,25g/kg/dia
Com estresse moderado: 1,25 – 1,5g/kg/dia
Com estresse grave e repleção proteica: 1,5 – 2,0g/kg/dia
Recomendações Hídricas Por kg de peso atual
25 a 30 ml/kg peso/dia
Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas
Quais as recomendações de 
vitaminas e minerais?
Conforme as DRI/2002, através da alimentaçãoequilibrada
Caso persista inadequação na ingestão, instituir TNO através de
complementos/suplementos nutricionais
INCA, 2011
Necessidades nutricionais no paciente crítico oncológico
ITEM RECOMENDAÇÃO
Necessidades Calóricas
Fase inicial do tratamento e na presença de sepse:
20-25 kcal/peso atual/dia
• Fase anabólica/recuperação: 25-30 kcal/peso atual/dia
• Obeso crítico: 11-14 kcal/kg peso atual/dia ou 22-25
kcal/kg de peso ideal/dia
(ASPEN, 2009)
Recomendações de Proteínas
Paciente crítico: 1,2 a 2,0 g/kg de peso atual
(ESPEN, 2006)
• Paciente obeso crítico (IMC 30 a 40 kg/m²): > 2,0 g/kg
de peso ideal/dia
• Paciente obeso crítico (IMC > 40): > 2,5 g/kg de peso
ideal/dia
(FONTOURA et al., 2006)
Recomendações Hídricas
• 18-55 anos: 35 ml/kg/dia
• 55-65 anos: 30 ml/kg/dia
• > 65 anos: 25 ml/kg/dia
• Ajustar de acordo com retenções e perdas hídricas
INCA, 2011
Cálculo das Necessidades/ Projeto Diretrizes, 2011
• Calorias:
Obesos ou manutenção: 21-25 kcal/kg/dia
Adultos sedentários: 25-30 kcal/kg/dia
Para tentar promover ganho de peso
ou em pacientes anabólicos: 30-35kcal/kg/dia
Má-absorção 35 kcal/kg/dia ou mais
• Proteínas:
Pacientes com comprometimento hepático ou
renal: 0,5-0,8 g/kg/dia
Pacientes não estressados: 1,0-1,5 g/kg/dia
Pacientes hipermetabólicos ou com perda
aumentada: 1,5-2,0 g/kg/dia
• Gorduras:
20-30% do valor calórico total
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COMO ESCOLHER A VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA TN?
• Para pacientes com trato gastrointestinal íntegro, a via
preferencial é sempre a enteral.
• A indicação TNP reserva-se aos casos em que há toxicidade
gastrointestinal ou outras complicações que impeçam a
ingestão adequada por sete a 14 dias.
• A TNP poderá ser indicada simultaneamente com a nutrição
enteral, quando esta não for capaz de suprir completamente as
necessidades nutricionais do paciente.
A TNE pode minimizar os efeitos colaterais 
gastrointestinais e hematológicos, especialmente em 
pacientes desnutridos ou com dificuldade de deglutição 
e/ou absorção de nutrientes DITEN, 2011
Quando está indicado interromper a TN?
• A TNE deverá ser suspensa na vigência de complicações que
impeçam a utilização do tubo digestivo;
• A TNP deverá ser descontinuada quando progressivamente
houver a possibilidade de utilização do tubo digestivo;
• A TN especializada oral deverá ser descontinuada quando a
ingestão total de alimentos suprir as necessidades de nutrientes.
DITEN, 2011
HÁ INDICAÇÃO DE TN EM PACIENTES COM CÂNCER 
INCURÁVEL EM ESTÁGIO AVANÇADO?
• A maioria dos pacientes deve receber terapia de conforto,
incluindo alimento e água, de acordo com a tolerância.
• Pequenas quantidades de líquidos podem ajudar a evitar
estados de confusão mental causados pela desidratação.
DITEN, 2011
PRODUTOS NUTRICIONAIS EM ONCOLOGIA
AIDS - SÍNDROME DA 
IMUNODEFICIÊNCIA
ADQUIRIDA 
AIDS - SÍNDROME DA 
IMUNODEFICIÊNCIA
ADQUIRIDA  1981
 Descrita pela 1ª vez – CDC (Center for Disease
Control)
 Homens jovens
 1983
 Agente etiológico – isolado
RETROVÍRUS HUMANO - HIV
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Ciclo de vida do HIV
• HIV diminuir células 
T auxiliares 
•Prejuízos nas funções do
sistema imunológico
•susceptibilidade à
infecções por
microorganismos que
normalmente não seriam
perigosos
Ciclo de vida do HIV
AIDS – característica marcante
Depleção seletiva de linfócitos que possuem CD4+
IMUNODEFICIÊNCIA
DOENÇA 
CONSTITUCIONAL
COMPLICAÇÕES
NEUROLÓGICAS
DOENÇAS 
OPORTUNISTAS
NEOPLASIAS
MANIFESTAÇÕES E ESTÁGIOS DA DOENÇA
• Exposição e transmissão do HIV – hospedeiro
• Disseminação do HIV por todo o corpo
• Drástica redução das células CD4+
• Início - produção de anticorpos (anti - HIV) 
• Detectáveis no sangue
QUATRO ESTÁGIOS DA DOENÇA
• 1. Infecção por HIV
• 2.Infecção por HIV Assintomática: Diminuição de
massa corporal magra sem aparente redução de peso
• 3.Infecção por HIV Sintomática: Declínio de nutrientes
e na composição corporal
• 4. Aids ou HIV Avançado: Aparecimento de infecções
oportunistas e neoplasias.
QUATRO ESTÁGIOS DA DOENÇA
A desnutrição, a perda de peso e a depleção
da massa celular metabolicamente ativa podem
ocorrer em todos os estágios da doença. A
infecção pelo HIV está relacionada a aumento
do gasto energético basal.
SÍNDROME CONSUMPTIVA (WASTING SYNDROME) E 
DESNUTRIÇÃO COM AIDS
- Desnutrição – décadas 80 e meados de 90
- Primeiras complicações em HIV
- Incidência em (90%) dos casos
Síndrome consumptiva:
- Perda de peso involuntária > 10% do peso habitual
(não-intencional)
- Diarreia – mais 2 evacuações líquidas/dia > 30 dias
- Fraqueza crônica
- Febre por mais de 30 dias
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SÍNDROME CONSUMPTIVA (WASTING SYNDROME) 
E DESNUTRIÇÃO COM AIDS
Incidência de desnutrição diminuiu 50% com o uso de HAART
Etiologia 
multifatorial
Baixa ingestão 
calórica
Atividades de
citocinas
Má-absorção
Alterações 
metabólicas
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• 1995-1996
Terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART)
“Hightly active antiretroviral therapy”
DROGAS
INIBEM
“COQUETEL”
Ministério da Saúde. Terapia Anti-Retroviral em Adultos infectados pelo HIV , 2008.
Reprodução de HIV no sangue
TERAPIA ANTIRETROVIRAL
Ministério da Saúde. Terapia Anti-Retroviral em Adultos infectados pelo HIV , 2008.
Por outro lado contribui para: 
 O desenvolvimento crônico-degenerativo assumido
pela doença na atualidade
 Parte das pessoas que estão em uso de TARV há
mais tempo convivem com efeito da TOXICIDADE dos
medicamentos.
 Surgimento de comorbidades: dislipidemia,
DM, DCV e síndrome Metabólica
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Considerar os métodos tradicionais para avaliação do
estado nutricional (avaliação global subjetiva,
antropometria, parâmetros bioquímicos e impedância
bioelétrica) e acrescentar exames de avaliação
metabólica para diagnosticar a presença da
lipodistrofia.
DITEN, 2011
OBJETIVOS NUTRICIONAIS EM HIV/AIDS
• Evitar a desnutrição, principalmente a perda de peso
corporal;
• Minimizar os sintomas e prevenir as infecções do
HIV e as oportunistas;
• Melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral;
• Ajudar a manter a composição corporal;
• Promover melhor qualidade de vida.
DITEN, 2011
• A TN no portador de HIV/AIDS deve sempre
minimizar sintomas, melhorar aporte nutricional e
promover o bem-estar.
• A TN está indicada quando o paciente apresenta
significante perda de peso (>5% em três meses) ou
depleção da MCC (>5% em três meses). A TN deve
ser também considerada em pacientes com IMC < 18
kg/m2.
OBJETIVOS NUTRICIONAIS EM HIV/AIDS
DITEN, 2011
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RECOMENDAÇÕES DIETOTERÁPICAS
• A necessidade energética para paciente assintomático é de 30-35
kcal/kg/dia. Em paciente sintomático com a doença propriamente
dita - AIDS e CD4 inferior a 200 células, a necessidade é de 40
kcal/kg/dia;
• Na fase estável da doença, a necessidade proteica deve ser 1,2
g/kg peso atual/dia. Na fase aguda, a necessidade de proteínas
aumenta para 1,5 g/kg de peso atual/dia;
• Há necessidades especiais de micronutrientes: vitaminas A, B, C, E, 
zinco e selênio que não devem ser inferiores a 100% das DRIS.
DITEN, 2011
RECOMENDAÇÕES DIETOTERÁPICAS
Ainda falta evidência clínica conclusiva quanto aos benefícios da
utilização de fórmulas especializadas para o paciente com
HIV/AIDS, entretanto ...
.....estudos demonstram que a suplementação oral contendo
ácidos graxos ômega-3 por três meses é tolerada e resulta em
ganho de peso corporal e aumento da contagem de células CD4
de pacientes infectados pelo HIV.
DITEN, 2011
RECOMENDAÇÕESDIETOTERÁPICAS
• A dieta livre de glúten e de lactose parece melhorar a diarreia
infecciosa em pacientes infectados pelo vírus HIV;
• a TN com probióticos está indicada para o paciente pediátrico
com HIV;
• dietas com baixo teor de gordura ou exercício físico podem
resultar na perda de tecido adiposo e, portanto, devem ser
indicados como prevenção nos pacientes com lipodistrofia;
• a TN associada à atividade física promove significante alteração
na composição corporal e pode ser usada de forma
complementar nos pacientes com HIV sob terapia com HAART.
DITEN, 2011
PRODUTOS NUTRICIONAIS
Na presença de desnutrição
Na presença de diarreia
dieta em pó - cautela
módulo
dietas líquidas
EXERCÍCIOS - CÂNCER
Paciente, A. L. M, sexo feminino, 55 anos, portadora de
neoplasia gástrica. Iniciou tratamento oncológico e evolui
com anorexia, náuseas e perda de peso. Devido à piora do
estado nutricional é necessário rever a prescrição da
terapia nutricional. Paciente recebendo SNE 150mL 3/3h
em 6 etapas. Prescreva a dieta enteral para a paciente
oncológica em questão.
Peso atual: 47kg
Altura: 1,60m
EXERCÍCIOS
a) Defina as necessidades nutricionais;
b) Defina a prescrição da dieta por SNE para adequar às
necessidades do paciente;
c) Calcule o volume prescrito; kcal prescritas e PTN total
d) Calcule a densidade calórica (DC);
e) Calcule as kcal/kg/dia e PTNg/kg/dia;
f) Calcule o % de IDR
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EXERCÍCIOS
Indicações:
Desnutrição, risco nutricional, 
anorexia nervosa, neoplasias, 
cardiopatias, doenças 
neurológicas, hipertensão, 
dislipidemia.
Densidade calórica (Kcal/ml) 1,2
Distribuição calórica:
Proteínas - 16%
Carboidratos - 56%
Lipidios - 28%
Fonte de proteínas:
Proteína isolada da soja - 70%
Proteína do soro do leite -
30%
Fonte carboidrato: Maltodextrina - 100 %
Fonte lipídios:
Óleo de girassol - 8,5%
Óleo de canola - 75,5%
TCM - 16%
Proteina (g/L) 48
Carboidrato (g/L) 170
Lipideo (g/L) 37
Fibras (g/L) 0
Kcal p/ 100% IDR para 
vitaminas e minerais
1500
Osmolalidade (mOsm/kg) 348
EXERCÍCIOS -
CÂNCER
(medida = 5g)