transição nutricional do lactente

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CASO 9- THAÍS
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	Objetivos de Aprendizagem
1- Definir o período de transição nutricional do lactente, de acordo com as necessidades de cada fase.
2- Identificar quais alimentos, a frequência, a quantidade e consistência para cada fase da infância, destacando as afecções a serem evitadas (alergias, obesidade, desnutrição...)
3- Entender a diferença entre o cardápio da criança que continua amamentando e a que não.
4- Citar os 10 Passos para a Introdução da Alimentação Saudável em Menores de Dois Anos
PERÍODO DE TRANSIÇÃO NUTRICIONAL DO LACTENTE
Menores de 6 meses em AME desde muito cedo desenvolvem a capacidade de autocontrole da ingestão e aprendem a distinguir fome e saciedade.  Até os 6 meses de vida, o leite materno é suficiente para suprir as necessidades nutricionais do lactente. Passada essa etapa, a criança deve passar a introduzir outros alimentos para que possa complementar seu suprimento alimentar em relação à água, energia, proteínas, gorduras, vitaminas e sais minerais
A partir dos 6 meses, a criança amamentada deverá receber 3 refeições diárias, sendo duas de frutas amassadas (meio da manhã e da tarde) e uma de comida de panela (final da manhã). A comida de panela compreende cereal, tubérculo, verduras, legumes, proteína animal, leguminosas e óleo vegetal, devendo ser amassada como purê. Ovo cozido pode e deve ser ingerido, segundo a SBP a introdução tardia do ovo aumenta a chance de desenvolver alergias. Alimentação complementar se dá por meio de um processo de transição, passando aos poucos da alimentação exclusiva no peito na medida que desenvolve competências fisiológicas nos âmbitos neuromuscular, GI e renal para os alimentos da família.
A partir dos 7 meses – Uma segunda refeição de comida de panela em purê é adicionada na hora da janta (fim da tarde).
A partir dos 12 meses – Introduz o desjejum pela manhã que deverá ser composto de cereal com fruta. Criança poderá se alimentar com a dieta da família.
As crianças entre 1-2 anos precisam comer 5-7 vezes ao dia. O leite continua sendo uma fonte alimentar importante. 
O segundo ano de vida é um período no qual o comportamento alimentar e os hábitos saudáveis podem ser estabelecidos. Porém, o apetite diminui e o comportamento alimentar é irregular. 
  Por que só aleitamento até os 6 meses? Alimentos sólidos e semissólidos oferecidos até os 4-6 meses de vida são rejeitados devido ao reflexo de extrusão da língua, só desaparecendo com 4-6 meses, e a criança passa a ter a habilidade de levar alimentos para o fundo da boca e engoli-los. Devido ao desenvolvimento neurológico, a criança passa a demonstrar excitação quando chega aos 6 meses de vida, tendo mais controle da cabeça para demonstrar saciedade e fome e começando a comer de colher. Entre os 7-9 meses de vida, os movimentos rítmicos de mastigação começam e os dentes aparecem.
     A atividade da amilase pancreática no RN é muito diminuída em relação a do adulto, ela não é secretada até os meses e tem sua concentração muito baixa até os 6 meses. Já a glicoamilase é secretada porém sua ativação leva semanas para acontecer.
      O lactente tem a permeabilidade da mucosa intestinal aumentada para proteínas, podendo até absorver proteínas intactas como a caseína, por isso deve-se evitar o leite de vaca.
A atividade da lipase pancreática só chega a se equiparar com a do adulto com mais ou menos 2 anos. 
  Quais problemas a alimentação complementar inadequada pode desencadear? Anemia, excesso de peso, obesidade e desnutrição são os principais. As reservas de ferro da criança que tem amamentação exclusiva até o sexto mês de vida são suficientes para a sua nutrição. Entre os 4-6 meses a reserva diminui, tornando a alimentação complementar a principal fonte.
  Como deve ser uma alimentação complementar saudável? A criança tem mais facilidade de aceitar alimentos que a nutriz ingere durante a amamentação devido à presença de flavorizantes no leite. A predisposição genética para sensibilidade a alguns sabores é determinada principalmente no primeiro ano de vida. 
São necessárias de 8 a 10 exposições a um novo sabor para que a criança a incorpore a dieta.
É recomendável a alimentação com comidas de baixo teor de sal e açúcar para que a criança desenvolva desde cedo práticas alimentares saudáveis. A alimentação deve conter alimentos básicos, saborosos, coloridos, de alto valor nutritivo, evitando-se processados.
A criança deve participar ativamente da refeição, dando liberdade para que ela explore o alimento com a mão/boca enquanto a refeição lhe é oferecida.
Quais são as características do alimento complementar? 
Os alimentos complementares devem suprir: 
Entre 6 e 8 meses => 200 kcal/dia; entre 9 e 11 => 300 kcal/dia; dos 12 aos 23 meses => 550 kcal/dia. 
A densidade proteica deve ser de 0,7g por 100 kcal por dia. 
Os lipídios devem corresponder a 30-40% da energia total. 
Deve conter alta densidade de vitaminas e minerais. 
Devem ser evitados: 
Alimentos e baixo valor nutritivo, ricos em sal ou açúcar (p ex.: refrigerantes, embutidos) 
Alimentos que ofereçam risco de aspiração (p ex.: pipoca, amendoim) 
Alimentos de desenvolvimento de processos alérgicos (p ex.: crustáceos) 
O alimento deve ser limpo, energético, nutritivo e seguro. Deve deixá-lo acessível à criança, amassando, triturando, cozinhando mais, cortando/desfiando (entre 9 e 12 meses) até que a criança incorpore a dieta da família.
     Separar os alimentos também é bom para que a criança consiga identificar os sabores, aromas, texturas e formas dos alimentos. Adicionar alimentos que não estão presentes na dieta da família em certo dia da semana como couve-flor e jerimum (vitamina A), miúdo (ferro), óleo vegetal (densidade energética e absorção de vitamina lipossolúveis).
     Cozinhar alimentos com pouca água, amassar com garfo e evitar peneiras e liquidificadores para que o alimento não seja diluído ou contaminado e perca a sua capacidade nutritiva. Utilizar copos, garfos e colheres para administrar alimentos, evitando bicos artificiais e mamadeiras, pois esses podem estimular o desmame precoce, além de poderem ser facilmente contaminados. Seu uso pode desenvolver problemas na mordida como mordida cruzada ou aberta, hipotonia lingual, persistência do reflexo de sucção, respiração oral, entre outros. O alimento complementar deve ser espesso desde o início de sua introdução.  
 
Criança menor que 1 ano, não é recomendado leite de vaca integral fluido ou em pó, o profissional deve orientar a diluição do leite adequada para a idade, a correção da deficiência do ácido linoleico com óleo nos primeiros quatro meses e a suplementação com vitamina C e ferro.
-Para crianças menores que 4 meses: orientar o processo de diluição, o volume e a frequência para as mães, orientar sobre as práticas de higiene usadas na manipulação e no preparo de alimentos complementares; orientar sobre não oferecer a criança uma refeição láctea anterior, sempre preparar uma nova e quando estar próximo da hora de oferecer a criança, principalmente se não houver refrigeração. O leite de vaca deve ser diluído devido ao excesso de proteínas e eletrólitos que fazem sobrecarga renal, preparar o leite com 3% de óleo (1 colher de chá de óleo para 100ml);
-Para crianças maiores que 4 meses: deve iniciar logo a alimentação e ir substituindo a refeição láctea pura pela alimentação, de modo gradativo. Todas as orientações as crianças antes de 4 meses, se aplicam a esse grupo. Não diluir o leite e também não acrescentar óleo. 
AFECÇÕES A SEREM EVITADAS
ALERGIAS
Relacionada com a passagem de antígenos pelo TGI e de proteínas
Existem alguns mecanismos de defesa responsáveis pelo desenvolvimento da tolerância oral que podem ser classificados como inespecíficos e específicos.
Os inespecíficos englobam: a barreira mecânica constituída pelo próprio epitélio intestinal e pela junção firme entre as células epiteliais, a flora intestinal, o ácido gástrico, as secreções biliares e pancreáticas e a própria motilidade intestinal.O muco que recobre as células epiteliais contém diferentes mucinas, auxilia na formação de barreira e facilita a adesão de bactérias através de componentes de sua parede celular, promovendo sua eliminação pela peristalse.
Os específicos ou imunológicos propriamente ditos estão: o tecido linfoide associado ao TGI (GALT) e seus componentes e a IgA secretora.
* A IgA é responsável por inibir a adesão bacteriana às células epiteliais, neutralizar vírus e toxinas bacterianas e prevenir a penetração de antígenos alimentares na barreira epitelial.
Estima-se que apenas 2% dos antígenos alimentares ingeridos sejam absorvidos e passem pela barreira intestinal de forma intacta no organismo adulto. Já os neonatos e lactentes jovens por terem o sistema imunológico e a barreira intestinal imaturos, estão mais suscetíveis aos antígenos. Além disso, nesta fase da vida há produção diminuída de anticorpos IgA secretores específicos, o que favorece a penetração de alérgenos e conseqüentemente a ocorrência de alergia alimentar.
Anemia: A anemia por deficiência de ferro é atualmente o maior problema mundial de saúde pública. No Brasil, a prevalência de anemia em menores de 5 anos varia de 30% a 70%, dependendo da região e nível socioeconômico. A anemia provoca prejuízo no desenvolvimento motor e cognitivo infantil. As reservas de ferro da criança amamentada exclusivamente com o leite materno nos 6 primeiros meses de vida atendem às necessidades fisiológicas, não sendo necessária qualquer complementação. Entretanto, entre os 4 e 6 meses de vida ocorre paulatinamente o declínio dessas reservas, e a alimentação complementar a partir do 6º mês passa a assumir papel importante na adequação do consumo de ferro. 
Desnutrição: A desnutrição pode ocorrer precocemente na vida intrauterina (baixo peso ao nascer) e frequentemente cedo na infância, em decorrência da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e alimentação complementar inadequada nos primeiros dois anos de vida, associada, muitas vezes, à privação alimentar ao longo da vida e à ocorrência de repetidos episódios de doenças infecciosas diarreicas e respiratórias. A desnutrição possui múltiplos determinantes e as condições sociais da família são determinantes importantes dessa condição.
Obesidade: prevalência em crianças de 6 a 9 anos triplicado entre 1974 e 1997. A obesidade infantil leva a consequências tanto para a criança, quanto para o adulto. Dessa forma, a sua prevenção é necessária, pois os hábitos alimentares são formados nos primeiros anos de vida. A ingestão de alimentos com alta densidade energética, ou seja, ricos em açúcar, gordura e sal pode prejudicar a qualidade da dieta e diminuir o interesse dessas crianças por alimentos saudáveis. O consumo desses alimentos é facilitado na população de baixa renda em função do baixo custo desses alimentos.
10 PASSOS PARA A INTRODUÇÃO ALIMENTAR SAUDÁVEL EM <2 ANOS
Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento. 
A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.
A partir dos 6 meses, dar alimentos complementares três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada
A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança
A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família.
Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida
Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições
Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o armazenamento e a conservação adequados.
Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação
	O cérebro aprendeu que o doce representa uma fonte de energia para o corpo (rico em glicose), a energia é necessária à sobrevivência. Já o amargo é normalmente rejeitado (sabor próximo do das verduras e leguminosas) pois é o sabor da maioria dos venenos, portanto é normal rejeitar frutas e verduras. 
	“Leis de Escudero, 1937”. 
Na alimentação, é importante que essas leis sejam seguidas: 
1ª lei – Quantidade: deve ser suficiente para cobrir as exigências (principalmente energéticas e proteicas) do organismo. 
2ª lei – Qualidade: o regime alimentar deve ser completo em sua composição, o que inclui todos os nutrientes ingeridos diariamente. 
3ª lei – Harmonia: as quantidades dos diversos nutrientes que integram a alimentação devem guardar uma relação de proporção entre si. 
4ª lei – Adequação: A adequação está subordinada ao momento biológico da vida, aos hábitos individuais e a situação socioeconômica do indivíduo. Na vigência de doenças, considerar o órgão ou sistema alterado pela enfermidade. 
	
	6-12 meses
	12-24 meses
	Cereais, pães e tubérculos
	3 porções
	3
	Verduras e legumes
	3
	3
	Frutas 
	3
	4
	Leites e produtos lácteos
	3
	3
	Carnes, miúdos e ovos
	2
	2
	Leguminosas e grãos
	1
	1
	Óleos e gorduras
	2
	2
	Açúcar e doce
	0
	1
 
 SAÚDE DA CRIANÇA