Ficha de Avaliação Física Filial

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO FÍSICA
NOME: _________________________________________________DATA DE NASC. ___ / ___ / ___ 
IDADE: ____ SEXO: ( ) M ( ) F PROFISSÃO: _________________ HORA DA AVALIAÇÃO:___:___hs 
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___ CONTATO ( ) ______________PROF. RESP. ________________ 
ANAMNESE DO AVALIADO
1. Você está usando atualmente algum medicamento? Qual?__________________________________ 
2. Você está usando algum suprimento dietético? Qual?______________________________________ 
3. Você considera seu trabalho estressante? ( ) Sim ( ) Não. De 1 a 10 qual o seu nível de estresse? ___
4. Costuma dormir o suficiente para seu descanso? ( ) Sim ( ) Não. Quantas horas por noite? ________ 
5. Sente alguma dor no corpo? __________________________________________________________ 
6. Sofreu algum trauma, cirurgia ou acidente? ______________________________________________ 
7. Costuma beber bebidas alcoólicas? Fumar?______________________________________________ 
8. Tem problemas como: insônia, ansiedade, depressão e irritabilidade? _________________________
9. Tem algum tipo de doença? ___________________________________________________________
10. Obs: ____________________________________________________________________________ 
HISTÓRICO MÉDICO FAMILIAR
Algum dos seus parentes consangüíneos teve alguma das seguintes doenças: 
( ) Infarto. Quem? _____________
( ) AVC. Quem? _______________
( ) Hipertensão. Quem? _________ 
( ) Osteoporose. Quem?_______ 
( ) Diabetes. Qual?____________ 
( ) Obesidade
Objetivo: __________________
Altura: _______ cm.
Data: ___ / ___ / ___.
Peso: ____________
PERIMETRIA (1ª AV. F.)
Peitoral: ________ 
Cintura: ________ 
Abdômen: ______ 
Quadril: ________ 
Coxa Prox. d:____ e:_____ 
Coxa Medial d:____e:____ 
Coxa distal d: ____e:_____ 
Panturrilha d: ____ e:____ 
Braço Relax. d:____ e:____ 
Braço Cont. d: ____ e: ____ 
Antebraço d: ____ e: ____ 
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Subescapular: ____,____. 
Tricipital: ____,____. 
Bicipital: ____, ____. 
Peitoral: ____,____. 
Axilar Média: ____, ____. 
Supra-ilíaca:____,____. 
Abdominal: _____,_____. 
Coxa: _____,_____. 
Panturrilha: _____,_____. 
TESTES NEUROMOTORES 
Flexão de braço: _______ 
Força abdominal: ______
Objetivo: __________________
Altura: _______ cm.
Data: ___ / ___ / ___.
Peso: ____________
PERIMETRIA (2ª AV. F.)
Peitoral: ________ 
Cintura: ________ 
Abdômen: ______ 
Quadril: ________ 
Coxa Prox. d:____ e:_____ 
Coxa Medial d:____e:____ 
Coxa distal d: ____e:_____ 
Panturrilha d: ____ e:____ 
Braço Relax. d:____ e:____ 
Braço Cont. d: ____ e: ____ 
Antebraço d: ____ e: ____ 
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Subescapular: ____,____. 
Tricipital: ____,____. 
Bicipital: ____, ____. 
Peitoral: ____,____. 
Axilar Média: ____, ____. 
Supra-ilíaca:____,____. 
Abdominal: _____,_____. 
Coxa: _____,_____. 
Panturrilha: _____,_____. 
TESTES NEUROMOTORES 
Flexão de braço: _______ 
Força abdominal: ______
Objetivo: __________________
Altura: _______ cm.
Data: ___ / ___ / ___.
Peso: ____________
PERIMETRIA (3ª AV. F.)
Peitoral: ________ 
Cintura: ________ 
Abdômen: ______ 
Quadril: ________ 
Coxa Prox. d:____ e:_____ 
Coxa Medial d:____e:____ 
Coxa distal d: ____e:_____ 
Panturrilha d: ____ e:____ 
Braço Relax. d:____ e:____ 
Braço Cont. d: ____ e: ____ 
Antebraço d: ____ e: ____ 
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Subescapular: ____,____. 
Tricipital: ____,____. 
Bicipital: ____, ____. 
Peitoral: ____,____. 
Axilar Média: ____, ____. 
Supra-ilíaca:____,____. 
Abdominal: _____,_____. 
Coxa: _____,_____. 
Panturrilha: _____,_____. 
TESTES NEUROMOTORES 
Flexão de braço: _______ 
Força abdominal: ______