Anemias hemoliticas 2017

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Anemia Hemolítica
Profa Eloisa Elena 
±120 dias –removidos extravascularmente pelos macrófagos do SRE na MO, fígado e baço
Devido a falta de núcleo – enzimas são degradadas e não são repostas, tornando os eritrócitos inviáveis
Catabolismo do heme libera:
Fe para recirculação – destino: MO (eritroblastos)
Protoporfirina–bilirrubina –destino: excreção via urobilinogênio e estercobilinogênio
Globina –aa–destino: síntese de novas proteínas
Destruição normal dos eritrócitos
Classificação
Achados laboratoriais
Rt ,  LDH, esquizócitos no sangue periférico
Síndromes de fragmentação eritrocitária
Anemias hemolíticas hereditárias – Defeitos de Membrana
Anemias hemolíticas hereditárias – Defeitos Enzimático
Anemia Hemolítica Auto-Imune
A anemia hemolítica auto-imune (AHAI) é caracterizada pela destruição precoce das hemácias devido à fixação de imunoglobulinas e/ou complemento na superfície da membrana eritrocitária
Teste da Antiglobulina Direto positivo (Coombs)
Anemia hemolítica adquirida
Anemia hemolítica crônica adquirida rara, de curso clínico extremamente variável.
Apresenta-se freqüentemente com infecções recorrentes e surge em associação com outras doenças hematológicas, especialmente com síndromes de insuficiência medular, como anemia aplásica e síndromes mielodisplásicas
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Causada pela expansão clonal não-maligna de uma ou mais células-tronco hematopoéticas que adquiriram mutação(ões) somática(s) no gene da fosfaditilinositolglicana classe-A (phosphatidyl inositol glycan-class A, PIG-A), localizado no cromossomo X
Estas mutações resultam no bloqueio precoce da síntese de âncoras de glicosilfosfaditilinositol (GPI), responsáveis por manter aderidas à membrana plasmática dezenas de proteínas com funções específicas.
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Dentre as proteínas ancoradas pela GPI estão os CD55 14 e CD59, que têm o importante papel de controlar a ativação da cascata do complemento. 
Assim, a hemólise da HPN resulta do aumento da susceptibilidade de eritrócitos clonais ao complemento, pela redução ou ausência completa das proteínas regulatórias na superfície celular
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Diagnóstico
A citometria de fluxo é o exame de escolha na investigação de HPN, por ser capaz de avaliar a expressão de proteínas ancoradas pela GPI com alta sensibilidade e especificidade
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Formação de imunocomplexos (quinidina, fenacetina)
Mais frequente 
Droga se fixa a proteína plasmática – formação de Acs (IgM) – formação de imunocomplexos Ac + droga + proteína – ativação do complemento – lise intravascular
Fixação a receptores da membrana eritrocitária (penicilina, cefalotina, estreptomicina)
Altas doses por via i.v – ligação da droga + proteína da membrana eritrocitária – formação de Acs IgG – não há ativação do complemento
Modificação da membrana dos eritrócitos
Lesão dos eritrócitos com hemólise
Ac do tipo IgG 
Indução da formação de auto-Acs pela droga alfametildopa – Aldomet
Acs (IgG) atuam diretamente nos eritrócitos, sem a necessidade da presença da droga 
Anemia hemolítica imune induzida por drogas
Imunização materna ao antígeno D (Rh) presente nas hemácias do feto
Mãe Rh negativo e feto Rh positivo 
Mãe produz Ac anti-D (IgG) = provocam hemólise no feto, grande número de eritroblastos no sangue – por isso eritroblastose fetal
Casos mais graves – hidropsia fetal
Casos menos graves – icterícia, hepato e esplenomegalia, grande aumento da bilirrubina indireta no sangue (falta de conjugação devido à imaturidade hepática)
Doença Hemolítica do Recém-nascido (DHRN)
Transfusão de sangue incompatível
Esfregaço: auto-aglutinação e esferocitose
Anemia hemolítica isoimune
Hemoglobinopatias
Anemia Falciforme
Profa Eloisa Elena
Doença genética e hereditária - herança autossômica dominante.
A hemoglobina produzida é anormal e é chamada de S (onde a letra S deriva da palavra inglesa sickle, que em português traduz-se como foice).
Anemia Falciforme
Quando a pessoa recebe de um dos pais a hemoglobina A e de outro a hemoglobina S, ele é chamado de “traço falcêmico”, sendo representado por AS.
Forma heterozigota – assintomática, apenas 1% das células mostram alteração
Quando uma pessoa recebe de ambos, pai e mãe, a hemoglobina S, ela nasce com Anemia Falciforme cuja representação é SS.
Forma homozigota
Anemia Falciforme
Alteração genética ocorre no cromossomo 11
No caso na anemia falciforme a mudança de nucleótidos no gene mutante é rigorosamente conhecida: a sequência GAG é substituída por GTG numa determinada posição na cadeia de DNA que codifica a cadeia ß da hemoglobina (substituição do ácido glutâmico pela valina).
Anemia Falciforme
Hemoglobina mutante (α2/βS2)
Possui propriedades físico-químicas bastante diferentes da hemoglobina normal
Devido à perda de duas cargas elétricas por molécula de hemoglobina (por causa da perda do ácido glutâmico). 
Exibe diferente estabilidade e solubilidade
Forte tendência à formação de polímeros.
Anemia Falciforme
A hemoglobina S no estado de baixa tensão do oxigênio
sofre uma modificação na sua conformação molecular devido
à presença do aminoácido valina, que interage com o
receptor fenilalanina (β-85) e leucina (β-88) na molécula adjacente de hemoglobina S.
Formação de polímeros enovelados entre si - processo de nucleação.
Hemácia em forma de foice
Anemia Falciforme
Outras alterações:
Perda do poder deformatório
o que lhe impossibilita transpor o menor diâmetro dos capilaresda microcirculação.
Perda da elasticidade da célula 
Devido ao incremento da concentração de HbS intracelular
Maior adesão do eritrócito falcizado ao endotélio. 
Mediada pelo complexo de integrina α4β1, fator de von Willebrand e fibronectina
Favorecem a formação de trombos na micro e na macrocirculação (vasoclusão)
Anemia Falciforme
Resultados Laboratoriais
Anemia Falciforme/β+Talassemia
Contagem de reticulócitos
Reticulocitose é comum nas doenças das células falciformes
Tem importância como marcador biológico do grau da eritropoiese. 
A pesquisa de corpos de Heinz (precipitados de globina alfa ou beta que se aderem à membrana do eritrócito)
Avalia a contagem de reticulócito
Fornece subjetivamente o grau de oxidação da Hb S
Anemia Falciforme
RETICULOCITOSE E CORPOS DE HEINZ
Eletroforese de Hemoglobina
Avaliação qualitativa que determina a presença ou ausência de Hb S nos eritrócitos. 
Seu princípio se baseia na indução da falcização por meio da desoxigenação da hemoglobina por drogas redutoras num microambiente formado no espaço entre lâmina e lamínula.
Teste de Falcização
Hemoglobinopatias
Talassemias
Profa Eloisa Elena
Deficiência parcial ou total de cadeias α ou β
Consequências:
Redução da síntese de Hb normal
Desequilíbrio entre produção das cadeias globínicas
Talassemias
Causadas por deleção de genes alfa;
Normal = 4 cópias do gene de α-globina
2 cópias do pai e 2 da mãe
A gravidade da clínica pode ser classificada conforme o número de genes que faltam ou estão inativos;
 As talassemias alfa se devem à deleção de um gene alfa (-,a/a,a), deleção de dois genes alfa (-,-/a ,a ) ou (-,a /-,a ), de três (-,-/-,a ) e de quatro (-,-/-,-).
Essas deleções podem atingir parte do gene alfa, diminuindo a sua síntese de globina alfa, e é por isso representado por a +. 
Quando, a deleção atinge integralmente o gene alfa, bloqueando totalmente a síntese de globina alfa, representa-se por a 0
Alfa -Talassemia
Genética da globina alfa
Portador silencioso (αα/α-)
Traço talassêmico alfa (α-/α-) ou (αα/--)
Talassemia alfa menor
Doença da Hb H (α-/--) 
Tetrâmero de globina beta (β4)
Hidropsia fetal (--/--) = incompatível com a vida
Tetrâmero de globina gama (γ4) – Hb Bart’s
Talassemia alfa maior
Talassemia alfa 
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Anemia microcítica, hipocrômica, moderadamente severa (Hb 7-11 g/dL)
Inclusões
(Hb H, corpúsculo de Heinz)
Células em alvo
Talassemia alfa 
Talassemia
Caracterizam-se por uma alteração quantitativa da síntese de globinas beta e são classificadas como talassemias beta zero (ou talassemia β 0) quando não há síntese de globinas, e talassemias beta mais (ou talassemia β+) quando há alguma taxa de síntese.
As globinas alfa, que são sintetizadas normalmente, acumulam-se nos eritrócitos, durante a eritropoiese, causando agregação e precipitação. 
Os precipitados, formados em quantidades variáveis, danificam a membrana e destroem prematuramente essas células provocando a anemia. 
Talassemia beta homozigota – Talassemia maior
Talassemia beta heterozigota - Talassemia menor
Beta Talassemia
Genética da globina beta
Diagnóstico laboratorial
Hemograma: 
Hb, VCM, HCM 
 reticulócitos e eritroblastos
Células em alvo
Pontilhado basófilo
Corpos de Howell Jolly
Biópsia medular
Talassemia
Pontilhado basófilo
Talassemia
Talassemia
Transfusões – 2 a 3 unidades a cada 4 a 6 semanas
Ácido fólico para reposição
Quelantes de ferro
Esplenectomia pode ser necessária para diminuir a necessidade de transfusões
Tratamento
Outras Hemoglobinopatias