Atenção primária

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PNAB
No Brasil, a AB é desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas. Ela deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, humanização, equidade e da participação social.
 A PORTARIA Nº2488 aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a ESF e o Programa de agentes Comunitários (PACS).
A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
A AB tem como fundamentos e diretrizes:
Ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com impacto na situação, nos condicionantes e nos determinantes da saúde das coletividades que constituem aquele território, sempre em consonância com o princípio da equidade;
Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade, resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de atenção, acolhendo os usuários e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde.
Adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita, garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. A adscrição dos usuários é um processo de vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência para o seu cuidado. O vínculo, por sua vez, consiste na construção de relações de afetividade e confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, construído ao longo do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico.
Estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, a organização e orientação dos serviços de saúde a partir de lógicas mais centradas no usuário e no exercício do controle social.
A AB deve cumprir algumas funções para contribuir com o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde (RAS), são elas:
Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessário;
Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e 11 articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais;
Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS;
Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando-as em relação aos outros pontos de atenção, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários.
Responsabilidades comuns a todas as esferas de governo:
Contribuir para a reorientação do modelo de atenção e de gestão com base nos fundamentos e diretrizes assinalados;
Apoiar e estimular a adoção da ESF pelos serviços municipais de saúde como tática prioritária de expansão, consolidação e qualificação da ABS;
Garantir a infraestrutura necessária ao funcionamento das UBS, de acordo com suas responsabilidades;
Contribuir com o financiamento tripartite da AB;
Estabelecer, nos respectivos planos de saúde, prioridades, estratégias e metas para a organização da AB;
Desenvolver mecanismos técnicos e estratégias organizacionais de qualificação da força de trabalho para gestão e atenção à saúde;
Desenvolver, disponibilizar e implantar os sistemas de informações da atenção básica de acordo com suas responsabilidades;
Planejar, apoiar, monitorar e avaliar a AB
Atribuições específicas do enfermeiro:
Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias cadastradas nas equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários, em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;
Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do DF, observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços;
Realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;
Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS em conjunto com outros membros da equipe;
Contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe; e
Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da UBS
Atribuições específicas do Agente Comunitário de Saúde:
Trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a microárea;
Cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros atualizados;
Orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis;
Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade;
Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS;
Desenvolver atividades de promoção à saúde, de prevenção das doenças e agravos e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios; e
Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas, visando à promoção da saúde, à prevenção das doenças e ao acompanhamento das pessoas com problemas de saúde, bem como ao acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa-Família ou de qualquer outro programa similar de transferência de renda e enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo governo federal, estadual e municipal, de acordo com o planejamento da equipe.
Especificidades da Equipe de Saúde da Família:
Existência de quipe multiprofissional composta por, no mínimo, médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade, enfermeiro generalista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar a esta composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar e/ou técnico em saúde bucal;
O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família, não ultrapassando o limite máximo recomendado de pessoas por equipe;
Cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando critérios de equidade para essa definição. Recomenda-se que o número de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território,sendo que, quanto maior o grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe;
Cadastramento de cada profissional de saúde em apenas uma eSF, exceção feita somente ao profissional médico, que poderá atuar em, no máximo, duas eSF e com carga horária total de 40 horas semanais; e
Carga horária de 40 horas semanais para todos os profissionais de saúde membros da equipe de Saúde da Família, à exceção dos profissionais médicos.
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO
A PNAB, estabelecida em 2006, caracteriza a AB como ''um conjunto de ações em saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde''.
A ESF, implementada a partir de 1994, é a estratégia adotada na perspectiva de organizar e fortalecer esse primeiro nível de atenção, organizando os serviços e orientando a prática profissional de atenção à família.
No contexto da vacinação, a equipe da ESF realiza a verificação da caderneta de vacinação e a situação vacinal e encaminha a população à unidade de saúde para iniciar ou completar o esquema vacinal, conforme os calendários de vacinação.
É fundamental que haja integração entre a equipe da sala de vacinação e as demais equipes de saúde, no sentido de evitar as oportunidades perdidas de vacinação, que se caracterizam pelo fato de o indivíduo ser atendido em outros setores da unidade de saúde sem que seja verificada sua situação vacinal ou haja encaminhamento à sala de vacinação.
 -Conservação dos imunobiológicos
Rede de frio: É o sistema utilizado pelo PNI, que tem o objetivo de assegurar que os imunobiológicos disponibilizados no serviço de vacinação sejam mantidos em condições adequadas de transporte, armazenamento e distribuição, permitindo que eles permaneçam com suas características iniciais até o momento da sua administração.
Cadeia de Frio: É o processo logístico da rede de frio (recebimento, armazenamento, distribuição e transporte).
Na sala de vacinação, todas as vacinas devem ser armazenadas entre +2ºC e +8º8C, sendo o ideal +5ºC.
-Contraindicações comuns a todo imunobiológico: a contraindicação é entendida como uma condição do usuário a ser vacinado que aumenta, em muito, o risco de um evento adverso grave ou faz com que o risco de complicações da vacina seja maior que o risco da doença contra a qual se deseja proteger.
Ocorrência de hipersensibilidade confirmada após dose anterior; e
História de hipersensibilidade a qualquer componente dos imunobiológicos.
-Situações especiais: são situações que devem ser avaliadas em suas particularidades para a indicação ou não da vacinação.
Usuários que fazem o uso de terapia com corticosteróides devem ser vacinados com intervalo de, pelo menos, três meses após a suspensão da droga.
Usuários infectados pelo HIV precisam de proteção especial contra as doenças imunopreveníveis, mas é necessário avaliar cada caso, considerando-se que há grande heterogeneidade de situações, desde o soropositivo até o imunodeprimido, com a doença instalada.
Crianças filhas de mãe HIV positivo, menores de 18 meses de idade, mas que não apresentam alterações imunológicas e não registram sinais ou sintomas clínicos indicativos de imunodeficiência, podem receber todas as vacinas dos calendários de vacinação e as disponíveis no CRIE o mais precocemente possível.
Usuários com imunodeficiência clínica ou laboratorial grave não devem receber vacinas de agentes vivos atenuados.
O usuário que fez transplante de medula óssea (pós-transplantado) deve ser encaminhado ao CRIE de seis a doze meses após o transplante, para revacinação conforme indicação.
Adiamento da vacinação: 
Usuário de dose imunossupressora de corticoide –> vacine 90 dias após a suspensão ou o término do tratamento.
Usuário que necessita receber imunoglobulina, sangue ou hemoderivados -> não vacine com vacinas de agentes vivos atenuados nas quatro semanas que antecedem e até 90 dias após o uso daqueles produtos.
Usuário que apresenta doença febril grave -> não vacine até a resolução do quadro, para que os sinais e sintomas da doença não sejam atribuídos ou confundidos com possíveis eventos adversos relacionados à vacina.
CONTROLE DOS CÂNCERES DE COLO DE ÚTERO E DE MAMA
-Linha de cuidado para o controle dos cânceres: O modelo assistencial deve organizar e articular os recursos nos diferentes níveis de atenção, para que seja garantido o acesso aos serviços e ao cuidado integral. As pessoas devem ser vistas como sujeitos na singularidade de sua história de vida, nas condições socioculturais, nos anseios e nas expectativas. A abordagem dos indivíduos com a doença deve acolher as diversas dimensões do sofrimento (físico, espiritual e psicossocial) e buscar o controle do câncer com preservação da qualidade de vida.
A linha de cuidado do câncer de colo do útero tem a finalidade de assegurar à mulher o acesso humanizado e integral às ações e aos serviços qualificados para promover a prevenção do câncer do colo do útero, acesso ao rastreamento das lesões precursoras, ao diagnóstico precoce e ao tratamento adequado, qualificado e em tempo oportuno. Será organizada a partir de algumas diretrizes, entre elas:
Prevenção e detecção precoce: Fortalecer e ampliar o acesso às informações sobre o câncer do colo do útero para todas as mulheres, ressaltando que o câncer do colo do útero é prevenível pela detecção e pelo tratamento das lesões precursoras que antecedem, em muitos anos, o câncer. Estruturar serviços de saúde para rastrear todas as mulheres de 25 a 64 anos a cada três anos, além de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta. Acompanhar e tratar todas as mulheres positivas, segundo as diretrizes brasileiras para o rastreamento do Câncer de Colo do Útero.
Programa nacional de qualidade da Citologia: Garantia de citologias de alto padrão. Garantir referência para cito e histopatologia.
Acesso à confirmação diagnóstica: Garantia de acesso ao tratamento adequado da lesão precursora em tempo oportuno. Definir e pactuar que a unidade de referência deve realizar todos procedimentos (colposcopia, biópsia, EZT e utilizar o método ''ver e tratar''). Implantar centros qualificadores de ginecologistas para atuarem na unidade de referência para diagnóstico e tratamento da lesão precursora.
Tratamento adequado e em tempo oportuno: Definir e pactuar serviços terciários para procedimentos especializados, como conização, quimioterapia e radioterapia. Garantir que todas as mulheres iniciem seu tratamento o mais breve possível. Permitir que todas as mulheres com câncer de colo de útero sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada. Garantir que toda mulher com câncer do colo do útero receba cuidados em um ambiente hospitalar que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade. Garantir que todo hospital que trata câncer do colo do útero tenha Registro Hospitalar de Câncer em atividade. Garantir que toda mulher com câncer do colo do útero tenha direito aos cuidados paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicológico.
A linha de cuidado do Câncer de Mama tem a finalidade de assegurar à mulher o acesso humanizado e integral às ações e serviços qualificados para promover a prevenção do câncer de mama, acesso ao diagnóstico precoce e ao tratamento adequado, qualificado e em tempo oportuno. Será organizada a partir das seguintes diretrizes:
Prevenção e detecção precoce: Fortalecer e ampliar o acesso às informações relativas à prevenção do câncer de mama, enfatizando que o controle do peso e da ingestão de álcool, além da amamentação e da prática de atividades físicas, são formas de prevení-lo. Alertar médicos e população sobre os riscos associados à terapia de reposição hormonal. Fortalecer e ampliar o acesso às informações sobre a detecção precoce do câncer da mama para todas as mulheres, ressaltando o alerta para os primeiros sinais e sintomas do câncer da mama.Realizar o diagnóstico precoce de lesões sugestivas de câncer de mama e encaminhá-las com prioridade para atenção especializada. Organizar o rastreamento das mulheres de 50 a 69 anos em áreas cujas elevada ocorrência deste tipo de câncer justifique esta iniciativa.
Programa Nacional de qualidade da Mamografia (PNQM): Garantir imagens radiográficas de alto padrão com doses mínimas de radiação. Incluir todos os serviços de mamografia no PNQM.
Acesso à confirmação diagnóstica: Definir e pactuar serviços de referência para confirmação diagnóstica dos casos suspeitos. Regular o acesso à confirmação diagnóstica, propiciando que casos referenciados pela atenção primária com lesão palpável, ou outros sinais e sintomas suspeitos tenham prioridade.
Tratamento adequado e em tempo oportuno: Definir e pactuar com unidade terciária de referência para tratamento dos casos confirmados. Garantir que todas as mulheres, com o diagnóstico de câncer de mama confirmado, iniciem seu tratamento o mais breve possível. Garantir que toda mulher com câncer de mama tenha seu diagnóstico complementado com a avaliação do receptor de estrogênio e progesterona. Permitir que as mulheres com câncer da mama sejam acompanhadas por uma equipe multidisciplinar especializada, que inclua médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas. Garantir que toda mulher com câncer da mama receba cuidados em um ambiente hospitalar que acolha suas expectativas e respeite sua autonomia, dignidade e confidencialidade. Garantir que todo hospital que trate câncer da mama tenha Registro Hospitalar de Câncer em Atividade. Garantir que toda mulher com câncer da mama tenha direito aos cuidados paliativos para o adequado controle dos sintomas e suporte social, espiritual e psicológico.
A prevenção primária do câncer de colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo HPV, que se dá por via sexual, presumidamente por meio de abrasões microscópicos na mucosa ou na pele da região anogenital. Atualmente há duas vacinas aprovadas e comercialmente disponíveis no Brasil: a bivalente, que protege contra os tipos oncogênicos 16 e 18, e a quadrivalente, que protege contra os tipos não oncogênicos e os tipos oncogênicos 16 e 18.
A prevenção secundária é a detecção precoce, que, de acordo com a OMS, as estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce e o rastreamento.
O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual.
O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual.
Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
-Coleta do material para o exame citopatológico do colo do útero:
Recomendações prévias: A utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais deve ser evitada por 48 horas antes da coleta, pois essas substâncias recobrem os elementos celulares dificultando a avaliação microscópica, prejudicando a qualidade da amostra para o exame citopatológico. A realização de exames intravaginais, como a ultrassonografia, também deve ser evitada nas 48 horas anteriores à coleta, pois é utilizado gel para a introdução do transdutor. O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citopatológico. Deve-se aguardar o quinto dia após o término da menstruação.
-Fatores de risco para o câncer de mama: Idade, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade, exposição à radiação, terapia de reposição hormonal, obesidade, ingestão regular de álcool, sedentarismo, história familiar.
Grupos populacionais com risco muito elevado para o desenvolvimento do câncer de mama:
Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade.
Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária.
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino.
Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos.
Detecção precoce: O câncer de mama quando identificado em estágios iniciais apresenta prognóstico favorável. Para isso é necessário implantar estratégias para a detecção precoce da doença. Manifestações Clínicas: Nódulo palpável, endurecimento da mama, secreção mamilar, eritema mamário, edema mamário em ''casca de laranja'', retração ou abaulamento, inversão, descamação ou ulceração do mamilo, linfonodos axilares palpáveis.
	POPULAÇÃO-ALVO
	PERIODICIDADE DOS EXAMES DE RASTREAMENTO
	Mulheres de 40 a 49 anos
	ECM anual e, se alterado, mamografia
	Mulheres de 50 a 69 anos
	ECM anual e mamografia a cada 2 anos
	Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado
	ECM e mamografia anual
-Exame clínico das mamas: 
Inspeção estática: Tem o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama, ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar.
Inspeção dinâmica: O examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente, e realize contração da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax, ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado.
Palpação: Consiste em examinar todas as áreas do tecido mamário e linfonodos. Para palpar as cadeias ganglionares axilares a paciente deverá estar sentada, o braço homolateral relaxado e o antebraço repousando sobre o antebraço homolateral do examinador. A palpação das cadeias ganglionares supraclaviculares deve ser realizada com a paciente sentada, mantendo a cabeça semi fletida e com leve inclinação lateral.
ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
-Avaliação pré-concepcional: Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil. Sabe-se que, do total das gestações, pelo menos a metade não é inicialmente planejada, embora ela possa ser desejada. Entretanto, em muitas ocasiões, o não planejamento se deve à falta de orientação ou de oportunidades para a aquisição de um método anticoncepcional. Isso ocorre comumente com as adolescentes.
Faz-se necessária, portanto, a implementação da atenção em planejamento familiar num contexto de escolha livre e informada, com incentivo à dupla proteção (prevenção da gravidez, do HIV, da sífilis e das demais DST) nas consultas médicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares, durante as consultas de puericultura, puerpério e nas atividades de vacinação, assim como parcerias com escolas e associações de moradores para a realização de atividades educativas.
A regulamentação do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei nº9263/96, foi uma conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito à afirmação dos direitos reprodutivos. Conforme consta na referida lei, o planejamento familiar é entendido como o conjunto de ações de regulação da fecundidade, de forma que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
As atividades desenvolvidas na avaliação pré-concepcional devemincluir anamnese, exame físico, com exame ginecológico, além de alguns exames laboratoriais. A investigação dos problemas de saúde atuais e prévios e a história obstétrica são importantes para a avaliação do risco gestacional.
Importância da assistência pré-natal: O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. O número adequado de consultas seria igual ou superior a 6 (seis). As consultas deverão ser mensais até a 28º semana, quinzenais entre a 28º e 36º semana e semanais no termo. Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
-Acolhimento: O acolhimento implica a responsabilização pela integralidade do cuidado a partir da recepção da usuária com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vínculo e da avaliação de vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social, entre outros cuidados.
O profissional deve permitir que a gestante expresse suas preocupações e suas angústias, garantindo a atenção resolutiva e a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência e, quando necessário, possibilitando a criação de vínculo da gestante com a equipe de saúde. Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de saúde ou na comunidade, buscar compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua família, notadamente se ela for adolescente. A história de vida e o contexto de gestação trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser acolhidos integralmente a partir do seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto implica mudanças nas relações estabelecidas entre a mulher e a família, o pai e a criança. Além disso, gera mudanças na relação da gestante consigo mesma, no modo como ela entende seu autocuidado, bem como modificações em como ela percebe as mudanças corporais, o que interfere muitas vezes no processo de amamentação.
É cada vez mais frequente a participação do pai no pré-natal, devendo sua presença ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto, como parte do planejamento familiar. É importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, não oferecendo obstáculos à sua participação no pré-natal, no trabalho de parto, no parto e no pós-parto.
-Atenção pré-natal: 
Para ampliar a captação precoce das gestantes, foi incluído o teste rápido de gravidez nos exames de rotina do pré-natal, que pode ser realizado na própria UBS, o que acelera o processo necessário para a confirmação da gravidez e o início do pré-natal.
Toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o teste imunológico de gravidez (TIG). Se o atraso menstrual dor superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG.
Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na Ficha de Pré-natal e no Cartão da Gestante.
A partir desse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanhamento de pré-natal: sequência de consultas (mensalmente, se possível), visitas domiciliares e grupos educativos. Deverão ser fornecidos: O cartão da gestante, com identificação preenchida, o número do Cartão Nacional da Saúde, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este; O calendário de vacinas e suas orientações; A solicitações dos exames de rotina; As orientações sobre a participação nas atividades educativas.
Classificação de risco gestacional:
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis: Idade (<15 e > 35); Ocupação; Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situação conjugal insegura; Baixa escolaridade; Condições ambientais desfavoráveis; Altura menor do que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo o malformado; Macrossomia fetal; Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade; Cirurgia uterina anterior; Três ou mais cesarianas.
Fatores relacionados à gravidez atual: Ganho ponderal inadequado; infecção urinária; anemia.
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco: Cardiopatia; Pneumopatia grave; Nefropatia grave; Endocrinopatia; Doenças hematológicas; HÁ crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional); Doenças neurológicas; Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento; Doenças autoimunes; Alterações genéticas maternas; Antecedente de TVP ou embolia pulmonar; Ginecopatias; Portadoras de doenças infecciosas (hepatite, toxoplasmose, HIV, sífilis terciária e outras DST); Hanseníase; Tuberculose; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado; Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; História prévia de doença hipertensiva da gestação; Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade; Restrição do crescimento intrauterino; Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; Gemelaridade; Malformações fetais ou arritmia fetal; Distúrbios hipertensivos da gestação; Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite; Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso; Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; Evidência laboratorial de proteinúria; DM gestacional; desnutrição materna severa; Obesidade mórbida ou baixo peso; NIC III; Alta suspeita de câncer de mama ou mamografia com bi-rads III ou mais; Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica: Síndrome hemorrágica; Suspeita de pré-eclâmpsia (PA>140/90 associada a proteinúria); Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas; Eclâmpsia (crise convulsiva em pacientes com pré-eclâmpsia); Crise hipertensiva (PA>160/110); Amniorrexe prematura; Isoimunização Rh; Anemia grave; Trabalho de parto prematuro; Hipertermia (Tax > = 37,8 ºC); Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes; Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular; Suspeita de TVP em gestante; Investigação de prurido gestacional/icterícia; Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento; Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre; Restrição de crescimento intrauterino; Oligoidrâmnio.
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.
Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estarfetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.
-Pós-parto:
Verifique o Cartão da Gestante e pergunte à mulher sobre: Condições da gestação; Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido; os dados do parto; se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto; se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis e HIV durante a gestação e/ou parto; Uso de medicamentos; pergunte e a ela como se sente e indague questões sobre aleitamento, alimentação, sono, dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre, planejamento familiar, sua condição psicoemocional e sua condição social; Verifique os dados vitais; avalie o estado psíquico da mulher; observe seu estado geral; examine as mamas; examine o abdômen; examine o períneo e os genitais externos; verifique possíveis intercorrências; observe a formação do vínculo mãe-filho; observe e avalie a mamada para a garantia do adequado posicionamento e da pega da aréola; identifique os problemas e as necessidades da mulher e do recém-nascido com base na avaliação realizada. Oriente a puérpera sobre: higiene, alimentação, atividades físicas, atividade sexual, cuidado com as mamas (reforçando sobre o aleitamento).
Sobre o recém-nascido: Verifique a existência de Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja, providencie sua abertura imediata; Insira as informações do recém-nascido no SisPreNatal; Verifique as condições de alta da mulher e do RN; Observe a criança em geral; Identifique o RN de risco ao nascer; Realize o teste do pezinho; verifique se foram aplicadas as vacinas BCG e Hep B; agendar as próximas consultas de acordo com o calendário previsto para o seguimento da criança.
Doenças detectadas no teste do pezinho: Anemia Falciforme, Hipotireoidismo Congênito, Fenilcetonúria, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência de Biotinidase.
HAS
A HAS apresenta alta morbimortalidade, com perda importante da qualidade de vida, o que reforça a importância do diagnóstico precoce. O diagnóstico não requer tecnologia sofisticada, e a doença pode ser tratada e controlada com mudanças no estilo de vida, com medicamentos de baixo custo e de poucos efeitos colaterais, comprovadamente eficazes e de fácil aplicabilidade na AB.
-Rastreamento: Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier a UBS para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre outros, e não tiver registro no prontuário de ao menos uma verificação da PA nos últimos 2 anos, deverá tê-la verificada e registrada. A primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços. Caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O braço com o maior valor aferido deve ser utilizado como referência nas próximas medidas. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10mmHg para pressão sistólica/diastólica, respectivamente.
De acordo com a média dos dois valores pressóricos obtidos, a PA deverá ser novamente verificada
	POPULAÇÃO-ALVO
	PERIODICIDADE DOS EXAMES DE RASTREAMENTO
	PA < 120/80
	A cada dois anos
	PA entre 120 - 139/80 - 89mmHg (pessoas sem outros fatores de risco para DCV)
	A cada ano
	PA > = 140/90 ou PA entre 120- 139/80 - 89mmHg (na presença de outros fatores de risco para DCV)
	Em intervalos de 1 – 2 semanas
Sempre que possível, a medida da PA deverá ser realizada fora do consultório médico para esclarecer o diagnóstico e afastar a possibilidade do efeito do avental branco no processo de verificação.
-Diagnóstico: Consiste na média aritmética da PA maior ou igual a 140/90mmHg, verificado em pelo menos três dias diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre as medidas.
-Fatores de risco para DCV
Baixo Risco/Intermediário: Tabagismo, hipertensão, obesidade, sedentarismo, sexo masculino, história familiar de evento cardiovascular prematuro, idade > 65 anos.
Alto risco: AVC (prévio), IAM (prévio), Lesão periférica - Lesão de órgão-alvo, ataque isquêmico transitório, hipertrofia de ventrículo esquerdo, nefropatia, retinopatia, aneurisma de aorta abdominal, estenose de carótida sintomática, DM.
DIABETES MELLITUS
O diabetes mellitus pode permanecer assintomático por longo tempo e sua detecção clínica é frequentemente feita, não pelos sintomas, mas pelos seus fatores de risco. Por essa razão, é importante que as equipes de AB estejam atentas, não apenas para os sintomas de diabetes, mas também para seus fatores de risco. A abordagem terapêutica dos casos detectados, o monitoramento e o controle da glicemia, bem como o início do processo de educação em saúde são fundamentais para a prevenção de complicações e para a manutenção de sua qualidade de vida.
-Rastreamento: A probabilidade de apresentar diabetes ou um estado intermediário de glicemia depende da presença de fatores de risco. 
-Fatores de risco: História de pai ou mãe com diabetes; Hipertensão arterial (> 140/90); História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com mais de 4kg; Dislipidemia; Exame prévio de HbA1c; Obesidade severa; Síndrome de ovários policísticos; História de doença cardiovascular; Inatividade física; OU Idade > = 45 anos; OU Risco cardiovascular moderado.
-Diagnóstico: Os sinais e sintomas característicos que levantam a suspeita de diabetes são os ''quatro P's" : Poliúria, polifagia, polidipsia e perda inexplicada de peso.
Existem quatro tipos de exames que podem ser utilizados no diagnóstico do DM: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75g em duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c).
HANSENÍASE
É uma doença infecciosa, crônica, de grande importância para a saúde pública devido à sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atingindo principalmente a faixa etária economicamente ativa. Acomete principalmente a pele e os nervos periféricos, mas também manifesta-se como uma doença sistêmica comprometendo articulações, olhos, testículos, gânglios e outros órgãos. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado à capacidade de penetração do Mycobacterium leprae na célula nervosa e seu pode imunogênico.
A transmissão se dá por meio de uma pessoa doente (forma infectante da doença - multibacilar), sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras pessoas suscetíveis. Estima-se que 90% da população tenha defesa natural contra o M. leprae, e sabe-se que a susceptibilidade ao M. leprae tem influência genética. A principal via de eliminação do bacilo pelo doente e a mais provável via de entrada deste organismo são as vias aéreas superiores, através de contato íntimo e prolongado, muito frequente na convivência domiciliar. Por isso, o domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença. A hanseníase não é de transmissão hereditária e também não há evidências de transmissão nas relações sexuais.
Devido ao padrão de multiplicação do bacilo, a doença progride lentamente. Entre o contato com a pessoa doente e o aparecimento dos primeiros sinais pode levar em média 2 a 5 anos.
Os principais sinais e sintomas da doença são:
Manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade;
Pápulas, infiltrações, tubérculos e nódulos, normalmente sem sintomas;
Diminuição ou queda de pêlos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas;
Falta ou ausência de sudorese no local – pele seca.
Classificação Operacional do Caso de Hanseníase: Visando o tratamento com o esquema PQT/OMS, a classificação operacional do caso de hanseníase é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: 
-Paucibacilar (PB) - Casos com até cinco lesões de pele;
-Multibacilar (MB)- Casos com mais de cinco lesões de pele.
A baciloscopia de pele, quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB.
A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independente do número de lesões.
-Esquemas terapêuticos:
Paucibacilar (seis cartelas): Uma dose mensal (supervisionada) de: RIFAMPICINA (2 cápsulas de 300mg) e DAPSONA (100mg). E uma dose diária de: DAPSONA (100mg). O prazo de tratamento é de 6 a 9 meses. Ao final da 6º cartela, os pacientes deverão retornar para o exame dermatoneurológico, avaliação do grau de incapacidade e alta por cura.
Multibacilar (12 cartelas): Uma dose mensal (supervisionada) de: RIFAMPICINA (2 cápsulas de 300mg), DAPSONA (100mg) e CLOFAZIMINA (três cápsulas de 100mg). E uma dose diária de: DAPSONA (100mg) e CLOFAZIMINA (50mg). O prazo de tratamento é de 12 – 18 meses. Ao final da 12º cartela, os pacientes deverão retornar para exame dermatoneurológico, avaliação do grau de incapacidade e alta por cura.
Quando a pessoa doente inicia o tratamento ela deixa de transmitir a bactéria.
-Reações hansênicas: 
- I) Reação tipo um ou Reação Reversa (RR) caracteriza-se por: infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas; surgimento de novas lesões dermatológicas; comprometimento de nervos periféricos (neurite).
-II) Reação tipo dois ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH) caracteriza-se por: Apresentar nódulos subcutâneos dolorosos; dores articulares e mal-estar generalizado; irite ou iridociclite; orquiepididimite; mãos e pés reacionais; glomerulonefrite; comprometimento de nervos periféricos (neurite).
TUBERCULOSE
É uma doença infecciosa e contagiosa, causada por uma bactéria, o M. tuberculosis, também denominado Bacilo de Koch (BK). O termo tuberculose se origina do fato da doença causa lesões chamadas tubérculos.
A transmissão ocorre por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. Quando essas gotículas são inaladas por pessoas sadias, podem provocar a infecção tuberculosa.
A probabilidade de que a TB seja transmitida depende de alguns fatores: o potencial de contágio do caso índice (o doente bacilífero, isto é, com baciloscopia direta positiva, é a principal fonte de infecção); a concentração de bacilos no ar contaminado; duração da exposição; susceptibilidade genética.
O exame bacteriológico direto do escarro é o método fundamental para o diagnóstico. Esse exame, quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. O local da coleta deve ser em ambiente aberto ou arejado.
A prova tuberculínica é indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose. A pessoa reatora ao teste isoladamente é um indicativo tão somente da presença de infecção, não sendo suficiente para o diagnóstico da doença tuberculose. A tuberculina é aplicada por via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml. A da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como: 
0 a 4mm - não reator - indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis.
5 a 9mm – reator fraco - indivíduo infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias.
10mm ou mais – reator forte - indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar ou não doente, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.
Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5mm ou mais e não reator, aquele com endurecimento entre 0 e 4mm.
A todo doente com diagnóstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorológico anti-HIV. O profissional de saúde deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associação das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico precoce e tratamento da infecção pelo HIV.
-Definição do caso de tuberculose:
• Duas baciloscopias diretas positivas; ou,
• Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; ou,
• Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; ou,
• Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva.
-Esquema de tratamento:
Esquema básico: 1º fase (2 meses) – Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (RHZ). 2º fase (4 meses) - Rifampicina e Isoniazida (RH)
Caso de recidiva após cura ou retorno após abandono (esquema IR): 1º fase (2 meses) - Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE). 2º fase (4meses) - Rifampicina, isoniazida e etambutol (RHE).
PLANEJAMENTO FAMILIAR
A lei nº9.263, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2º: Para fins desta lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
-Direitos reprodutivos: O direito das pessoas decidirem; de forma livre e responsável, se querem ou não ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas. O direito de acesso a informações, meios, métodos e técnicas para ter ou não ter filhos. O direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e violência.
-Direitos sexuais: O direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violência, discriminações e imposições, e com total respeito pelo corpo do(a) parceiro(a). O direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual. O direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenças. O direito de viver a sexualidade, independentemente de estado civil, idade ou condição física. O direito de escolher se quer ou não quer ter relação sexual. O direito de expressar livremente sua orientação sexual (hetero, homo ou bissexualidade). O direito de ter relação sexual, independentemente da reprodução. O direito ao sexo seguro para prevenção da gravidez e de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e Aids. O direito a serviços de saúde que garantam privacidade, sigilo e um atendimento de qualidade, sem discriminação. O direito à informação e à educação sexual e reprodutiva.
-Métodos contraceptivos: Na atenção em anticoncepção, é muito importante oferecer diferentes opções de métodos anticoncepcionais para todas as etapas da vida reprodutiva, de modo que as pessoas tenham a possibilidade de escolher o método mais apropriado às suas necessidades e circunstâncias. Em meio a uma realidade global de índices elevados de doenças transmissíveis por via sexual, torna-se imprescindível a abordagem da prevenção das DST/HIV/Aids, dando-se ênfase à dupla proteção, que é dada pelo uso combinado do preservativo masculino ou feminino com algum outro método anticoncepcional, tendo como finalidade promover, ao mesmo tempo, a prevenção da gravidez e a prevenção da infecção pelo HIV/Aids e por outras DST.
Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados da seguinte forma:
I) Temporários (reversíveis)
A) Hormonais: 
Orais: combinados, monofásicos, bifásicos, trifásicos mini pílulas.
Injetáveis: mensais e trimestrais.
Implantes subcutâneos.
Percutâneos: adesivos.
Vaginais: comprimidos, anel.
Sistema liberador de levonorgestrel (SIU)
B) Barreira:
Feminino: Diafragma, Espermicida, Esponjas, Capuz cervical, preservativo feminino.
Masculino: Preservativo masculino.
C) Intrauterinos:
Medicados: DIU de cobre (validade: 10 anos), DIU com levonorgestrel (validade 5 anos).
Não medicados.
D) Comportamentais ou naturais:
Tabela ou calendário.
Curva térmica basal ou de temperatura.
Sintotérmico.
Bilings (muco cervical).
Coito interrompido.
E) Duchas vaginais.
II) Definitivos
Feminino (ligadura tubária).
Masculino (vasectomia).
Os métodos anticoncepcionais reversíveis adquiridos pelo MS para serem oferecidos à rede de serviços do SUS são: Pílula combinada de baixa dosagem,Minipílula, Pílula anticoncepcional de emergência, Injetável mensal, Injetável trimestral, Preservativo masculino, Diafragma, DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre).
OBS: Método da Lactação e Amenorréia (LAM) - Método anticoncepcional temporário que consiste no uso da amamentação exclusiva para evitar a gravidez. A amamentação tem efeito inibidor sobre a fertilidade. A amamentação é um método importante de planejamento familiar, pois é acessível à maioria das mulheres e, efetivamente, contribui para o espaçamento entre as gestações. Entre as mulheres que amamentam, a possibilidade de retomada das ovulações é remota nos primeiros dois meses pós-parto.
Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com amenorréia, está associada a taxas baixíssimas de gravidez. A eficácia da amamentação como método contraceptivo depende, portanto, de sucção frequente para promover intensa liberação de prolactina e o consequente bloqueio da liberação pulsátil de gonadotrofinas pela hipófise. Dessa forma, considera-se que a lactação é um método efetivo de planejamento familiar, se forem obedecidas duas condições.
O aleitamento materno deve ser a única fonte de alimento do bebê. Portanto, a amamentação deve ser exclusiva ao seio, na hora em que o bebê quiser, durante o dia e durante a noite, sem chás, suco ou água.
A mulher deve permanecer em amenorreia. O retorno das menstruações indica que provavelmente a secreção de prolactina não é mais intensa o suficiente para bloquear o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e produzir anovulação e amenorreia.