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AULA 3 - CLASSIFICAÇÃO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Temos as chamadas desordens verdadeiras, que são as patologias, e existem aquelas desordens que ocorrem não por uma doença, mas por uma característica anatômica da ATM. 
Em 1986, um cara lá fez uma classificação que foi agrupando cada desordem numa categoria, então nós temos 4 categorias:
desordens dos músculos mastigatórios - são as de origem muscular
desordens da ATM - específicas da ATM
hipomobilidade mandibular crônica - são as que ocorrem uma diminuição no movimento mandibular, uma limitação seja na abertura, na lateralidade ou na protrusão. É chamada de crônica por ter uma limitação sem apresentar dor (em situações normais, podendo sentir ao forçar o movimento, que está limitado)
desordens de crescimento - quando se tem um órgão ou partes específicas da ATM, como o côndilo não tão bem desenvolvido ou com desenvolvimento exagerado. Podemos ter tumores, neoplasias na ATM.
1. Desordens dos músculos mastigatórios 
São de ordem cronológica, ou seja, nós temos a co-contração protetora, o dolorimento muscular, mioespasmo, mialgia mediada centralmente, até aqui, se ele começa com um problema muscular, o quadro vai evoluindo, vai piorando até chegar nessa mialgia. A dor miofascial ela já se caracteriza como um tipo de desordem diferenciada por ocorrer à nível muscular, mas não ter caráter evolutivo.
A co-contração protetora na verdade é uma proteção que é dada pelo SNC. Por exemplo, quando vocês mastigam uma pedra no arroz, vcs sentem aquela alteração com a força de mordida. O SNC ele rege levando o músculo a se proteger dessa mordida. Vc tira a pedra e continua sua função normalmente. Se vc nao tem os receptores, vc vai continuar triturando a pedras do arroz e vai causar um trauma na estrutura do periodonto, ia ter uma lesão sobre os espaço dos músculos mastigatórios. O SNC protege do aparecimento de uma lesão. Pode sentir dor quando ele entra em função, em repouso vc nao sente nada, pq nao teve alteração nas fibras musculares.
O dolorimento já é uma evolução. Se vcs continuam triturando a pedra no arroz, de repente você começa a sentir um desconforto nos músculos elevadores de tanto vc triturar. Nele, você começa a ter um DESCONFORTO (não é uma dor propriamente dita) quando o músculo está em repouso. - Começa sem dor em repouso (co-contração), se percebe o contato, o SNC protege. Se nao percebeu, começa um desconforto, pq a fibra muscular trabalha contração e estiramento e o produto metabolizado é o ácido lático. Se ele não é eliminado totalmente, ele começa a ficar acumulado sobre a fibra muscular e é altamente lesivo ao órgão. Aí vc começa a ter um desconforto e quando vc entra em função do músculo, a dor começa a aumentar. 
O mioespasmo já é em um grau muito mais acentuado, ou seja, a dor ela começa a ter maior intensidade no repouso e se agrava na função, e vc vai ter cada vez mais o acúmulo do ácido lático. Esse ácido lático, de tanto ficar acumulado, ele não vai permitir que o músculo tenha um estiramento. Então, em repouso, o paciente vai ter o encurtamento das fibras musculares. Então, do que era uma coisa mais suave, passa a ter uma situação mais grave. Possivelmente, esse paciente passa a ter uma deflexão contígua, pq as desordens elas nunca são bilaterais, na maioria dos casos é unilateral. Pode acontecer de ser bi, mas não é regra. Então, se por exemplo, afeta o músculo mastigatório do lado direito, quando vc tem o encurtamento das fibras do músculo elevador, na abertura de boca, a mandíbula vai desviar para o lado ferrado. 
A mialgia mediada centralmente, antigamente chamada de miosite (inflamação = dor, rubor, calor e edema). De uma coisa simples, que não era inflamatória, que vc poderia resolver com um analgésico... uma coisa não foi tratada e chegou a uma inflamação. O tempo de progressão dessas desordens musculares varia de paciente para paciente e tem relação com o fator etiológico: estresse. Na mialgia mediada, a dor aumenta em repouso, com a função, aumenta muito mais. No exame de palpação do tecido muscular, não pode fazer mt forte pq potencializa muito mais a dor do paciente. Ela tem todas as características de uma inflamação, além do que a gente chama de disfunção estrutural. A disfunção estrutural é decorrente do acúmulo de ácido lático sobre o tecido muscular, fazendo com que o músculo tenha um encurtamento em repouso.
A dor miofascial (atenção que é pra FÁSCIA!! e não “face”) se caracteriza por uma dor a distância. Então, se você palpa o local que o paciente diz que sente dor, ele vai relatar um desconforto, mas não é o local da fonte da dor, ela é à distância. No exemplo, o paciente tem uma dor de cabeça que você palpa, mas não aumenta a intensidade. Ele sente uma pressão, mas a dor está em outro ponto, como em todos os dentes superiores, mesmo que hígidos, sem cáries e sem restauração. A dor miofascial aumenta quando vc toca no ponto de origem da dor. Uma outra característica é que não há cruzamento. Por exemplo, se a dor é do lado esquerdo do paciente, no lado direito ele não tem. Então, se eu tenho a dor miofascial do lado direito, a dor é sempre do lado direito e o desconforto também. O que caracteriza isso são gânglios, são pontilhados que estão no tecido muscular, chamados de pontos álgicos ou “trigger points”, sua origem é indefinida. Quando você apalpar o paciente, você vai sentir sobre o tecido muscular pequenos granuloszinho, que muitas vezes eles não estão no ponto de origem da dor. A palpação tem que ser com muito cuidado, em toda a hemiface do paciente para vc tentar localizar o ponto de origem.
Geralmente, esses pontos álgicos vão estar sobre dois estados: ativo e latente. No ativo, é quando o paciente sente dor quando aperta. No latente, o paciente não tem dor. 
Em alguns casos, para vc conseguir examinar o paciente, você tem que anestesiar a região de dor e anestesiar o tecido muscular. A palpação é um teste suave pq a limiar de dor de cada pessoa é diferente, vc nao pode fazer a mesma pressão na ponta dos dedos.
Não sabemos o que causa o aparecimento desses “Tagger points”, o que é dito na literatura é que o paciente tem “tagger point” em estado latente, quando há estresse, ele passa a se tornar ativo. O próprio “tagger point” pode causar o aparecimento de mais deles. O que sabemos é que o fator de estresse é um fator desencadeante. 
Essa dor miofascial, tão diferenciada, foi classificada como distúrbio muscular pq o paciente vai ter a característica da mialgia mediada centralmente, que é a dor em repouso, a dor em função, e ele tem o encurtamento das fibras musculares. Apesar da dor mediada centralmente não levar ao aparecimento da dor miofascial, ele vai ter essas características.
 * Vc pode ter o masseter provocando dor nos dentes inferiores posteriores, dor de ouvido (já foi no otorrino, nao tem otite, então pode suspeitar de dor miofascial). Felizmente, para o paciente você tem que anestesiar a região, é a única forma de vc tocar e sentir esses grânulos.
2. Desordens da ATM
São dividas em:
2.1. desarranjo no complexo côndilo-disco:
O complexo se relaciona com o disco e a cavidade glenóide na região média. O desarranjo acontece com a mudança na relação na região média, aí começam os estalos na articulação quando você abre a boca, quando você fecha a boca. 
2.2. incompatibilidade estrutural das superfícies articulares:
Há uma mudança na característica das superfícies articulares. Sabemos que o côndilo é ovóide, ele nele pode ter a formação de espícula óssea, que causa uma perfuração no disco articular, mudando a estrutura do côndilo, causando uma lesão no disco articular.
2.3. desordens inflamatórias:
Por exemplo, quando bate a ponta do queixo, ocorre um deslocamento do corpo da mandíbula para trás. Na ATM, a região posterior é altamente vascularizada e reparada. Com o choque, o côndilo pode tocar nessa retina posterior e desenvolver um quadro inflamatório, por isso chamado desordem. Isso sem contar, que a gente pode ter uma doença sistêmica,por exemplo, artrite reumatoide, ocorrendo na ATM. Ao fazer exame de sangue, medimos a taxa de ácido úrico, pq se estiver elevado pode dar gota, que também pode acontecer na ATM. A ATM é uma articulação como outra qualquer, podendo ser acometida pelas mesmas doenças.
2.4. desordens inflamatórias das estruturas associadas:
Inflamação dos ligamentos, por exemplo. 
>> 2.1. Desarranjo no complexo côndilo-disco:
Pode ser dividido de 3 formas, em ordem crescente, sem tempo certo para acontecer, ou seja, o intervalo entre eles não segue um padrão): desalojamento côndilo-disco, depois com redução e depois sem redução.
O “com redução” ou “sem redução” tem a ver com a presença ou a ausência do barulho articular.
Desalojamento do disco: (ele começa a comparar imagens) 
Numa das imagens estão todos iguais em máxima intercuspidação, de boca fechada... Tem uma ATM normal: maior parte dos contatos dentários, com o côndilo localizado numa região intermediária do disco articular, os ligamentos limitando o posicionamento, borda posterior mais espessa que a borda anterior, a lâmina retrodiscal superior com fibras elásticas, um pouco distendida, normal.
Ao manipular a mandíbula para relação cêntrica, sentimos um contato prematuro, que é onde o dente encosta primeiro e não atrapalha. Vive-se normal com ele, sem atrapalhar a função. Quando há estresse, esse contato prematuro vai ter uma atuação sobre as fibras superiores do músculo pterigóideo lateral superior, que não é para estar ativo em máxima intercuspidação. Então, essas fibras são hiperativadas e começam a se contrair, tendendo a puxar o disco para frente. O disco fica desalojado anteriormente pela ação das fibras mais superiores do pterigóideo lateral superior. Os ligamentos seguram os discos. A lâmina retrodiscal superior, por ser rica em fibras elásticas, ela vai ceder. Ela pode ter mais resistência até determinado ponto, mas ela cede. Mas os ligamentos não, eles são ricos em fibras colágenas. Uma vez esticados, eles vão se alongando e vão perdendo a capacidade limitadora deles, mas ainda sim tentam limitar o disco de ir para frente. 
O disco não vai totalmente pra frente pq essa borda posterior é muito mais espessa do que a parte intermediária, não conseguindo passar pelo espaço entre a parede anterior da cavidade glenóide e o côndilo. Esse é o quadro de um desvio de disco.
Ao começar o movimento de abertura bucal o primeiro movimento do côndilo é o de rotação (pelo próprio eixo) e depois translação. De tanto dele ficar mais pela borda posterior do que intermediária, a intermediária vai ficando com um tecido mais frouxo, mais mole. Com isso, quando translada, o côndilo passa pelo tecido mais frouxo no disco articular, aí acontece o barulho articular, que é o estalo (estalido). Depois que ele passa por esse tecido, o côndilo volta a se relacionar com o disco normalmente, ou seja, ele sai dessa região posterior e vai para a intermediária novamente e faz a abertura normal. Ao fazer o fechamento, ainda sem capacidade de fazer barulho de caminho de volta, oclui os dentes. - Essa situação é chamada de estalido úmido: é o estalido que só ocorre no momento de abertura bucal.
 Com o passar do tempo, aquele tecido que tá mais frouxo vai ficando maior e, ao mesmo tempo, a borda posterior do disco vai ficando mais fina, pq o côndilo vai repousar sobre essa borda posterior, e quando você vai adaptando, vai ficando mais fina. Com o passar do tempo, vai aparecer o estalido quando fechar a boca, na passagem da translação pra rotação. Nesse momento, tem diferença no grau de abertura quando ocorre o estalido. Quando ocorre o estalido na abertura, os dentes estão mais separados. Quando estiver na volta, os dentes vão estar mais próximos, que é o momento que ta saindo da translação e indo para a rotação. Não tem diferença na intensidade do estalido de abertura para o de fechamento, o que pode acontecer é ficar um pouco mais forte, com o tempo. - Essa situação é chamada de estalido recíproco: pq é durante a abertura e o fechamento.
Pode viver com isso eternamente… Pode ter, durante esse barulho, um ligeiro desvio da mandíbula. Se for unilateral, durante a trajetória de abertura, observando a linha interincisal, no momento que ocorre o estalido é que ocorre o primeiro desvio. Não necessariamente sente dor.
Deslocamento do disco COM redução:
O côndilo não tá mais apoiado no disco, continuou a hiperatividade do pterigóideo lateral superior tracionando o disco, a borda posterior não é mais tão espessa, os ligamentos foram estirados, perdendo a capacidade limitadora do movimento. A única que ainda tem um pouco a capacidade é a retrodiscal superior, pq ela é elástica, mas ainda sim ela vai perder um pouco a capacidade de retrair. A relação côndilo-disco vai mudar completamente, ele não está mais desviado, desalojado, ele está realmente deslocado! Podendo, assim, o paciente sentir dor, porque o côndilo está em contato com os tecidos retrodiscais. 
Ao tentar transladar, o paciente sente dificuldade de abrir a boca pq o côndilo tem que passar pela borda posterior, que apesar de estar mais fina, ainda é espessa. Quando ele força essa direção, ele vai ter o estalido, que representa o momento que o côndilo ultrapassa a borda posterior do disco articular e aí ele volta a se relacionar com a região intermediária até a abertura máxima. 
No outro havia um deslocamento do disco para frente, mas ele impedia o contato com o disco, ultrapassou, volta a ser normal. Agr aqui ele em máxima intercuspidação, ele perdeu o contato com o disco articular, ele ta bem mais anteriorizado e na translação ele sente uma dificuldade de abrir a boca e força e sente o estalido, que é justamente quando o côndilo ultrapassa a borda posterior do disco e faz a abertura máxima, depois é td normal. Quando vamos fechando a boca, os ligamentos não limitam mais nada de movimento, ainda resta a lâmina retrodiscal superior, que é rica em fibra elástica e ainda tem uma capacidade retrátil, diminuída, mas tem, de tentar puxar esse disco p trás. Mas, quando chega aqui (?) eu ainda tenho uma hiperatividade do pterigóideo lateral superior puxando esse disco pra frente, a capacidade dela chega no limite, e novamente esse disco vem pra frente e aí aparece o segundo estalido, quando fecha a boca, é o final da translação pra rotação.
A lâmina retrodiscal superior foi tão esgarçada, tão esgarçada que ela vai perdendo a capacidade elástica, ela não consegue voltar a ter uma contração normal. Aí, numa comparação, o pterigóideo lateral superior tem uma força maior do que a lâmina retrodiscal superior, puxando o disco pra frente, novamente.
Desalojamento: na máxima intercuspidação, o côndilo toca no disco.
Deslocamento: na máxima intercuspidação, perda de contato com o disco articular.
O caso do paciente vai piorando.
Deslocamento do disco SEM redução:
Não tem estalido. Houve piora do paciente. O barulho sumiu, mas, em compensação, não tem mais abertura de boca, pq o máximo que eu consigo ainda não faz com que a borda posterior do disco passe pelo côndilo. Ele tenta abrir e não consegue, então há uma limitação de abertura. Ele vai piorando pq .... (parte da marcelle)