DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES PULPARES RESUMO UNIME

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DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES PULPARES PERIAPICAIS.
Quando conversamos sobre anatomia a gente reforça que estamos tratando o sistema de canais radiculares. Não estamos tratando um canal, em que muitas vezes achamos que só porque removemos o feixe vascular principal tratou. Mas estamos lidando com um sistema de canais radiculares que tem várias ramificações.
Além disso vamos está trabalhando em dentes que tem patologias dolorosas (pulpites e abcessos), e também nas patologias periradiculares em que há necrose pulpar, vamos está trabalhando em meio a um ambiente contaminado... por isso que o tratamento difere um pouco quando se trata de uma polpa viva ou uma polpa necrosada, e a depender do estado da patologia, do diagnóstico, vai ter algumas diferenciações no tratamento. Não na técnica em si.
Frete a uma irritação, a polpa sempre vai responder de duas formas: Inflamação ou morte celular. Primeiro é o processo inflamatório que é a resposta tentando conter aquele agente agressor. Os sinais clássicos são: edema, rubor, calor e dor, e caso não seja tratado, pode ocorrer necrose pulpar. 
Qual é a natureza dos processos inflamatórios de tecido pulpar?
Nós vamos encontrar 3 tipos de processos:
1ª – Biológica, infecciosa, por agentes microbianos (Cárie)
2ª – Agressão química (sistema adesivo para resina, se não foi feita proteção em cavidade profunda)
3ª – Física que pode ser mecânica (trauma) ou térmica (aquecimento), por isso temos que ter cuidado na hora de abrir a cavidade. Precisamos fazer a refrigeração para não aquecer a polpa e causar algum dano. O calor leva a danos permanentes, por isso não fazemos o teste de sensibilidade com o calor.
“Você fez o diagnóstico de uma patologia pulpar e o tratamento indicado é o tratamento endodôntico. Preciso usar refrigeração? ” NÃO!! Se vamos remover o tecido pulpar, tanto faz você usar a refrigeração ou não. Não estamos mais preocupados em causar irritação ao tecido pulpar. 
Nós temos dois tipos de processos inflamatórios: A resposta aguda (rápida duração, inespecífica, 2-3 dias). Passado 2, 3 dias de processo agudo, tende a se ter o processo crônico. Não necessariamente todo processo crônico vai vim de uma inflamação aguda, mas toda inflamação aguda vai para a fase crônica. 
Temos diversas classificações para alterações pulpares. Por que? Porque antigamente essa classificação era feita pelos aspectos histológicos, mas ao longo dos anos observou que nem sempre as patologias tinham o mesmo padrão de aspecto histológico. 
Quando é que eu vou saber frente a uma agressão que gerou aquele processo inflamatório? Como que vamos saber o que determina se um agente vai causar uma patologia reversível ou irreversível. *balança.
Depende do agente patogênico, se ele é de baixa ou alta virulência, e o linear de tolerância fisiológica, ou seja, da defesa do hospedeiro, por isso é uma resposta individual. Então é esse equilíbrio que vai dizer se vai ter uma reversibilidade. Se eu posso reverter, eu removo o agente agressor e faço um tratamento conservador, ou seja, restauração do dente. Quando excede o limite e a polpa entrou em colapso, eu estou diante de uma pulpite irreversível e o tratamento vai ser o endodôntico. 
Quais são as alterações pulpares?
-Pulpite reversível; 
-Pulpite irreversível; 
-Necrose pulpar;
-Calcificação e reabsorção
Pulpite reversível:
Toda fase inicial aguda gera um processo inflamatório. Então, se eu conseguir remover o agente agressor e cessar os sintomas, eu estou diante de um quadro de pulpite reversível. Quando eu tenho isso? Restauração insatisfatória, fraturas.... Quando a pulpite é reversível, a polpa está inflamada, mas esse processo pode ser revertido e a polpa está vital. Vou fazer o teste de sensibilidade pulpar.
As características da dor que vão definir o diagnóstico. Por que? Se o paciente tem uma dor intensa, que não cessa com antibiótico, toma analgésico, a dor passa e volta, não é pulpite reversível. Na pulpite reversível é uma sensibilidade, é o estimulo de um alimento frio ou doce e cessa rápido. A dor é provocada e o paciente não se queixa toda hora de dor.
-Sede: Localizada
-Aparecimento: Provocado.
-Frequência: Intermitente. 
-Duração: Rápida.
-Natureza: Aguda.
-Teste de sensibilidade: Positivo.
Testes periradiculares (Palpação e percussão): Negativa.
-Radiograficamente: Normal.
Tratamento: Frente a uma pulpite reversível, remover o agente agressor e fazer a restauração do dente. 
Quando eu volto para fazer a reavaliação, quais são os testes que eu tenho que fazer? Sensibilidade, palpação e percussão. 
Pulpite irreversível:
Aqui o paciente vai ter um quadro inflamatório mais severo. O paciente vai ter características clinicas mais marcantes. A Pulpite irreversível pode ser sintomática ou assintomática, então temos que tomar cuidado com isso. Em todos os dois quadros nós vamos remover o tecido que não tem mais condição de se reparar. Para ele se reparar ele tem que ter células vivas que vão promover a formação de tecido, que é uma das funções da polpa. Se eu não tenho mais essa capacidade, aquele tecido já está caminhando para uma necrose pulpar e eu preciso remover o tecido para reverter meu quadro de dor. 
A pulpite irreversível ela também pode se tornar crônica. A pulpite crônica muitas vezes a gente observa clinicamente a presença de um pólipo. Toda vez que tiver pólipo a gente chama de Pulpite Crônica Hiperplásica. 
*Precisa saber se é de origem gengival ou pulpar. Eu vou anestesiar aquele tecido. Se ficar isquemico tudo é porque é gengival. Se isquemiar só a gengiva, é porque dentro é tecido pulpar. 
Quando a gente for tratar eu preciso de uma cureta para remover o tecido. 
-Sede: Pode ser localizada ou não.
-Aparecimento: Espontâneo.
-Frequência: intermitente (inicial)Contínua.
-Dor: De longa duração, aguda, pulsátil e intensa. 
-Teste de sensibilidade: Positivo.
-Teste perirradiculares (palpação e percussão): Negativo.
- Radiograficamente pode ter um espessamento do ligamento periodontal.
Pulpite crônica hiperplásica é provocada pela mastigação, geralmente é uma dor moderada e temos um prognóstico favorável porque o tecido está vivo. Clinicamente eu posso observar lesão de cárie extensa, geralmente a cavidade está aberta e a presença de pólipo pulpar. O diagnóstico diferencial é o teste de anestesia que pode ser uma invaginação gengival ou tecido pulpar.
Quando for tratar essas patologias, geralmente a gente faz a remoção do pólipo, adequar a cavidade e na sessão seguinte continuar o tratamento.
As características da polpa são as mesmas características de uma polpa quando se faz pulpotomia. Tecido está vivo, uma polpa de consistência firme, vermelho brilhante, sangra bastante... então são características de tecido vital.
Radiograficamente a gente vê um contato com uma cavidade pulpar. Pode ter um alargamento ou espessamento do ligamento periodontal por conta do processo inflamatório instalado e do tempo de duração desse processo.
Pulpite crônica ulcerada tem as mesmas características. A única diferença é uma ulcera em cima do pólipo. 
As calcificações e reabsorções a gente observa com o exame radiográfico. 
Os nódulos pulpares, na radiografia, vemos uma imagem radiopaca. Na câmara pulpar é comum observarmos um nódulo concêntrico, podem estar aderidos na parede ou soltos no tecido (conseguimos remover com a própria sonda). Agora se eu fizer uma radiografia de controle. Não tem carie, não tem nada, mas tem um nódulo pulpar. Qual tratamento que eu vou fazer? Uma radiografia de controle. 
As calcificações, para o tratamento endodôntico, elas são muitas vezes difíceis de serem superadas. Por que? Quando há uma calcificação uniforme, contínua, ou seja, quando ocorre do terço cervical ao terço apical por completo e o paciente não tem dor. Não precisa fazer nada. Mas isso não é comum. Geralmente o que o corre é uma calcificação difusa em que partes das raízes estão calcificadas e outras não, e aí a gente não consegue ter acesso a entrada dos canais. Então, sempre temos que tentarvia canal (com brocas e substancias químicas) que auxiliam a remoção, algumas vezes não é possível tratar ou pode ser indicado também um acesso utilizando microscopia eletrônica. 
Então, quando eu tenho uma calcificação pulpar, eu tenho uma interferência na resposta ao teste de sensibilidade. Por que? Porque há uma acresia da câmara, então o estímulo não é conduzido facilmente. E a percussão e palpação é assintomático. 
A reabsorção interna:
Se eu tenho reabsorção interna, eu tenho células vivas. Se tem células vivas, eu tenho células idiopáticas que vão reabsorvendo o tecido. Se não removermos essa reabsorção o paciente perde o dente. Então o tratamento é o endodôntico.
Necrose pulpar: 
Qual seria o diagnóstico diferencial da necrose pulpar e a pulpite irreversível assintomática? O teste de sensibilidade. A pulpite irreversível vai ter o teste de sensibilidade positivo e na pulpite irreversível assintomática vai ser positivo. Todo pulpite a polpa ainda vai está viva. Não sentir dor, não é diagnóstico diferencial.
Caracterizada por alterações morfológicas que acompanham a morte celular de um tecido. 
É assintomático, o paciente pode dizer que houve dor prévia ou não, pode ser causada por cárie, traumas, reabsorções... e uma das características bastante presente é o escurecimento coronário. 
Fazer testes clínicos, radiografias, teste de sensibilidade e percussão e palpação (pode ou não haver dor).
Frente a uma agressão, seja de natureza inflamatória, biológica, química ou físico, a polpa vai responder com o processo inflamatório. Se esse processo inflamatório for de baixa magnitude, eu estou diante de uma patologia reversível. Se não, esse processo inflamatório vai evoluir para uma forma mais severa e teremos uma patologia irreversível. 
*Sempre devo remover o agente agressor. 
*Reversível tratamento conservador.
*Irreversível e necrose pulpar tratamento endodôntico.
Durante o tratamento, quando a pulpite irreversível está na transição para necrose pulpar, as características clínicas podem variar um pouco. Você faz o teste de sensibilidade e o paciente não sentiu nada, você pensa “Ah, necrose pulpar então não preciso anestesiar... faço apenas a papilar para colocar o grampo. ” Mas, quando eu coloco a minha lima no terço médio, o paciente sente dor. Então, eu estou num processo de transição. Ou seja, eu vou tratar como necrose pulpar, mas ainda tenho fibras que produzem estímulos, daí vou aplicar a anestesia.