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ESTUDO DIRIGIDO CLÍNICA CIRÚRGICA I SISTEMA RESPIRATÓRIO E PARATOPIAS DE PEQUENOS ANIMAIS As respostas deverão ser redigidas a mão, em caneta azul ou preta e serem entregues a um dos docentes da disciplina no horário da aula da disciplina em questão. A não entrega acarretará em nota zero neste estudo dirigido. 1 – Uma fêmea canina da raça Poodle de 7 meses foi atendida no hospital veterinário para a realização de exames de rotina, uma vez que a mesma seria submetida a OSH. Durante o exame físico nota-se a presença de aumento de volume firme, com alteração de coloração e dolorido a palpação ao nível da cicatriz umbilical. Segundo o proprietário, esse estrutura apresentou aumento de tamanho há 2 dias atrás e após o animal começou a ficar mais quieto e com apetite caprichoso. Com base nessas informações responda: a) Qual o seu diagnóstico? b) Quais os três componentes presentes nessa alteração? c) Descreva detalhadamente a etiologia dessa alteração. Quais condições podem coexistir com esse problema? d) Explique o que pode ter acontecido para ter ocorrido o aumento da estrutura e sua alteração em dois dias. Descreva quais consequências podem se desenvolver nesse caso. e) Descreva o tratamento clínico e cirúrgico se necessário. Respostas: a) A principal suspeita diagnostica é hérnia umbilical, sendo que no referido caso a mesma está irredutível devido a um encarceramento ou estrangulamento. As bases que justificam o diagnóstico consistem no aumento de volume firme na região umbilical e que o mesmo apresenta alteração de coloração e está dolorido. b) Os três componentes presentes nas hérnias verdadeiras, como as umbilicais, são o anel, o saco herniário e o conteúdo. As hérnias abdominais verdadeiras possuem um saco peritoneal em torno do conteúdo herniário. A hérnia falsa (ex. hérnia diafragmática) não apresenta o saco herniário. c) As hérnias umbilicais são quase sempre congênitas e resultantes de um defeito no desenvolvimento embrionário que resulta na fusão incompleta ou retardada das pregas laterais, principalmente o músculo reto abdominal e a sua fáscia. Devido a hérnia umbilical poder ser de origem hereditária, outros defeitos podem coexistir sendo o criptorquidismo o mais comum, no entanto, outros defeitos podem estar presentes como hérnia abdominal cranioventral, pectus excavatum e hérnia diafragmática de vários tipos. d) O encarceramento/estrangulamento do segmento herniado é a principal suspeita. O encarceramento ocorre como resultado de uma obstrução do lúmen intestinal, sendo que nesse caso a compressão do local levará a uma estase do trânsito intestinal com consequente fermentação do conteúdo e dilatação do órgão localmente. A compressão e a dilatação promoverá um prejuízo na vascularização local podendo ocorrer isquemia, necrose, liberação de toxinas e septicemia devido a translocação bacteriana. O estrangulamento sugere que o conteúdo herniário está encarcerado e perdendo a sua viabilidade devido ao comprometimento vascular. A sequência de eventos nesse caso se assemelha ao de uma hérnia encarcerada sendo o final a isquemia local, necrose e liberação de toxinas. Em ambas as situações, procedimentos cirúrgicos emergenciais são requeridos. e) No referido caso o tratamento clínico será necessário somente para melhorar as condições clínicas do animal antes da cirurgia. O tratamento cirúrgico será o de escolha e definitivo, o qual, consiste na realização de uma herniorrafia, com revitalização das bordas do local. Como no referido caso o animal apresenta encarceramento/estrangulamento de algum segmento, provavelmente intestinal ou do omento, esse segmento deverá ter a sua viabilidade avaliada e caso a mesma encontrar-se comprometida deverá ser resseccionada. Se o segmento estiver desvitalizado e for intestinal uma enterectomia seguida de enteroanastomose deverá ser realizada. 2 – Um felino macho SRD de 2 anos foi atendido no hospital veterinário devido de dificuldade respiratória e presença de aumento de volume generalizado ao redor da cabeça e pescoço. Segundo o proprietário, o animal fugiu na noite anterior e ao voltar para casa observou ainda a presença de perfurações e arranhões na face e corpo do animal do animal. Ao exame físico você identifica lesões perfurantes no corpo do animal, além de enfisema subcutâneo. O exame radiográfico encontra-se na figura abaixo. Com base nessas informações responda: a) Qual o provável diagnóstico? b) Qual exame pode ser realizado para confirmar o diagnóstico? Descreva as alterações que estão presentes no exame radiográfico. c) Descreva o(s) tratamento(s) recomendados. Respostas: a) A principal suspeita diagnostica é ruptura de traqueia, sendo que pelo exame radiográfico ainda pode-se visibilizar pneumotórax. As bases que justificam tais suspeitas são a idade do animal, sendo que animais jovens estão mais frequentemente na rua e sujeitos a brigas. A dificuldade respiratória apresentada pelo animal, associada as lesões perfurantes e a presença de enfisema subcutâneo generalizado ao redor da cabeça e pescoço nos faz pensar na existência de extravasamento de ar para o tecido subcutâneo em decorrência de uma ruptura de vias aéreas (traqueia). Em relação as causas de ruptura de traqueia podemos citar ainda as causas iatrogênicas, decorrentes de intubação endotraqueal e necrose local causada por excesso de insuflação do cuff da sonda. Em felinos, cuidado especial deve ser tomado durante procedimentos odontológicos uma vez que o excesso de movimentação da cabeça e pescoço do animal podem provocar um ruptura secundariamente a essa movimentação. b) O melhor exame para o diagnóstico de ruptura de traqueia é a endoscopia (traqueoscopia). No exame radiográfico pode-se observar marcante enfisema subcutâneo na região cervical, torácica e abdominal cranial. Visibiliza-se ainda pneumomediastino e pequena quantidade de ar no espaço pleural (pneumotórax), o qual pode ser observado pelo deslocamento do coração em relação ao esterno. c) A maior parte dos pacientes que apresentam ruptura de traqueia respondem a terapia conservadora, no entanto, animais com ruptura de traqueia e pneumotórax podem requerer tratamento cirúrgico. Em casos nos quais os animais não apresentam pneumotórax ou não evidencia-se grave condição clínica, com pequena a média quantidade de enfisema subcutâneo, e pequena dificuldade respiratória a terapia conservado baseia-se na restrição de exercícios mantendo o animal em caixas de transporte, suplementação de oxigênio e em alguns casos sedação. Bandagens compressivas podem ajudar a evitar o enfisema subcutâneo, entretanto, cuidado deve ser tomado para que as mesmas não estejam demasiadamente apertadas, comprometendo a respiração do animal. Caso seja necessária a exploração cirúrgica, uma traqueostomia deverá ser realizada para localizar o ponto de ruptura, se o mesmo não for identificado, e assim definir o acesso cirúrgico (cervical ou torácico). Identificado o ponto de laceração, a cartilagem e mucosa da traqueia devem ser desbridadas, alinhadas e suturadas com padrão de aposição (simples separado) com material não absorvível. O tratamento de eleição para o pneumotórax é a terapia conservativa (clínica), e a mesma consiste na realização de toracocentese entre o sétimo e nono espaço intercostal, junto a junção costocondral, com o auxílio de scalp ou cateter. Caso múltiplas drenagens sejam necessárias, o ideal é a colocação de um dreno torácico. Entretanto, se essa modalidade terapêutica não surtir efeito uma nova avaliação deverá ser realizada e tratamento cirúrgico avaliado. Não podemos esquecer ainda da terapia de suporte a esse animal, que consistirá na administração de antibióticos (para evitar infecções secundárias), analgesia caso o animal apresente dor efluidoterapia (corrigindo perdas hídricas e eletrolíticas). 3 – Um cão macho da raça Labrador de 10 anos de idade foi encaminhado ao hospital veterinário com histórico de dificuldade respiratória e cianose de mucosas que se agravou nos últimos 5 dias. Segundo os tutores, o latido do animal vem se alterando nos últimos 2 anos e que o cão apresenta engasgos quando está se alimentando, além de aumento do esforço respiratório e intolerância ao exercício. Ao exame físico, o animal apresenta estridor durante a inspiração, que piora com o exercício, e temperatura de 41,0°C. a) Qual o provável diagnóstico? Qual exame pode ser realizado para confirmar o diagnóstico? b) Descreva a(s) etiologia(s) da doença? c) Quais complicações o animal pode apresentar em virtude dessa alteração? d) Descreva sua conduta clínica perante a esse animal e o(s) tratamento(s) recomendados. Respostas: a) A suspeita diagnostica é paralisia de laringe. A afecção acomete mais animais de grande porte e afeta de 2 a 4 vezes mais machos do que fêmeas. É uma enfermidade que provoca obstrução do trato respiratório superior, devido a incapicidade das cartilagens aritenoides em abduzir durante a inspiração causando dispneia. Os principais achados clínicos são estridor inspiratório, mudanças no latido (disfonia), intolerância ao exercício. Esses animais podem ainda apresentar tosse, engasgos, vômito, inquietação e termo regulação deficiente em dias muito quentes provocando hipertermia. O exame mais recomendado para fechar o diagnóstico de paralisia laríngea é a endoscopia (laringoscopia), na qual observa-se que a(s) cartilagem(ns) estão em uma posição paramediana e não sofrem abdução durante a inspiração. O exame ultrassonográfico também pode ajudar na identificação do problema, sendo observado assimetria ou ausência de motilidade dos processos cuneiformes, movimentos aritenoides anormais, movimentos paradoxais, deslocamento caudal da laringe e colapso de laringe. O exame radiográfico deverá ser realizado para identificar megaesôfago, pneumonia aspirativa, neoplasias e presença de corpos estranhos. b) A paralisia de laringe em cães e gatos pode ser uni ou bilateral e ocorre em decorrência a uma disfunção dos músculos da laringe e lesão no nervo vago ou laríngeo recurrente. As causas podem ser de origem congênita ou adquirida. A alteração congênita tem sido descrita em Bouvier des Flandres, Bull Terriers, Dálmatas, Rottweilers, Pastores Alemães e Huskies. Os sinais clínicos aparecem usualmente em animais jovens, antes de 1 ano de idade. Em Bouviers a doença possui um fator autossômico dominante de origem hereditária, estando associada com degeneração e perda de células neuromotoras do nucleus ambigus, responsáveis pela inervação dos músculos intrínsecos da laringe, e do nervo laríngeo recurrente, e com atrofia neurogênica do músculo cricotireoideo dorsal. Nesses animais, os sinais clínicos observado incluem estridor, faringite, tonsilite e dificuldade (queda) locomotora de membros pélvicos devido a paralisia dos músculos tibial cranial. A doença em dálmatas é associada a uma degeneração axonal difusa do nervo laríngeo recurrente e nervos periféricos apendiculares, com alterações mais severas na porção distal da inervação. Similar polineuropatia tem sido relatada em Rottweilers. Os sinais clínicos incluem ataxia, tremores musculares e de cabeça, e dispneia inspiratória. A paralisia de laringe adquirida é comumente observada em animais idosos (média de 8 a 9 anos) e principalmente em Labradores, Golden Retrivers, São Bernados e Setter Irlandeses. A forma adquirida tem sido descrita secundariamente a perfuração esofágica por corpos estranhos, intubação endotraqueal, infecção, neoplasias, e polineuropatia imunomediada. A maior parte das alterações são devido a polineuropatias de causas desconhecidas, sendo a causa da paralisia considerada idiopática. Outras causas ainda descritas são: traumatismos no nervo vago ou laríngeo recurrente durante procedimento cirúrgicos ou não, intoxicação por orgafosforado, poliradiculoneurite, ou miopatia laringeal. Uma porcentagem de animais acometidos apresentam concomitantemente hipotiroidismo, entretanto, a associação dessas duas doenças ainda não esta esclarecida. A avaliação histopatológica de cães que apresentam paralisia de laringe e hipotiroidismo demonstra atrofia de fibras musculares do tipo II, sendo essa fibra de contração rápida mas que sofrem fadiga facilmente. Em felinos, a paralisia de laringe tem sido observada após tiroidectomia bilateral. c) A principal complicação observada nesses casos é a dificuldade respiratória que o animal apresenta e a dificuldade de troca de calor (termo regulação deficiente) principalmente após exercícios e dias muito quentes. A hipertermia excessiva pode causar hipersalivação (sialorreia), tremores musculares, ataxia, alteração mental, convulsão, choque, cianose, síncope, arritmias cardíacas e coma. Alguns animais podem apresentar megaesôfago em associação com a paralisia de laringe, evidenciando sinais dessa alteração, como regurgitação. Em casos em que se observa engasgos, regurgitação ou vômito, uma possível complicação é a pneumonia aspirativa. Ainda pode-se citar como uma complicação a obesidade, uma vez que esses animais tendem a apresentar intolerância a exercícios. d) No referido caso o animal apresenta grave hipertermia, a qual coloca o paciente em situação crítica. Nesse caso medidas emergências devem ser tomadas, tais como: oxigenioterapia, resfriamento do animal (banhos gelados, álcool, ventiladores e/ou ar condicionado), administração de corticoides caso o animal apresente edema e inflamação da laringe, e sedação do animal caso o mesmo esteja muito agitado e estressado. Cateter periférico deve ser inserido para fluidoterapia, entretanto, cuidado deve ser tomado, uma vez que alguns animais podem desenvolver edema pulmonar devido a obstrução do trato respiratório superior. Se mesmo assim o animal descompensar ou não apresentar melhora, traqueostomia temporária poderá ser indicada para melhorar a ventilação/perfusão do animal. O tratamento de escolha e definitivo para animais que apresentam paralisia de laringe de grau moderado a severo e com baixa qualidade de vida é a correção cirúrgica. Animais com graus leves ou assintomáticos podem ser tratados com medidas profiláticas, como perda de peso, restrição de exercícios, redução do estresse do animal, e evitar deixar o animal em ambiente quentes. A administração de anti-inflamatórios esteroides (glicocorticoide) ajudam a reduzir a inflamação e edema da faringe e laringe. Proprietários de animais que serão tratados clinicamente devem ser alertados que se trata de uma doença progressiva e que os sinais clínicos podem piorar com o passar do meses/anos. O propósito da correção cirúrgica é diminuir a resistência encontrada durante a inspiração pela remoção, reposicionamento ou estabilização das cartilagens laríngeas que estão obstruindo a passagem de ar, fornecendo abertura adequada para o fluxo de ar. Procedimento cirúrgicos incluem a lateralização uni ou bilateral da cartilagem aritenoide, cordectomia ventricular, aritenoidectomia parcial e traqueostomia permanente. Recomenda-se a lateralização da cartilagem aritenoide, pois ela confere resultados bons (mais de 90%) com baixas complicações.
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