Saúde do trabalhador HIV e HEPATITE

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A equipe de enfermagem é extremamente vulnerável à exposição acidental ao vírus da hepatite C, uma vez que é o contingente mais numeroso da força de trabalho da saúde, com formação técnica muito heterogênea e ministrando cuidados que envolvem o contato direto com o paciente. 
A adoção das medidas de biossegurança assume uma importância vital para a redução desses riscos, criando um ambiente seguro, tanto para o profissional, quanto para o usuário dos serviços de saúde. Entretanto, a adoção dessas medidas por parte dos PAS constitui hoje o maior desafio para os profissionais que trabalham com essa temática. 
TIPOS DE EXPOSIÇÃO 
As exposições que podem trazer risco de transmissão ocupacional são definidas como: 
• Exposições percutâneas – lesões provocadas por instrumentos perfuro-cortantes (agulhas, bisturi, vidrarias). 
• Exposições em mucosas – quando há respingos na face envolvendo olho, nariz ou boca. 
• Exposições cutâneas – pele não integra, p.ex: contato com pele com dermatite ou feridas abertas e mordeduras humanas que são consideradas como exposição de risco quando envolvem a presença de sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão quanto para aquele que tenha sido lesado. 
A. Vírus da Imunodeficiência Humana 
Em situações de exposição ao sangue, o risco médio de adquirir o HIV é de aproximadamente 0,3% após exposição percutânea, e de 0,09 % após exposição de mucosas ou de superfície da pele com lesão. Pesquisas demonstraram que o uso profilático do AZT (zidovudina), logo após exposição ocupacional, esteve associado à redução de 81% do risco de soroconversão após exposição ocupacional. Atualmente, o uso combinado de anti-retrovirais é recomendado pela sua possibilidade de maior eficácia na redução do risco de transmissão do HIV. 
B. Vírus das Hepatites B e C 
A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B, após exposição percutânea, é significativamente maior do que a probabilidade de infecção pelo HIV. Em exposições percutâneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presença de HbeAg (o que reflete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de vírus circulante), o risco de hepatite clinica varia entre 22% a 31%, e o da evidencia sorológica de infecção de 37% a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presença de HbsAg (HbeAg negativo), o risco de hepatite clinica varia de 1% a 6%, e o de soroconversão, 23% a 37%. No Brasil, a utilização da vacina contra hepatite B é recomendada para todos os profissionais de saúde. Após exposição ocupacional ao material biológico, para profissionais não imunizados, o uso da vacina, associado à imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), é uma medida que, comprovadamente, reduz o risco de infecção. Para o vírus da hepatite C, o risco médio é de 1,8%. É importante ressaltar que não existe intervenção específica para prevenir a transmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional.
NORMAS DE PRECAUÇÕES UNIVERSAIS 
Precauções Universais, atualmente denominadas Precauções Básicas, são medidas de prevenção que devem ser utilizadas pelos profissionais de saúde na assistência a todos os pacientes; na manipulação de sangue, secreções e excreções, e contato com mucosas e pele não-íntegra. Isso independe do diagnóstico, definido ou presumido, de doença infecciosa (HIV, hepatites B e C). 
Essas medidas incluem a utilização de Equipamentos de Proteção Individual (E.P.I.), cuja finalidade é reduzir a exposição do profissional ao sangue ou fluidos corpóreos, bem como recomendações quanto aos cuidados específicos ao manipular e descartar materiais pérfuro-cortantes contaminados por material orgânico. 
A. Equipamentos de Proteção Individual (EPI) 
Os equipamentos de proteção individual são: luvas, máscaras, gorros, óculos de proteção, capotes (aventais) e botas, e atendem às seguintes indicações: 
• Luvas - sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secreções e excreções, com mucosas ou com áreas de pele não íntegra (ferimentos, escaras, feridas cirúrgicas e outros). 
• Máscaras, gorros e óculos de proteção - durante a realização de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos corpóreos nas mucosas da boca, nariz e olhos do profissional. 
• Capotes (aventais) - devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biológico, inclusive em superfícies contaminadas. 
• Botas - proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade significativa de material infectante (centros cirúrgicos, áreas de necrópsia e outros).
B. Cuidados com materiais pérfuro-cortantes 
Recomendações específicas devem ser seguidas durante a realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material pérfuro-cortante: 
• Máxima atenção durante a realização dos procedimentos. 
• Jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realização de procedimentos que envolvam materiais pérfuro-cortantes. 
• As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos. 
• Não utilizar agulhas para fixar papéis. 
• Todo material pérfuro-cortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre outros), deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes à perfuração. 
• Os recipientes específicos para descarte de material não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre no local onde é realizado o procedimento. 
• Todo lixo proveniente de serviços de saúde deve, preferencialmente, ser recolhido para ser incinerado. Não dispondo o município deste serviço, proceder conforme orientação da vigilância sanitária do município.
A. Cuidados locais na área exposta 
Após exposição a material biológico, cuidados locais com a área exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exaustiva com água e sabão, em caso de exposição percutânea. O uso de solução antisséptica degermante (PVP-Iodo ou clorexidina) pode também ser utilizado, embora não haja nenhuma evidência objetiva de vantagem em relação ao uso do sabão. Após exposição em mucosas, é recomendado a lavagem exaustiva com água ou soro fisiológico a 0,9%. Evitar o contato com soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeído, na pele, pois promove aumento da área exposta. Hipoclorito ou glutaraldeído são substâncias que devem ser utilizadas exclusivamente para desinfecção de material e superfície, sendo obrigatório o uso de luvas. 
B. Quimioprofilaxia para o VHB 
Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal após a 1ª dose ou 2ª dose deverão completar o esquema vacinal.
Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco conhecido, ou provável, de infecção pelo VHB, o não respondedor (anti HBs negativo) deve utilizar a imunoglobulina hiper-imune contra hepatite B. 
A imunoglobulina hiper-imune contra hepatite B (IGHAHB) deve ser aplicada por via IM, na dose de 0,06ml/kg de peso. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicação em duas áreas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradas simultaneamente, sendo indicada a aplicação em locais diferentes. A aplicação da IGHAHB resulta em imunidade provisória por um período de 3 a 6 meses após a administração. Existe maior eficácia na profilaxia pós-exposição quando a imunoglobulina é utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas após o acidente. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do período de 7 dias após o acidente. 
Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes à re-infecção e não necessitam de profilaxia pós-exposição. A gravidez e a lactação não são contra-indicações para a utilização da IGHAHB.
C. Medidas relacionadas ao VHC 
Não existe nenhuma medida específica eficaz para redução do risco de transmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional. Os estudos não comprovaram benefício profilático com o uso de imunoglobulinas e nenhum trabalho foi realizado paraavaliar o uso de antivirais (p.ex. interferon com ou sem ribavirina). 
Dados atualmente disponíveis sugerem que o interferon só atua efetivamente quando a infecção pelo VHC está estabelecida. 
A ÚNICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAÇÃO DO RISCO DE INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C É POR MEIO DA PREVENÇÃO DA OCORRÊNCIA DO ACIDENTE. 
Acompanhamento sorológico 
A sorologia anti-HCV(EIA/ELISA) do profissional exposto deve ser realizada quando a sorologia do paciente-fonte for desconhecida ou positiva. Deve-se realizar a sorologia anti-HCV: no momento do acidente, 3, 6 e 12 meses após o acidente. Os testes sorológicos imunoenzimáticos permitem a detecção de anti-HCV a partir da 6ª a 12ª semana após a exposição. No caso de resultado de anti- HCV positivo, encaminhar o profissional exposto para um centro de referência para realização de exames especializados. 
D. Medidas específicas e acompanhamento sorológico de quimioprofilaxia para o HIV 
A exposição ocupacional ao HIV deve ser tratada como emergência médica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possível, idealmente até duas horas após o acidente e no máximo 72 horas. 
D.1. Indicações de Anti-retrovirais pós-exposição 
A indicação do uso de anti-retrovirais deve ser realizada no serviço de referência para acidente ocupacional, a partir de uma avaliação criteriosa do risco de transmissão do HIV (ver quadro abaixo), baseada nas características do acidente ocorrido. Será considerado com o acidentado os riscos e benefícios do uso da medicação, que quando indicada, é realizada com terapia combinada. A duração da quimioprofilaxia é de quatro semanas. Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em alguns estudos, é fundamental o monitoramento da toxicidade e da adesão terapêutica, independentemente do esquema escolhido. 
A MEDIDA MAIS EFICAZ PARA ELIMINAÇÃO DO RISCO DE INFECÇÃO PELO HIV É O RESPEITO ÀS NORMAS DE BIOSSEGURANÇA.
Profissionais que estejam amamentando devem ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral. 
No caso de mulheres em idade fértil, atentar para a possibilidade de gravidez e para a indicação do Beta-HCG. 
A gravidez deve ser evitada até a definição da condição sorológica para o HIV. 
D.2 Sorologia do Paciente-Fonte 
O paciente-fonte deve ser orientado sobre a importância da realização do teste, ressaltando as implicações para o profissional de saúde envolvido no acidente. A solicitação de teste anti-HIV (teste rápido) deverá ser feita com aconselhamento pré e pós-teste, ressaltando que quando se utiliza apenas um teste rápido não se define o diagnóstico. A confirmação deverá ser realizada conforme o fluxograma do Ministério da Saúde.
O achado de um resultado negativo pode evitar o início da quimioprofilaxia antiretroviral pelo profissional de saúde, dependendo da condição epidemiológica do paciente-fonte (considerar a possibilidade de “janela imunológica”). 
D.3 Acompanhamento do Profissional de Saúde 
A realização do teste anti-HIV no momento do acidente (segundo as diretrizes da Portaria de Nº 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003), após aconselhamento pré e pósteste, é importante para posterior caracterização de infecção pelo HIV em decorrência do acidente profissional. Deverá ser garantido ao profissional exposto a confidencialidade do resultado. Um profissional de saúde com teste anti-HIV reativo, no momento do acidente, deverá ser esclarecido que este resultado não se deve ao acidente e, então, encaminhado para acompanhamento em serviço ambulatorial especializado (SAE). O profissional de saúde com teste anti-HIV não reativo deverá ser acompanhado em serviço de referência pelo período de seis meses, quando o acidente envolver material infectado pelo HIV ou com paciente-fonte desconhecido. Em exposições com paciente-fonte anti-HIV negativo, o acompanhamento do profissional acidentado somente é indicado caso haja possibilidade do paciente-fonte estar em “janela imunológica” (exposição ao HIV nos últimos três a seis meses). 
Acidentes em que a quimioprofilaxia anti-retroviral foi iniciada, o acompanhamento clínico deverá ser realizado semanalmente para avaliação de sinais de intolerância medicamentosa. Além disso, exames laboratoriais (hemograma completo, transaminases, provas de função renal) deverão ser realizados para avaliação de efeitos adversos. Esses exames deverão ser colhidos no momento do acidente e para o seguimento, na segunda semana da quimioprofilaxia. Os efeitos colaterais da utilização das medicações anti-retrovirais são freqüentes, mas usualmente leves e transitórios. Na presença de intolerância medicamentosa, o profissional deve ser reavaliado para adequação do esquema terapêutico, e a utilização de medicações sintomáticas. O profissional de saúde exposto deve ser orientado a respeitar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a duração do tratamento. O acompanhamento sorológico anti-HIV (ELISA) deverá ser realizado no momento do acidente, sendo repetido após 6ª e 12ª semanas e no 6º mês. O profissional de saúde acidentado, até que seja definitivamente liberado, deverá ser orientado a: 
• Usar preservativos durante as relações sexuais. 
• Evitar o contato direto com sangue. 
• Evitar a doação de sangue/órgãos. 
• Evitar a gravidez e aleitamento materno.