Hipnóticos, sedativos, ansioliticos, anestesicos locais.

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Farmacologia em Odontologia – Hipnóticos; sedativos; ansiolíticos; AL;
**Imagens utilizadas do slide disponibilizado pelo professor Eduardo Cole da UVV.
Dose ansiolítica sedativa hipnótica (nessa ordem da mais fraca para a mais forte) 
Vai ter drogas com potencial de atingir esses 3 efeitos - por isso as vezes é difícil de separar uma da outra. Um jeito de separar é através da DOSE (ex: para atingir uma função hipnótica utiliza-se uma dosagem maior, do que se fosse para uma dose sedativa) .
A dose ansíolitica é menor que a dose sedativa, que é menor que a dose hipnótica. 
Fármacos que tem as três ações : benzodiazepinicos(diazepam)
DROGA HIPNÓTICA= usada para induzir ou para manter o sono semelhante ao sono natural (ex: pessoa que toma um medicamento a noite para dormir). 
DROGA SEDATIVA= ''calmantes'' - usadas para auxilar em exames, para deixar o paciente mais relaxado (ex: pessoa que vai fazer endoscopia). O objetivo da sedação não é fazer a pessoa dormir, pode ser uma consequência o sono, porém não é o objetivo. 
DROGA ANSIOLÍTICA= Drogas usadas no tratamento da ANSIEDADE - não há drogas curativas para a ansiedade, o tratamento é paliativo. A medicação é altamente eficaz, porém não cura a ansiedade. 
DIAZEPAM= droga com todas essas três ações(ansiolítica, sedativa e hipnótica), o que vai separar uma da outra é a quantidade da dose. 
A dose hipnótica tem um horário para tomar(EX: a noite) e a sedativa também tem um horário específico(ex: tomar uma hora antes de realizar o exame), a ansiolítica não tem horário certo, pois quem é ansioso é ansioso o dia inteiro. O ansioliótico precisa agir durante todo o dia. Normalmente a dose do ansiolítico é FRACIONADA, tendo como característica uma droga de MEIA VIDA LONGA. 
As ações acontecem em locais distintos. 
A ação hipnótica e sedativa estão relacionadas ao SISTEMA ATIVANTE RETICULAR DO MESENCÉFALO. Duas ações diferentes, relacionadas a uma mesma região do SNC. Qual é o problema disso: é muito difícil separar uma ação da outra (ex: benzodiazepinico), para separar isso tem que separar por meio de DOSES (ex: dose sedativa 5mg, dose hpnótica 10mg). Mas isso é relativo, depende do organismo de cada pessoa, as vezes a pessoa não quer dormir, mas acaba tendo como consequência o sono, por conta dessas duas ações estarem ligadas numa mesma região. 
A parte ansiolítica está relacionada ao SISTEMA LIMBÍCO, que esta relacionado diretamente a ansiedade. 
Uma pessoa que começa fazer tratamento de ansiedade com benzodiazepínico, uma das queixas que ela faz logo no início é que ela se sente cansada e com sono, pois a mesma droga que atua no sistema límbico da ansiedade atua também no sistema ativante reticular do mesencéfalo(induz sedação e sono). Por isso é complicado usar uma droga com essas 3 ações e separá-las. 
Qual o problema dessas drogas: TOLERÂNCIA, drogas que atuam no SNC. 
Tolerância: organismo se adapta a ação da droga, ao longo do tempo vai perdendo o efeito dessa droga. 
TODOS ESSES PROBLEMAS TENDEM A NÃO ACONTECER COM SEDATIVO, por que o uso de sedativos geralmente não é constante, pois o paciente é submetido a uma sedação quando vai realizar a um procedimento, o que não acontece todos os dias. Então a tolerância não acontece em casos de uso de SEDATIVOS. 
TOLERÂNCIA USO FREQUENTE
hipnótico= quem tem problema de insônia usa todos os dias, se usa a droga frequentemente tem-se um grande risco de tolerância. 
 Sempre que acontece tolerância a primeira coisa que se pensa em fazer é : aumentar a dose (ex: toma 5mg e aí tem 1 ano tomando essa mesma dose, com o tempo ela perde o efeito e aí vai aumentar a dose). Se a droga é de uso contínuo mesmo aumentando a dose sempre vai acontecer a tolerância, podendo chegar a faixa tóxica. 
Não existe na literatura usar hipnótico de forma crônica(uso de no máximo 6 meses). O ansiolítico até tem pq a ansiedade não tem cura. 
Para escolher uma droga tem que observar seu perfil farmacocinético: PERÍODO DE LATÊNCIA E TEMPO DE DURAÇÃO 
Período de latência= é o tempo entre tomar o medicamento e ele começar fazer o efeito
Tempo de duração= o tempo que essa droga vai agir no organismo
Tem que avaliar esse dois conceitos por que (ex: midazolam e diazempam usados para ação sedativa, a diferença entre eles é o perfil farmacocinético, o midazolam age rápido e tem efeito curto, já o diazepam demora um pouco mais agir e sua ação é mais prolongada) se vai sedar o paciente, se seda com diazepam como ele demora um pouco mais agir, tem que mandar o paciente tomar 1h antes do procedimento, já se for sedar com midazolam com meia hora o paciente já está sedado. 
 Sedação do diazepam por via oral = período de latência de 1h. 
DROGAS ANSIOLÍTICAS, SEDATIVAS E HIPNÓTICAS, são todas depressoras do SNC.
Utilizadas para reduzir a inquietação e tensão emocional e para induzir a sedação/sono. Podendo levar uma dependência física e psíquica. 
INDICAÇÕES DESSAS DROGAS: tensão emocional, ansiedade crônica, hipertensão, potencialização dos analgésicos, controle de convulsões, adjuntos à anestesia(auxiliam no efeito da anestesia) e narcoanálise sedativos; distúrbios do sono hipnóticos.
Droga depressora do SNC= pode deprimir função respiratória e cardiovascular (ex: benzodiazepinicos não faz isso, porém nem toda droga tem essa faixa de segurança).
A ação hipnótica só cobre indução e manutenção do sono.
ação sedativa= não quer que a pessoa durma, só que fique relaxada, porém o sono pode ser consequência. O efeito calmante torna a pessoa menos responsiva (ex: após o uso de drogas com essa ação não é recomendado dirigir por que a pessoa fica sonolenta e sem reflexo).
Se tem uma droga que atua no sistema ativante reticular do mesencéfalo significa que essa droga vai ter ação sedativa e hipnótica.
Algumas drogas como por ex: antidepressivos, atuam no sistema límbico, então a maioria dos antidepressivos não tem ação sedativa e hipnótica. 
BENZODIAZEPÍNICOS 
é utilizado como primeira escolha na Odontologia. 
Seu uso começou na década de 60, até a década de 60 o que era padrão para induzir hipnose e sedação era barbitúrico, para tudo se usava barbiturico. Em 1960 surgiu o primeiro benzodiazepínico foi o VALIUM (diazepam). 
Existe um questionamento do uso dessas drogas, não pra ação sedativa(ação necessária), mas sim pra ação hipnótica e ansiolítica, por não serem tratamento curativo e sim paliativo, causando um quadro de vício. 
O rivotril tem menor potêncial de dependência comparado ao diazepam, mas continua tendo dependência.
VANTAGENS DO BENZODIAZEPÍNICO(comparando com o barbitúrico): pouco efeito adverso, potencial de abuso é menor, dependência farmacológica menor, menor interação medicamentosa, em geral exercem também efeitos ansiolíticos, anticonvulsivantes e miorrelaxantes.
Benzodiazepinico é prescrito em receituário azul. 
Barbitúrico mais conhecido é o gadernal.
O índice terapêutico do benzodiazepínico é muito amplo (ex: não mata com facilidade por intoxicação). Ao contrário do barbitúrico quem tem um índice terapêutico curto. 
MECANISMO DE AÇÃO: neurotransmissor de característica depressora que é o GABA. O GABA é o principal NT depressor do snc. 
 O que o GABA FAZ: Ele se liga a uma região do canal de cloreto e passa mensagem pro canal de cloreto abrir, com o canal de cloreto aberto aumenta a entrada de cloreto, gerando um fenômeno conhecido como HIPERPOLARIZAÇÃO NEGATIVA. O gaba passa a mensagem para que tenha entrada de cloreto, o intracelular fica cada vez mais negativo o que caracteriza a ação depressora.
Enquanto mais negativo fica o intracelular = maior é a depressão que está causando. 
Mais cloreto entrando = depressão do SNC
- O benzodiazepínico também se liga a uma região do canal de cloreto(onde tem regiões específicas pro ligamento do gaba, do barbitúrico e do benzodiazepínico) e independente de serem regiões diferentes, são regiões próximas. Então quando se usa um benzodiazepínico, ele se liga a porção nocanal de cloreto onde ele atua, uma vez que ele se liga ELE MELHORA O RECONHECIMENTO DO GABA(ação gaba facilitadora), e a ação do gaba é facilitar a entrada de cloreto, entrando cloreto o intracelular fica negativo, deprimindo assim o SNC.
- Tem ação ansiolítica, sedativa e hipnótica, o que separa essas ações é a dose. O rivotril se liga no canal de cloreto, melhora a ação do gaba, abre o canal de cloreto, entra mais cloreto, deixa o intracelular negativo e gera a depressão, para essa pessoa ansiosa que toma rivotril, vai fazer com que ela não tenha crise de ansiedade e também por estar deprimindo o SNC, ela vai ter uma sensação de cansaço e sonolência, com passar do tempo se acostuma com esse efeito. 
Paciente pediátrico que precisa de sedação (pode ser que a criança durma) - drogas aprovadas para criança: diazepam e midazolam. 
Na literatura tem a dose sedativa e a hipnótica, porém na prática a dose sedativa pode causar sono, depende de pessoa para pessoa, mas o mecanismo de ação é o mesmo
ex: diazempam 5mg = ação sedativa e 10mg = ação hipnótica. Quanto maior a dose que se usa, mais droga vai estar agindo sobre o local de ação, melhor vai ser a ação sobre o gaba, o canal de cloreto vai abrir mais, vai entrar mais cloreto e aí vai deprimir mais. 
cada local desse é chamado de subunidade.
CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade, insuficiência hepática e renal(são drogas que tem alta taxa de btf hepática e alta taxa de eliminação renal), insuficiência pulmonar crônica(pessoa que já tem um quadro instalado, qualquer depressão mínima já afeta a função respiratória), depressão mental(se a pessoa já tem um quadro de depressão a tendência e se agravar), tendência a suicídio(relativo pois o índice terapêutico é muito amplo), miastenia grave(fraqueza muscular), glaucoma de ângulo fechado(aumenta a pressão), gravidez e lactação(risco de efeito teratogênico). 
EFEITO PARDOXAL: atinge principalmente idoso e criança. Usa-se a medicação esperando que a pessoa fique mais calma e acontece exatamente o inverso causando inquietação. Ao invés de tentar acalmar, agita a pessoa. A diazepam tem sido muito associado a esse efeito. 
PREUCAÇÃO: 
1)ingestão de alcool e outro depressores do SNC 
2)atividades que exigem vivacidade mental(ex:não pode dirigir após a sedação), 
3)problema hepático e renal, IR/IH ou albumina baixa - por serem drogas que se ligam muito a albumina 
4)idosos - lorezepam e oxazepam por ter baixa BTF hepática, meia vida curta e sem produção de metabolitos ativos),
5)criança(midazolam e diazepam são indicadas), 
essas drogas se ligam muito a albumina, então usa-se uma dose mais baixa),
6)tolerância cruzada entre os diversos membros da classe: isso para a sedação não é um problema - ex: se aconteceu tolerancia pelo diazepam vai acontecer pelo rivoltril também, por pertencerem ao mesmo grupo
7)excreção do leite materno- contraindicado p gestantes 
8)Crianças e idosos são mais sensíveis a essas drogas
9)Dependência física e psíquica - uso prolongado 
10) Benzodiazepínicos de ½ t longa, em dose múltipla – acúmulo dos fármacos e/ou metabólitos
 11)Administração parenteral – apnéia, hipotensão, fraqueza muscular, bradicardia ou parada cardíaca;
12)Suspensão gradual do tratamento: para evitar a síndrome de abstinência - todo diazepinico que é usado por mais de 12 meses o correto é fazer o ''desmame'' da droga, tirar a droga aos poucos, diminuindo a dose até tirar tudo de vez. 
Problema de se usar uma droga de meia vida curta e meia vida longa= para finalidade sedativa a maioria dos casos é de 1h a uma hora e meia de procedimento. 
Vantagem da droga de meia vida curta: age rápido e a recuperação também é rápido - passa o efeito logo. 
Muitas pessoas usam o diazepam(meia vida longa) para sedação, então qual seria a vantagem do diazepam: se for um procedimento muito invasivo, após o procedimento o paciente vai dormir, atenuando um pouco do paciente após o tratamento, a própria sedação faz com que ele sinta menos dor. Então procedimentos muito invasivos que podem causam dor pós usa-se um sedativo com a meia vida longa. 
Desvantagem do diazepam= demora agir.
Ação hipnótica= a pessoa que toma diazepam a queixa dela é cansaço e desânimo após 2 dias usando o medicamento. Quem tem insônia toma o medicamento todo o dia, aí a dose que ela tomou hoje ainda não saiu do organismo e amanha ela toma de novo, e aí a droga sempre fica ativa no organismo, prolongando seu efeitos. POIS DROGAS QUEM TEM A MEIA VIDA MUITO LONGA, TENDEM A SE ACUMULAR NO ORGANISMO DA PESSOA.
meia vida= tempo necessário para que a concentração da droga no organismo caía pela metade. (ex: diazepam 30h, que dizer que a meia vida dele caí para 15h
Problema da meia vida muito curta para hipnótico= a pessoa toma e dorme rápido, pois age mais rápido, porém acaba mais rápido também (ex: se a pessoa tomou 22h, quando der 2 da manha já vai estar acordada, pois o efeito já passou). 
* Meia vida longa RESSACA FARMACOLÓGICA(acorda com cansaço e desânimo) 
* Meia vida curta INSÔNIA REBOTE(acorda antes da hora) 
Para diminuir os efeitos residuais da ressaca farmacológica: diminuir a dose. 
 Amnésia anterógrada: O paciente toma um sedativo diazepam 1 hora antes do procedimento, faz o procedimento e a droga dificulta que o paciente se lembre do que aconteceu dali pra frente. Amnésia do momento que o sedativo começou fazer efeito, essa amnésia tem vantagens e desvantagens.
Vantagem: se for um procedimento muito agressivo e invasivo porque o paciente não vai ter memória do que aconteceu.
Desvantagem: Se tiver que passar alguma orientação pro paciente, vai ter que passar por escrito, porque não vai lembrar do que foi falado. 
MAS NO GERAL ESSE EFEITO DA AMNÉSIA ANTERÓGRADA É BOM. 
Essas medicações podem ter ação no cerebelo e podem gerar INCORDENAÇÃO MOTORA: acontece muito em caso de pacientes idosos(ex: toma rivotril e perde um pouco da coordenação motora).
Todas as ações que estão no quadro acima, são ações desejadas. Porém essa ação cerebelar não é uma ação desejada. 
Estazolam= usado como boa noite cinderela - amnésia anterógrada
Efeito anti tremor= tem ação medular que relaxa musculatura, diminuindo os tremores. Mas esse tremor está relacionado a pessoas ansiosas(ex: pessoa vai fazer prova). 
Quadro diz quando vai usar uma droga de ação curta ou de ação longa
Ação longa: insônia crônica, insônia associada a ansiedade, despertar noturno freqüente e véspera de cirurgia.
Na odontologia se usa muito: diazepam(1h antes do procedimento) e midazolam(0,5h antes). Porém a casos de pacientes muito ansiosos que sofrem antes mesmo do dia do procedimento, a recomendação é tomar uma dose de medicamento na noite anterior do procedimento. (Ex; diazepam, toma o diazepam 10 horas da noite para dormir bem e amanhã antes do procedimento tomar mais uma dose 1h antes). 
Ação curta: pessoas que tenham dificuldades de habitar a novos ambientes (ex: pessoa que vai viajar e não consegue dormir fora de casa) e dificuldade de ínico de sono. 
Meia vida curta tem menor chance de produzir dependência física e psíquica. 
Triazolam: foi tirado do mercado por que ta associado a problemas mentais, era muito utilizado, mas foi visto uma série de pacientes com agravamento psiquiátrico. 
BARBITÚRICO
Hoje não é usado mais como hipnóticos, sedativos e ansiolíticos. Por que o benzodiazepínico é melhor que ele para essas finalidades.
A única coisa que ele consegue ser muito eficaz é para tratamento de convulsões. Ao comparar o barbitúrico com benzodiazepínicos, ele deprimi mais o SNC. Ele consegue deprimir praticamente toda as áreas do SNC. 
Uma vantagem dele perto dos benzodiazepínicos, é que como ele deprimi mais o SNC é mais eficaz para o tratamento de convulsões. Porém como ele deprimi mais, ele é mais perigoso, seu índice terapêutico e de toxicidade é ALTO. Pessoas que tentam suícido tentam com barbitúrico. 
DESVANTAGEM: depressão generalizada, risco cardíaco e pumonar e risco terapêutico e tóxico. 
MECANISMO DE AÇÃO: o BDZtem ação GABA FACILITADORA, o barbitúrico também tem, além dessa ação ele tem a ação GABA MIMÉTICA.
Ação gaba facilitadora= melhora a ação do gaba e assim o gaba age melhor.
Ação gaba mimética= determina a ação do canal de cloreto sem o gaba (ele age igual o gaba), isso faz com que a ação dele deprimente no SNC seja mais intensa. 
CONTRAINDICAÇÕES: Lembram muito as do BZD. 
O fernobarbital(gadernal) está relacionada a má formação de cranio e fenda palatina(contraindicado na gravidez e lactação). 
Se usa com outras substâncias depressoras a tendência é aumentar o efeito. 
Pessoas idosas sentem mais os efeitos(tanto os bons quanto os adversos) de drogas deprossoras do SNC.
Demora muito para a pessoa recuperar o reflexo.
Sempre que associar mais de uma droga depressora do SNC tem que rever as doses (ex: fernobarbital é 100mg, se for usar ele junto com diazepam tem que usar uma dose menor). 
Existe dois tipos de contraindicação: relativa e absoluta. A absoluta é não deve ser usado em hipótese alguma. A relativa vai avaliar a relaçao custo benefício(ex: grávida que sofre de convulsão, se não for tratada pode morrer ela e a criança, se tratar tem risco de má formação, mas não é 100% certo que ocorra). A criança quando nasce, nasce com crise de abstinência. A gestante que usa barbitúrico na gestação, existe uma tendência de assim que a criança nasce tem um quadro de hemorragia, pois o barbitúrico tem uma síndrome de deficiência da vitamina K que é muito importante no processo de coagulação. Para não ocorrer isso 10 dias antes do parto a grávida recebe uma injeção de vitamina K.
Barbitúrico é tarja vermelha, seu receituário é diferente do BZD(tarja preta- receita azul).
Todos medicamentos controlados é que a pessoa usa por muito tempo, não se deve suspender de uma só vez, tem que ser feita a retirada progressiva dessa droga, porém a maioria não faz
Uma característica importante dos barbitúricos é INDUTOR ENZIMÁTICO: acelera a BTF das drogas usadas junto com ele. Interfere praticamente em todos os medicamentos
Se uma pessoa se intoxicar com barbitúrico não há um antídoto próprio para ele, no caso do BZD tem que é o FLUMAZENIL. Isso não quer dizer que o efeito do barbitúrico é irreversível e sim que não há um antídoto. 
O canal de cloreto é alvo de vários medicamentos, há uma subunidade onde o BZD se liga, o barbitúrico e onde a ZOPICLONA.
Qual é a diferença da zopiclona pros outros: ELA TEM BAIXO EFEITO RESIDUAL, é muito usada para insônia, por que a pessoa dorme e acorda sem a ressaca farmacológica(que acontece com o diazepam), por que ela não tem a meia vida muito longa. É indicada para insônia em casos de ressaca farmacológica
O zolpidem e zopiclona é a mesma coisa, a vantagem deles é sua ação muito rápida e por não ter ressaca farmacológica. 
HIDRATO DE CLORAU: sedativo usado na forma de xarope na pediatrica, droga segura com inicio de ação rápido, a única coisa ruim é o gosto. 
Recomendação para crianças: midazolam e diazepam. 
Lorazepam: paciente idoso - baixa BTF hepática, produto de btf não é ativo e tem a meia vida curta.
Alprazolam: consegue reduzir o nível de adrenalina produzido pela Supra renal - controle para quem tem hipertensão. 
Tiopental= distribuição, droga de ação rápida, porém que passa o efeito rápido. 
Sedação inalatória= a máscara tem uma mistura de ox nitroso e oxigênio. Vantagem: dose incremental, controle do fluxo, se houver necessidade de sedar mais o paciente aumenta-se a quantidade de ox nitroso. Isso não tem como regular por via oral. 
Desvantagem: alto custo. 
MEDICAMENTOS DE CONTROLE ESPECIAL EM ODONTOLOGIA 
PRESCRIÇÃO= Medicamentos controlados. Há dois tipos de receituário: azul e branco em duas vias. 
Benzodiazepinico é prescrito no receituário de notificação B(azul). Não é o CD que manda imprimir, a vigilância da um número de inicio e termino(ex: n de 001 a 00100, e ai pode-se imprimir 100 receituários desse). 
Quantidade maxima de prescrição receituário azul: 60 dias de tratamento 
Uma vez datado o receituário tem validade de 30 dias.
ANALGÉSICO DE AÇÃO CENTRAL= (ex: morfina, dramatol) são analgésicos de ação muito forte. 
Doses de ate 100mg: receituario branco duas vias (receituario de controle especial) e validade de 30 dias uma vez datado. 
Na odontologia não prescreve opioide acima de 100mg, então não se usa receiturário amarelo. 
Lista b1= receituário azul
Lista c1= antidepressivo (a odontologia pode prescrever - dores de origem neural - dose menor que a dose antidepressiva = receituário branco 2vias. 
No consultório tem que se ter 3 tipos de receituário:
1- receituário branco comum (clorexidina ou fluor)
2- receituário azul (Benzodiazepínicos)
3- receituraio branco 2 vias (zolpidem e zopiclona, barbiturico, zorplicona analgesico de ação central, antidepressivo, anticonvulsivante, arcoxia e celebra) 
Quando for prescrever um receituário azul, na receita simples faça uma cópia para o paciente, porque o receituário azul fica na farmácia e então fica sem o modo de uso. 
No branco duas vias não precisa, por que a farmácia retém uma via e a outra fica com paciente. 
Receituário branco 2vias= pode prescrever até 3 medicamentos.
Receituário azul= pode prescrever apenas 1 medicamento.
Há medicamentos sedativos que não são controlados, como antialergico e anti-histaminicos, que alguns dão muito sono e podem ser usados como sedativos (ex: polaramine).
O ANTIBIÓTICO, não é receituário azul e nem branco de duas vias. Ele é receita simples em duas vias, é a receita do consultório normal. Não tem quantidade máxima.
Os outro receituário(azul e branco) tem quantidade máx: 60 dias de tratamento.
ANESTÉSICOS LOCAIS - aula 23/10
- Agentes que bloqueiam reversivelmente a geração e condução de impulsos através da fibra nervosa (tanto as sensações que vêm da periferia para o SNC (aferentes) quanto as mensagens que o SNC envia para a periferia (eferentes), ocasionando o desaparecimento das diversas formas de sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa) e da atividade motora na área, sendo, seu efeito mais importante a abolição da dor.
* A principal função do anestésico local é abolir a sensação de dor, então é uma droga que vai bloquear a geração e propagação do potencial de ação (PA). Ele pode ter outras ações associadas, mas o foco é abolição da dor, permitindo que seja feito o procedimento em questão. 
* O foco de ação do anestésico local é canal de sódio, então todo anestésico local ele tem ação em canal de sódio. Quando se bloqueia a sensação dolorosa, acaba bloqueando junto outras sensações - térmica, tátil. Quando o anestésico bloqueia uma determinada fibra nervosa e conduz um determinado tipo de estimulo, ele acaba bloqueando paralelamente outras fibras, muitas vezes não se consegue um bloqueio seletivo, bloqueando um, bloqueia tudo junto. 
- O anestésico tem alguns requisitos desejáveis:
* Bloqueio reversível do nervo, sem risco de produzir lesão permanente - hoje não existe nenhum anestésico que tenha ação irreversível, todos os efeitos eles conseguem ser revertidos.
* Irritação mínima para os tecidos em que são injetados - por exemplo: uma das técnicas mais usadas é a técnica infiltrativa, que injeta o anestésico próximo ao nervo onde você quer atuar e o anestésico migra, de onde voce aplicou para o nervo que você quer bloquear. Então uma condição fundamental é que esse anestesico não pode ser irritante para o tecido onde esta sendo injetando. Já teve casos de anestesicos de natureza irritante que tiveram que ser deixados de usar. 
* Boa difusibilidade através dos tecidos, para que sejam atingidos os nervos a que são destinados - o anestésico não é aplicado diretamente no nervo, ele é aplicado próximo ao nervo ou próximo a um tronco nervoso (como se fosse uma confluência de nervos), aplica-se no tecido próximo e ele migra. Para que tenha essa migração, o anestésico precisa ter uma boa difusibilidade. Um dos fatores que vai dificultar essa boa difusibilidade é se o nervo estiver inflamado, pois vaiter uma alteração de pH e o anestésico vai ter dificuldade de difundir - de atingir o nervo que se deseja bloquear. 
* Baixa toxicidade sistêmica - existem dois grande grupo de anestésicos:
Tipo ÉSTER - eles são altamente alergênicos, por isso que eles tem uma toxicidade sistêmica maior. Por isso que na odontologia os anestésicos que são usados hoje não são do tipo Ester, são do tipo amida, porque é uma condição fundamental não usar um anestesico que tenha uma toxicidade sistêmica significativa.
Toxicidade sistêmica - efeito no sangue. Mesmo que o anestesico não seja injetado no sangue, já que a aplicação é subcutânea, mas não se pode garantir que nada vai chegar até o vaso, sempre um pouco do anestésico ganha a corrente sanguínea.
Tipo AMIDA - baixa toxicidade sistêmica 
* Eficácia quando administrados por infiltração ou por meios tópicos - a técnica mais usada hoje em anestesia é a técnica infiltrativa, onde se aplica próximo a região que se quer bloquear. Existe também a anestesia tópica, que chamam de anestesia de superfície, onde aplica-se o anestésico sobre a região que se quer anestesiar. O local precisa ter uma boa absorção - pensando na gengiva, o anestésico tem que ser uma molécula que tem um bom potencial de ser absorvido ali. 
* Início de ação rápido - ou período de latência curta - a maioria tem. É o tempo entre a administração do anestésico e o começo da ação dele. 
* Duração de efeito adequada às necessidades cirúrgicas - existem vários anestésicos que se pode usar na odonto, e dentre eles muda muito o tempo de ação. Uns tem anestesia de 5min, outros de 30min, outros de 60min, 360min, é muito variável a duração de efeito. Então, um dos fatores que se deve levar em consideração na hora de escolher o anestésico é qual a duração do procedimento. Se a cirurgia vai durar 30min, preciso escolher um anestésico que tenha essa duração de ação. Se voce escolhe um anestesico que tem uma duração de ação menor e depois se precisar eu faço uma outra anestesia - já está documentado que um dos motivos que os pacientes tem mais pânico de tratamento odontologico é por conta da anestesia. Então se uma anestesia já é algo estressante, imagina repor essa anestesia durante o procedimento. A ideia é que seja feito um planejamento em cima da duração do procedimento e escolha um anestesico que tenha aquela duração de ação. 
ESTRUTURA QUÍMICA
- Quase todos os AL são aminas terciárias, mais raramente aminas secundárias - isso tem a ver com a molecula do anestesico. A molécula do anestesico tem três partes, cada parte tem uma função ou tem uma importância.
1º parte - RADICAL AROMÁTICO - parte lipossolúvel do anestésico, sendo a parte fundamental para garantir a penetração do anestesico no nervo que vai ser bloqueado. 
2º parte - CADEIA INTERMEDIÁRIA - vai dizer se o anestesico é ester ou amida e está relacionado á potencia do anestesico. O que importa ser éster ou amida? O importante é a farmacocinética e a farmacodinâmica de cada um.
ESTER - o grupo tem a característica O= C O tem uma duração de ação mais curta e uma toxicidade maior, então na prática eles acabam não sendo utilizados, só para alguns tipo de anestesia. Rapidamente hidrolisados (in vitro ou in vivo), perdendo sua atividade. Por esta razão, sua ação é relativamente curta e apresenta baixa toxicidade. Existem relatos de manifestações alérgicas, não relacionadas às drogas originais, sendo atribuídas ao ácido para-aminobenzóico (PABA), metabólito comum à Procaína, Clorprocaína e Tetracaína. Precaução: não usar AL derivado de éster em pacientes com história de alergia a um agente do grupo - então se o paciente tem um relato de já ter feito uma anestesia com tetracaina ( usada em anestesia tópica - endoscopia), ele pode ter alergia. 
- Interações medicamentosas: *Podem antagonizar a atividade antibacteriana das sulfonamidas (sulfas); *Inibidores da AChE podem inibir sua biotransformação e aumentar o risco de toxicidade.
Exemplos: - Benzocaína
* Por ser pouco solúvel em água e pouco absorvida, a incidência de reações tóxicas sistêmicas é baixa. * Usos: alívio da dor por queimadura solar, pequenas feridas e também em casos de prurido. * Disponível em várias formas farmacêuticas: creme, gel, solução, ungüento, aerossol.
- Procaína - efeito muito curto
* Apresenta atividade antiarrítmica, porém a hidrólise rápida não permitiu seu uso na clínica - pois tinha uma ação muito curta. Em seu lugar surgiu a Procainamida (troca da ligação éster pela ligação amida), mais estável no organismo e útil no tratamento de algumas formas de arritmia. * Uso curioso para efeito de rejuvenescimento (Europa Oriental). * Ineficaz aplicada topicamente. 
AMIDA - o grupo amida tem a característica Na C=O Vai ter uma potencia maior
* pode ter alergia, mas a incidência é bem menor comparada ao Ester
* são mais potentes, e tem uma alta toxicidade relacionada a essa potencia. 
3º parte - GRUPO AMINA (normalmente é terciário) - parte da molécula do anestesico que pode se ionizar, é a parte ionizada do anestesico, e que vai fazer com que ele não atue em certas condições.
* Isso não falha nunca, a molécula tem que ter essas três partes, e cada parte dessa tem uma importância, um impacto na ação do anestésico 
* O primeiro anestesico local a ser sintetizado foi a cocaína, então ela é um anestesico local do tipo Ester, altamente eficaz, muito usado em cirurgia oftálmica pois reduzia o sangramento, so que seu alto potencial de dependência física e psíquica fez com que ela não fosse mais utilizada. Mas de qualquer forma a cocaína serviu para mostrar como que era o anestesico e depois vieram os outros. 
*Independente se o grupo é Ester ou amida, o mecanismo de ação é o mesmo, ou seja bloqueia canal de sódio com a finalidade de bloquear a sensação dolorosa, e nos dois casos eles tem a mesma estrutura. Em quem eles serão diferentes então? Não é só a cadeia intermediária que muda, identificando se é éster ou amida. 
	ANESTESICO LOCAL TIPO ESTER
	ANESTESICO LOCAL TIPO AMIDA
	1- Ação mais curta - biotransformação por colinesterase plasmática 
	1- Ação mais longa - biotransformação hepática
	2 - Produto da BTF forma PABA - alta toxicidade sistêmica
	2 - BTF não forma PABA - baixa toxicidade sistêmica 
	3 - 
	3 - Mais potente
1 - Essa ação mais curta ou mais longa é por conta do tipo de enzima que faz a biotransformação. O amida tem biotransformação hepática e o Ester tem biotransformação pelas colinesterases plasmáticas. Toda droga que sofre biotransformação hepática, no geral tem duração de ação mais longa. 
2 - todo anestesico local do tipo Ester quando ele é biotransformado pela colinesterase plasmática, um produto que surge dessa BTF é o PABA, que é altamente alergênico. Por isso que quando se compara Ester com amida, o Ester é mais alergênico, porque a BTF dele forma PABA, e por esse motivo sua toxicidade sistêmica é alta, por isso não é utilizado em odonto. Já a BTF do tipo amida não forma PABA, então a toxicidade sistêmica é baixa. 
3 - No geral, todo anestesico local do tipo amida, é mais potente que o tipo Ester. A única exceção para essa regra é a tetracaína - é um anestesico local do tipo éster, mas que é tão potente quanto as amidas. 
* qual o problema que o anestésico local pode acarretar? Ele pode deprimir a função cardíaca. Como exemplo a bupivacaina, que é um anestésico local do tipo amida e um dos mais potentes, só que quando se pesquisa a toxicidade cardíaca, é ela que tem a maior. Se é mais potente a ação anestésica, é mais potente também pro efeito colateral. 
AL de menor para maior ação: Lidocaina < Prilocaina < Mepivacaina < Ropivacaina
* qualquer anestésico local tem ação anticonvulsivante
* anestésico local não tem ação rejuvenescedora 
* se a pessoa usou anestésico do tipo Ester e teve alergia, é pouco provável que quando ela use um do tipo amida ela tenha alergia também. Não tem sensibilização cruzada entre os dois grupos. 
ANESTESICOS DO GRUPO AMIDA 
- LIDOCAÍNA - * Além de AL, é aplicada IVno tratamento de arritmias (estabilização da membrana das células dos marcapassos). É o AL mais importante no tratamento das arritmias ventriculares.
* Ação anticonvulsivante: inerente a todos os AL (incluindo a Cocaína) - existe o desequilíbrio de íon sódio, então como o anestésico atua em canal de sódio, ele ajuda a estabilizar, tanto a parte cardíaca quanto a parte coronal. 
* Administração junto com agente vasoconstrictor (adrenalina, p. ex.) objetivo de prolongar sua ação como AL. A adrenalina retarda a remoção do agente e aumenta seu contato com o nervo, resultando em um bloqueio mais longo. O menor fluxo sangüíneo parece favorecer ainda uma acidose local, deixando menos base (forma molecular) disponível para a difusão do anestésico a partir do nervo para a periferia. Esta redução do fluxo sangüíneo resulta em intensidade, duração de ação, tempo de recuperação e grau de difusão
 papel do vasoconstritor - prolonga a duração do anestésico, reduz o sangramento na região, reduz a toxicidade sistêmica e isso ele está se opondo a ação vasodilatadora que é natural do anestésico. Atua de forma contrario a um fenomeno natural do anestésico. 
* a lidocaína sempre vai ser usada com vasoconstritor, porque a ação vasodilatadora dela é muito intensa. 
* todo anestésico local tem ação vaosdilatadora - essa ação é boa e ruim ao mesmo tempo. A anestésico, quando ele gera vasodilatação, ele acaba fazendo com que o caminho fique mais fácil até o nervo que ele tem que bloquear, fazendo com que o anestésico atue mais rápido, porque pela própria vasodilatação ele consegue atingir o nervo mais fácil. Mas a vasodilatação tem um problema, assim como o anestésico chega mais fácil, existe uma tendência a ele sair mais fácil da região que o bloqueio está acontecendo, então, ele age por menos tempo. Então a lidocaína é um dos anestésicos que menor duração de ação, porque ela tem maior ação vasodilatadora. 
* Se eu falo de vasodilatação, esse anestésico ganha a corrente sanguínea mais fácil, então existe um risco de toxicidade sistêmica maior. Então, a vasodilatação no geral, não é uma boa coisa, porque ela faz com que o anestésico atue mais rápido, vai fazer com que a ação dele seja mais curta e que o risco de toxicidade sistêmica seja maior. 
* se o paciente tem algum tipo de instabilidade cardíaca (arritimia, infartou a menos de 6 meses) ou não seu usa o vasoconstritor, mas aí precisa escolher um anestésico que sem o vasoconstritor vai garantir uma anestesia pelo tempo que precisa, ou usar o anestésico com felipressina, mas vale lembrar que apenas a prilocaina pode ser associada a felipressina
- CLORIDRATO DE PRILOCAÍNA - princial anestésico usado na odonto, mais potente que a lidocaina, tendo um período de latência maior
* Estrutura e ação semelhante às da Lidocaína, porém apresenta período de latência e duração de ação superiores.
* É eficaz sem a adição de adrenalina ou outro vasoconstrictor - pois é um anestésico que sozinho já tem uma duração boa
* Metemoglobinemia - tipo que hemoglobina que não transporta oxigenio de forma boa (orto-toluidina) - * Não pode ser usado em gestante - porque quando a prilocaina é biotransformada ela origina a ortotoluidina e ela vai ter uma ação metemoglobeimizante. A prilocaina vai ser BTF, surge essa ortotoluidina e esta pega a hemoglobina e transforma em metemoglobina, então isso expõe um quadro cianótico, pela deficiência do transporte de oxigênio. 
* A prilocaina geralmente está associada á felipressina, e esta induz contração uterina, então, também não pode ser usada em gestante. Gestantes so podem usar lidocaína associada à adrenalina. 
MEPIVACAÍNA - o que ela tem de vantajoso se comparada á lidocaína e prilocaina? 
1 - anestésico que tem duração de ação boa sozinho, então normalmente ele não precisa de vasoconstritor;
2 - muito usada em pacientes com problemas cardíacos;
3 - de todos os anestésicos, é a que tem menor toxicidade, e ela sozinha, sem o vaso constritor tem maior duração de ação. 
4 - o problema é que não pode ser usada em gestante, porque ela vai ter um problema de BTF no fígado fetal, então a tendência é acumular no feto. 
- CLORIDRATO DE BUPIVACAÍNA - um dos anestésicos mais potentes do mercado
* Efeito anestésico dura 2 a 3x mais do que o da Mepivacaína e Lidocaína - mas sua toxicidade cardíaca é muito maior, pois tem uma afinidade muito grande com o canal de sódio cardíaco, então pode acontecer de fazer uma anestesia de bupivacaina e o paciente ter uma parada cardíaca com isso. 
* Não necessariamente precisa de vasoconstritor, pois já tem uma duração de ação boa. Estudos mostram que a bupivacaina, dependendo do tipo de anestesia que é usada, ela garante uma anestesia de 360min (6hrs). Isso pra paciente que passou por uma cirurgia onde foi muito manipulado e vai ter um pós bastante doloroso, e com a bupivacaina ele vai terminar a cirurgia, vai para casa e ainda vai estar sob efeito do anestésico, então a dor do pós operatória acaba sendo menor. 
*Já para pacientes com necessidades especiais precisa ter um cuidado, porque se ele fica muito tempo anestesiado, acaba lesionando. Como ele não está com a sensação, acaba mordendo língua, lábio. 
* Bastante utilizada em trabalhos de parto, normalmente junto com a adrenalina (aumento da duração de efeito).
* Potência igual à da Tetracaína, mas 4x maior do que a Mepivacaína, Lidocaína e Prilocaína
LEVO - bupivacaina - é uma bupivacaina que tem uma toxicidade cardíaca menor. Ela é mais pura. Pode ser que ela apareça como L-bupivacaina.
- Normalmente quando o anestésico age rápido, a duração do bloqueio tende a ser mais curta, quando demora um pouco mais a agir, age por mais tempo.
- No geral, éster tem BTF plasmático, pela colinesterase plasmatica e amida tem BTF hepática. 
ARTICAINA - qual o diferencial? È um anestésico amida, so que sua BTF é por colinesterase plasmática. A vantagem disso é para o paciente idoso, já que uma coisa que acontece com o iodos é ter sua função hepática diminuída, então a articaina vai ser indicada pois ela não é BTF por enzima hepática, e sim por enzima plasmática. Uma outra opção seria usar um anestésico do Ester, que não usa enzima hepática na BTF, porem os ésteres nem são utilizados na odonto por ser altamente alergênico. 
- O produto de BTF é inativo. Depois que ela sofre BTF acabou, não tem um produto que vai continuar agindo ali por mais tempo. 
- Para pacientes com problemas hepáticos e renais, o anestésico mais indicado também é a articaina. Então sua indicação é para o idoso, o nefropata e o hepatopata. 
- Porem, ela é relativamente alergênica, pois vai formar algo que lembra o PABA. Formar PABA ou não está mais relacionado com a ultima parte da molécula, que é o grupo aromático, que é responsável pela penetração do anestésico no nervo, e depois que ela sofre BTF, o produto é alergênico pois ele vai lembrar o PABA. Se o grupo aromático lembra muito o PABA, o organismo já confunde e pensa que é, e esse é o caso da articaina. O produto da BTF é alergenico - mas mesmo assim é segura e vai ser usada. 
ROPIVACAINA - ainda mais potente que a bupivacaina, é o mais potente de todos, então o risco de toxicidade cardíaca com ela é bem maior. 
* Na odonto os mais usados são: mepivacaina, lidocaína, prilocaina. A privacaina é mais rara, por conta da sua toxicidade cardíaca
2 MECANISMO DE AÇÃO
- A teoria mais aceita é que os AL atuem diminuindo a permeabilidade da membrana neuronal pela competição com íons cálcio e reduzindo as trocas de íons sódio e potássio.
- Podem ser ineficazes em áreas inflamadas, onde o pH, sendo baixo, facilita a ionização de suas moléculas e, consequentemente, dificulta a penetração destas nas fibras nervosas.
 O anestésico vai bloquear canal de sódio com o objetivo de bloquear o processo de comunicação de uma célula com outra, de forma que mesmo que se tenha a sensação dolorosa, mesmo que aconteça uma lesão, a sensação de dor não vai ser transmitida para o SNC. 
 Como é a fibra em repouso = mais positiva fora e mais negativadentro. Quando se tem o estimulo (ex: doloroso), aumenta a entrada de sódio na fibra, então o intracelular que era negativo, passa a ser positivo, até chegar a um valor - em média 20mV - que aí é quando o canal de sódio fecha e começa a ter saida do potássio, sendo essa a despolarização. Depois que despolarizou, tem a saída do potássio, só que todo equilíbrio foi alterado, o sódio que deveria estar em maior quantidade fora, agora esta em maior quantidade dentro e o potássio que deveria estar em maior quantidade dentro, está em maior quantidade fora. Quem vai reestabelecer esse equilíbrio é a bomba de sódio/potássio, jogando potássio para dentro e sódio para fora, e ai sim estará reestabelecido.
 Então como se sempre tivesse 3 situação no potencial de ação
- o repouso - maior teor de sódio fora e de potássio dentro
- aplicou o estímulo, ocorre a entrada de sódio e o intracelular fica positivo, até um certo ponto em que o canal de sódio fecha
- depois ocorre a saída do potássio, para tentar reequilibrar essas cargas e aí volta ao que tinha antes, porém errado, voltando a ter mais potássio fora do que dentro, e a bomba de sódio/potássio vai então reestabelecer isso. 
* O que o anestésico local faz? Ele bloqueia a entrada de sódio, não tendo a etapa de despolarização da fibra. Todo anestésico local é uma molécula básica, e o pH do meio também vai ser básico (em torno de 7.4), e se os dois são básicos, a ionização diminui, então o anestésico está pouco ionizado, porque ele é básico e o meio em que ele está é ligeiramente básico. Se ele não está ionizado, vai passar com facilidade pela bicamada lipídica - se ele estivesse ionizado, não ia passa pela bicamada. Então o primeiro passo para o anestésico atuar é permear a bicamada lipídica, e em condições normais isso sempre vai acontecer. So muda se existir um quadro inflamatório. 
* Uma parte do canal de sódio tem o íon cálcio ligado (um sitio de cálcio), então o anestésico penetra na fibra, vai na parte do canal de sódio onde está o sitio de cálcio, ele tira o calcio e ele se liga ao lugar onde o cálcio estava ligado. Quando ele entra neste local onde o cálcio estava ligado, ele fecha o canal, então o anestésico local fica ligado no sitio de cálcio. 
* O intracelular da fibra é mais ácido, então quando o anestésico chega dentro do nervo, ele continua sendo básico, então ele se ioniza, e é quando ele está ionizado que consegue tirar o cálcio. Se ele não tiver ionizado, ou seja, se não tiver carga, não consegue remover o cálcio.
*Então ele penetra na fibra, sem estar ionizado, dentro da fibra ele se ioniza, e uma vez ionizado ele consegue remover o cálcio e fica no lugar dele, fechando o canal. Se o canal fecha, mesmo que exista a sensação dolorosa, a primeira etapa para esse estimulo ser propagado é a entrada de sódio, so que o canal de sódio está fechado pelo anestésico, bloqueando o potencial de ação. O estimulo não deixa de acontecer, so que ele naco se propaga devido ao fechamento do canal de sódio. 
* O potencial de ação é a forma como nosso organismo vai levar essa sensação de dor até o SNC, já que a sensação de dor é um alerta. E o anestésico, quando fecha o canal de sódio, impede que esse potencial de ação se propague, e se ele não propaga, o paciente nem sabe que está tendo dor. 
* Se a região que vai se aplicar o anestésico estiver inflamada, o pH do meio fica mais acido, então o anestésico vai se ionizar do lado de fora da fibra nervosa, e assim não consegue ultrapassar a bicamada lipídica, não penetrando na fibra, então a anestesia não vai funcionar, mas isso também vai depender muito do grau de inflamação. Mas muito inflamado, pH muito acido, então é pouco provável que a anestesia funcione. 
* O que pode ajudar nos casos de inflamação, é, ao invés de usar a técnica infiltrativa, bloquear o tronco nervoso, que é uma região que vai fugir do quadro inflamatório. Mas dependendo da situação, o melhor é tratar primeiro a inflamação, para depois realizar o procedimento. 
 O anestésico pode penetrar tanto pela bicamada lipídica, mas pode penetrar também pelo próprio canal de sódio se estiver aberto, quando estiver aberto, passando junto com o íon sódio. 
 a via mais importante e a que o anestésico passa em maior quantidade, sem saturar, é via hidrofóbica, bicamada lipídica, por isso que o quadro inflamatório sempre vai influenciar. 
 Mostra o canal em três momentos - aberto, fechado e inativado. Repara que o fechado não é totalmente fechado, a quantidade de sódio que penetra no canal ela fica bem menor, mas não se pode falar que nenhum sódio passa por esse canal. Já o inativado garante que não tem nenhum sódio passando. O anestésico local tem uma afinidade pelo canal no estagio inativado, por isso depois que ele se liga ao local do cálcio, esse estado inativado ele não volta. 
 A cada potencial de ação que passa, acontece as 3 etapas: canal aberto, fechado e inativado, sendo um processo contínuo de transmissão, mas quando se usa o anestésico local isso para, ele fica sempre inativado, o sódio não entra e bloqueia toda a sensação dolorosa na área. 
Teoria de expansão da membrana - só explica o mecanismo de ação da benzocaina, pois ela não age da mesma forma que os outros anestésicos locais. Ela empurra a membrana em direção ao canal. Ela penetra na fibra nervosa, passa pela bicamada lipídica, so que ela não faz o mecanismo de se ionizar dentro da fibra, quando ela esta passando pela bicamada, ela a empurra, obstruindo o canal de sódio. 
3 DURAÇÃO DE AÇÃO - do anestésico local
- Está relativa ao tempo que vai desde a instalação completa do bloqueio até os primeiros sinais de que a condução volta a se processar - quando se liga ao sitio do cálcio, ele não fica ligado ali indefinidamente, com o tempo ele se desliga, o cálcio volta pro sitio dele e o canal volta a funcionar normalmente. Toda a propagação do potencial de ação volta ao normal. 
- Fatores a serem levados em consideração:
* ESPESSURA DA FIBRA - A duração do bloqueio varia de uma fibra para outra, sendo menor nas fibras de grande calibre, pois estas se livram com mais rapidez da ação do anestésico. - ele bloqueia mais fácil as fibras de calibre menor
Sensibilidade ao bloqueio: quais são as fibras que são bloqueadas primeiro. De acordo com o quadro, em função da quantidade de sinal +, quanto mais positivo, serão as mais sensíveis. 
* MIELINIZAÇÃO DA FIBRA - se ela é mielinizada ou não. A fibra mielinizada (coberta pela bainha de mielina) tem os chamados nódulos da renvier, que são regiões especificas da fibra onde a concentração de canais de sódio é mais alta. Então a diferença de uma fibra mielinizada para uma não mielinizada, com relação a distribuição dos canais de sódio, é que quando ela não é mielinizada os canais de sódio eles vão ser distribuídos ao longo de toda a fibra, se ela for mielinizada, o canal de sódio ele se situa em regiões especificas, que são esse nódulos. Então, é mais fácil bloquear uma fibra onde se tem regiões concentradas de canais de sódio, porque qao invés de bloquear a fibra toda, eu so preciso bloquear os nódulos de ranvier, que é onde efetivamente estão localizados os canais de sódio, então é mais fácil o bloqueio. 
- O objetivo da anestesia é sempre bloquear dor, então a fibra que vai ser bloqueada primeiro é não mielinizada e de pequeno calibre, pois nem sempre se consegue bloquear a fibra mielinizada
* SOLUBILIDADE - Varia de acordo com a persistência do agente nos tecidos neurais a solubilidade alta em lipídios mantém o anestésico em contato mais demorado com o nervo (maior duração de bloqueio) - quanto mais lipossolúvel (ou lipofílico) mais tempo ele fica em contato com o nervo, então a anestesia dura mais tempo. 
* ADIÇAO DE BICARBONATO DE SÓDIO - Alcalinidade (+ NaHCO3): teor de bases anestésicas (forma molecular), facilitando a penetração do agente, o que concorre para que o bloqueio seja mais demorado - o anestésico é básico, quando adiciona bicarbonato, diminui a ionização dele, sendo bom para o anestésico. Porque para eleconseguir penetrar na fibra tem que estar não ionizado, e a adição de bicarbonato garante que esse anestésico local fique não ionizado para penetrar na fibra. Tem uma indicação maior para quando o tecido esta inflamado. 
Obs.: os sais de AL são ácidos – nas preparações comerciais o pH é corrigido para 6-7. Entretanto, quando se adiciona adrenalina, as soluções podem ter o pH de 3-4, não pela ação da adrenalina, mas pela adição de um antioxidante (bissulfito de sódio), usado para preservá-la. Para evitar este efeito desagradável sobre o pH, pode-se adicionar adrenalina à solução anestésica no momento de se fazer o bloqueio - na maioria das vezes as pessoas tem alergia a esse bissulfito - antioxidante usado para conservar a adrenalina. Se a pessoa tiver alergia a bissulfito, pode ser que ela tenha uma crise alérgica usando anestesia com vasoconstritor. Mas a alergia dela não foi ao anestésico e nem ao vaso constritor, e sim ao bissulfito. 
3.1 Classificação quanto a duração de ação
Ação Curta – Procaína, Clorprocaína - anestésicos locais do tipo ester
Ação Intermediária – Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína.
Ação Longa – Tetracaína (apesar de ser Ester, é tão potente quanto as amidas), Bupivacaína, Etidocaína, Ropivacaína - no geral são os amidas
* quanto maior a duração do anestésico, mais neurotoxico e cardiotoxico ele é. Se ele tem uma duração de ação maior, ele vai ficar agindo mais tempo, então o risco de causar danos cardíacos ou central é maior. E mesmo sendo anestesia local, uma pequena quantidade dela acaba indo para o sistema sanguíneo. 
 paciente com problema de convulsao - não é recomedavel para esse paciente usar um anestésico que tenha duração de ação muito longa, porque assim ele é mais neurotoxico. 
* Anestésico - molécula anfifílica = lembrando que ele tem 3 partes: grupo aromático, cadeia intermediaria e um grupo amina. O anestésico vai ser lipo e ao mesmo tempo hidrossolúvel. O normal é a molécula ser lipo ou hidro. Quando a molécula é as duas coisas, ela é chama de anfifílica. 
 HH
 pKa - vai avaliar a acidez ou a basicidade do anestésico
 coeficiente de partição lipídeo/água 
 ligação proteica - o quanto ele se liga à proteína plasmática
a) quanto mais lipossolúvel, mais tempo vai ficar m contato com o nervo, mais duradoura vai ser a anestesia, porem mais toxico é esse anestésico. Então nessa tabela, para saber o mais potente, precisa ver quem é o mais lipossolúvel. Quem é mais lipossolúvel é quem tem o maior coeficiente de partição. 
b) quem se liga mais, age por mais tempo. Então quanto maior a ligação com proteína plasmática, maior a duração, que no quadro são as 3 ultimas. 
c) tem relação inversa com o grau de ionização - quanto mais ionizado tiver o anestésico, é pior, pois ele não vai passar pela bicamada lipídica e penetrar na fibra. Quanto menor o pKa do anestésico, menor é a influencia do pH acido para esse anestésico. Se o paciente estiver com quadro inflamatório, os anestésicos que menos sofrem influencia do meio acido são os de menor pKa, então seria a mepivacaina. 
 Cleance - avalia a eliminação dos anestésicos pela função renal. Isso precisa ser avaliado. O Ester tem uma eliminação renal bem maior do que os amidas. Então, se o paciente tiver problemas renais o melhor é optar pela articaina, que um dos que tem menor toxicidade renal. 
 volume aparente de distribuição - para avaliar o quanto a droga se distribui no organismo. Os que vão se distribuir mais são ou mais lipossolúveis.
 meia vida de eliminação - quanto tempo vai demorar para esse anestésico ser eliminado do organismo, porque quanto mais tempo ele demorar para ser eliminado, mais tempo ele vai ficar agindo. 
 lidocaína a 2% s/ vasoconstritor - a duração de ação é muito curta. O mais comum é ela a 2% com epinefrina 1:100.000. 
 a prilocaina não tem opção, no mercado ela so vai aparecer associada a felipressina.
 a mepivacaina - vários momentos que não se pode usar o vasoconstritor adrenérgico, e ai se opta por usar ela a 3%. 
 a articaina - bastante usada em idoso, problemas hepáticos e renais
 a bupivacaina - é a que te duração de ação maior, normalmente ela nem precisa de ter um vasoconstritor para agir por mais tempo, ela sozinha já tem a meia vida longa. 
ANESTESIA INFILTRATIVA
 é a mais comum. Inejta o anestésico proximo a região do bloqueio, e ai ele vai se difundir pro nervo que se deseja bloquear.
 é uma anestesia que pode ser feita com ou sem vasoconstritor - lembrando que o vasoconstritor faz com que o começo da anestesia seja um pouco mais demorado. Quando ele causa vasoconstrição, dificulta um pouco o anestésico de chegar até o nervo, mas depois que chega fica la por mais tempo. 
 usado em pequenas cirurgias - se usado para cirurgias grandes, demanda uma quantidade de anestésico maior, então acaba correndo o risco de intoxicação do paciente. 
ANESTESIA POR BLOQUEIO DE NERVO
 Bloqueia um tronco nervoso
 Essa é uma outra possibilidade para o paciente que está com o quadro inflamatório - o tronco nervoso antecede o nervo, então ele está fora do pH alterado que a inflamação gera, então consegue bloquear normalmente
 vantagem da tecnica - consegue bloquear usando uma menor dose de anestésico. 
 comparando potência, lipossolubilidade e toxicidade = são três parâmetros relacionados, o mais potente é o mais lipossolúvel e o que tem maior toxicidade.
 essa intoxicação está relacionada com o anestésico local chegando ao SNC, o que não deveria acontecer em condições normais. 
 pode ter parestesia - a prilocaina e a articaina são os anestésicos que tem maior incidência de parestesia. 
 o quadro mais grave é quando o paciente entre em convulsão que tem espasmos, tontura, parada respiratória e cardíaca. O risco aumenta se não hora de fazer a tecnica, errar e fizer uma injeção intravascular, a situação é critica
SITUAÇÕES QUE DEVEM SER LEVADAS EM CONTA
1 - PACIENTE DIABÉTICO - a preocupação não é com o anestésico, mas sim se eu devo ou não usar vasoconstritor, e a preocupação é com a adrenalina, que é o vasocontritor mais usado.
Se o paciente estiver compensado, não tem problema em usar a adrenalina, mas se ele não tiver compensado, por segurança, é melhor optar ou pela mepivacaina sozinha, que ela tem uma duração de ação boa, ou prilocaina com felipressina
2 - EPLETICOS - não compensados - evitar anestésico local de duração de ação mais longa, porque esses são mais neurotoxicos. E também vasoconstritor adrenérgico, porque ele acaba contribuindo para desencadear uma crise
3 - ANTIDEPRESSIVOS - tem seu efeito potencializado com vasoconstritor adrenérgico, então não se deve usar quando ele utiliza um desses dois tipos de antidepressivos - tricíclicos e inibidores da MAO. O risco que se tem é de somar o efeito do vasocontritor adrenérgico com o antidepressivo tricíclico, e aí esse paciente pode ter aumento de pressão, taquicardia e em ultimo caso até um infarto do miocárdio. 
- quando não se pode usar o vasoconstritor adrenérgico, a opção é usar a mepivacaina sem vasocontritor ou usar a prilocaina com felipressina. 
4 - HIPERTIREOIDISMO - são mais sensíveis ao vasoconstritor adrenérgico = esse paciente está bem propenso a ter crise hipertensiva e taquicardia, então a opção é usar a mepivacaina sem vasocontritor ou usar a prilocaina com felipressina. 
5 - HIPOTIREOIDISMO - evitar drogas que tenham BTF lenta - bupivacaina e ropivacaina. A pessoa já tem o metabolismo lento, se usar uma droga que sofre metabolismo lento, demora muito mais para ser biotransformada. Então aqui a preferência é por anestésicos que tenham a BTF mais rápida - prilocaina e mepivacaina. 
ÁUDIO DO DIA 30 DE OUTUBRO PARTE 1
ANALGÉSICOS – ANTIPIRÉTICOS – ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO- ESTEROIDAIS (AINEs)
- Com a finalidade analgésica se tem dois grupos: os antiinflamatórios não- esteroidais (que acabam sendo os mais usados) e os analgésicos opióides ( aqueles que derivam da morfina)
- Qual a diferença entre eles? 
Eles tem mecanismo de ação distintos 
Propriedades distantas
Opiódetem um grande problema: risco de dependência física e psíquica, risco de causar depressão do SNC, tendência ao abuso. A droga dá uma sensação muito agradável que faz com que a pessoa utilize novas vezes. 
- Com relação a ação antiinflamatória, eu tenho hoje no mercado os antiinflamatórios não-esteroidais também ( que tem ação analgésica, antitérmica e antiinflamatória), mas tenho também os corticosteoíde ou corticóide.
- Quando eu tenho uma inflamação, ou eu trato com antiflamatório não esteroidal ou eu trato com corticóide , eles também vão diferir quanto a ação antiflamátoria, o mecanismo de ação é diferente. 
- Quando a gente for estudar corticóide, vamos ver que o mecanismo de ação do corticóide é mais abrangente que os antiinflamatórios não-esteroidais . Isso é bom, porque se for um quadro inflamatório muito agressivo, o antiinflamatório não da conta, quem vai dar conta será o corticóide. Por outro lado, vai ter um numero muito grande de efeitos adversos. Tem que usar corticóide num tempo restrito, pois o uso prolongado irá trazer efeito adversos em praticamente todo organismo.
- Falando especificamente em mecanismo de dor, os antiinflamatórios não esteroidais eles atuam tanto periféricamente, interferindo na transmissão da sensação dolorosa, mas eles também atuam centralmente, eles tem ação no SNC. Isso fica evidente pois alguns alguns efeitos adversos, por exemplo do diclofenaco, dipiroxidona, da própria nimesulida, são efeitos adversos que afetam o SNC, podendo chegar a panóia, delírio, alucinação, crise psicótica, tendência suicida. Existe uma lei que tramita a algum tempo que quer colocar o antiinflamatório não esteroidal na mesma regra do antibiótico, que é venda com retenção de receita, porque é uma droga que se for mal utilizada, tem potencial para causar muito estrago.
- Qual a maior preocupação hoje com relação ao antiinflamatório não esteroidal? A parte renal, tem muita gente que usa ( por exemplo nimesulina, diclofenaco) de forma crônica, que a função renal vai declinando, ele não sente nada pois a função renal só vai dar sinais que tem algo errado quando a perda for muito alta. 
- o antiinflamatório afeta prostagalandina e prostaglandina no rim tem efeito benéfico, se eu afeto ela, perco o efeito benéfico, e perdendo esse efeito eu tenho risco de insuficiência renal. 
- Existem várias outras substancias que participam do processo inflamatório: citocina, interleucina, TNE alfa, são todos mediadores de processos inflamatórios. 
- Não posso ficar com a idéia restrita que todo estrago na inflamação quem causa é somente prostaglandina , existem outros mediadores inflamatórios. 
- O antiinflamatório tem o foco muito grande da ação dele na prostaglandina, mas ele afeta outros mediadores do processo inflamatório. 
 - O Efeito inibitório sobre a síntese de Prostaglandinas (PG) é considerado o principal mecanismo de ação dos AINEs.
- A cascata do acido aracdônico se subdivide em duas vias: a via da LOX e a via da COX. 
- A via da LOX está envolvida principalmente nos processos alérgicos, bronquite, asma. Porque ali você vê produção de leucotrienos. As ações básicas dos leucotrienos são: broncoconstrição e quimiotaxia( é o recrutamento de células do sistema imunológico no local da lesão / de onde está acontecendo meu problema).
- A COX está envolvida principalmente na síntese de prostaglandina, o produto da via da COX esta diretamente relacionado ao processo inflamatório, processo dolorosos e indução de febre, apesar de outras coisas. 
- - - 
- Na imagem acima: tenho a prostaciclina; as prostaglandinas D2, E2 e F2alfa; e o tromboxano A2, que tem ação distinta. As prostaglandinas tem algumas ações comuns ( hiperalgesia – elas aumentam a sensação de dor( por isso que no quadro doloroso tem o papel da prostaglandina ); vasodilatação – até para facilitar a migração desses elementos da corrente sanguínea para local do problema; diminuição da acidez, produção aumentada de muco – fator positivo para o estomago, efeito gastroprotetor. Especificalmente a PGI2 ela tem inibição da agregação plaquetária, isso também é um efeito benéfico, pois inibindo a agregação plaquetária, eu diminuo a chance de formação de trombos. As outras D2, E2 e F2 alfa que aparece a febre a contração uterina. O tromboxano A2 está basicamente relacionado a indução de agregação plaquetária, dizem que é um efeito pró trombótico ( a favor da formação de trombos). 
- A ação do antiinflamatório não esteroidal esta baseada em bloquear a COX, quais? A COX1 e a COX2. Então quando afeta, afeta todo mundo, afeta todas prostaglandinas e também o tromboxano A2. Esse tromboxano A2 quando é afetado, tem uma diminuição da agregação plaquetária, isso diminui as chances de um novo infarto. 
- A COX1 é uma isoforma constitutiva, o que é isso? É uma enzima que desempenha papeis fisiológicos, eu preciso dela para vários processos fisiológicos que acontecem o organismo, em principio não é uma enzima que eu quero que seja bloqueada, eu conto com ela para várias coisas funcionarem da forma que são.
- A COX2 é uma isoforma indizível, o que é isso? É uma enzima que normalmente está disponível em quantidades pequenas e que a produção dela só vai aumentar em certa condições, como por exemplo num processo inflamatório. 
- O alvo não é a COX1, pois eu preciso dela, o alvo é a COX2. Só que temos um problema, os grupos que serão passados em aula, pouquíssimos tem ação seletiva para COX2, eles tem ação para as duas. E temos um problema, não adianta colocar a COX1 como sendo a mocinha e a COX2 como a bandida, porque? A COX2 também tem papel fisiológico no rim e no cérebro, isso terma extremamente difícil o uso do antiinflamatório, pois eu sei que eu vou ter efeito adverso. Eu vou afetar papeis negativos dela ( então vai melhorar para mim, ex: a dor que estava sentindo vai diminuir, a febre também irá cessar), mas paralelamente tenho o problema gástrico; ou o feito negativo sobre o tromboxano A2, porque? A agregação plaquetáia é boa ou ruim? Depende, se estou falando uma pessoa que vai fazer um procedimento cirurgico daqui duas semanas, esse tromboxano A2 que irá produxir o sangramento, pois se a agregação plaquetária está inibida, eu faço com que o sangramento fique mais intenso, esse é um dos problemas de quem usa AAS crônico. 
- A maioria não distingue COX1 e COX2, bloqueia as duas, existe um grupo no mercado que são os inibidores seletivos da COX2, que também tem problema, porque? A gente viu que a COX2 não tem apenas papel negativo, para o rim e para o cérebro ela tem papel positivo. OBS: o problema é para quem usa de forma crônica. Por ser um medicamento de venda livre, as pessoas usam de forma continua. 
- O AAS é o único que inibe a COX de forma irreversível, as outras o bloqueio é reversível
- Qual o impacto do AAS? O AAS, em media, seu efeito dura 7 dias, se uma pessoa toma AAS de forma continua, se eu precisar suspender o medicamento dela, para o efeito passar demora em media 7 dias. 
- Efeito reversível da COX: a COX esta bloqueada, eu paro de tomar o medicamento, o que vai acontecer? A droga se desliga da COX e volta a funcionar
- Como o AAS é ireversivel, depois que ele bloqueia a COX, essa COX que está bloqueada não vai voltar nunca mais, eu dependo do organismo produzir mais COX, que vai demorar em média 7 dias. 
- Acima foi falado da prostaglandina, que induz a hiperalgesia, o que seria isso? Ela aumenta a sensibilidade a dor, eu fico mais sensível a dor. Só que isso não é um papel exclusivo dela, eu tenho outros mediadores que também fazem isso, bradicinina, interleucina, TNEalfa, essa cascata do AC. Aracdonico acima é uma cascata simplificada, pois a outra é bem mais ampla. 
- Quando eu bloqueio a COX eu vou fazer com que o nível de prostaglandina caia, fique baixo, ficando baixo, esse efeito hiperalgesico é diminuído e vem então o alivio da dor. 
- Tem que pesquisar bem qual o fator da dor. Algumas vezes a gente a toma medicação para dor no uso ocasional, por exemplo: dor de cabeça, tomoum analgésico e a dor passa, se eu não tenho mais dor, não tenho porque tomar outra dose. Só que alguns fatos dolorosos estão associados a outro fator, que depois que o efeito da medicação passar, a dor irá voltar, e tenho que tomar a medicação de tantas e tantas horas para manter o efeito, que é o efeito paliativo. O efeito do antitérmico ativa também o efeito do antiprético, na febre, normalmente, eu tenho a participação de microorganismos, na maioria dos casos, quando se tem febre, sozinho de um analgésico ou antitérmico não traz muitos resultados. O que o antitérmico ira fazer? Ele vai controlar a febre, so que a tendência é que quando o efeito do antitérmico passar, a febre volte. Se eu tiver um microorganismo, o analgésico antitérmico não terá qualquer efeito sobre aquele microorganismo, por isso nesses casos de febre, eu tenho que associar a antibiótico de terapia também, pois febre na maioria dos casos é sinal de infecção. 
- Se eu estou com dor de cabeça agora, eu tomo uma dipirona, a droga é analgesica e antitérmica, se eu estou com do de cabeça agora , porque minha temperatura corpórea não cai (teria uma hiportemia)? O medicamento não causa hiportemia.
- O hipotálamo que regula a temperatura corporal. Qual a idéia da febre? Aumentar a temperatura para matar o microorganismo. Alguns pesquisadores defendem de manter a febre ate certo ponto sem medicação, pois é um processo natural de eliminação de microorganismo. 
- O analgésico antitérmico terá efeito porque? Pois ele vai fazer com que o nível de prostaglandina no hipotálamo caia, ai a febre cessa, so que se eu tiver um agente infeccioso causando isso, quando o efeito da droga passar, de novo o nível de prostaglandinas no hipotálamo vai aumentar, aí a febre a volta. O que está fazendo esse nível de prostaglandina aumentar é uma conseqüência: eu tenho um microorganismo, os mediadores aumentam a produção de prostaglandina no hipotálamo e terei aumento da temperatura corporal.
- O que o analgésico antitérmico faz? Ele faz o nível de prostaglandina que está no hipotálamo caia, isso caindo, a temperatura cai, só que quando o efeito da droga passar, como eu tenho esse agente ainda presente, o nível de prostaglandina irá aumentar. Se eu não usar um antibiótico eu não terei sucesso. 
- Hoje, quais são os analgésicos antitérmicos mais eficazes no mercado? São 3 : paracetamol, dipirona e ibuprofeno ( é o mais novo, originalmente era usado como antiinflamatório, so que ele com dosagem baixa, tem ação analgésica antitérmica muito boa). São as mais prescritas hoje, não são as únicas. 
- a prostaglandina não é a única culpada pelo processo inflamatório, eu tenho a participação de vários outros susbtancias que não tem nada a ver com a prostaglandina, tenho por exemplo: fator de ativação plaquetária, interleucina, TNFalfa. 
- Um dos antiinflamatórios mais usados, que é a nimesulida, ela tem fraca ação em prostaglandina. 
- Se realmente a prostaglandina fosse culpada pela inflamação, a nimesulina não teria fim, pois ela afeta muito pouco a prostaglandina. Mas ela tem efeito como, se ela não afeta muito a prostaglandina? Ela afeta os outros mediadores da inflamação.
- A dismenorreia é outro papel que essas drogas tem. As prostaglandinas D2, E2, e F2 alfa estão relacionadas a contração uterina, e na verdade a colica menstrual é isso. Estudos mostraram que pessoas que tem problemas de cólica mentrual, elas tem nível aumentado de prostaglandinas no fluxo mentrual, em biopsias de endométrio já viram uma quantidade elevada de prostaglandinas. Essa prostaglandina pode gerar uma isquemia, gerando um quadro doloroso. Os antiinflamatórios tem uma eficácia de 60 a 70% no quadro de cólica menstrual. Qualquer quadro será beneficiado no uso de antiinflamatório, uns mais e outros menos. Algumas literaturas falam que o antiinflamatório reduz ate o fluxo menstrual.
- Hoje no mercado a gente tem o uso muito grande de uma droga só (ponstan), na verdade isso é um equivoco, porque? Se eu to ligado a cólica menstrual a prostaglandina, qualquer droga que afetar a prostaglandina tem papel na cólica na cólica menstrual. Estudos mostram que o mais eficaz é o ibuprofeno, na verdade tem trabalho que mostra que ate o ASS serve para cólica menstrual( depende do caso), mas na grande maioria é o ibuprofeno. 
- A nimesulida tem eficácia menor nesse caso, porque? Já que ela afeta pouco a prostaglandina, ela não tem tanta eficácia. 
- Fechamento de canal arterial: antinflamatorio nas está indicado para gestante, por dois motivos: um dos motivos tem relação com esse canal arterial, o que é esse canal arterial? Em fisiologia vimos o processo de oxigenação do sangue, mas como estamos falando de vida intra-uterina, como o pulmão do feto não á ativo, existe um canal que comunica a artéria pulmonar com a veia pulmonar, com que finalidade? Já que o pulmão é inativo, não adianta encaminhar sangue para ele para ser oxigenado. O feto tem essa formação que chama canal ou ducto arterial, com que finalidade? ( na verdade quem faz o processo de oxigenação do sangue feto é a mãe, ele não tem função pulmonar ativa) quem mantem esse canal aberto é a prostaglandina, um dos papeis da prostaglandina é manter esse canal arterial aberto, assim que a criança nasce, o nível de prostaglandina cai e o canal fecha. Contraindicações de usar antinflamatorio na gestação: pois se o antiflamatorio faz o nível de prostaglandina cair, a prostaglandina para manter esse canal aberto também vai cair, o que acontece? Fecho esse canal ainda na vida intrauterina, mas o que acontece? Esse sangue será direcionado ao pulmão do feto que não está ativo, e tem um quadro insuficiência respiratória. As vezes acontece da criança nascer e canal não fechar, é um problema também, ela que tem que assumir o papel da oxigenação, então tem que fechar o canal com antiflamatório. – o nome desse quadro é canal arterial persistente. 
- Fechamento do canal arterial: Em ultimo caso acontece cianose, a criança não vai respirar por não ter função pulmonar ativa. 
- Parto: prostaglandina induz contração uterina, ela tem um papel também em iniciar o trabalho de parto, ai vem o segundo motivo pelo qual tenho que ter muito cuidado em usar antiflamatorio em gestante. Quando eu tomo um antiflamatorio, faço com que prostaglandina caia, e isso pode prolongar o trabalho de parto, sem eu ter a intenção de prolongar.
- Lesão na mucosa gástrica: a prostaglandina tem efeito gastroprotetor, ela aumenta a produção de substancias que protegem o estomago e dimunui a produção de fatores que agridem o estomago. Aumenta a produção do muco produtor do estomago, aumenta a quantidade de bicarbonato, e diminui a acidez gástrica , isso tudo combinado dá o efeito protetor gástrico. Só que se eu usar o antinflamatorio, a prostaglandina vai cair e esses efeitos serão o inverso, ao invés do muco aumentar e acidez cair, acontece o inverso e ai vira uma lesão gástrica. Isso é um efeito sistêmico, não é um efeito local. É um efeito que tá acontecendo no sangue. Qualquer via que usar esse efeito irá acontecer. É claro que algumas drogas, como o AAS é uma droga irritante para o estomago, e faz uma agressão local. 
- O comprimido revestido impede que a droga se dissolva no estomago, ela só se dissolve no intestino, para o AAS isso é ótimo, pois a agressão que ele provoca na mucosa gástrica, não aconteceria. Mas o comprimido revestido não ajudaria o que possui efeito sistêmico. 
- Qual a vantagem dos inibidores seletivo da COX2? Eles não diminuem as prostaglandinas gastroprotetoras ( não causam problema gástrico) mas causam infarto.
- Hoje, uma grande preocupação de quem usa antiflamatorio de forma continua é o efeito renal, porque? Pois tanto a COX1 e COX2 traz efeito benéfico no rim, o bloqueio de algum vai me trazer conseqüência. O bloqueio da COX1 está associada a redução da taxa de filtração glomerular, a função renal cai, e isso predispõe o paciente a uma insuficiência renal. O Bloqueio da COX2 (que tem como função evitar retenção de sódio) provoca edema (retenção de sódio e água), se a pessoa é hipertensa, a pressão dela descontrola.O uso continuo traz o risco de necrose patular, que é perda da função renal (mais raro).
- O rim é imprtante para regulação da pressão arterial.
- Reações anafilactóides: não é uma reação mediada pelo sistema imunológico. A partir do AC aracdonico eu passo a ter duas opções, ou eu sigo a via da LOX, ou eu sigo a via da COX, se eu bloqueio a via da COX, o que acontece com a via da COX? Ela passa a trabalhar mais para compensar essa que está parada e quando a via da LOX trabalha mais ,ela produz mediadores típicos do processo inflamatório, as chances dessa pessoa entrar numa crise asmática ou entrar numa crise respiratória é aumentada. 
AÇÕES RELACIONADOS ÀS PGs
Analgesia: PG induzem hiperalgesia. AINEs bloqueiam o mecanismo de sensibilização à dor induzido pela bradicinina, TNFα, IL e outras substâncias algésicas.
Antipirese: AINEs reduzem a temperatura corporal na febre, porém não causam hipotermia em indivíduos normotérmicos. A febre, na infecção, resulta da geração de pirógenos, IL, TNFα e interferons que induzem a produção de PG no hipotálamo, elevando seu ponto de termorregulação.
Ação anti-inflamatória: inibição da síntese de PG no local da lesão é considerado o mecanismo mais importante da ação anti-inflamatória. Outros mediadores participam da inflamação e não são afetados pelo bloqueio da COX: LT, PAF, citocinas, etc.
Dismenorreia: níveis aumentados de PG no fluxo menstrual, em amostras de biópsia endometrial e do metabólito PGF2α em mulheres com dismenorreia. Isquemia intermitente do endométrio provável responsável pela cólica menstrual.
AINEs reduzem os níveis uterinos de PG – excelente alívio em 60-70% dos casos e alívio parcial nos demais. Alívio dos sintomas associados: cefaleia, dor muscular e náusea
Inibição da agregação plaquetária: AINEs promovem inibição da síntese de TXA2 , indutor da agregação plaquetária, com prolongamento do tempo de sangramento.
Fechamento do canal arterial: na circulação fetal o canal arterial é mantido permeável pela elaboração local de PGE2 e PGI2.
Síntese interrompida por mecanismos desconhecidos ao nascimento, com fechamento do canal. 
Canal persistente: uso de pequenas doses de Indometacina ou AAS promove fechamento do canal em poucas horas. 
AINEs no final da gestação: risco de fechamento prematuro do canal arterial.
Parto: súbito surto de síntese de PG pelo útero provavelmente desencadeia o trabalho de parto e facilita sua progressão. AINEs têm potencial para adiar/retardar o trabalho de parto.
Lesão na mucosa gástrica: em grau variável, os AINEs produzem dor gástrica, erosão, ulceração da mucosa e perda de sangue.
Efeitos renais: AINEs exercendo efeitos renais por pelo menos 3 mecanismos: 
Bloqueio COX-1: redução do fluxo sanguíneo renal e da TFG, podendo agravar a IR.
Bloqueio COX-2 justaglomerular: retenção de sódio e água. 
Capacidade de necrose papilar com o uso regular (raro). 
Efeitos renais significativos em indivíduos com ICC, hipovolemia, cirrose hepática, doença renal; pacientes em uso de diuréticos e outros anti-hipertensivos (efeitos atenuados da medicação).
Reações anafilactóides: ausência de base imunológica; inibição da COX promove desvio do ácido araquidônico para a via de síntese de LT (carente de comprovação).
CLASSIFICAÇÃO 
SALICILATOS:
É o mais comum, um dos mais antigos, ao AAS é o antiflamatório mais antigo que temos no mercado.
AAS: é uma droga antiga que ainda hoje descobrimos coisas novas sobre ele. 
Qual a grande limitação do AAS? É uma droga irritante gástrico. Quem tem problema gástrico, se for tomar AAS, tem que toar comprimido revestido, pois ele tem potencial para lesar musoca gástrica 
Pra que ele é usado normalmente ? A indicação dele é principalmente analgésico e antitérmico ( é antiflamatório também mas a dose é alta com grande agressão gástrica). 
Na grande maioria a ação antitérmica e analgésica é a mesma dose, a ção antiflamatória que é uma dose maior. Por exemplo o ibuprofeno, que tem ação analgésico,antitérmico e antiflamatorio – a ação analgésica e antitérmica dele é 10mg, a ação antiflamatória é 600mg. Normalmente a ação analgésica e antitérmica é a mesma dose, a ação antiflamatoria que a dosagem é maior. 
Alívio da dor da inflamação, dor relacionada à lesão tecidual, dor do tecido conjuntivo e tegumento.
Suspendendo a droga esse processo se reinstala 
Ação anti-inflamatória em altas doses (3-6g/dia): dor, hipersensibilidade, edema, vasodilatação e infiltração leucocitária suprimidos; porém não afeta a progressão da doença subjacente.
O AAS tem efeitos no metabolismo. Dependendo a dose posso afetar a glicemia, gerando um quadro de hipoglicemico, posso afetar a função respiratória (acelerando a respiração). Isso é mais um motivo para não utilizar o AAS em alta dosagem
O AAS também não pode ser utilizado em caso de dengue, por conta do efeito no tromboxano A2, existe grandes chances de uma pessoa com dengue tomar AAS e evoluir mais rápido para o quadro hemorrágico. Para dengue é dipirona e paracetamol, pois são duas drogas que não afetam a agregação plaquetária, então não tem risco de aumentar o sangramento.
Os efeitos adversos são bem parecidos para todas as drogas daqui par frente : efeito gastrointestinal, anemia ferropriva, interferencia na coagulação ( que tem a ver com o tromboxano A2), reações de hipersensibilidade ( o AAS é altamente alergenico)
Caso vá fazer algum procedimento é necessário suspender o AAS 7 dias antes do procedimento. Ex: vai fazer implante, mas como infartou, tem que tomar AAS por toda vida, tem que entrar em contato com o cardiologista para perguntar a opinião dele. 
No Brasil não temos o costumo de usar o AAS como analgésico e antitérmico, usamos a dipirona e o paracetamol. 
O salicilismo provoca :inquietação, alucinações, convulsões, coma, acidose respiratória e metabólica, morte por insuficiência respiratória. Hoje é difícil chegar num quadro de salicilismo no Brasil, pois não é padrão de prescrição de prescrição
Existe uma síndrome chamada de Síndrome de Reye, que acontece especificamente em pacientes em pacientes gripados ou com catapora que usam AAS. Essa síndrome é uma indiosincrasia, que não se sabe porque acontece, essa síndrome é fatal pois forma uma hepatite fulminante e edema cerebral. Qualquer cartela de AAS que pegar, atrás terá escrito a síndrome. A incidência é maior em criança, com quadro febril por gripe ou catapora. 
Eles viram que o AAS diminui a incidência de câncer no intestino, hoje se tem uma nova indicação para o AAS, que é usar ele em dose baixa de forma continua para aqueles pacientes que tem na família um quadro de câncer no intestino. A COX2 tem um papel de desenvolver esse câncer intestinal, como ele bloqueia a COX2, teria um efeito benéfico a longo prazo. 
Principal via de excreção: renal
 2. DERIVADOS PIRAZOLÔNICOS 
 2.1. Dipirona (Metamizol)
É uma droga polémica, proibida em vários países e liberada no Brasil. 
A grande ação dela é ação analgésica e antitérmica 
Talvez é o analgésico mais potente no mercado 
Nos EUA é proibido, mas quando ela ainda era permitida tinha uma regra de prescrição que era bem assim: tentou de tudo e a febre não está cedendo, usa dipirona. 
Ela não tem ação antiflamatoria. Isso é importante pois se a dor vem de um quadro inflamatório, a ação da dipirona vai ser limitada. 
Não tem ação uricosúrica..Pois alguns antiflamatorios eles tem uma capacidade de aumentar a eliminação de ac. Úrico no rim. 
Gorda ??? : nível aumentado de ac úrico no no sangue. As drogas para o tratamento fazem o que? Aumento a eliminação de ac uico na urina, o AAS faz, mas para ele aumentar o ac úrico no rim tem que usar 10 comprimidos. 
Porque todo mundo tem medo da dipirona? Pois a dipirona durante muito tempo, foi publicado estudos que ela tem ação depressora sobre a medula óssea e predispõe o paciente a algumas alterações hematológicas, principalmente redução de células brancas e redução de plaquetas. Então