Método Clínico I A2 RESOLUÇÃO EXEMPLIFICADA DA PROVA PRÁTICA

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1	
EXEMPLO	DE	REDAÇÃO:	‘ANAMNESE	E	EXAME	FÍSICO’	
FACULDADE	DE	CIÊNCIAS	MÉDICAS	DA	SAÚDE	DE	JUIZ	DE	FORA	2/2017	
Aluno:	Lucas	Silva	
	
Data:	22/11/2017	às	16:45:21	Santa	Casa	de	Misericórdia	-	JF	
	
1)	Anamnese	Clínica		
	
Nome:	Muhad	Alsabat		
Idade:	45	anos	Sexo:	Masculino	
Natural	e	Procedente:	Aleppo	-	Síria	
Residente:	Juiz	de	Fora	–	Área	Urbana	(2	anos)	
Estado	civil:	Casado	
Profissão:	Administrador		
Escolaridade:	Superior	Completo		
QP:		‘’Cansaço	no	peito’’		
HDA:	Paciente	relata	dispneia	a	grandes	esforços	que	de	forma	progressiva	evoluiu	para	de	médios	
esforços	iniciando	há	aproximadamente	dois	anos.	Acrescenta	que	houveram	quadros	de	dispneia	
independente	de	esforços	físicos.	Alega	piora	com	atividade	física	e	melhora	com	broncodilatadores.	
Relata	fadiga	após	atividades	rotineiras	havendo	momentos	de	vertigem.	Nega	febre,	náusea	e		
quaisquer	outra	características	anômalas	identificadas	e	ou	associada.		
(como	é	a	dor?	onde?	Quando	começou?	Melhora	e	piora?	Quanto?	Circunstância?	Sintomas	associados?)	
História	Fisiológica:	Sono	preservado	(8	horas	diárias),	apetite	preservada,	função	intestinal	regular	
(1x	ao	dia	sem	características	anormais),	função	urinária	relata	polaciúria	mas	nega	poliúria.	Nega	
emagrecimento,		
(mulher:	menarca,	menopausa	-	data	da	última	menstruação,	gestacional	GPA	(gravidez-parto-aborto)	
História	Patológica	Pregressa:	Não	sabe	relatar	alguma	doença	na	infância	(sarampo,	rubéola,	
caxumba,	poliomielite).	Alega	crises	asmáticas	na	adolescência	porém	não	fez	tratamento.	Nega	
cirurgia,	internações	prévias	e	alergias.	Sendo	diagnóstico	com	HAS	há	5	anos	fazendo	uso	de	
hidroclorotiazida.	Imunizações	em	dia.		
(mulher:	especificar	abortos)		
História	Familiar:	Pai	(86	anos)	com	DPOC	–	sendo	fumante	60	anos,	Mãe	faleceu	(62	anos)	–	
IAM.	Possui	2	irmãos	sadios.	
(sempre	esclarecer	idade,	sexo	e	se	há	algum	fator	extrínseco	ou	intrínseco/genético)		
História	Psicossocial:	Não	pratica	atividade	física,	possui	boas	condições	de	moradia,	boa	
relação	familiar,	se	sente	feliz.	Fuma	há	25	anos,	40	cigarros	(2	maços)	=	50	anos/maço.	Etilista	
esporádico	não	sabendo	quantificar.	Nega	uso	de	drogas	ilícitas.	Relação	sexual	desprotegida	
(HSM).	Praticante	religioso	sendo	islâmico.		
(lembrar	do	cálculo:	anos	fumante	x	maço	=	anos/maço)	e	álcool	(g/etanol	dia)	
***	Ler	oralmente	toda	redação	e	perguntar	se	está	de	acordo	e	se	há	algo	que	o	paciente	
gostaria	de	acrescentar.		
	
	
	 2	
2)	Exame	Físico	Geral		
Ao	exame,	Bom	estado	geral,	atitude	ativa,	fácies	atípica,	vigil	e	orientado	no	tempo	e	espaço.	
Corado,	hidratado,	anictérico	+/+4,	acianótico	+/+4,	taquipneico.	Sem	linfonodos	palpáveis.		
Sinais	vitais:	Tax	36,3ºC.	Peso:	78kg,	Altura	190cm,	IMC:	24	Normal.	Pulso	Rítmico,	amplo	e	
regular.	FR:	20	ipm	e	FC	99	bpm.	PA:	125	x	88	mmHg	
3)	Aparelho	Cardiovascular			-		ACV		
-	Ritmo	Cardíaco	Regular	em	2	Tempos	–	RCR2T	bulhas	normofonéticas		
				-	Poderia	ser:	(hiperfonese	ou	hipofonese	de	B1/B2)		
-	PA:	125x88	mmHg		
-	FC:		99bpm	
-	Pulso:	Rítmico,	amplo	e	regular	(nesse	caso:	Rítmico,	fino	e	taquicárdico)		
							-Poderia	ser:	
												a)	fino	e	taquicárdico;	amplo	e	taquicárdico;	pulso	em	martelo	d’água;	extra-sístole;	fibrilação	atrial;	longo	e	
amplitude	diminuída	
-	Ictus	Cordis:	2cm,	5º	espaço	intercostal,	linha	hemiclavicular,	amplitude	preservada,	não	
persistente.	
-	Turgênica	Jugular	Pa	45º	(ausente)		
-	Sem	presença	de	sons	acessórios	(sopros)	
-	Ausência	de	sopros	carotídeos		
(Se	houver	presença	da	3ª	ou	4ª	bulha	anotar	RCR3T	{B3	ou	B4})	
4)	Aparelho	Respiratório	–	AR		
-	Tórax	atípico,		
-	Taquipneico,	
-	Expansibilidade	preservada	(nesse	caso	diminuída),	
-	Frêmito	tóraco	vocal	distribuído,		
							-	poderia	ser:		
										a)	aumentado	–	síndromes	de	condensação	(ex.	pneumonia)	
										b)	diminuído	–	atelectasia,	D.	Pleural	
-	Murmúrio	vesicular	preservado	e	normodistribuido		
								-	poderia	ser:		
										a)aumentado	difusamente;	diminuído	localmente;	dimuinuído	difusamente	
-	Som	claro	pulmonar	atimpânico	à	percussão	
					-	poderia	ser:		
												a)	som	timpânico	ou	hipertimpânico	(pneumotórax,dpoc)		
												b)	som	maciço	->	condensação	(pneumonia,	atelectasias,	d.pleural)	
-FR:	20	ipm	
-Ausência	de	Ruídos	adventícios	
			-	Poderia	ser:		
				*	Síndromes	Restritiva:	Crepitações	(fina,	grossa,	som	bronquial	e	sua	localização)	–	pneumonia;	tuberculose,	
sarcoidose,	CA	pulmão.		
				*	Síndromes	Obstrutivas:	Sibilos	e	Roncos	(dpoc;	asma;	bronquite	crônica,	enfisema)		
5)	Membros	Inferiores	–	MMII		
-	Pulso	preservado	e	simétrico.	
-	Panturrilhas	Livres	e	simétricas	(poderias	ser	empastada	–	TVP)	
-	Sem	edema	(sinal	de	cacifo	negativo)		
6)	HIPÓTESE	DIAGNÓSTICA:	DPOC		
Estou	ciente	das	informações	aqui	prestadas	e	dou	fé.		
Ass.:	Lucas	Silva		
	 3	
EXAME	PRÁTICO	II	–	MEDICINA	2/2017	-	AVALIATIVO	
Avaliação	Inicial	(0,2	pontos)		
-	Postura,	vestuário,	higiene	(lavar	as	mãos)	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,1)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-	Abordagem	do	paciente	(cumprimentar,	apresentar-se,	acolher,	empatia)	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,1)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
Avaliação	de	habilidades	de	execução	do	exame	clínico	(total	2,0	pontos)	
I)	Anamnese	(1,0	ponto)		
-	Participação	na	execução	da	anamnese,	narrativa	espontânea	(escuta	atenta	com	motivação)	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,2)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-	Participação	na	execução	da	anamnese:	interrogatório	médico	(não	induzir	o	paciente	com	respostas	
propiciatórias	e	não	dirigidas,	linguajar	inadequado)	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,3)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-	Abordagem	de	todas	as	7	dimensões	/	atributos	de	cada	sintoma	chave	(localização,	temporalidade,	qualidade,	
etc)	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,3)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-	Busca	ordenada	de	informações	nos	demais	momentos	da	anamnese	
		*	HDA	->	HF	->	HPP	->	HFam	->	HPisco		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,2)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
II	)	Exame	Físico:	Técnica	de	Execução	(1,0	ponto)	
a)	Avaliação	ao	exame	físico	geral		
		*	Pele	e	mucosa	(corado,	hidratado,	anictérico,	acianótico,	Tax	ºC).	
	 4	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,1)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
b)		Aparelho	Cardiovascular		
-		Avaliação	do	ictus		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-	Ausculta	dos	2	focos	principais	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-	Aferição	da	PA		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________c)	Aparelho	Respiratório		
-	Inspeção		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-	Ausculta		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,1)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
d)	Membros		
-	Pesquisa	de	edema	e	avaliação	das	panturrilhas		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-		Avaliação	de	Pulsos	distais		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
Exame	Específico	do	Caso	(total	0,2	pontos)	
	 5	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,2)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
Desenvolvimento	Global	na	Execução	do	Exame	(habilidade,	objetividade,	postura,	cuidados	com	o	
paciente)	(total	0,25	pontos)	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,25)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
Avaliação	da	Descrição	do	Exame	Clínico	(total	0,6	pontos)		
-	Anamnese	(0,4)	
*	Identificação	do	Paciente,	itens	compreendidos	e	ordenados		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
	
	
	*	Queixa	Principal,	uso	de	termos	do	paciente	(entre	aspas)	
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
*História	da	Doença	Atual		(total	0,2	pontos)	
						-	>	Redação,	coesa	e	coerente,	gramaticalmente	correta,	com	ordenação	cronológica	
						❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,1)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
							->	Uso	de	terminologia	técnica	adequada	para	a	descrição	dos	sintomas	
						❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,1)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
*	Descrição	adequada	dos	demais	itens	da	anamnese		(Total:	0,1	ponto)	
	HF	->	HPP	->	HFam	->	HPisco	(0,1)	
-	Exame	Físico	(0,2)	
		*	Descrição	do	exame	físico	geral	
								-	nível	de	consciência,	atitude,	marcha,	estado	geral,	fáceis,	pele	e	mucosa	(corado,	hidrato,	
anictérico,	acianótico),	temperatura	Tax	ºC	
	 6	
							❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
*	Descrição	do	aparelho	cardiovascular		
			-	Ritmo	e	tempos,	fonese,	FC,	PA,	Ictus,	Sopros,	Turgência	Jugular,	ausculta	de	carótidas,	Pulso	
					❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
*	Descrição	do	aparelho	respiratório	
	-	Percussão,	ausculta,	palpação	(	expansibilidade	e	assimetria,	inspeção	visual,	frêmito	tóraco	vocal).	
					❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
*Descrição	do	membros		
	-	Descrever	o	edema,	sinal	de	cacifo,	sinal	da	bandeira,	pulso	tibial	e	dorso	do	pé	
					❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
-	Hipótese	Diagnóstica	(0,25	pontos)		
❏	Comprido				❏	Parcialmente	Comprido			❏	Não	comprido	(0,05)	
Comentário:	
__________________________________________________________________________________________________________
________	
EXAME	PRÁTICO	II	–	MEDICINA	2/2017	–	PARA	ESTUDO	
Avaliação	Inicial	(0,2	pontos)		
-	Postura,	vestuário,	higiene	(lavar	as	mãos)	
-	Abordagem	do	paciente	(cumprimentar,	apresentar-se,	acolher,	empatia)	
Avaliação	de	habilidades	de	execução	do	exame	clínico	(total	2,0	pontos)	
I)	Anamnese	(1,0	ponto)		
-	Participação	na	execução	da	anamnese,	narrativa	espontânea	(escuta	atenta	com	motivação)	
-	Participação	na	execução	da	anamnese:	interrogatório	médico	(não	induzir	o	paciente	com	respostas	
propiciatórias	e	não	dirigidas,	linguajar	inadequado)	
-	Abordagem	de	todas	as	7	dimensões	/	atributos	de	cada	sintoma	chave	(localização,	temporalidade,	qualidade,	
etc)	
-	Busca	ordenada	de	informações	nos	demais	momentos	da	anamnese	
	 7	
		*	HDA	->	HF	->	HPP	->	HFam	->	HPisco		
II	)	Exame	Físico:	Técnica	de	Execução	(1,0	ponto)	
a)	Avaliação	ao	exame	físico	geral		
		*	Pele	e	mucosa	(corado,	hidratado,	anictérico,	acianótico,	Tax	ºC).	
b)		Aparelho	Cardiovascular		
-		Avaliação	do	ictus		
-	Ausculta	dos	2	focos	principais	
-	Aferição	da	PA		
c)	Aparelho	Respiratório		
-	Inspeção		
-	Ausculta		
d)	Membros		
-	Pesquisa	de	edema	e	avaliação	das	panturrilhas		
-		Avaliação	de	Pulsos	distais		
Exame	Específico	do	Caso	(total	0,2	pontos)	
Desenvolvimento	Global	na	Execução	do	Exame	(habilidade,	objetividade,	postura,	cuidados	com	o	paciente)	
(total	0,25	pontos)	
Avaliação	da	Descrição	do	Exame	Clínico	(total	0,6	pontos)		
-	Anamnese	(0,4)	
*	Identificação	do	Paciente,	itens	compreendidos	e	ordenados		
*	Queixa	Principal,	uso	de	termos	do	paciente	(entre	aspas)	
*História	da	Doença	Atual		(total	0,2	pontos)	
						-	>	Redação,	coesa	e	coerente,	gramaticalmente	correta,	com	ordenação	cronológica	
							->	Uso	de	terminologia	técnica	adequada	para	a	descrição	dos	sintomas	
	
*	Descrição	adequada	dos	demais	itens	da	anamnese		(Total:	0,1	ponto)	
	HF	->	HPP	->	HFam	->	HPisco	(0,1)	
-	Exame	Físico	(0,2)	
	-Descrição	do	exame	físico	geral	(0,05)	
				*	Nível	de	consciência,	atitude,	marcha,	estado	geral,	fáceis,	pele	e	mucosa	(corado,	hidrato,	
anictérico,	acianótico),	temperatura	Tax	ºC	
	-Descrição	do	aparelho	cardiovascular		(0,05)	
	-	Ritmo	e	tempos,	fonese,	FC,	PA,	Ictus,	Sopros,	Turgência	Jugular,	ausculta	de	carótidas		
	-	Descrição	do	aparelho	respiratório	(0,05)	
	-	Percussão,	ausculta	(expansibilidade	e	assimetria,	inspeção	visual,	frêmito	tóraco	vocal)	
	-	Descrição	do	membros		(0,5)	
	 8	
	-	Descrever	o	edema,	sinal	de	cacifo,	sinal	da	bandeira,	pulso	tibial	e	dorso	do	pé	
-	Hipótese	Diagnóstica	(0,25)	
	-	Citar	até	3	hipóteses			
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Síndromes	Pulmonares	
• Obstrução	das	vias	aéreas	
• Expansibilidade	diminuída	(DPOC)	
• Tórax	em	tonel	(DPOC)	
• Uso	de	músculos	acessórios	
• FTV	diminuído	
• Hipertimpanismo	
• MV	diminuído	
• Sibilos/	Roncos	
	
• Consolidação	
	 9	
• Expansibilidade	diminuída	
• FTV	aumentado	
• Macicez	
• Som	brônquico	
• Crepitações	teleinspiratórias	
• Broncofonia,	egofonia	e	pectorilóquia	afônica	
• Sopro	tubáreo	
	
• Atelectasia	
• Retração	do	HTX	acometido	e	tiragem	
• FTV	diminuído	
• Macicez	
• Murmúrio	vesicular	abolido	
• Ressonância	vocal	diminuída	
• Desvio	mediastino	etraquéia	para	o	lado	acometido	
	
• Derrame	pleural	
• Expansibilidade	diminuída	
• FTV	diminuído	
• Macicez	
• Murmúrio	vesicular	abolido	
• Atrito	pleural	–	pequenos	derrames	
• Desvio	mediastno	e	traquéia	contra-lateral	
• Ressonância	vocal	–	transição	de	grandes	derrames	-	Skoda	
	
• Pneumotórax	
• Abaulamento	dos	EICs	
• FTV	diminuído	
• Hipersonoridade	
• Murmúrio	vesicular	diminuído	
• Se	hipertensivo	–	sopro	anfórico