Aula 04 ParasitoLOGIA

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AULA 4- ESTUDO DO PROTOZOÁRIO TECIDUAL 
E SANGUINEO Leishmania sp 
 
 
Profº: Me. Wellington Contiero 
 
FAESO – FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE OURINHOS 
 
Bacharelado em Enfermagem 
 
 
Disciplina: PARASITOLOGIA BÁSICA EM ENFERMAGEM - SDE0287 
 
 Leishmania sp. 
Classificação: 
 
Filo Sarcomastigophora 
 
 Sub-filo Mastigophora 
 
 Ordem Kinetoplastida 
 
 Família Trypanosomatidae 
 
 Gênero Leishmania 
 Leishmania sp. 
 
 
Características gerais 
 Protozoário flagelado 
 
 Dois hospedeiros obrigatórios (igual ao T. cruzi /brucei ), 
heteroxénico 
 
 Habitat: 
 - Vetor: lúmen do trato digestivo 
 (Subgenus Leishmania: intestino anterior/médio) 
 (Subgenus Viannia: intestino anterior/médio/posterior) 
 
 - Hospedeiro vertebrado: células do sistema mononuclear 
 fagocitário (SMF), principalmente macrófagos 
 
• Doença benigna ou mortal, na forma cutânea deixa cicatrizes grandes 
(“botão do oriente”), doença conhecida na America do Sul antes da 
chegada dos espanhóis 
 
• Agente etiológico descrito primeiramente por Borovsky em 1898 em um 
paciente no Usbequistão 
 
Leishmaniose: Aspectos históricos e sociais 
•Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita independente- 
mente em um caso de calazar da Índia 
 
• Ross (quem descreveu o cíclo de vida do plasmódio) batizou o parasita 
em 1903 Leishmania donovani, e Wright denominou um parasita vindo de 
uma criança da Armênia (forma cutânea) Leishmania tropica 
Leishmaniose: Aspectos históricos e sociais 
• Em 1909, Lindenberg, Paranhos & Carini demonstraram a presença dos 
parasitos em lesões de pacientes brasileiros, Gaspar Vianna denominou-os 
Leishmania braziliensis e detectou em 1912 a ação curativa do tártaro 
emético 
 
• Em 1987, Lainson e Shaw sugerem um novo subgênero de Leishmania: o 
subgênero Viannia, que inclui espécies das Americas 
Macrófago com amastigotas 
Inseto 
•Polimórfico: Promastigota 
 Paramastigota 
 Promastigota metacíclico 
 Amastigota 
• Reprodução por divisão binária 
Hospedeiro mamífero 
• Organização celular 
- Genoma com 36 chromossomos (L. major, Projeto genoma 
 completo), 8305 genes identificados (4/2005) 
- K(C)inetoplasto, trans-splicing 
Ciclo de vida 
Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitos 
são depositadas na dermis, onde são fagocitados por macrófagos 
• Vetores (Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus), no 
território brasileiro: Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei e outros 
Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em 
amastigotas, que se multiplicam no macrófago. A célula 
hospedeira é rompida liberando amastigotas que são fagocitados 
por outros macrófagos 
M 
Macrófagos infectados com Leishmanias do subgênero 
Viannia (espécies das Américas) contém menos parasitas 
em vários vacúolos parasitóforos (ajuda no diagnóstico 
por microscopia) 
M M 
Subgênero Leishmania Subgênero Viannia 
M 
Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya 
Membrana peritrófica 
Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas 
e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor 
Trato digestivo 
Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas 
que aderem em pontos diferentes no trato digestivo 
(critério da localização: subgenênero de Leishmania), 
a proliferação é estimulada se a fêmea ingere sucos 
vegetais 
Após 3-5 dias, promastigotas metacíclicos migram ativamente 
para partes anteriores do tubo digestivo 
Somente promastigotas metacíclicos são infecciosos para os 
hospedeiro vertebrado! 
Assim, o parasita parece interferir ativamente com a 
capacidade de ingestão do hospedeiro mosquito! A 
saliva do flebotomíneo é muito importante para a 
infecciosidade da Leishmania 
Patogenia e interação parasita-hospedeiro 
C3b 
Após deposição de promastigotas na pele complemento 
liga à superfície do parasita mas a clivagem de C3b em iC3b 
não permite ligação do complexo lítico 
iC3b 
M 
Proteína gp63 cliva o fator do complemento C3b para iC3b. 
Complemento ajuda na aderência das promastigotas 
nos macrófagos (receptor principal CR3). 
Interação de LPGs e gp63 com fibronectina também ocorre. Esta via de 
internalização não leva a produção radicais de oxigênio ou NO (“silent 
entry”) 
Receptor de complemento 
iC3b 
CR1 
M 
Porque uma célula profissional do sistema fagocitário não 
consegue eliminar um parasita dentro do fagossomo? 
1. A sinalização para ativação do macrófago está impedido 
 por ação de LPG: Tradução de sinais, mobilização de cálcio, 
 ativação de Proteina kinase C. 
M 
2. Indução de resposta disfuncional: inibição da produção de 
radicais de OH e NO 
Falha na apresentação em MHC2 após estimulação com IFN  
Fosfoglicanos bloqueiam produção de IL-12 
IFN  ? 
3. Proteina tirosina quinases também são bloqueados 
M 
Secreção de EF1 da Leishmania 
para o citossol 
Ativação de SHP-1 
(uma Phosphotirosina 
fosfatase) 
Inativação da 
Fosfotirosinaquinase: 
reação atenuada a IFN  
A espécie infectante é importante para o fenótipo da 
patologia desenvolvida em indivíduos imunocompetentes 
A expressão diferencial ou presença/ausência de genes 
provavelmente causa as diferenças nas patologias observadas 
(Leishmanias que ocorrem no Brasil) 
Os diferentes tipos de Leishmaniose na clínica 
• Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil 
 causada por L. chagasi ): 
 - Enfermidade crônica 
 - Caracterizada por: 
• febre irregular e de longa duração 
• hepatoesplenomegalia 
• linfoadenopatia 
• Anemia com leucopenia 
• Hipergamaglobulinemia 
• Emagrecimento 
• Edema 
• Caquexia e morte se não for tratado, dentro de 2 anos 
- Formas clínicas calazar: assintomática, oligossintomática, 
aguda e crônica 
•Tegumentaria: 
 
 a) Cutânea: 
 - Infecção confinada na derme, com epidermis ulcerada 
 
 - Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica 
 
 - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e 
 braziliensis 
 
 - no Brasil: L. braziliensis, L. guyanensis 
 L. chagasi, L. lainsoni 
Leishmaniose cutânea (“oriental sore” “botão do 
oriente”, “Úlcera de Bauru” 
b) Muco-cutânea: 
 - Infecção na derme (ulceras), invasão de mucosa e 
 destruição da cartilagem 
 - No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L. 
 mexicana (“espundia”), no Sudão/Etiópia L. major, L. tropica 
 
c) Cutânea difusa: 
 - Infecção confinada na derme, formando nódulos não 
 ulcerados. Disseminação por todo o corpo 
 - Associado a deficiência imunológica do paciente 
 - Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis 
 - Velho mundo, L. aethiopica 
Responsável pela patologia é o estado imunológico do hospedeiro 
predominância de resposta celular (Th1) leva a imunidade e cura, 
resposta humoral (Th2) leva às formas crônicas 
M 
I 
II 
Th1 
Th2 
IFN, TNF, IL-2 
IL 4-6, IL-10, TGF 
indução da atividade 
policlonal de células B 
MHC 
Células T helper 
Quais são os motivos para tanta diversidade da patologia da 
infecção? 
 
- Na forma cutânea, há uma inflamação ativa. Células dentríticas 
apresentam antígenos em MHC2 e expressam ICAM- 
 
 
- 1. Ativação de Th1 por IFN e TNF resulta no recrutamento de células T 
CD8+ para a região infectada. Cura. 
 
Quais são os motivos para tanta diversidade da patologia da 
infecção? 
 
 
- Na forma mucocutânea, pouco envolvimentoou destruição de células 
Langerhans, mas há apresentação em MHC2 e células com ICAM1, mas 
TH1 e Th2 estão ativados. IL10 promove o decréscimo da apresentação 
de antígenos e de produção de IFN. 
 
- Pode ter hiperprodução de IL1, TNF e ICAM1, resultado é um estado 
pró-inflamatório e destruição sucessiva de tecido. 
- Na forma visceral, não há resposta Th1 e nem aumento 
de atividade Th2. Fatores parecem ser do próprio 
macrófago infectado. Possivelmente, lipofosfoglicanos da 
Leishmania estão envolvidos. 
Diagnóstico: 
As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas 
• Clínico 
 Caraterísticas da lesão e dados epidemiológicos 
• Laboratorial 
 - Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou 
 Leishman) 
 - Exame histológico 
 - Cultura 
 - Inóculo em animais 
 - PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da 
 espécie infectante) 
• Importante para exclusão de tuberculose cutânea, hanseníase, 
 infecções por fungos, úlcera tropical, neoplasmas 
Diagnóstico 
Leishmaniose Tegumentaria 
• Imunológicos 
 - Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas 
 promastigostas mortas do parasita, resposta celular) 
 - Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) (resposta 
 humoral) 
 - Hemaglutinação indireta 
Diagnóstico 
Leishmaniose Tegumentaria 
Diagnóstico 
Leishmaniose visceral (Calazar) 
• Clínico: sintomas 
 - Febre baixa recorrente, envolvimento linfohepático, 
 esplenomegalia, caquexia e dados epidemiológicos 
 
• Laboratorial: 
 
1. Exames Parasitológicos 
 
a) Demonstração direta do parasita 
 
 Esfregaços corados com Giemsa ou Leishman de: 
 - Material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço
 - Biopsia (menos eficiente ~ 50%) 
- Fase aguda 80-90% de positividade 
- Fase sub-clínica 10% 
- Co-infectados com HIV recomendado exame de medula 
 óssea 
- Aspirado esplênico 100 %, sangue periférica 30% 
b) Isolamento em cultivo in vitro 
 
 Aspirado ou biopsia 
 
 LIT, MEM, Schneider’s e Evans (Meio monofásico) a 26ºC 
 
 Exame microscópico 
 ( 2x semana/4 semanas) 
c ) Isolamento em cultivo in vivo 
 
• Inoculação em animais 
 
 - Hamsters ou camundongos isogênicos (BALB/c) 
 
 - Cepas dermatotrópicas: pata ou tocinho dos animais 
 (positivo após 2 a 4 semanas) 
 
 - Cepas vicerotrópicas via intraperitoneal (positivo após 6 meses) 
 
 - Recomendado para o isolamento do parasita nas formas sub-
 clínicas 
 
• Xenodiagnóstico 
 
 - Flebótomos 
 - Usado em pacientes com AIDS portadores de Leishmaniose visceral 
2. Testes Imunológicos 
 
 a) Teste de Montenegro 
 
 b) Testes serológicos 
 
•Antígenos (parasitas inteiros, inativados) 
 
- Reação de aglutinação direta 
 
 Cave: Reatividade cruzada com Chagas e tuberculose 
 Visualiza títulos até de 1:51.200 
 Leishmaniose visceral título > 1:1.600 (sensibilidade 
 100%) no Brasil o título > 1:6.400 
 
 c) Detecção do antigeno rK39 na urina 
3. Análise do DNA de material recolhido 
a) Por reação em cadeia da polimerase (PCR) 
 Usa oligonucleotídeos espécie-específicos do DNA dos 
 minicírculos do DNA do cinetoplasto 
 100% sensível e mais específico que sorologia 
 
b) Possibilita discriminação de espécies 
Tratamento Leishmaniose Tegumentaria 
1. Quimioterapia 
• Antimoniais 
 Tártaro emético 
 antimonial trivalente 
 Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina) 
 antimonial pentavalente 
 Pentostan (estibogluconato de sodio) 
 - antimonial pentavalente 
 - inibe glicolise e síntese 
 - administração intramuscular ou 
 intravenosa absorção rápida 
 
• Pentamidina 
 
 
 - liga ao DNA, inibindo a replicação 
 - Inibe a dihidrofolate reductase, interfere 
 com o metabolismo de poliaminas 
 - Administração intramuscular 
 - Excretado lentamente, é seqüestrado nos 
 tecidos (tem uso profilático contra tripanossomiase) 
 - Produz hipo- ou hiperglicemia 
•Anfotericina B 
 - lipofílico 
 
 
- Liga a esterois (ergosterol) da membrana 
 formando poros. Funciona como um ionóforo 
- 2-5% excretado na urina 
- 90% ligado a proteínas do plasma 
- Meia vida 18 horas 
Continuação tratamento Leishmaniose Tegumentaria 
2. Imunoterapia 
 Leishvacin seriado 
 Leishvacin associado ao BCG 
 Leishvacin seriado associado ao BCG 
 Leishvacin associado ao BCG com Glucantime  
 
 Interferon gamma humano recombinante (Rhifn-) 
 anti-IL10-receptor 
Tratamento Leishmaniose visceral 
1. Quimioterapia 
• Antimoniais 
 Tártaro emético 
 Glucantime 
• Pentamidina 
• Anfotericina B 
• Miltefosin 
2. Imunoterapia 
 
 Interferon gamma recombinante (Rhifn-) 
Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30 
Medidas de prevenção 
• Identificação de focos de Leishmania (animais 
 infectados em proximidade a domicílios: 
 silvestres e domésticos: erradicação 
 
• Imunização em massa de cachorros (Leishvaccin) 
 
• Vacinas para seres humanos? 
 
• Componentes da saliva de Phlebotomíneos como vacina? 
Ecologia dos Phlebotomíneos: 
 Desenvolvimento e comportamento 
• 40-70 ovos por desova, agrupados em lugares 
humidos, eclodem depois 6-17 dias 
 
• Larvas se nutrem de matéria orgânica por mais 15-70 
dias, depois pupa (7-14 dias) 
 
• Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o 
dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores 
ocas, currais, moradias 
 
• Não sobrevivem bem em ambientes que não tenham 
pelo menos um mes T acima de 20°C 
fêmea macho 
“Mosquito palha” 
•Uso de repelentes, telas de proteção 
•Borrifação frequente de ambientes 
•Tratamento de sintomáticos e 
assintomáticos em regiões com alta 
incidência de flebotomíneos 
•Tratamento/exterminação de animais 
domesticos infectados 
Medidas de prevenção 
Dentistas: 
Atenção na hora do tratamento de pacientes em área 
endêmica: eventuais lesões na boca 
Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.12 n.4 Madrid ago. 2007