Anamnese Completa

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Anamnese 
Identificação 
Nome: ___________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____________
Idade: _____
Sexo: _____________
Cor/Etnia: _______________
Estado civil: ______________
Profissão: ________________
Local de trabalho: ___________
Naturalidade: ______________
Procedência: ________________
Residência:____________________________________________
Nome da mãe: __________________________________________________________________________
Religião: ________________
Plano de saúde: ___________________
Queixa principal (escrever com as palavras do paciente e usar as aspas)
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Historia da doença atual (HDA) (começar determinando o sintoma guia e descrever esse sintoma para conduir a historia e relacionar as outras queixas. Quando/ tempo de duração/ como/ frequência- súbito, gradativo, continuo-, formas de evolução/ tem algo que melhora ou piora?)
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interrogatório sintomatológico 
Estado geral (febre, calafrios, sudorese, mal estar, astena, alteração de peso, edema, anasarca) 
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pele e fâneros (prurido, icterícia, palidez, rubor, cianose, alteracoesbna pele- textura, umidade, temperatura, sensibilidade-, diminuição tecido subcutâneo, alterações de sensibilidade, dormência, lesões cutâneas, queda de cabelo, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas)
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 cabeça (cefaleia, enxaqueca, tonturas 
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olhos (dor ocular, ardência, lacrimejamento, prurido, diplopia, fotofobia, nistagmo, secreção, scotomas, acuidade visual, exoftalmia, amaurose, olho seco)
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ouvidos (dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem, prurido)
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nariz e cavidades paranasais (dor, espirros, obstrução nasal, coriza epistaxe, alteração do olfato, dor facial)
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cavidade bucal e anexos (sialose, halitose, dor de dente, sangramentos, aftas, ulcerações, boca seca, uso de próteses dentarias, dor na articulação temporomandibular – atm)
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faringe (dor de garganta, pigarro, ronco)
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laringe (dor, alterações na voz)
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vasos e linfonodos (pulsações, turgência jugular, adenomegalias)
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mamas (nódulos, dor, retrações, secreção papilar – especificar qual mama)
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sistema respiratório (dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dipneia, chieira, cianose)
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sistema cardiovascular (dor precordial, palpitações, dipneia aos esforços, dispneiaem decúbito, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, sincope, lipotimia, cianose progressiva, sudorese fria)
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sistema digestório (alterações do apetite –hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar- disfagia, odinofagia, pirose, regurgitações, eructações, soluços, dor abdominal, epigastralgia, dispepsia, hematêmese, náuseas, vômitos, ritmo intestinal –normal, diarreia,obstipação intestinasl- esteatorreia, distencao abdominal, flatulência, enterorragia, melena, sangramento anal, tenesmo, incontinecia fecal, prurido anal)
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sistema urinário (dor lombar, disúria, estranguria, anuria, oliguria, poliuria, polaciúria, nicturia, urgência miccional, incontinência urinaria, retenção urinaria, hematúria, coluria, urina com mau cheiro, edema, anasarca) 
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sistema genital masculino (dor testicular, priapismo, alterações jato de urina, hemospermia, corrimento uretral, fimose, disfunções sexuais)
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sistema genital feminino (ciclo menstrual –regularidade, duracai, quantidade do fluxo, data da ultima menstruaçao- dismenorreia, tpm – cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre, irritação, nervosismo e insônia – corrimento vaginal, prurido vaginal, disfunções sexuais, uso de anticonc. orais ou outros tipos)
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sistema Hemolinfopoietico (adenomegalias, esplenomegalias, sangramentos) 
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sistema endocriono (alterações desenvolvimento físico – nanismo, gigantismo e acromegalia- alterações no desenvolvimento sexual – puberdade precoce ou atrasada- tolerância a calor e frio, relação apetite e peso, nervosismo, tremores, alterações peles e fâneros, ginecomastia e hirsutismo)
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sistema osteoarticular (dor óssea, deformidades osseas, dor, edema, calor, rubor, articular, deformidades articulares, rigidez articular, limitação de movimentos, sinais inflamatórios, atrofia muscular, espasmos musculares, caibas, fraqueza muscular e mialgia)
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sistema nervoso (sincope, lipotimia, torpor, coma, alterações da marcha, convulsões, ausência, distúrbios de memoria, distúrbios de aprendizagem, alterações na fala, transtornos do sono, tremores, incoordenacao de movimentos, paresias, parestesias, anestesias)
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exame psíquico e condições emocionais (consciência, atenção, orientação no tempop e espaço, pensamento – normal, alteração do curso ou conteúdo_ memoria, inteligência, sensopercepcao, vontade, humor, alucinaces visuais e auditivas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos, ansiedade, angustia, sensação de medo constante, dificuldade de ficar em ambientes fecados ou ambientes abertos, habito de roer unhas, habito de comer cabelos, tiques, vômitos induzidos)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Antecedentes pessoais 
fisiológicos (gestação e nscimento: gestação (normal ou cesárea), condições do parto (normal domiciliar, normal hospitalar, Cesário, gemelar, uso de fórceps), ordem de nascimento, quantidade de irmãos) 
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(desenvolvimento psicomotor e neural: idade que iniciou dentição, o engatinhar, o ndar, o falar e o controle de esfincters, desenvolvimento físico, aproveitamento escolar)
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(desenvolvimento sexual: puberdade – precoce, normal, tardia- menarca, sexarca e orientação sexual)
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patológicos (doenças da infância, traumas/acidentes, doenças gravese/ou crônicas (HAS, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, oestoporose), cicurgias, tranfusoes sanguíneas (numero,quando,onde,motivo)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________historia obstétrica 
gesta para aborto prematuro cesárea 
imunizações (qual vacina, quando, doses)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________alergias: ___________________________________________________________________________medicamentos de uso atual: _________________________________________________________________________________________________________________________________
antecedentes familiares (Doencas familiares) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
hábitos de vida 
*alimentação: ________________________________________________________________________________________________
*ocupação atual e anteriores: ________________________________________________________________________________________________
*viagens recentes: ________________________________________________________________________________________________
*atividades físicas diárias: ________________________________________________________________________________________________
*atividade sexual (numero de parceiros e uso de preservativos): ________________________________________________________________________________________________
* uso de álcool?
*fumante?
*uso de drogas ilícitas?
*condições socioeconômicas e culturais
*contato com pessoas ou animais doentes