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DIAGNOSTICO DE GRAVIDEZ

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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Professora : Sarita Cesário Fodor
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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Mulheres que procuram os serviços com atraso menstrual que não ultrapassa 16 semanas, a confirmação do diagnóstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de saúde da unidade básica, por meio de um teste imunológico para gravidez (TIG) (BRASIL, 2005).
Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que já saibam estar grávidas, o teste laboratorial é dispensável.
A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce.
A confirmação da gravidez pode se dar em consulta médica ou de enfermagem (BRASIL, 2005).
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AS FINALIDADES DO DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ PRECOCE SÃO:
Controle eficaz das condições mórbidas e/ou dos riscos da gestante vir a apresentá-las; Adequada avaliação do desenvolvimento fetal.
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O DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ PODE SER:
CLÍNICO 
LABORATORIAL
“O diagnóstico de gravidez baseia-se na história, no exame físico e nos testes laboratoriais. Se ocorrer amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestação” (BRASIL, 2005, p.20)
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Diagnóstico Clínico Utilizamos os dados propedêuticos, coletados na entrevista, inspeção, palpação, toque, ausculta e pelo exame clínico.
Os diversos sinais percebidos pelo exame clínico são considerados por alguns autores como sendo: presuntivos, prováveis e de certeza. Outros autores os classificam em sinais de probabilidade e de certeza (MONTANO ET al., 2002).
De probabilidade – quando se referem ao organismo materno (mais precoces)
De certeza – quando se referem ao organismo fetal (mais tardios)
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Sinais de probabilidade
O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes através dos sinais clínicos, sintomas e exame físico, em gestações mais avançadas. As queixas principais incluem o atraso menstrual, fadiga, mastalgia, aumento da freqüência urinária e enjôos/vômitos matinais (CHARD, 1992 apud ALENCAR Jr, 2001, p.3)
Os sinais de probabilidade se referem ao organismo materno, aparecem mais precocemente e podem ser conhecidos através da anamnese e do exame físico.
São eles:
 Amenorréia secundária - sinal mais precoce. Em mulheres com vida sexual ativa e eumenorreicas pressupõe a gravidez. Náuseas e vômitos
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Sinais de probabilidade
Náusea e vômitos são comuns entre a sexta e a vigésima semana de gestação. As náuseas afetam cerca de 70% de todas as gestantes, e os vômitos 25% a 5%, podendo levar à complicações clínicas, podendo continuar ao longo de toda gravidez em 20% delas. A designação hiperemese gravídica indica a manifestação mais grave (CARNEIRO, 2002).
Perversão do apetite (pica ou malácia)
Sinal de Halban (lanugem na face)
Cloasma gravídico - pigmentação, de tonalidade escura e mais nítida nas áreas muito expostas à luz (face, nariz e região zigomática). O aumento da pigmentação parece ser conseqüente à uma hiperfunção do lobo anterior da hipófise, com hipersecreção de hormônio melanotrófico. Congestão mamária (com 5 semanas)
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Sinais de probabilidade
Hiperpigmentação da aréola primária (por volta da 8ª semana)
Sinal de Hunter – aparecimento da aréola secundária (20ª semana)
Rede de Haller – aumento da circulação venosa da mama (16ª semana)
(Pré) Colostro (16ª semana)
Linea Nigra – hiperpigmentação da linea alba
Polaciúria (aparece por volta da 6ª semana, permanece durante o 3° mês (devido ao aumento do volume e posição do útero em anteflexão), e retorna nas últimas semanas 
( por ocasião da insinuação).
Aumento do volume uterino: Na gestação de seis semanas – tamanho de uma tangerina
Com 10 semanas – tamanho de uma laranja
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Sinais de probabilidade
Com 12 semanas – tamanho da cabeça fetal, sendo palpável logo acima da sínfise púbica. Sinal de Hegar – amolecimento do istmo
Sinal de Holzapfel – o útero, por volta da 8ª semana, adquire consistência cística, elástico-pastosa
Sinal de Goodel – amolecimento do colo, consistência cística, elásticopastosa (8ª semana)
Sinal de Piskacek ou Braum-Fernwald –assimetria do corpo uterino (8ª semana)
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Sinais de probabilidade
Sinal de Mac Donald – em virtude do amolecimento do istmo, o útero exagera sua anteversoflexão. Sinal de Osiander – percepção dos batimentos do pulso vaginal (8ª semana)
Sinal de Jacquemier ou de Chadwiick – coloração violácea da vulva (8ª semana)
Sinal de Nobile-Budin – preenchimento dos fundos-de-sacos vaginais (8ª semana)
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Sinais de probabilidade
Sinal de Kluge - coloração violácea da mucosa vaginal (8ª semana)
Sinal de Puzos – É a comprovação da sensação de rechaço que se tem quando se pressiona o saco anterior. O concepto rechaçado eleva-se e desce lentamente até ser sentido pelos dedos do examinador. (14ª semana) Sinal de Hartman – sangramento vaginal que ocorre por ocasião da nidação
Contrações de Braxton-Hicks – contração uterina indolor.
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Sinais de Certeza
Os sinais de certeza que podem ser observados clinicamente são sempre derivados do concepto:
Palpação de partes fetais
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
Os batimentos cardíacos fetais são percebidos com estetoscópio de Pinard em grávidas não obesas, por volta de 19 semanas (Williams Obstetrics) e com o Sonar Doppler por volta da 10ª-12ª semana. A freqüência normal dos BCFs varia de 120 a 160bpm. A diferenciação com os batimentos cardíacos da mãe é fundamental para o diagnóstico.
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Sinais de Certeza
Sabemos que o feto movimenta-se livremente pela cavidade amniótica, sendo assim, o local no abdome onde a ausculta é mais fidedigna (foco), varia de acordo com a posição do concepto.
Percepção dos movimentos fetais - Após cerca de 20 semanas, a percepção dos movimentos fetais é sentida quando o examinador repousa sua mão sobre o abdome da gestante. Com o decorrer da gravidez estes movimentos tornam-se visíveis.
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL (HORMONAL)
Os testes de gravidez têm como objetivo identificar o hCG (gonadotrofina coriônica humana) hormônio glicoprotéico, produzido inicialmente pelo Trofoblasto, em quantidades crescentes, após a nidação, 1 semana após a fecundação. Pode ser identificado na urina e no soro maternos.
“Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que já saibam estar grávidas, o teste laboratorial é dispensável. A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce” (BRASIL, 2005, p.20).
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OS TESTES IMUNOLÓGICOS REALIZADOS COM A URINA SÃO:
Prova de Inibição da hemaglutinação (teste de tubo) - Fornece leitura em 2 horas. Interpretação raramente duvidosa, de alta sensibilidade. Precisão de 95-98% quando o atraso menstrual ultrapassa 10-14 dias. A maioria dos testes caseiros de gravidez utiliza este método.
Para maior confiabilidade dos resultados recomenda-se colher a primeira urina da manhã por ter maior concentração de hCG.
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OS TESTES IMUNOLÓGICOS REALIZADOS COM A URINA SÃO:
 O teste de gravidez de farmácia, também conhecido como teste caseiro de gravidez, existe no mercado desde a década de 1970 e tem se tornado cada vez mais confiável para o diagnóstico da gravidez.
O resultado falso negativo ocorre quando a gravidez está ainda em fase muito inicial, havendo níveis muito baixos de hCG circulantes.
O resultado falso positivo pode surgir em algumas situações: - Se a paciente estiver tomando remédios que contenham hCG (geralmente mulheres em tratamento para infertilidade). - Se a paciente tiver dado a luz ou abortado a menos de 8 semanas. - Algumas doenças raras podem produzir hCG, a mais conhecida é a mola hidatiforme, um tumor do tecido placentário.
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OS TESTES IMUNOLÓGICOS REALIZADOS COM O SANGUE PODE SER:
A fim de se obter maior sensibilidade e especificidade com as reações imunológicas, substitui-se a urina pelo sangue, dosando-se a subunidade
beta do hCG (βHCG) - mais eficaz e precoce pra diagnóstico de gravidez, podendo-se confirmá-la 10 dias após a fecundação (4 dias antes do atraso menstrual).
quantitativo - mede a quantidade exata do hormônio no sangue. Isso significa que ele pode pegar quantidades bem pequenas do hormônio gonadotrofina coriônica humana, tornando-o bem preciso. qualitativo - dá um simples "sim" ou "não" para se a mulher está grávida.
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DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
É possível a visualização do saco gestacional a partir da 6ª semana a partir do início da última menstruação ou o 42° dia do ciclo menstrual. Com o Transdutor vaginal – a partir do 30° dia do ciclo menstrual (no 2° dia de atraso menstrual).
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FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cartão da gestante (BRASIL, 2005, p.21)
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Resultado negativo
Atraso ou irregularidade menstrual, náuseas e aumento do volume abdominal
Avaliar: • Ciclo menstrual
• Data da última menstruação
• Atividade sexual
Encaminhar para avaliação clínico-ginecológica Persistindo amenorréia
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CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
Perguntar quando foi o primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher.(DUM)
Quando a mulher tem certeza da DUM: o método de escolha para se calcular a IG em mulheres eumenorreicas e sem uso de métodos ACH:
 Cálculo: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas).
Em mulheres com ciclos irregulares ou que engravidaram em uso de anticoncepcional hormonal a DUM tem pouca confiabilidade.
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CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
O sangramento que pode ocorrer por ocasião da nidação (sinal de Hartman), no 7°dia após a fecundação, pode ser confundido com menstruação e levar a erros de cálculo.
Quando a DUM é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos.
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CÁLCULO DA IG PELA ALTURA DO FUNDO UTERINO.
Ainda segundo Brasil (2005, p.41) quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros:
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CÁLCULO DA IG PELA ALTURA DO FUNDO UTERINO.
Até a 6ª sem. não ocorre alteração do tamanho uterino; Na 8ª sem. o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
Na 10ª sem. o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
Na 12ª sem. enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;
Na 16ª sem. o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; Na 20ª sem. - FU na altura da cicatriz umbilical;
Pela regra de Mcdonald, altura uterina (AU) em centímetros, pode servir como parâmetro para cálculo da idade gestacional (IG). A fórmula empregada é: (IG =AU x 8/7).
A partir da 20ª sem. existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª sem. de idade gestacional.
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ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA.
Se for impossível determinar a IG clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultrassonografia obstétrica.
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Movimentos Fetais
Inicia-se, nas multíparas, por volta da 16-18ª semana e nas primigestas na 20ª semana (NEME, 2000).
Durante a palpação, a partir da 18ª-20ª sem. de gestação, percebidos como choque ou ondulação na parede abdominal (BUZZELLO; JESUS, 2004, p.4).
Em gestantes obesas pode ser percebido mais tardiamente. Não são referidos pela gestante com lesão medular.
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BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS
A partir da 20ª semana com o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12ª semana com o Sonar-Doppler. A frequência oscila de 120 a 160 bpm (BRANDEN, 2000).
Em gestantes obesas, edemaciadas ou com placenta de inserção anterior a ausculta pode se tornar mais difícil.
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Ultrassonografia
A ultrassonografia transvaginal é um exame obrigatório no primeiro trimestre de gestação. O saco gestacional, uma estrutura anelar, passa a ser visualizado com 4 semanas. A partir de 5 a 6 semanas é possível a identificação da vesícula vitelínica e com 6 a 7 semanas, o ultrassom é capaz de captar a pulsação cardíaca do embrião.
A avaliação ultrassonográfica da idade gestacional é confiável até a 12ª semana de gravidez, período em que se emprega como parâmetro a medida do saco gestacional ou o comprimento cabeça-nádega (CCN) do embrião.
A partir da 13ª semana, a acurácia da ultrassonografia diminui progressivamente, sendo as medidas utilizadas o diâmetro biparietal (sempre antes de 30 semanas) e o comprimento do fêmur.
Até a 24ª semana de gestação, tem uma margem de erro de menos de 1 semana.
Após a 24ª semana: maior variação biológica e, o exame apresenta menor precisão.
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Amnioscopia
A amnioscopia é um exame simples, realizado próximo ao início do trabalho de parto, quando o colo uterino começa a dilatar-se. Realizada com o auxílio de lente cônica denominada amnioscópio permite ao obstetra observar as características do líquido amniótico antes do rompimento da bolsa.
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Amniocentese
A amniocentese é um método de diagnóstico pré-natal que consiste na aspiração transabdominal duma pequena quantidade de fluido amniótico da bolsa amniótica, que envolve o feto.
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A APRESENTAÇÃO E POSIÇÃO FETAL
São verificadas por meio da palpação abdominal e/ou toque vaginal. A apresentação pode ser:
●Cefálica (fletida ou defletida de 1°, 2 ou 3°grau);
●Pélvica (completa ou incompleta);
●Acrômio (de ombros).
A posição é a relação do dorso fetal com o lado Esquerdo ou direito materno. A posição fetal pode ser esquerda ou direita.
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ÓBITO FETAL
É feito diagnóstico por meio dos batimentos cardio-fetais e da movimentação fetal e confirmado pela ultrassonografia (USG).
Ausência de BCF.
Parada a movimentação do feto relatada pela mãe e pelo exame físico.
Confirmação pela USG.
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GEMELARIDADE
O diagnóstico é feito através de ausculta de focos com, no mínimo 10 cm de distância, e diferença de 10 a 15 batimentos por minuto na frequência; e, palpação e mensuração abdominal. Confirmado pela USG.
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Sexo do feto
O diagnóstico é feito através da USG onde se visualiza o pênis e a bolsa escrotal ou os grandes e pequenos lábios.
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REFERÊNCIAS:
ALENCAR Jr., C.A. Assistência Pré-Natal. In: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. São Paulo: AMB/CFM; 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
BUZZELLO, Cristiane dos Santos; JESUS, Grasiela de. Cuidando de gestantes e acompanhantes em busca da humanização. 2004. 261 f. TCC (Graduação em Enfermagem) – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
CARNEIRO, N.M. Acupuntura na prevenção e tratamento de náusea e vômitos. In: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. São Paulo: AMB/CFM; 2002.
DELASCIO, D. & GUARIENTO, A. Obstetrícia Normal Briquet. São Paulo,
Sarvier,
1994
p.271-7. 
MONTANO, R.S.; NISHIMURA, S.R.; BULGARELLI, S.T.M. O pré-natal. In: COSTA, M.T.Z. da C.; MALLEIRO, M.M. Gravidez & nascimento. São Paulo: Edusp. 2002, p.19-52.
NEME, B. Obstetrícia Básica. 3 ed. São Paulo: Sarvier, 2006.
REZENDE, J. de.; MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrícia fundamental. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara. Koogan, 2005.
RICCI, S. Conduta de enfermagem durante a gravidez. In:
Enfermagem 
materno-neonatal e saúde da mulher. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
RUOCCO, R.M.S.A.; ZUGAIB, M. Pré-Natal, 3. ed., São Paulo: Atheneu, 2005.
 
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