Pancreatite - anatomia

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Pancreatite
Caroline Raquel Poglia Lasta¹, Christine Machado¹, 
Natalie Fensterseifer Tólio[1: Acadêmica do curso de Medicina Veterinária na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), em Santa Maria, RS, Brasil.]
RESUMO
O pâncreas está localizado na porção cranial do abdômen, com a borda esquerda posicionada entre o cólon transverso e a curvatura maior do estômago e a borda direita situada ao longo do duodeno proximal. Qualquer uma dessas estruturas adjacentes ou todas elas podem ser comprometidas quando há inflamação do pâncreas. Este órgão é classificado de acordo com suas funções, sendo o pâncreas endócrino responsável basicamente pela produção de insulina, e o pâncreas exócrino cuja principal função é a secreção de enzimas digestivas, bicarbonato e fator intrínseco (FI) no duodeno descendente, que são responsáveis pela digestão inicial de moléculas de alimento maiores. No animal normal a secreção pancreática é estimulada pelo alimento e pelo preenchimento do estômago e mais intensamente pela presença de gordura e proteína no interior do intestino delgado.
Palavras-chave: Pancreatite, patologia, semiologia, veterinária.
INTRODUÇÃO
A pancreatite é uma condição que ocorre quando o pâncreas torna-se inchado e doloroso. Esta pode ser aguda ou crônica. A pancreatite aguda ocorre como um episódio súbito que gera inflamação e até sangramento do órgão. Nos casos graves, esta inflamação pode se tornar generalizada, causando danos a todo o organismo.
O pâncreas pode ser acometido por diversas lesões, de evolução aguda ou crônica. 
Pancreatite aguda é o termo utilizado para designar uma doença usualmente reversível, onde não há evidência de fibrose tecidual ou atrofia acinar. Pode ser de desenvolvimento muito rápido e nos casos graves pode levar a uma necrose tecidual com evolução letal. Entretanto, a pancreatite aguda pode ser completamente reversível desde que o animal se recupere e consequentemente não desencadeie IPE (insuficiência de pâncreas exócrino), mas ainda assim estes pacientes poderão desenvolver diabetes como decorrência. Enquanto isso, a pancreatite crônica é uma desordem inflamatória contínua e progressiva, caracterizada por dano permanente a estrutura pancreática com perda constante da função, e com isso cães com pancreatite crônica também podem desenvolver IPE ou diabete melito.
DESENVOLVIMENTO
Considerações anatômicas do pâncreas
O pâncreas é uma glândula pequena, localizada no mesogástrio direito em posição caudal ao fígado e ao diafragma. Formado por dois lobos, o direito e o esquerdo, costuma ter formato de “bumerangue” ou “V”, que se une a um corpo central pequeno. O lobo direito é maior e segue a superfície dorsal do duodeno descendente. Relaciona-se dorsalmente com o fígado e a superfície ventral do rim direito, lateral ao cólon ascendente e dorsal ao intestino delgado.
O lobo esquerdo se dirige caudomedialmente, cruzando o plano mediano atrás do estômago, terminando em contato com o rim esquerdo. Está envolvido pelo omento maior, passando dorsalmente ao cólon transverso, separando os ramos da artéria celíaca dos ramos da mesentérica cranial. Sua superfície dorsal faz contato ainda com a veia porta, aorta e o baço.
Os cães dispõem de dois ductos biliares que se abrem no duodeno. O ducto pancreático se junta ao biliar (colédoco), que se abre na papila duodenal maior, localizada de 3 a 5 cm distal ao piloro. O ducto pancreático acessório se abre na papila duodenal menor, poucos centímetros distais à papila duodenal principal. Os sistemas de ductos dos dois lobos se comunicam dentro da glândula.
Os gatos dispõem somente do ducto pancreático, que se une ao ducto biliar pela sua abertura na papila duodenal maior.
O suprimento sanguíneo é proveniente das artérias pancreaticoduodenais cranial e caudal, enquanto a drenagem é feita para a veia porta. A glândula é suprida por nervos simpáticos e parassimpáticos.
A maior parte do parênquima glandular é composta por glândulas exócrinas, responsáveis pela produção e secreção de enzimas digestivas e bicarbonato. O bicarbonato neutraliza o ácido clorídrico oriundo do estômago, mantendo o pH duodenal adequado à atividade enzimática. Amilase, lípase, fosfolipase, tripsina, elatase e carboxipeptidase constituem a maior parte das enzimas digestivas secretadas, responsáveis principalmente pela hidrólise de proteínas, carboidratos e gorduras. 
O componente endócrino é formado pelas ilhotas pancreáticas (ilhotas de Langerhans), que se localizam entre os ácinos exócrinos. As ilhotas são de grande importância no metabolismo de carboidratos, uma vez que são a fonte de insulina, glucagon e gastrina.
A pancreatite
Pancreatite, enquanto moléstia específica, não é frequente em animais – com exceção do cão. Entretanto, em todas as espécies a inflamação do pâncreas pode ocorrer em associação com outras doenças. Toxoplasmose e peritonite infecciosa felina podem envolver o pâncreas. Em cavalos, estrôngilos em sua migração podem causar pancreatite. Pancreatite pode ser observada em infecções adenovirais sistêmicas, infecção pelo vírus da encefalomiocardite, ou febre aftosa. Em gatos, foi observada pancreatite aguda juntamente com uma lipidose hepática. Um traumatismo no órgão pode iniciar necrose e inflamação. A obstrução do ducto pancreático levará à pancreatite. Essa é uma causa frequente em seres humanos, sendo muitas vezes um resultado de cálculos biliares. Em animais, diversos parasitos metazoários podem habitar o ducto pancreático, causando obstrução e pancreatite crônica. A intoxicação por zinco em ovinos e bezerros pode levar à pancreatite, e esse distúrbio foi reproduzido em bezerros, ovinos, gatos e aves. O alcoolismo é outra causa importante de pancreatite em seres humanos. É desconhecida a causa das formas mais frequentes de pancreatite, que são a pancreatite necrosante aguda e a pancreatite fibrosante crônica.
Pancreatite necrosante aguda (Necrose pancreática aguda)
Pancreatite necrosante aguda já foi observada em cães, gatos, cavalos, camundongos, porcos, primatas antropoides, e seres humanos. Entretanto, o cão é de longe o animal mais comumente afetado. Os sinais clínicos no cão têm início subitamente: falta de apetite, embotamento, vômito, diarreia, sede, pulso débil, e uma intensa dor abdominal. Com frequência o cão afetado tem uma história de ser comedor de carniça, e pode recentemente ter ingerido uma refeição rica em gorduras. A pancreatite necrosante aguda é tida como mais frequente em cães castrados (machos e fêmeas).
Muitos cães sucumbem a essa doença aguda dentro de dias, e outros podem sobreviver, quando sofrerão episódios agudos repetidos, o que finalmente resultará numa pancreatite fibrosante crônica.
São desconhecidas as causas da pancreatite aguda em cães. Mas as lesões resultam da liberação e ativação de enzimas pancreáticas no interior do pâncreas, por meio de mecanismos ainda indefinidos.
As lesões centram-se numa necrose focal, envolvendo áreas grandes ou pequenas, e habitualmente tendo início nas proximidades do ducto pancreático principal e em seu orifício para o duodeno. A necrose é acompanhada por hemorragia, trombose, e edema, seguidos pela infiltração por leucócitos. Quase sempre ocorre necrose pancreática do tecido adiposo, e isso pode estender-se por certa distância até a gordura mesentérica ou omental. A pancreatite aguda grave leva a uma destruição quase completa do pâncreas e à morte dentro de alguns dias, provavelmente como resultado do choque. A moléstia menos grave recidiva em episódios repetidos, ou tem continuidade num estado de latência, terminando por destruir tanto o tecido exócrino como endócrino do pâncreas. Essas alterações levam a uma insuficiência pancreática e ao diabete melito. O pâncreas em estágio terminal pode estar quase completamente ausente, ou pode ter sido substituído por tecido cicatricial.
Pancreatite fibrosante crônica
Acredita-se, em alguns casos, que a necrose pancreática aguda grave seja o princípio da pancreatite fribrosante crônica. Essa última alteraçãose manifesta no cão pela perda de peso; aumento do volume de fezes de odor fétido e muito gordurosas; diarreia intermitente; e, frequentemente, diabete melito. A pancreatite fibrosante crônica é também observada em cavalos, gatos e bovinos, mas com uma frequência muito menor e aparentemente não é resultante de uma pancreatite aguda em estado de latência.
As lesões são identificadas no pâncreas por seu aspecto macroscópico fibroso, nodular e atrofiado, e pela substituição da maioria das células exócrinas e endócrinas por material fibroso. Algumas zonas de necrose ativa podem ser identificadas, e habitualmente são acompanhadas por uma resposta leucocítica. Podem ser encontradas outras lesões do diabete melito e da síndrome de má absorção.
Anamnese e exame físico
O pâncreas pode ser acometido por diversas lesões, de evolução aguda ou crônica, de origem idiopática (atrofia acinar idiopática), degenerativas e neoplásicas, secundárias a sepse, em consequência de um trauma abdominal ou manipulação cirúrgica. Assim, as apresentações da doença pancreática são bastante variadas e, em virtude de suas características morfológicas e localização na cavidade abdominal, trata-se de um órgão de difícil exploração semiológica. Além disso, sua relação anatômica com vísceras adjacentes – fígado, estômago, duodeno, rim esquerdo e direito, cólon transverso e porção proximal do intestino delgado – pode resultar no comprometimento desses órgãos em caso de doença pancreática.
Animais de meia idade ou idosos, principalmente os obesos, alimentados com dieta rica em gordura, costumam ser mais suscetíveis à pancreatite que, quando aguda, pode ser confundida com outros distúrbios gastrintestinais. Em geral, esses pacientes apresentam depressão, anorexia, febre, vômito, dor abdominal e, ocasionalmente, diarreia. Em muitos casos, esses sintomas se iniciam após ingestão de alimento gorduroso. Dessa maneira, o diagnóstico de pancreatite aguda deve ser considerado em animais que venham a apresentar esses sintomas no dia ou logo após algum evento ou ocasião especial que tenha resultado em alteração do cardápio.
Animais com pancreatite aguda podem ser obesos, deprimidos, febris, com desidratação variável e, em casos de comprometimento hepático, apresentar icterícia.
A localização anatômica do pâncreas dificulta sua exploração ao exame físico. A palpação abdominal é irrelevante. Nos casos de pancreatite grave, durante a palpação do abdome anterior, o animal costuma demonstrar dor ou desconforto abdominal.
Em casos de inflamação, o pâncreas pode estar aderido ao mesentério, intestino ou parede abdominal, revelando massa palpável no abdome cranial.
Complicações sistêmicas podem ocorrer em casos de pancreatite, revelando icterícia, dispneia, arritmias cardíacas à ausculta e distúrbios hemorrágicos, decorrentes de coagulação vascular disseminada.
Visto que as características da doença pancreática são similares a outros processos patológicos, a avaliação laboratorial é essencial para um diagnóstico exato.
Os exames laboratoriais rotineiramente realizados são:
Hemograma completo
Perfil bioquímico
Amilase e lípase sérica
Urinálise
Análises fecais
Provas de digestão e absorção
Os resultados desses testes não costumam ser conclusivos para o diagnóstico de doença pancreática, mas são importantes para que se elimine a possibilidade de neoplasia, doença inflamatória intestinal, linfangiectasia, parasitismo e enterite bacteriana, incluídas no diagnóstico diferencial de pancreatite ou IPE.
O pâncreas normal não é visualizado nas radiografias simples de rotina. Em casos de pancreatite, o exame radiográfico pode revelar aumento de densidade ou deslocamento de órgãos a sensibilidade do estudo radiográfico nas doenças pancreáticas.
A ultrassonografia pode ser útil no diagnóstico de pancreatite aguda, neoplasias, abscessos e tumores, uma vez que oferece informações específicas quanto ao tamanho, formato e homogeneidade do tecido pancreático. Ainda assim, a acuidade desse exame para o diagnóstico depende da adequação e da qualidade do equipamento, assim como da experiência de seu operador.
É possível realizar a laparoscopia ou laparotomia exploratória para inspeção e obtenção de biopsias para a confirmação do diagnóstico nos casos que não responderem satisfatoriamente à terapia de suplementação enzimática, ou ainda nos casos de suspeita de massa ou abscesso.
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FEITOSA, F. L. F. Semiologia Veterinária - A arte do diagnóstico. Editora Roca Ltda. 3ª ed. p. 200 – 201. 2014.
JONES, T. C.; HUNT, R. D.; KING, N. W. Patologia Veterinária. Editora Manole Ltda. 6ª ed. p. 1128 – 1129. 2000.