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Rev 12 – 01/2017 1 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin destinado à orientação para execução do antibiograma pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer, segundo o CLSI. Rev 12 – 01/2017 2 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 1. DEFINIÇÃO Técnica destinada à determinação da sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, também conhecido por Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA). 2. INTRODUÇÃO A realização do antibiograma e sua interpretação não é uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente pela crescente descoberta de novos mecanismos de resistência, o que exige cada vez mais atualização e treinamento dos profissionais. A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de execução, a técnica de Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam à realidade e possam ser comparados com as tabelas internacionais. A Laborclin oferece os discos impregnados com antimicrobianos em duas formas, como monodiscos (avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos (embalagens contendo 25 estrelas com 12 discos em cada). 2.1 Fatores determinantes para realização do TSA: - Material clínico: microrganismos isolados, em culturas recentes; - Técnica: verificar se todos os passos estão sendo seguidos rigorosamente conforme prescrito; - Escolha dos antimicrobianos: a escolha dos antimicrobianos deve ser adequada a realidade da instituição ou hospital; - Resistência intrínseca: cuidado ao reportar resultados errôneos; - Atualização das recomendações dos grupos de antimicrobianos para cada grupo de microrganismo e de seus halos de interpretação conforme indicado nas atualizações anuais das organizações que estão sendo seguidas. 3. AMOSTRA - Tipo de amostra Colônias isoladas de bactérias provenientes de cultivo bacteriano recente (18 a 24 horas), isoladas a partir de meios de cultura não seletivos. - Armazenamento e estabilidade As amostras mantem-se viáveis para a execução das análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não seletivo. Além deste prazo, deve-se realizar novo repique da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não seletivo para depois proceder à técnica. - Critério para rejeição As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de estabilidade devem ser rejeitadas para a análise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas colônias recentes. Outro cuidado importante consiste em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se reisolar o microrganismo a ser testado para evitar erros na medição dos halos. Rev 12 – 01/2017 3 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS 4.1 Princípio da técnica O procedimento consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo recente, inoculação desta suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas segundo a espécie bacteriana em análise. 4.2 Reagentes Discos de papel impregnados com antibióticos de forma a cada disco apresentar uma concentração padronizada. Cada disco possui impresso a abreviatura do antimicrobiano e sua concentração. Cada frasco contém um disco de coloração azul, indicador de umidade. Caso modifique para rósea indica impregnação por umidade. Neste caso, o frasco deve ser inutilizado. Os multidiscos são uma boa alternativa para laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As combinações disponíveis foram estabelecidas para atender aos critérios do CLSI. Os multidiscos estão disponíveis com as seguintes combinações: GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA Ampicilina Cefepime Ac. nalidíxico Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina Amoxicilina + Ác. Clavulânico Cloranfenicol Cefalotina Ceftazidima Clindamicina Cefepime Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin Cefepime Gentamicina Cloranfenicol Cefoxitina Oxacilina Levofloxacina Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina 4.3 Armazenamento e estabilidade No recebimento, armazenador imediatamente nas condições indicadas, condição em que não ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o produto permanecerá estável até a data de validade expressa em rótulo. 4.4 Precauções e cuidados especiais - Deixar que os discos atinjam a temperatura ambiente antes do uso (a abertura precoce dos mesmos causa condensação de água no interior do frasco, aumento da umidade e consequente inativação ou queda em sua atividade); Rev 12 – 01/2017 4 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda - Se no momento da abertura do frasco o indicador de umidade estiver com coloração rósea, descartar o produto (presença de umidade). No caso do frasco estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027); - Usar pinças estéreis para manipulação dos discos, nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente, pois os antimicrobianos são termosensíveis; - Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por longos períodos em temperatura ambiente (pode haver inativação do produto); - A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua abertura, a validade do produto fica condicionada às boas condições de armazenamento e manipulação. - O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro; - Não usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de qualidade rompido ou violado no momento do recebimento. 5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS (NÃO FORNECIDOS) - Estufa bacteriológica; - Alças bacteriológicas; - Bico de Bunsen; - Agar Mueller Hinton com e sem sangue em placas; - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou turbidímetro; - Solução salina estéril; - Swabs estéreis para espalhamento da suspensão; - Régua para medição; - Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios. 6. PROCEDIMENTO TÉCNICO Retirar as placas e os discos da geladeira ou congelador cerca de 20 a 30 minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execução da prova. a- Utilizar para o antibiograma, colônias provenientes de cultura recente. b- Com uma alça bacteriológica tocar na colônia a ser testada. Suspende-la em salina estéril (NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível com a Escala 0,5 de Mac Farland (1x108 UFC/mL). Solicite a escala para seu vendedor. c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o excesso da suspensão. Semear em seguida de forma suave em pelo menos 5 direções na placa, abrangendo toda a superfície; d-Aguardar aproximadamente 10 a 15 minutos para a superfície do agar secar; e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada, colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a superfície do meio inoculado, exercendo uma leve pressão com a ponta da pinça para uma boa adesão dos discos; f- Incubar a placa com os discos em estufa bacteriológica a 36 oC por 18 a 24 horas; g- Resultados: Com o auxílio de uma régua ou paquímetro medir o diâmetro dos halos inibitórios de cada disco. Consultar a tabela apropriada para determinar a sensibilidade ao antimicrobiano testado. Rev 12 – 01/2017 5 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS - Seguir padronização técnica para execução da prova; - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina e timidina) e espessura do agar adequados; - As placas devem ter espessura média de 4 mm não podendo ser inferiores a 3mm ou superiores a 5mm (respectivamente provocam resultados falsamente aumentados ou diminuídos); - Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente diminuídos e inóculos mais fracos resultados falsamente aumentados; - A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos após a inoculação com o swab é importante para remover o excesso de umidade, que pode causar a difusão errática do antibiótico após a implantação dos discos; - Observar critérios para escolha dos antibióticos apropriados para a bactéria em análise e suas resistências intrínsecas; - Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso, e guardá-los em temperatura apropriada imediatamente após o uso; - O uso de swabs com base de algodão e/ou haste de madeira não são recomendados. Vários trabalhos mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no material interferirem no crescimento bacteriano; - A temperatura de incubação deve ser rigorosamente controlada; - O tempo de incubação indicado não deve ser nem abreviado e nem aumentado, sob risco de se obterem resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou falsamente aumentados (mais tempo); - Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-se a colocação de no máximo 6 discos, já para a placa com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos. Esta sugestão visa impedir que o contato entre os antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de interação. 8. CONTROLE DE QUALIDADE - Materiais necessários Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o quinto repique. - Periodicidade Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade definida pelo laboratório segundo sua rotina e necessidade, sendo sugerida realização semanal. - Interpretação e avaliação Espera-se que cada cepa testada produza um halo inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle, definidos na Tabela 1. Considerando que depois de aberto o frasco a tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites mínimos preconizados, recomenda-se que os discos sejam desprezados. Rev 12 – 01/2017 6 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Resultados alterados no controle de qualidade implicam em revisão completa de todos os componentes do sistema analítico. Nestas circunstâncias não se recomenda a liberação dos resultados até que sejam investigadas as causas do desvio de controle. Não é recomendado o uso de cepas clínicas para controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos casos estas cepas já passaram por diversos estágios de adaptação ao meio ambiente, exposição a antibióticos e outras drogas que determinam a modificação de seu comportamento. As cepas ATCC podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que garante sua integridade de resposta para controle de qualidade. 9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA As sugestões referem-se a padrões adotados nos Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha e no grupo C as drogas suplementares, testadas quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a adição das drogas que estão descritas no grupo Urinário (Grupo U). Como o próprio nome indica, sugestões para uma escolha mais racional de antibióticos. A recomendação original é a de que se o microrganismo testado for sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo B são testadas apenas quando se verificar alto índice de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado ao grupo C em relação ao grupo B. Rev 12 – 01/2017 7 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos. Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp. G R U P O A (e sc o lh a p ri m ár ia - r e p o rt ar ) Ampicilina Ceftazidima Azitromicina ou Claritromicina ou Eritromicina Ampicilina Penicilina Clidamicina Oxacilina (*) Cefoxitina (substituto para teste da Oxacilina) Cefazolina Gentamicina Tobramicina Penicilina Gentamicina Tobramicina Piperacilina- Tazobactam Trimetropin- Sulfametoxazol G R U P O B (e sc o lh a p ri m ár ia – r e p o rt ar s e le ti va m e n te ) Amicacina Amicacina Ceftarolina Daptomicina (*) Daptomicina (*) Aztreonam Linezolida Amoxacilina- clavulanato Ampicilina- sulbactam Piperacilina- tazobactam Ticarcilina-clavulanato Cefepime Linezolida Ceftolozane- tazobactam Doxacilina Minociclina Tetraciclina Cefuroxima Ciprofloxacina Levofloxacina Vancomicina (*) Vancomicina Cefepime Doripenem Imipenem Meropenem Cefotetam Cefoxitina Rifampina Cefotaxima ou Ceftriaxona Ciprofloxacin Levofloxacin Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Trimetropin- Sulfametoxazol G R U P O C r e p o rt ar s e le ti va m e n te ) Aztreonam Ceftazidima Cloranfenicol Gentamicina (alto grau de resistência –somente screen) Ceftarolina Ciprofloxacina ou Levofloxacina Moxifloxacina Estreptomicina (alto grau de resistência –somente screen) Cloranfenicol Gentamicina Oritavancina (incluindo VRE) Tetraciclina Oritavancina (incluindo MRSA) Telavancina (incluindo VRE) Telavancina (incluindo MRSA) G R U P O U ( te st e su p le m e n ta r p ar a u ri n a) Cefazolina (substituto para teste em UTI) ) Nitrofurantoína Ciprofloxacina Levofloxacina Fosfomicina (apenas para E. coli) Fosfomicina (apenas para E. faecalis) Nitrofurantoína Sulfisoxazole Nitrofurantoína Sulfisoxazole Trimetropim Trimetropim Tetraciclina Rev 12 – 01/2017 8 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia complexo Stenotrophomonas maltophilia * outras não-enterobactérias (e) G R U P O A (e sc o lh a p ri m ár ia - re p o rt ar ) Ampicilina-sulbactam Levofloxacin Trimetropin- Sulfametoxazol Ceftazidima Ceftazidima Ciprofloxacin Levofloxacin Meropenem Imipenem Meropenem Doripenem Gentamicina Tobramicina Gentamicina Tobramicina Trimetropin- Sulfametoxazol G R U P O B ( e sc o lh a p ri m ár ia – r e p o rt ar s e le ti va m e n te ) Amicacina Ceftazidima Ceftazidima (*) Amicacina Piperacilina- tazobactam Ticarcilina- clavulanato Minociclina Levofloxacin Aztreonam Minociclina Cefepime Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Cefotaxima Ceftriaxona Doxiciclina Imipenem Meropenem Minociclina Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato Trimetropin- Sulfametoxazol Trimetropin- Sulfametoxazol G R U P O C (r e p o rt ar se le ti va m e n te ) Cloranfenicol (*) Cefotaxima Ceftriaxona Cloranfenicol G R U P O U (t e st e su p le m e n ta r p ar a u ri n a) Tetraciclina Sulfisoxazol Tetraciclina * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível. Rev 12 – 01/2017 9 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 2: Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm) Agente Ab re vi at u ra Co n ce n tra çã o E. co li AT CC 25 92 2 S. au re us AT CC 25 92 3 P. ae ru gi n os a AT CC 27 85 3 E. co li AT CC 35 21 8 K. pn em o n ia e AT CC 70 06 03 O bs er va çõ es Ácido Nalidíxico NAL 30 µg 22-28 - - - - Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 - - Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22 - Ampicilina AMP 10 µg 15-22 27-35 - 6 - Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19 - Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - - - Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 31-38 10-16 Aztreonam-avibactam - 30/20 µg 32-38 - 24-30 31-38 26-32 Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 - - Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - - - Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - - - Cefdinir - 5 µg 24-28 25-32 - - - Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 25-31 - - Cefepime-tazobactam - 30/20 µg 32-37 24-30 27-31 - 25-30 Cefixime CFM 5 µg 23-27 - - - - Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - - - Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - - - Cefalotina CFL 30 µg 15-21 29-37 - Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - - - Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - - - Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 - - Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 - - Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - - - Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - - - Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - - - Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - - - Ceftarolina - 30 µg 26-34 26-35 - - - Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29 - Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 - - Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - - - Ciprofloxacina CIP 5 µg 30-40 22-30 25-33 - - Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - - - Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - - - Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - - - Colistina - 10 µg 11-17 - 11-17 - - Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 - - Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - - - Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 - - Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - - - Estreptomicina - 10 µg 12-20 14-22 - - - Estreptomicina - 300 µg - - - - - E. faecalis ATCC 29212: 14-20 mm Fosfomicina - 200 µg 22-30 25-33 - - - Rev 12 – 01/2017 10 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 2: Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação) Agente Ab re vi at u ra Co n ce n tra çã o E. co li AT CC 25 92 2 S. au re us AT CC 25 92 3 P. ae ru gi n os a AT CC 27 85 3 E. co li AT CC 35 21 8 O bs er va çõ es Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28 - Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 17-23 - Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis ATCC 29212: 16-23mm Imipenem IPM 10 µg 26-32 - 20-28 - Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 - Linezolida - 30 µg - 25-32 - - Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 - Moxifloxacin MFX 5 µg 28-35 28-35 17-25 Meropenem MER 10 µg 28-35 29-37 27-33 - K. pneumoniae BA-1705: 11-18mm K. pneumoniae BA-2814: 6mm Meticilina - 5 µg - 17-22 - - Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 - Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - - Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 - Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - - Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 - Penicilina G PEN 10 UN - 26-37 - - Piperacilina - 100 µg 24-30 - 25-33 12-18 Piperacilina + Tazobactam PPT 100 / 10 µg 24-30 27-36 25-33 24-30 Polimixina B POL 300 un 13-19 - 14-18 - Rifampicina RIF 5 µg 8-10 26-34 - - Sulfametoxazol/ Trimetropin SUT 1,25 /23,75 µg 23-29 24-32 - - Ticarcilina - 75 µg 24-30 - 21-27 6 Ticarcilina + clavulanato TIC 75 / 10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25 Teicoplamina - 30 µg - 15-21 - - Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - - Tigeciclina TIG 15 µg 20-27 20-25 9-13 - Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 20-26 - Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - - Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - - Rev 12 – 01/2017 11 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae. Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Ácido Nalidíxico NAL 30 µg ≤13 14-18 ≥19 * Apenas para isolados do trato urinário e para todos isolados de Salmonella spp. Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Amoxicilina + Clavulanato AMC 20 / 10 µg ≤13 14-17 ≥18 Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Resultados podem ser usados como preditivos para amoxicilina Ampicilina + Sulbactam ASB 10 / 10 µg ≤11 12-14 ≥15 Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Azitromicina AZT 15 µg ≤12 - ≤13 Apenas para Salmonella typhi Cefaclor (Oral) CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefalotina (Parenteral) CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil. Cefamandole (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefazolina (Parenteral) Cefazolina (Oral) CFZ 30 µg ≤19 ≤14 20-22 - ≥23 ≥15 Cefepime CPM 30 µg ≤18 - ≥25 SDD: 19-24mm Cefdinir (Oral) - 5 µg ≤16 17-19 ≥20 Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp Cefixime (Oral) CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp Cefmetazole (Parenteral) - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefonicid (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefoperazona (Parenteral) - 75 µg ≤15 16-20 ≥21 Cefotaxima (Parenteral) CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26 Cefotetan (Parenteral) - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefoxitina (Parenteral) CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18Cefpodoxima (Oral) - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp Cefprozil (Oral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Não usar disco difusão para Providencia spp pois foram relatados casos de falsa sensibilidade por este método. Ceftarolina (Parenteral) - 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Ceftazidima (Parenteral) CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Ceftibuten - 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Apenas para ser testado e reportado em amostra de urina. Ceftizoxima (Parenteral) - 30 µg ≤21 22-24 ≥25 Ceftriaxona (Parenteral) CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Cefuroxima (parenteral) Cefuroxima (oral) CRX 30 µg ≤14 ≤14 15-17 15-22 ≥18 ≥23 Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Somente para enterobactérias que não Salmonella spp e S. typhi Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤20 21-30 ≥31 Para Salmonella spp e S. typhi extraintestinal Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ertapenem - 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Enoxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16 Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Levofloxacin LVX 5 µg ≤13 - 14-16 - ≥17 - - Somente para enterobactérias que não Salmonella spp e S. typhi - Para Salmonella spp e S. typhi deve ser realizado MIC Rev 12 – 01/2017 12 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação). Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Uso indicado para urina Loracarbef (Oral) - 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Mecilinam - 10 µg ≤11 12-14 ≥15 Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Minociclina - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Moxalactam (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-22 ≥23 Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Uso indicado para urina Pefloxacina - 5 µg ≤23 - ≥24 Piperacilina - 100 µg ≤17 18-20 ≥21 Piperacilina + Tazobactam PPT 100 / 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Somente para Urina, demias materiais somente MIC Sulfametoxazol + Trimetoprim SUT 23,75 / 1,25 µg ≤10 11-15 ≥16 Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17 Streptomicina - 10 µg ≤11 12-14 ≥15 Ticarcilina - 75 µg ≤14 15-19 ≥20 Ticarcilina + clavulanato TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20 Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15 Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16 Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton (MHA). - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 16 a 18 horas em ar ambiente. Rev 12 – 01/2017 13 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa. Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Amicacina - 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Aztreonam - 30 µg ≤15 16-21 ≥22 Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Colistina - 10 µg ≤10 - ≥11 Doripenem - 10 µg ≤15 16-18 ≥19 Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Somente para ser testado e reportado em amostras do trato urinário Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Imipenem IM 10 µg ≤15 16-18 ≥19 Meropenem MER 10 µg ≤15 16-18 ≥19 Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Levofloxacin LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Netilmicina - 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Piperacilina - 100 µg ≤14 15-20 ≥21 Piperacilina + tazobactam PPT 100 / 10 µg ≤14 15-20 ≥21 Polimixina B - 300 U ≤11 - ≥12 Ticarcilina - 75 µg ≤15 16-23 ≥24 Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton (MHA) - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35 ±2 ºC, por 16 a 18 horas em ar ambiente. Rev 12 – 01/2017 14 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Ceftazidima CTX 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos para MIC Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos para MIC Meropenem MER 10 µg ≤15 16-19 ≥20 Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19 Sulfazotrim SUT 1,25 / 23,75 µg ≤10 11-15 ≥16 Ticarcilina-Ácido clavulânico - - ≤10 11-15 ≥16 Só existem valores definidos para MIC Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35 ±2 ºC, por 20 a 24 horas em ar ambiente. Rev 12 – 01/2017 15 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35 ±2 ºC, por 20 a 24 horas em ar ambiente. Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Ampicilina+Sulbactam ASB 10 /10 µg ≤11 12-14 ≥15 Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefotaxima CTX 30 µg ≤14 15-22 ≥23 Ceftriaxona CRO 30 µg ≤13 14-20 ≥21 Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Colistina - - - - - Só existem valores definidos para MIC Doripenem - 10 µg ≥14 15-17 ≥18 Doxiciclina DOX 30 µg ≤9 10-12 ≥13 Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Imipenem IPM 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Meropenem MER 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Minociclina - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Piperacilina - 100 µg ≤17 18-20 ≥21 Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg ≤17 18-20 ≥21 Polimixina B POL - - - - Só existem valores definidos pata MIC Sulfazotrim SUL 1,25/ 23,75 µg ≤10 11-15 ≥16 Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15 Ticarcilina - 75 µg ≤14 15-19 ≥20 Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20 Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Rev 12 – 01/2017 16 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia. Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Ceftazidima CAZ - - - - Só existem valores definidos pata MIC Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16 Ticarcilina-ácido clavulânico - - - - - Só existem valores definidos pata MIC Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MIC Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton. - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente à escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35 ±2 ºC, por 20 a 24 horas em ar ambiente. Rev 12 – 01/2017 17 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 8:Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp. Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Clindamicina CLI 2 µg ≤14 15-20 ≥21 Induzir resistência a Clindamicina realizando o D- test Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Claritromicina CLA 15 µg ≤13 14-17 ≥18 Doxiciclina DOX 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Enofloxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Aprovado pela FDA p/ S. saprophyticcus e S. epidermides (mas não para S. aureus). Eritromicina ERI 15 µg ≤13 14-22 ≥23 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Linezolida - 30 µg ≤20 - ≥21 Examinar halo de inibição utilizando luz transmitida. Para confirmação de resistência utilizar método por MIC. Levofloxacin LEV 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Moxifloxacin MFX 5 µg ≤20 21-23 ≥24 Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Ofloxacin OFX 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Penicilina PEN 10 Un ≤28 - ≥29 Para estafilococos resistentes a oxacilina, reportar a penicilina como resistente ou não reportar. Teicoplamina TEI 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Tetraciclina TET 30 µg ≤14 15-18 ≥19 Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton. - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2 ºC / 16 a 18 horas ou 24 horas (para estafilococos coagulase negativa / cefoxitina). Ar ambiente. Rev 12 – 01/2017 18 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação) Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Oxacilina Para S. aureus e S. lugdunensis OXA - 30µg de cefoxitina - ≤21 - - - ≥22 Não reportar sensibilidade para Oxacilina por disco difusão. Para isso utilizar o disco de Cefoxitina como substituto. Cefoxitina é utilizada como substituta para Oxacilina. Reportar sensibilidade ou resistência da Oxacilina baseada no teste da Cefoxitina. Oxacilina (para Estafilococos Coagulase negativa, exceto S. lugdunensis) OXA - 30µg de cefoxitina - ≤24 - - - ≥25 Cefoxitina é utilizada como substituta para Oxacilina. Reportar sensibilidade ou resistência da Oxacilina baseada no teste da Cefoxitina. Vancomicina (para S. aureus) VAN 30 µg - - - Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para verificação da sensibilidade do S. aureus, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados são: Sensível: ≤ 2 µg/mL Intermediário: 4-8 µg/mL Resistente: ≥ 16 µg/mL Vancomicina (para estafilococos coagulase negativa) VAN 30 µg - - - Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para verificação da sensibilidade do Estafilococos coagulase negativa, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados são: Sensível: ≤ 4 µg/mL Intermediário: 8-16 µg/mL Resistente: ≥ 32 µg/mL Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35 ±2 ºC / 16 a 18 horas ou 24 horas (para estafilococos coagulase negativa/cefoxitina). Ar ambiente. Rev 12 – 01/2017 19 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp. Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Ampicilina AMP 10 µg ≤16 - ≥17 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Doxiciclina DOX 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Eritromicina ERI 15 µg ≤13 14-22 ≥23 Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Linezolid LNZ 30 µg ≤20 21-22 ≥23 Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Penicilina PEN 10 un ≤14 - ≥15 Rifampicina RIF 5 µg ≤16 17-19 ≥20 Tetraciclina TET 30 µg ≤14 15-18 ≥19 Teicoplamina TEC 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Vancomicina VAN 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton. - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2 ºC em ar ambiente, por 16 a 18 horas e 24 h para vancomicina. Rev 12 – 01/2017 20 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus pneumoniae Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Amoxacilina (meningites e não meningites) AMO - - - - Apenas por MIC Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18 Cefepime (meningites e não meningites) CPM 30 µg - - - Apenas por MIC Cefotaxima (meningites e não meningites) CTX 30 µg - - - Apenas por MIC Ceftriaxona (meningites e não meningites) CRO 30 µg - - - Apenas por MIC Cloranfenicol CLO 30 µg ≤20 - ≥21 Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19 Resistência por indução da clindamicina pode ser testada utilizando o D-Teste por disco difusão. Claritromicina CLA 15 µg ≤16 17-20 ≥21 Doxiciclina - 30 µg ≤24 25-27 ≥24 Eritromicina ERI 15 µg ≤15 16-20 ≥21 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Linezolida - 30 µg - - ≥21 Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Penicilina PEN 1 µg de oxacilin a - - ≥20 Penicilina parenteral (não-meningites) - - - - - Apenas por MIC Penicilina parenteral (meningites) - - - - - Apenas por MIC Rifampicina RIF 5 µg ≤16 17-18 ≥19 Tetraciclina TET 30 µg ≤18 19-22 ≥23 Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17 Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro. - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2 ºC, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2. Rev 12 – 01/2017 21 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 11: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus ß-hemolítico Agente Código Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Ampicilina AMP 10 µg - - ≥24 Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18 Cefepime CPM 30 µg - - ≥24 Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥24 Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥24 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19 Claritromicina CLA 15 µg ≤16 17-20 ≥21 Eritromicina ERI 15 µg ≤15 16-20 ≥21 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Linezolida - 30 µg - - ≥21 Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Penicilina PEN 10 un - - ≥24 Tetraciclina TET 30 µg ≤18 19-22 ≥23 Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17 Condiçõespara o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro. - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ± 2 ºC, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2. Rev 12 – 01/2017 22 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 12: Valores de halos inibitórios esperados para Haemophilus influenzae e Haemophilus parainfluenzae Agente Código Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S Ampicilina AMP 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Ampicilina-sulbactam - 10/10 µg ≤19 - ≥20 Amoxacilina-ácido clavuilânico AMC 20/10 µg ≤19 - ≥20 Azitromicina AZI 15 µg - - ≥12 Aztreonam AZT 30 µg - - ≥26 Cefepime CPM 30 µg - - ≥26 Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥26 Ceftazidima CAZ 30 µg - - ≥26 Cefuroxima - 30 µg ≤16 17-19 ≥20 Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥26 Cefpodoxima CPD 30 µg - - ≥21 Cefaclor - 30 µg ≤16 17-19- ≥20 Ciprofloxacina CIP 5 µg - - ≥21 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤25 26-28 ≥29 Claritromicina CLA 15 µg ≤10 11-12 ≥13 Doripenem - 10 µg - - ≥16 Ertapenem ERT 10 µg - - ≥19 Imipenem IMI 10 µg - - ≥16 Levofloxacin LEV 5 µg - - ≥17 Meropenem MER 10 µg - - ≥20 Ofloxacin OFX 5 µg - - ≥16 Piperacilina- Tazobactam PIP 100/10 µg - - ≥21 Rifampicina RIF 5 µg ≤20 17-19 ≥20 Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16 Tetraciclina TET 30 µg ≤25 26-28 ≥29 Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão – HTM (Haemophilus Test Medium). - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ± 2 ºC, em tensão de 5% de CO2. Rev 12 – 01/2017 23 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae. Agente antimicrobiano Organismo Am pi ci lin a Am o x ac ili n a- cl av u lo n at o Am pi ci lin a- su lb ac ta m Pi pe ra ci lin a Ti ca rc ili n a Ce fa lo sp o rin a I: Ce fa zo lin a, Ce fa lo tin a Ce fa m ic in as : Ce fa lo tin a, Ce fo te ta n Ce fa lo sp o rin as II: Ce fu ro x im a Te tr ac ic lin a Ni tr o fu ra n to ín a Po lim ix in a B e Co lis tin a Citrobacter freundii R R R R R R Citrobacter koseri R R R R R E.aerogenes R R R R R R Enterobacter cloaceae R R R R R R Escherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste microrganismo Escherichia hermannii R R Hafnia alvei R R R R R Klebsiella pneumoniae R R Morganella morganii R R R R R R R Proteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste microrganismo R R R Proteus penneri R R R R R R Proteus vulgaris R R R R R R Providencia rettgeri R R R R R R Providencia Stuart R R R R R R Salmonella e Shigella Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste microrganismo Serratia marscens R R R R R R R R Yersinia enterocolitica R R R R Observação: Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos não estão listados, pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae. Rev 12 – 01/2017 24 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 12: Resistência Intrínseca para não - Enterobacteriaceae. Agente antimicrobiano Organismo Am pi ci lin a/ A m o x ic ili n a Pi pe ra ci lin a Ti c ar ci lin a A m pi ci lin a- su lb a ct am A m pi ci lin a- cl a v u la n at o Pi pe ra ci lin a - Ta zo ba c ta m Ce fo ta x im a Ce ftr ia x o n a Ce fta zi di m a Ce fe pi m e A zt re o n am Im ip e n em M er o pe n am Er ta pe n em Po lim ix in aB Co lis tin a A m in o gl ic o si de o s Te tr ac ic lin a/ Ti ge c ic lin a Tr im et ro pi m Tr im et ro pi n - su lfa m e to x a zo l Cl o ra n fe n ic o l Fo sf o m ic in a Acinetobacter baumanii / Acinetobacter calcoaceticus complex R R R R R R R Burkholderia cepacia complex R R R R R R R R R R R R R R R R Pseudomonas aeruginosa R R R R R R R R R R R Stenotrophomonas maltophilia R R R R R R R R R R R R R ** R R Observação: *Acinetobacter baumanii e Acinetobacter calcoaceticus podem ser sucetíveis a ampicilina-sulbactam pela atividade do sulbactam frente a estas espécies. **Stenotrophomonas maltophilia é intrisicamente resistente à tetraciclina, mas não a doxicilina, minociclina ou tigeciclina. Rev 12 – 01/2017 25 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 13: Resistência Intrínseca para Staphylococcus spp. Agente antimicrobiano Organismo N o v o bi o ci n a Fo sf o m ic in a A ci do Fu si di co S. aureus/ S. lugdunensis Não há resistência intrínseca nestas espécies S. epidermides S. haemolyticus S. saprophyticus R R R S. capitis R S. cohnii R S. xylosus R Rev 12 – 01/2017 26 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Tabela 14: Resistência Intrínseca para Enterococcus spp. Agente antimicrobiano Organismo Ce fa lo sp o rin as Va n co m ic in a Te ic o pl am in a A m in o gl ic o si de o s Cl in da m ic in a Qu in u pr is tin a- da fto pr io st in a Tr im et ro pi n Tr im et ro pi n - su lfa m et o x az o l Ác id o Fu si di co Enterococcus faecalis R - R R R R R R Enterococcus faecium R - R - R R R R Enterococcus gallinarum/ Enterococcus casseliflavus R R R R R R R R Observação: Para os Enterococcus spp., cefalosporinas, aminoglicosideos, clindamicina e sulfametoxazol- trimetropin podem ser sensíveis in vitro, porém podem não apresentar efetividade clínica, por isso não devem ser reportados como sensíveis. Rev 12 – 01/2017 27 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 10. GUIA DE LEITURA - As bordas dos halos de inibição devem ser lidas no ponto de completa inibição do crescimento, a olho nu com a placa posicionada a cerca de 30 cm dos olhos, sendo consideradas algumas exceções. - A leitura deve ser realizada no funfo da placa (parte posterior) de Mueller Hinton, preferencialmente sob luz refletida e contra um fundo escuro. - No caso de presença de colônias dentro do halo de inibição, realizar subcultivo das colônias para verificar sua pureza do isolado e, se necessário, repetir o teste. Caso não seja verificada contaminação, essas devemser levadas em consideração no momento da leitura do halo. - Para micorganismos formadores de swarming, p. ex. Proteus spp., o swarming deve ser ignorado no momento da leitura. - Bordas difusas ou mal definidas, por ex. Enterobacteriaceae, a leitura deve ser realizada por luz transmitida (contra luz) e as bordas devem ser estimadas. - Isolados formadores de hemólise no Mueller Hinton com sangue deve ser realizada a leitura da inibição do crescimento e não a leitura do tamanho do halo de hemólise. Em geral a β-hemólise difunde no meio, não sendo sempre acompanhada de crescimento, e a α-hemólise não se difunde, contendo em geral crescimento nesta área. 10.1. Luz Refletida x Luz Transmitida Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o melhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários ângulos). 10.2. Halos inibitórios anormais Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento. A) HALO DUPLO Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara. Rev 12 – 01/2017 28 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda B) CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DENTRO DA ZONA INIBITÓRIA Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente. A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se purificar o inoculo original por repiques. Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona livre de colônias conforme na figura acima. C) BORDOS DIFUSOS Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona onde o crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre. D) SWARMING As cepas de Proteus spp. costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos, como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento, dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e considerar a área onde a demarcação é evidente. Rev 12 – 01/2017 29 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda E) SULFAZOTRIM O sulfametoxazol+trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento. Rev 12 – 01/2017 30 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 11. DETECÇÃO DA PRODUÇÃO A BETA-LACTAMASE Para detecção de produção de beta-lactamase é utilizado o Teste da Borda. Neste teste é utilizado um disco de penicilina de 10µg em um inoculo compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, semeado em Agar Mueller Hinton. Deve ser verificado o tipo de crescimento na borda do halo de inibição, conforme figura a seguir: Borda Difusa = ß-lactamase positiva Penicilina - R Borda Definida = ß-lactamase negativa Penicilina - S Rev 12 – 01/2017 31 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 12. DETECÇÃO FENOTÍPICA DE MECANISMOS DE RESISTÊNCIA 12.1 Beta Lactamase de Espectro Estendido (ESBL) As ESBL possuem grande importância epidemiológica devido a sua rápida disseminação (transmitida via plasmídeo) principalmente em ambiente hospitalar. Os principais fenotipos encontrados são TEM; SHV; CTX-M; PER; BES; GES; OXA, entre outras. Estas enzimas conferem resistência às penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 3ª e 4ª geração e aos monobactans. Sendo inibidos por ácido clavulânico, tazobactam e sulbactam. O CLSI preconiza que os testes de detecção devem ser realizados apenas para fins epidemiológicos, e não para avaliar o perfil de sensibilidade. Para isso os pontos de cortes foram reajustados. A) SCREENING PARA PESQUISA DE ESBL - Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca . - Para Proteus mirabilis Antibiótico Halo Cefpodoxima ≤ 22 mm Ceftazidima ≤ 22 mm Cefotaxima ≤ 27 mm Antibiótico Halo Cefpodoxima ≤ 17 mm Ceftazidima ≤ 22 mm Aztreonam ≤ 27 mm Cefotaxima ≤ 27 mm Ceftriaxona ≤ 25 mm Rev 12 – 01/2017 32 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda B) TESTE CONFIRMATÓRIO PARA PRODUÇÃO DE ESBL: - MÉTODO DE DUPLO DISCO DIFUSÃO: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro, disposto a 20mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavulânico). O alargamento (ou zona fantasma) ou o do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de ESBL. Nas figuras abaixo as setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição. * Também pode ser realizado o MÉTODO DE DISCOS COMBINADOS como Teste Confirmatório para Produção de ESBL. * A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle epidemiológico. E por isso não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas seja editado. É indicado que a CCIH, quando houver, deve ser informada. Controle de Qualidade: Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo Antimicrobiano Halo esperado Cefpodoxima 9-16mm Ceftazidima 10-18mm Aztreonam 9-17mm Cefotaxima 17-25mm Ceftriaxona 16-24mm Rev 12 – 01/2017 33 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 12.2 Beta Lactamase do Tipo AmpC Microrganismos do grupo CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia), além de Hafnia, Aeromonas, Morganela, P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia, podem expressar o gene AmpC cromossômico em baixos níveis, mas que podem ser induzidos a uma grande produção quando na presença de um betalactâmico. K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli, P. mirabilis e Salmonella spp. podem apresentar produção de AmpC via plasmídeo, o que as torna de importância epidemiológica por sua rápida disseminação.Os principais fenótipos as CMY, ACT, AAC, MIR, LAT, entre outras. Conferem resistência às penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração e aos monobactans. Sendo inibidas pelo ácido fenil borômico e pela cloxacilina. A) TESTE PARA DETECÇÃO DE AMPC PLASMIDIAL: - MÉTODO DE DISCOS COMBINADOS: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro contendo esta cefalosporina e o (cloxacilina ou ácido fenil borômico). O aumento dos halos de inibição dos discos com e sem inibidor igual ou maior a 5mm demonstra a presença de AmpC. * O resultado das sensibilidades aos antimicrobianos testados não deve ser editada, porém pode-se acrescentar uma nota informando que aquele isolado é um possível produtor de AmpC plasmidial. É indicado que a CCIH, quando houver, deve ser informada. * A detecção e diferenciação da presença de AmpC e ESBL, separadas ou associadas é importante para o controle de infecção hospitar e para os estudos epidemiológicos. Rev 12 – 01/2017 34 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 12.3 Carbapenemases em Bacilos Gram Negativos A resistência a cabapenêmicos sempre foi comum em BGN não fermentadores como P. aeruginosa e Acinetobacter spp., mas hoje esta resistência não é tão rara assim, sendo encontrada em grande porcentagem de Enterobacteriaceae. Desde 2010, o CLSI padroniza critérios de sensibilidade a carbapenêmicos (imipenem, ertapenem e meropenem) para realização dos testes de triagem e que não requerem a realização de testes confirmatórios, como p. ex. o teste de Hodge modificado, sendo este realizado apenas para fins de estudos epidemiológicos. A) METALOBETALACTAMASE Inibidos por quelantes de zinco (EDTA e Álcool Mercaptopropiônico). Fenótipos mais comuns: NDM, IMP, SPM, VIM, GIM, outras. Sensível (mm) Intermediário (mm) Resistente (mm) Ertapenem ≥ 25 22-24 ≤ 21 Imipenenm ≥ 21 15-20 ≤ 14 Meropenem ≥ 22 16-21 ≤ 15 Rev 12 – 01/2017 35 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda B) Serina Carbapenemase Inibidos por ácido clavulânico e ácido phenil borômico Fenótipos mais comuns: KPC, GES, outras. Cuidado na detecção das serinobetalactamases, pois podem ser confundidas com os perfis de resistência tanto de uma ESBL quanto de uma AmpC. As ESBL e AmpC não hidrolizam carbapenêmicos em quantidade ou velocidade que possam causar resistência, mas todas elas tem um pequeno potencial de hidrólise. Se houver uma hiperprodução destas enzimas e principalmente se estiverem associadas a diminuição da permeabilidade da membrana externa (porinas e bombas de efluxo) pode ocorrer resistência aos carbapenêmicos. C) TESTE DE HODGE MODIFICADO Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico. Não diferencia entre metalo ou serinobetalactamase, apenas indica a presença de uma enzima carbapenemase. - Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland. - Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton. - Colocar um disco de imipenem no centro da placa. - Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas. - Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas. - O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano na inserção com o limite externo do halo de inibição. - Controle de Qualidade: Klebsiella pneumoniae ATCC BAA-1705: controle positivo Klebsiella pneumoniae ATCC BAA-1706: controle negativo Rev 12 – 01/2017 36 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda TESTE DE HODGE MODIFICADO Rev 12 – 01/2017 37 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda D) Testes com inibidores e potenciador para detecção de carbapenemases Preparar suspensão bacteriana com turbidez equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland em salina 0,9% estéril. Umedecer o swab na suspensão, eliminar o excesso e espalhar homogeneamente a suspensão bacteriana sobre a superfície do ágar Mueller Hinton. Após evaporação do excesso de umidade aplicar os discos conforme figura abaixo. Incubar por 18 a 24 horas a 36 ±1°C em ar ambiente. FONTE: Nota Técnica 01/2013. Para isolados NÃO pertencentes ao grupo CESP: - Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem EDTA = potenciais produtores de metalo-betalactamase (IMP, VIM, NDM). - Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem AFB = potenciais produtores de KPC. - Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para qualquer um dos substratos com e sem AFB e CLOXA = potenciais produtores de AmpC plasmidial e deficientes em porinas. - Diferença de diâmetro < 5 mm com AFB, CLOXA e EDTA podem ser mutantes deficientes em porinas ou produtores de OXA-48. Para isolados do grupo CESP - Pertencentes a este grupo são Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella morganii e Hafnia alvei. - Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem EDTA = potenciais produtores de metalo-betalactamase (IMP, VIM, NDM). - Isolados intermediários ou resistentes para IMI e/ou MER e negativos para o teste de triagem podem ser produtores de outras carbapenemase (KPC ou OXA-48) ou mutantes deficientes em porinas. ** Os testes fenotípicos consistem em uma triagem. Apenas os testes moleculares, como PCR com iniciadores específicos e sequenciamento são confirmatórios. Rev 12 – 01/2017 38 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 13. RESISTÊNCIA À CLINDAMICINA Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do D-teste ou Teste da zona D, em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 15 a 26 mm, e após a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a esta. Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível. D-TESTE NEGATIVO D-TESTE POSITIVO ou Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina são consideradas resistentes, independente do teste de resistência induzida. Rev 12 – 01/2017 39 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 14. RESISTÊNCIA A PENICILINAS Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinadadroga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.). Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais, combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os resultados usando-se os critérios de interpretação. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir sensibilidade a estes agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento; 14. 1 Detecção de resistência à oxacilina: Testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados de materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC (concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina 4 µg/mL e a cepa for mec-A ou PBP 2a negativa, reportar como oxacilina resistente; Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30µg) - na presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina: S. aureus/S. lugdunensis: ≤ 22 mm (Oxacilina Sensível) ou ≥ 21 mm (Oxacilina resistente) ENPC: ≤ 25 mm (Oxacilina Sensível) ou ≥ 24 mm (Oxacilina resistente) Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível; - Ler a Cefoxitina com luz refletida; Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina: Perfil da Oxacilina Primeira escolha Segunda escolha SENSÍVEL Oxacilina Nafcilina Cefalosporinas, vancomicina, combinações com inibidores, carbapenems, macrolídeos, clindamicina, fluoroquinona RESISTENTE Vancomicina Teicoplamina Linezolida, sulfazotrim Rev 12 – 01/2017 40 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-se do teste com penicilina e oxacilina. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA). O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de 4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL. Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo 2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser consideradas sensíveis, com eficiência. Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do gene VanA. Rev 12 – 01/2017 41 Manual de Antibiograma 2017 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda 11. REFERÊNCIAS Bush, K and Jacoby, GA. Updated Functional Classification of β-Lactamases. Antimicrob Agents Chemother, V. 54(3), p. 969–976, 2010. CLSI. Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories. 27ed. CLSI guideline M100-S27. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Institute, 2017. CLSI. Verification of Commercial Microbial Identification and Antimicrobial Susceptibily Testing Systems. 1ed. CLSI guideline M52. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Institute, 2015. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle da infecção hospitalar. Brasília, 1991. Nota técnica 01/2013 ANVISA. Medidas de prevenção e controle de infecções por bactérias multirresistentes.
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