AULA 4 FORTALECIMENTO MUSCULAR

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FORTALECIMENTO MUSCULAR ATRAVÉS DA ELETROESTIMULAÇÃO
Ana Helena Lopes
UNIFAFIBE 2012
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CONTRAÇÃO MUSCULAR
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São gerados impulsos elétricos que são conduzidos pelos neurônios aferentes;
O impulso chega pelos axônios até as sinapses localizadas entre as terminações nervosas e fibras musculares, separadas por um espaço onde o estímulo elétrico libera acetilcolina;
A acetilcolina produz trocas químicas na membrana da fibra muscular, fazendo com que esta conduza os íons despolarizando-se e gerando a contração muscular.
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Músculo esquelético
Perimísio
Epimísio
Fascículos
Endomísio 
Fibra Muscular
Sarcolema
Miofibrilas
Sarcomero
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Ramos das Neurônios Motores
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RESUMINDO
As células musculares estão normalmente sob o controle do sistema nervoso central; 
Cada músculo possui o seu nervo motor, o qual divide-se em muitos ramos para poder controlar todas as células do músculo. 
As divisões mais delicadas, microscópicas, destes ramos terminam, em cada célula muscular, em um mecanismo especializado conhecido como PLACA MOTORA/ NEUROMOTORA; 
Quando o impulso nervoso passa através do nervo, a placa motora transmite o impulso à célula muscular determinando a sua contração. 
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TIPOS DE CONTRAÇÕES MUSCULARES
ISOMÉTRICA OU ESTÁTICA - A tensão isométrica é caracterizada por um aumento da tensão da musculatura sem alteração do comprimento do músculo, onde a resistência é igual a força aplicada. 
ISOTÔNICA OU DINÂMICA - A tensão isotônica é caracterizada pela alteração do comprimento muscular, onde a força excede a resistência provocando um movimento. 
 As contrações isotônicas são divididas em :
CONTRAÇÃO ISOTÔNICA POSITIVA (CONCÊNTRICA) - caracterizada pelo encurtamento do sarcômero (Fase positiva do movimento); 
CONTRAÇÃO ISOTÔNICA NEGATIVA ( EXCÊNTRICA ) - caracterizada pelo aumento do comprimento do sarcômero (Fase negativa do movimento). 
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FORTALECIMENTO MUSCULAR
O objetivo real é selecionar fibras musculares a serem recrutadas;
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FIBRAS MUSCULARES
Fibras vermelhas, tônicas, tipo I;
Composição muscular 40%;	
Velocidade de contração lenta, maior capacidade de metabolismo aeróbico, grandes quantidade de mitocôndrias e mioglobina;
Responsáveis pela contração estática ou postural;
Fibras brancas, fásicas, tipo II;
Composição muscular 60%;
Velocidade de contração rápida, metabolismo anaeróbio, pouca resistência à fadiga, pobres em hemoglobina;
Responsáveis pelas contrações dinâmicas com movimentos breves e pouca força;
Há a possibilidade de conversão de unidade motoras de um para outro tipo.
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MÚSCULOS E FIBRAS
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MARATONISTA
CORREDORA DE 100 METROS RASOS
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ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR
NMES – NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION
É o termo apropriado quando se refere ao
 FORTALECIMENTO MUSCULAR ATRAVÉS 
DO ESTÍMULO ELÉTRICO
O fortalecimento muscular ocorre quando há um recrutamento de fibras musculares voluntariamente ou por estímulos elétricos apropriados.
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ESTÍMULOS PARA FORTALECIMENTO
 VOLUNTÁRIO
	
Há 2 vias a serem estimuladas voluntariamente: 
aferente e outra eferente.
Querer e poder realizar o movimento.
	
ELETROESTIMULADORES
Há somente uma via eferente motora.
A contração muscular é realizada através de eletrodos transcutâneos nas fibras musculares quando acionado o equipamento.
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EXERCÍCIO + ELETROESTIMULAÇÃO
 
Ao associarmos a ELETROESTIMULAÇÃO com RESISTÊNCIA MECÂNICA ou MANUAL ao movimento, é possível incrementar o ganho de força e o volume muscular minimizando riscos de lesões quando comparadas somente a atividade voluntária.
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CONTRAÇÃO MUSCULAR ATRAVÉS DA ELETROESTIMULAÇÃO
Para ocorrer a contração muscular eletroestimulada é necessário que produza a despolarização de uma ou mais unidades motoras.
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ELETRODOS TRANSCUTÂNEOS → ESTÍMULOS ELÉTRICOS → EXCITAÇÃO DO SARCOLEMA: A CONTRAÇÃO OCORRE PELA EXCITAÇÃO DO NERVO MOTOR
ELETROESTIMULAÇÃO
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ELETROESTIMULAÇÃO MUSCULAR
As contrações podem ocorrer através de 
TRENS DE PULSO: produz contração muscular sustentada ou mantida por tempo prolongado.
 Estes devem ser formados por pulsos bem próximo, evitando contrações vibratórias e ser suficientemente separados entre si para permitir a repolarização da membrana da fibra muscular.
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Contração sustentada
Repolarização da membrana
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OBJETIVOS DA ELETROESTIMULAÇÃO
A eletroestimulação poderá ser empregada em musculatura idônea ou com comprometimento neurológico.
Restabelecimento da sensação (propriocepção) de contração muscular (pós-operatória ou pós-traumática);
Aumento da força muscular para melhorar a estabilidade ativa de uma articulação;
Manter a condição do músculo (prevenção de atrofia);
Potencializar a força muscular;
Promover uma contração isométrica eficiente;
Provocar de forma segmentada ou isolada a ação específica de uma determinado feixe muscular;
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FISIOLOGIA DA INDICAÇÃO
Quando uma lesão acomete o músculo ou nervo, ocorre a perda da sua capacidade de trabalho;
Denervação, processos metabólicos graves e prolongados, contraturas mantidas, imobilizações articulares, edemas severos: o músculo deixará de contrair-se, progressivamente deixando de ser fibra muscular, degenerando-se em tecido fibroso substituindo o tecido muscular.
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EFEITOS DA ELETROESTIMULAÇÃO
Recupera músculos fadigados pós esforço;
Incrementa forças (máxima, veloz, resistência, elástica);
Aumenta a resistência aeróbica;
Selecionar e intensificar o trabalho muscular, diminuindo o risco de lesão;
Aumenta de 400-500% da microcirculação sanguínea da área;
Estimula vários tipos de fibras musculares;
Modifica o tipo de fibra e sua elasticidade.
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DURAÇÃO E FORMA DOS PULSOS ELÉTRICOS
Fisiologicamente os impulsos elétricos variam entre 150 e 400us;
Musculatura de MMSS: 150us 
Maiores em tronco superior, abdômen e membros inferiores;
Russa: valores definidos 400us;
FES: possibilita a adequação da largura do pulso.
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FES
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL
É uma ativação nervosa controlada por uma corrente de baixa frequência (10 a 200Hz), alternada, com a finalidade de produzir uma resposta em determinados músculos paralisados.
Functional Electrical Stimulation
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FES - Objetivos
Uso de impulsos elétricos destinados a produzir contrações musculares mediante trens de pulso em grupos musculares que desencadearão movimentos e AVDs no momento e na forma que o paciente desejar: ficar em pé, andar, coordenar movimentos dificultados pela espasticidade, fazer compressão de objetos, alterar a postura e outros.
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FES - Características 
Contração muscular se dá pelo estímulo do nervo periférico;
As enfermidades que acometem o neurônio motor inferior ou a placa motora não respondem bem a este estímulo;
As lesões cerebrais e medulares alta podem ter a capacidade de resposta a este estímulo.
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FES - INDICAÇÃO
Avaliar as manifestações que acompanham ou desencadearam a lesão.
HEMIPLEGIA PÓS AVC COM HISTÓRIA DE DIABETES E POLINEUROPATIA
Músculos paréticos ou plégicos com objetivos funcionais e também em músculos idôneos;
Atua no controle da espasticidade: ao aplicar a FES ocorre a inibição recíproca e relaxamento do músculo espástico e estimulação sensorial de vias aferentes. 
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FES - INDICAÇÃO
Utilizado em musculaturas atrofiadas pelo desuso, devido aos longos períodos de imobilização; 
Retarda e trata as atrofias por desuso;
Mantém ou ganha amplitudes articulares;
Combate as contraturas;
Facilitação neuromuscular;
Fortalecimento muscular;
Para uso de órteses.
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FES - PARÂMETROS
Amperagem Máxima - até a tolerância;
Duração do Pulso - 50 a 300 microssegundos;
Freqüência de pulso - 1 a 200 Hz;
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FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR
Objetivo: aumentar o movimento e facilitar a reaprendizagem motora;
Indicações:
hemiplégicos, traumatismos cranianos, trauma raqui medulares incompletos, pacientes ortopédicos com musculatura em desuso prolongado;
Colocação dos eletrodos: nos músculos paréticos agonistas do movimento;
Tempo ON: variável em forma de gatilho. Pode ser disparado pelo fisioterapeuta ou paciente;
Tempo OFF: suficientemente grande para permitir uma nova participação ativa do paciente;
Duração da sessão: em média 15 minutos, várias vezes ao dia;
Intensidade: suficiente para produzir o estímulo “gatilho”, para auxiliar o início do movimento ou para completar seu arco total;
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AMPLITUDE DE MOVIMENTOS E CONTRATURAS
Objetivo: mobilização articular;
Indicações: limitações e contraturas articulares de qualquer natureza;
Frequência: maior que 20Hz;
Tempo ON: aproximadamente 6 segundos;
Tempo OFF: aproximadamente 12 segundos;
Relação ON/OFF: ½
Colocação dos eletrodos: músculos agonistas ao movimento limitado;
Intensidade: suficiente para contração ampla e uniforme do músculo, movimentando-o em todo seu arco disponível;
Duração da sessão: manter ADM – 30 a 60 minutos; ganhar ADM – 1 a 2 horas, sessões curtas várias vezes ao dia;
Cuidados: evitar contração excessiva. Pode provocar inflamação, edema e dor;
As articulações que melhor respondem são do cotovelo e joelho.
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CONTRAÇÃO MUSCULAR
Objetivo: fortalecer um músculo ou grupo muscular debilitado;
Indicações: atrofias por desuso causadas por problemas ortopédicos, incluindo artrites, lesões antigas do moto neurônio superior, lesões medulares incompletas;
Colocação dos eletrodos: próximo aos pontos motores dos músculos;
Frequência: entre 20 e 50Hz;
Tempo ON: aproximadamente 4 e 6 segundos; 
Tempo OFF: aproximadamente 12 a 18 segundos; 
Relação ON/OFF: 1/3 – 4/1
Intensidade: suficiente para vencer uma carga adequada;
Duração da sessão: 30 a 60 minutos duas vezes ao dia;
Cuidados: evitar fadiga muscular;
Os resultados, geralmente, aparecem em 2 a 10 semanas;
Pode-se intercalar 30 minutos de estimulação com 30 minutos de exercitação ativa.
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CONTROLE DA ESPASTICIDADE
Objetivo: controlar a espasticidade, ainda que temporariamente, permitindo a realização de programas de treinamento funcional, facilitação e fortalecimento muscular;
Indicações: pacientes hemiplégicos espásticos;
Tempo ON: de 10 a 15 segundos, mobilizando a articulação em todo seu arco;
Tempo OFF: de 40 a 60 segundos para evitar fadiga;
Relação ON/OFF: 1/5
Intensidade: moderada;
Duração da sessão: 30 minutos, 3 vezes ao dia durante um mês;
Cuidados: interromper o tratamento se for observada resposta paradoxal (desencadear movimentos antagônicos ao grupo muscular estimulado);
Os resultados, geralmente, aparecem durante o tratamento, podendo persistir por um tempo variável após sua interrupção.
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FES – USO ORTÓTICO
Facilita o treino de marcha precoce em pacientes hemiplégicos, nos lesados medulares e em lesões nervosas periféricas neuropráxicas (para manter o alinhamento funcional de um ombro sub-luxado;
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FORTALECIMENTO MUSCULAR MÚSCULO DEBILITADO
Freqüência = entre 20 a 50 Hz;
Tempo On = aproximadamente entre 4 a 6 segundos;
Tempo Off = aproximadamente entre 12 a 18 segundos;
Relação On/Off = 1/3; 
Duração da sessão = 30 minutos.
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PARÂMETROS
35 Hz para estimulação confortável dos extensores de punho;
Estimulação do quadríceps: BaKer (1988), preconiza utilizar 50 Hz; 
Amplitudes altas para poder recrutar o maior número de unidades motoras;
Duração do Pulso: MMSS entre 20 a 200us com um pulso mais confortável com 100us;
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CONTRA INDICAÇÕES
Doenças Vasculares Periféricas, especialmente quando há possibilidade de trombos;
Hipertensão ou Hipotensão;
Marcapasso;
Áreas de excesso de tecido adiposo;
Tecido Neoplásico;
Áreas de Infecção ativa;
Pele desvitalizada- exemplo após a terapia por radiação profundas;
Seios carotídeos;
Regiões Torácicas;
Tronco em mulheres em gestação;
Incapacidades Cardíacas;
Pacientes Diabéticos;
Pacientes com Denervações musculares;
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FES – FATORES QUE INTERFEREM COM A ESTIMULAÇÃO
OBESIDADE: a gordura isola o nervo a ser atingido;
NEUROPATIAS: não há respostas aos estímulos de curta duração;
DISTÚRBIOS SENSORIAIS: pode haver irritação da pele;
ACEITAÇÃO DO PACIENTE: deve acostumar-se progressivamente com a sensação produzida;
SEGURANÇA DO TERAPÊUTA: dominar a técnica;
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APLICAÇÃO DO FES
1- Prepare o equipamento - reduza a intensidade de saída a zero; 
2- Escolha corretamente o tamanho e posição dos eletrodos e diminua a resistência da pele do paciente;
3- Instrua ao paciente sobre a aplicação da corrente;
4- Ajuste as variáveis do pulso (WIDTH), e a freqüência do pulso (RATE);
5- Ajuste as variáveis de corrente - elevação (RAMP), 
6- Ajuste a intensidade (INTENSITY); 
7- Determine o tempo de aplicação; 
8- Aumente a intensidade, até desenvolver a tensão desejada;
9- Fique atento aos sinais apresentados pelo seu paciente;
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APLICAÇÃO DO FES
Posicionar os eletrodos: 
 UNIPOLAR: Aplicação sobre o ponto de superfície motora; 
 BIPOLAR: Aplicação sobre os lados do ventre muscular; 
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POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS
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ORIENTAÇÕES
Primeiras Sessões dosar a intensidade de forma lenta e progressiva;
Orientar o paciente o que deverá sentir;
Não utilizar a terapia onde não há continuidade da pele;
Deve-se tomar cuidados com os pacientes com incapacidades quanto a resposta a fornecer um feedback sensorial ao estimulo; 
Cuidado especial deve ser tomado ao elevar a largura de pulso quando o equipamento estiver liberando corrente ao paciente. Quanto maior a largura de pulso, menor a intensidade necessária para produzir efeito motor ou doloroso !
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PARÂMETROS - Estudos
CONTRAÇÃO MUSCULAR: 20 a 50Hz;
EXTENSORES DO PUNHO: 35Hz e 100us;
QUADRÍCEPS: 50Hz;
AMPLITUDES MAIORES RECRUTAM MAIOR NÚMERO DE UNIDADES MOTORAS;
QUANTO MAIOR A LARGURA DO PULSO MENOR A INTENSIDADE A SER EMPREGADA;
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PARÂMETROS - dicas
Frequências inferiores a 20 Hz provocam contração fasciculada (contração de poucos grupos de fascículos do tecido muscular desenvolvendo pouca resposta de força), que é ineficaz para geração de movimentos funcionais e superiores a 70 Hz, provocam desconforto sensorial em pacientes com sensibilidade nociceptiva presente;
Estudo realizado com hemiparéticos, com objetivo de ganho de força muscular e aumento de ADM, utilizaram os seguintes parâmetros para estimular os extensores do punho: tempo de subida e de descida igual a 1segundo, freqüência 35hz, amplitude de pulso de 300us e intensidade de acordo com a tolerância de cada indivíduo. Estes parâmetros foram efetivos e utilizados durante 5 semanas consecutivas;
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NEURODYN - IBRAMED
FES SYNC – FES sincronizado. Neste caso o aparelho fará estimulação utilizando as rampas on, off, rise e decay. Neste modo sincronizado os dois canais executam a estimulação ao mesmo tempo. Os valores para as rampas ON, OFF, RISE e DECAY podem ser escolhidos.
 FES REC – FES recíproco. Neste caso o aparelho fará estimulação utilizando as rampas on, off, rise e decay. Neste modo recíproco os dois canais executam a estimulação de modo alternado. Os valores para as rampas ON, OFF, RISE e DECAY podem ser escolhidos.
 FES SYNC Vif – FES sincronizado com Vif. Neste caso o aparelho fará estimulação (dois canais ao mesmo tempo) utilizando as rampas on, off, rise e decay associadas a variação automática de intensidade e freqüência, ou seja, varia ao mesmo tempo a duração do pulso (T) e da freqüência de repetição do pulso (F), proporcionando uma maior varredura das fibras musculares, evitando também a acomodação muscular causada pela passagem da corrente. Quando este modo é selecionado, a duração do pulso (T) decresce variando automaticamente de 225 useg até 50 useg, enquanto a freqüência de repetição do pulso (F) cresce variando automaticamente de 7 Hz até 65 Hz. Logo em seguida a duração do pulso (T) cresce variando automaticamente
de 50 useg até 225 useg, enquanto a freqüência de repetição do pulso (F) decresce de 65 Hz até 7 Hz. Estes ciclos acontecem e se repetem indefinidamente durante a execução das rampas Rise, On e Decay até que o modo de estimulação seja alterado.
FES REC Vif – FES recíproco com Vif. Neste caso o aparelho fará estimulação alternando os dois canais.