2 MALÁRIA

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Patologia da malária (1)
A malária é doença sistêmica que pode afetar a maioria dos órgãos,
variando sua gravidade dentro de amplos limites.
Produz anóxia dos tecidos devido a vários fatores como a
destruição de hemácias, ao serem liberados os merozoítas, no fim de
cada ciclo esquizogônico.
Na terçã maligna, as hemácias parasitadas apresentam protrusões
da membrana e antígenos de superfície que aumentam sua adesividade
aos endotélios.
Essa adesividade pode causar a obstrução de pequenos vasos,
sobretudo no sistema nervoso central.
Patologia da malária (2)
O consumo de glicose pelos plasmódios é intenso, reduzindo as
reservas hepáticas de glicogênio.
A hipoglicemia ocorre nas infecções por P. falciparum, seja em
suas formas graves, seja nas mulheres gestantes, lactantes ou
crianças.
A hemozoína produzida pelo metabolismo dos plasmódios
acumula-se nas células mortas.
Estas células são fagocitadas por macrófagos, e levam a uma
pigmentação escura do fígado, baço e outros órgãos, sobretudo na
malária crônica.
Lentamente, a hemozoína é transformada em hemossiderina e
reaproveitada pelo organismo do hospedeiro.
Alterações anátomo e fisiopatológicas
Há anemia de grau variável visto que, na terçã benigna, são
destruídas 0,5 a 1% das hemácias, em cada esquizogonia eritrocítica.
Na terçã maligna, a destruição pode ir de 2 a 5% das hemácias.
A permeabilidade capilar e os edemas aumentam com a
hipoproteinemia, sobretudo na terçã maligna.
Formam-se trombos ou êmbolos devidos à aderência das
hemácias ao endotélio vascular, o que produz zonas de necrose,
principalmente no SNC.
Alterações anátomo e fisiopatológicas
Diferentes graus de 
esplenomegalia
No baço - O órgão apresenta-se dila-tado,
congesto e de tonalidade escura, com os capilares
e seios venosos repletos de hemácias parasitadas.
O quadro é o de uma esplenomegalia, de grau
variável.
No fígado - O mesmo se passa nesse órgão,
podendo haver hepatomegalia nas formas
crônicas.
Na medula - Hiperplasia do sistema
fagocitário e reação eritroblástica. Redução da
granulocitose.
No cérebro - Na terçã maligna, há congestão,
edema, microembolias ou tromboses capilares.
O quadro clínico da malária
O período de incubação dura cerca de 12 a 30 dias, com amplas
variações. Sintomas precursores podem surgir nesse período, como
cefaléia, mal-estar, dores pelo corpo e ligeira febre, mas o quadro típico
costuma instalar-se com as esquizogonias sanguíneas. O acesso malárico
apresenta 3 fases:
1. O início costuma ser súbito, com sensação de frio inten-so ou
calafrios, quando a febre já se encontra em elevação.
O paciente apresenta-se pálido e cianótico, com a pele fria.
O frio passa depois de 15 minutos a meia hora.
2. Em seguida, o paciente sente muito calor, com forte cefaléia, febre
(39-40ºC), durante 2 a 4 horas, o que o faz rejeitar as cobertas.
3. Na última fase, a temperatura cai, ocorre sudorese abundante e o
doente sente-se aliviado.
Formas graves da malária (1)
Os quadros graves são devidos à infecção por P. falciparum.
Características que podem estar presentes:
Quadro de malária cerebral (confusão, delírio, torpor ou coma).
Anemia grave (taxa de hemoglobina abaixo de 8%).
Icterícia (bilirrubina sérica total acima de 2,9 mg/dl).
Insuficiência renal (excreção urinária < 400 ml/dia).
Colapso circulatório (choque, hipotensão).
Outras alterações podem ocorrer, tais como edema pulmonar,
hemoglobinúria, distúrbios hemorrágicos e da coagulação,
hipoglicemia, infecções associadas etc.
Formas graves da malária (2)
Distribuição Mundial da 
malária por P. falciparum
Formas graves da malária (3)
Malária cerebral.
É vista em 1 a 2% das infecções por P. falciparum, em indivíduos não
imunes, sendo responsável por 80% dos óbitos por malária.
Apresenta febre, cefaléia, confusão mental e sonolência.
Convulsões e vômitos podem preceder o coma, sobretudo antes dos 5
anos. Os diversos quadros podem simular embriaguez, meningite,
encefalite, epilepsia etc.
Malária grave em crianças.
A malária é grave e potencialmente fatal em lactentes e crianças
com menos de 5 anos. A imunidade materna pode protegê-las nos
primeiros meses.
A mortalidade é máxima nos 2 primeiros anos, declinando depois.
Diagnóstico clínico 
Em pacientes com febre intermitente procedentes de áreas
endêmicas ou que estiveram em zonas malarígenas, mesmo que por
pouco tempo (viajantes e turistas, p. ex.), suspeitar de malária.
Também naqueles que tenham recebido transfusão de sangue ou
hemoderivados, deve-se pensar em malária.
Na falta de exame de sangue ou quando este for negativo, os
fatos mais sugestivos de malária são:
1. Febre intermitente com sintomas que se repetem com
regularidade a cada 48 ou 72 horas.
Diagnóstico clínico 
2. Anemia hipocrômica com taxa de leucócitos normal ou
ligeiramente baixa e percentagem elevada de monócitos.
Alguns leucócitos podem conter pigmento.
3. Baço aumentado e doloroso.
4. Residência ou procedência de zona endêmica.
5. Resposta favorável e rápida aos antimaláricos.
Devem ser excluídas outras doenças que possam apresentar o
mesmo quadro clínico.
Diagnóstico laboratorial 
O método mais seguro e mais utilizado para o diagnóstico é
demonstrar a presença de Plasmodium no sangue do paciente. O
exame deve ser feito o mais breve possível para se evitarem as formas
grave da malária.
Preparar um esfregaço de sangue, como indica a
figura, fixá-lo e corá-lo pelo método de Giemsa ou
equivalente.
Recomenda-se também fazer uma preparação de
“gota espessa”, que será desemoglobinizada, fixada e
corada.
A busca de plasmódios deve ser minuciosa e feita
por um profissional competente.
A espécie do plasmódio deve ser identificada, para
orientar a escolha da terapêutica adequada a cada
caso.
Tratamento da malária (1)
O tratamento varia com a
ocorrência de resistência das
espécies ou linhagens de
Plasmodium aos diferentes
medicamentos.
As amino-4-quinoleínas são
muito eficazes contra as formas
assexuadas.
Esse é o efeito esquizonti-cida
sanguíneo.
Elas são menos ativas contra os
gametócitos e totalmente inativas
contra os gametócitos de P.
falciparum ou os esquizontes
hepáticos.
A cloroquina é a mais usada
desse grupo por ser de absorção
rápida e por se concentrar nas
hemácias parasitadas 600 vezes
mais que no plasma.
Cloroquina
Tratamento da malária (2)Tratamento da malária (2)
As amino-8-quinoleínas
mostram-se pouco ativas contra
as formas assexua-das
sanguíneas, mas efica-zes contra
esquizontes hepáticos.
Elas previnem, portanto, o
ciclo eritrocítico e asseguram a
cura radical depois de um surto
agudo.
Destroem também os
gametócitos sanguíneos.
A droga mais usada, asso-ciada
a um esquizonticida sanguíneo, é a
primaquina.
Primaquina
Tratamento da malária (3)
Quinina – É um alcalóide encontrado na casca
da quina (a Cinchona ledgeriana) e tem um
núcleo quinoleína.
Foi o primeiro antimalárico utilizado e o único
disponível, durante anos.
Quinina
A quinina não age sobre as formas teciduais de plasmódios.
Portanto, o tratamento eficaz deve ser combinado com a
pirimetamina-sulfadoxina ou com tetraciclina, a fim de serem evitadas
as recaídas de malária.
O sulfato de quinina é mais conhecido como quinino.
Atualmente, usa-se somente quando houver resistência aos outros
antimaláricos e nas infecções graves por P. falciparum.
Administrar a medicação 3 vezes ao dia, durante 2 ou 3 dias.
Pirimetamina - É uma pentamidina e
poderoso supressivo da malária que age contra
o ciclo esquizogônico hepático e impede a
evolução dos gametócitos no tubo digestivo
dos mosquitos.
É absorvida lentamente pelo intestino.
Sua ação sobre as esquizogonias sanguíneas
é eficaz, mas lenta.
A toxicidade é baixa,mas com doses altas
ou tratamento prolongado produz ataques
convulsivos e trombocitopenia.
Tratamento da malária (5)
Pirimetamina
Em áreas onde se faz quimioprofilaxia intensiva, induz a produção
de linhagens resistentes de P. falciparum.
Tratamento da malária (7)
Artemisina e derivados
Principio ativo da planta chinesa
(Artemisia annua) de uso popular contra a
febre há mais de 1.000 anos – de nome
qinghaosu.
Vários derivados da artemisina, que é
pouco solúvel, estão sendo utilizados:
O emprego dessas drogas deve ser reservado para o tratamento da malária
por P. falciparum resistente a outros medicamentos.
- o arteméter (intramuscular),
- o artesunato (endovenoso) e outros que se mostram mais eficazes que o
princípio ativo vegetal.
Eles agem rapidamente e são também de eliminação rápida.
Mostram-se superiores às quinoleínas, no tratamento da malária simples ou
grave, e são praticamente sem efeitos colaterais.
Tratamento segundo o nível 
de atendimento
Atendimento básico (cuidados primários de saúde):
O agente sanitário ou enfermeiro deve tomar uma amostra de
sangue em todos os casos de febre (excluídos os casos de etiologia
clara, como sarampo, amigdalites, otites etc.).
Aos suspeitos de malária administrar o tratamento pre-suntivo (600
mg de cloroquina-base ou amodiaquina, via oral, um só dia, para os
adultos).
Se comprovado o diagnóstico laboratorial, dar o tratamento radical.
Os pacientes graves serão encaminhados ao Centro de Saúde ou
Hospital.
Tratamento segundo o nível 
de atendimento
Nos Centros de Saúde ou Hospitais:
Estabelecer sem demora o diagnóstico laboratorial e, se positivo,
instituir o tratamento radical.
Onde não houver resistência, tratar com cloroquina.
As formas mais graves devem receber a orientação de um
especialista.
Depois, medicamentos adequados devem ser dados para prevenir
recrudescências ou recaídas, assim como impedir a transmissão pelos
mosquitos.
Prognóstico na maláriaPrognóstico na malária
Um tratamento correto assegura quase sempre um excelente
prognóstico, com total recuperação do paciente.
Nas infecções por P. vivax, costuma haver recaídas, nos casos tratados,
até 3 anos depois da cura.
Só a medicação com as amino-8-quinoleínas pode impedi-las.
(primaquina)
É com P. malariae que se observam as recaídas mais tardias, podendo
ocorrer mesmo depois de 20 anos da cura.
A freqüência das recaídas depende inclusive das condições
epidemiológicas.
Ela varia de 15%, em áreas de baixa endemicidade, a 80% nos focos
epidêmicos de P. vivax.