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Hematologia e Oncologia

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Neutropenia aguda – O tratamento de neutropenia
adquirida temporária, caracteristicamente associada
com malignidades, quimioterapia mielossupressiva (ver
Cap. 144), ou terapia imunossupressiva, difere do tra-
tamento das formas congênitas ou crônicas da neutro-
penia. Os pacientes com infecções geralmente só apre-
sentam febre. As infecções são a principal causa de
óbito nesses pacientes que devem, portanto, ser avalia-
dos com alto índice de suspeita. O reconhecimento
precoce e o tratamento das infecções pode ser salva-
vidas. Em caso de suspeita de neutropenia aguda, in-
duzida por drogas, todas as drogas potencialmente ofen-
sivas devem ser imediatamente interrompidas.
Antibióticos empíricos de amplo espectro con-
tinuam sendo a base do tratamento inicial no pa-
ciente neutropênico com febre aguda. Deve-se su-
por, nesses pacientes, a presença de infecção bac-
teriana grave e administrar-lhes imediatamente an-
tibióticos de amplo espectro, usualmente por via
IV, em doses máximas, enquanto se encontram em
andamento estudos diagnósticos. Na maioria das
situações, cateteres vasculares de demora podem
permanecer em posição, mesmo em caso de bacte-
remia suspeita ou documentada, mas devem ser
removidos logo que possível. Staphylococcus
aureus e estafilococos coagulase-negativos são as
espécies bacterianas mais comuns causadoras de
infecções associadas a cateteres. Enquanto as in-
fecções causadas por estafilococos coagulase-ne-
gativos geralmente respondem bem ao tratamento
antimicrobiano, as infecções associadas a S. aureus,
Bacillus sp., Corynebacterium sp. ou Candida sp.
geralmente requerem a remoção do cateter e trata-
mento antimicrobiano.
A seleção de um esquema para um paciente deve-
se basear no conhecimento da suscetibilidade anti-
microbiana do patógeno predominante encontrado
naquela instituição em particular. A toxicidade po-
tencial de um esquema também deve ser conside-
rada ao se iniciar um tratamento. A TABELA 135.3
relaciona três esquemas disponíveis.
TABELA 135.2 – INFECÇÕES ASSOCIADAS
À NEUTROPENIA
Bacteriana
Febre tifóide
Febre paratifóide
Tuberculose (disseminada)
Brucelose
Tularemia
Sepse Gram-negativa
Psitacose
Viral
Hepatite infecciosa
Mononucleose infecciosa
Influenza
Sarampo
Rubéola
Roséola
Varicela
Vírus sincicial respiratório
Dengue
Febre do carrapato do
Colorado
Viral (continuação)
Febre amarela
Febre do mosquito-palha
Caxumba
Citomegalovírus
Vírus da coriomeningi-
te linfocítica
Vírus da imunodeficiên-
cia humana Tipo I
Ricketsiose
Febre maculosa das
Montanhas Rochosas
Tifo
Ricketsiose varicelosa
Fúngica
Histoplasmose (dissemi-
nada)
Por protozoários
Malária
Leishmaniose (calazar)
Adaptado a partir de Boxer LA, Blackwood RA: “Leukocyte
disorders quantitative and qualitative disorders of the
neutrophil, part I”. Pediatrics in Review 17:19-28, 1997.
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922 / SEÇÃO 11 – HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA
Devido ao risco de colonização e possíveis infec-
ções subseqüentes com microrganismos resistentes,
a inclusão rotineira indiscriminada de vancomicina,
como uma terapia empírica inicial para a febre em
pacientes neutropênicos, deve ser desencorajada.
Caso as culturas sejam positivas, ajusta-se a antibio-
ticoterapia de acordo com a sensibilidade dos mi-
crorganismos, sendo geralmente continuada por, pelo
menos, 7 a 10 dias. Se a febre do paciente ceder ra-
pidamente em 72h, os antibióticos deverão ser con-
tinuados por, pelo menos, 7 dias e até que o paciente
esteja livre de sintomas e sinais significantes de in-
fecção. Embora geralmente se continue a antibio-
ticoterapia até a contagem de neutrófilos ser
> 500/µL, a descontinuação da cobertura pode ser
considerada em pacientes selecionados, especial-
mente aqueles cuja neutropenia é prolongada e os
sinais e sintomas de inflamação se resolveram.
A febre que não se resolve em 72h, apesar da an-
tibioticoterapia empírica de amplo espectro, sugere
uma causa não bacteriana ou infecção por espécies
resistentes ao esquema empírico escolhido, uma
superinfecção por uma espécie bacteriana secundá-
ria, níveis teciduais ou séricos inadequdos de anti-
bióticos, ou infecção localizada em um sítio vascu-
lar (por exemplo, um abscesso). Os pacientes neu-
tropênicos com febre devem ser reavaliados rigoro-
samente no quarto ou quinto dia. Se um paciente
está reagindo bem, do ponto de vista clínico, o es-
quema antibiótico inicial pode ser continuado. Se a
situaçãoclínica estier deteriorando, deve-s alterar o
esquema antibiótico. Em muitas situações, justifi-
ca-se a adição empírica de vancomicina ao esque-
ma. Visto que a infecção fúngica é uma causa signi-
ficante de febre persistente nos pacientes, a terapia
empírica com anfotericina B deve ser acrescentada
ao esquema em pacientes neutropênicos, cuja febre
não responde em 7 dias na antibioticoterapia de
amplo espectro. Se a febre de um paciente não cede
após 3 semanas de antibioticoterapia, incluindo 2
semanas de anfotericina B, então deve ser conside-
rada e reavaliada a causa da febre.
O papel da profilaxia antibiótica nos pacien-
tes neutropênicos não febris permanece contro-
versa. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
é eficaz na prevenção da pneumonia por Pneumocystis
carinii em pacientes neutropênicos e não neutro-
pênicos, com imunidade mediada por células de-
TABELA 135.3 – ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS DISPONÍVEIS COMO TRATAMENTO
INICIAL E EMPÍRICO NA NEUTROPENIA AGUDA
EsquemaEsquemaEsquemaEsquemaEsquema IndicaçõesIndicaçõesIndicaçõesIndicaçõesIndicações VantagensVantagensVantagensVantagensVantagens DesvantagensDesvantagensDesvantagensDesvantagensDesvantagens
Aminoglicosídeo e um
anti-Pseudomonas
β-lactâmico*
Pacientes em risco de Pseu-
domonas aeruginosa,
incluindo aqueles colo-
nizados por este mi-
crorganismo e pacientes
com mucosite grave as-
sociada à quimioterapia
Usado amplamente
Proporciona atividade con-
tra anaeróbios
Possui atividade sinérgica
potencial contra alguns
bacilos Gram-negativos
Falta de atividade contra
algumas bactérias Gram-
positivas
Toxicidade relacionada a
aminoglicosídeo poten-
cial, incluindo nefro e
ototoxicidade
Duas drogas β-lactâmicas
e uma ureidopenicilina
Pacientes em risco de Sta-
phylococcus aureus e P.
aeruginosa
Baixa toxicidade Seleção potencial de mi-
crorganismos resistentes
Alto custo relativo
Antagonismo antimicrobia-
no possível com infecções
bacterianas séricas
Vancomicina ou nafcilina
e um aminoglicosídeo e
uma penicilina anti-
Pseudomonas (ou uma
cefalosporina de tercei-
ra geração)
Pacientes com estafiloco-
cos coagulase-negativos,
S. aureus meticilina-re-
sistentes e estreptococos
α-hemolíticos
Pacientes neutropênicos com
infecções por cateter en-
volvendo dispositivos de
acesso venoso externo
Útil em pacientes com um
cateter de Hickman in-
fectado e S. aureus metici-
lina-resistente (vancomi-
cina)
Seleção potencial de ente-
rococos vancomicina-re-
sistentes; se ocorrer re-
sistência, está disponí-
vel quinupristina/dalfo-
pristina
* Se o esquema for usado, os níveis de aminoglicosídeos devem ser monitorados e as doses ajustadas apropriadamente.
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CAPÍTULO 135 – LEUCOPENIA E LINFOCITOPENIA / 923
ficientes. Também, TMP-SMX pode reduzir a fre-
qüência de infecções bacterianas em pacientes
com expectativa de serem profundamente neutro-
pênicos por > 1 semana. As desvantagens da pro-
filaxia com TMP-SMX incluem os efeitos colate-
rais adversos, mielossupressão potencial e desen-
volvimento de bactérias resistentes e candidíase
oral. A profilaxia antifúngica com anfotericina B
ou fluconazol também tem sido avaliada em pa-
cientes neutropênicos com alto risco de desenvol-
ver infecções fúngicas (por exemplo, transplante
de medula óssea). Entretanto, a profilaxia antifúngica
não é recomendada como um componente de ro-
tina no tratamento de pacientes neutropênicos.
A utilização de glicocorticóides, esteróides an-
drogênicos e vitaminas para estimular a medula
óssea para produzir mais neutrófilos não tem se
comprovado bem-sucedida.