Hematologia e Oncologia
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Hematologia e Oncologia


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são raras e ocasio-
nalmente podem envolver os metabólitos do óxido
areno (gerados no fígado) de anticonvulsivantes aro-
máticos, ou seja, fenitoína, fenobarbital. Com fre-
qüência, febre, erupção cutânea, linfadenopatia, he-
patite, nefrite, pneumonite ou anemia aplástica po-
dem se associar à neutropenia induzida por hiper-
sensibilidade. Ocasionalmente, a neutropenia indu-
zida por drogas pode ser assintomática principalmen-
te em pacientes com contagens sangüíneas regular-
mente monitoradas durante farmacoterapia.
A produção diminuída de neutrófilos é uma ca-
racterística freqüente e quase sempre precoce de
anemias megaloblásticas causadas por deficiência
de vitamina B12 ou folato, embora seja geralmente
acompanhada de anemia macrocítica e algumas
vezes por trombocitopenia leve. O álcool pode ini-
bir a resposta da medula à infecção, quando os pa-
cientes desenvolvem doenças como a pneumonia
pneumocócica.
A produção deficiente de neutrófilos pode ocor-
rer quando leucemia, mieloma, linfoma ou tumores
sólidos metastáticos (por exemplo, mama, próstata)
infiltram-se e substituem a medula óssea. A mielofi-
brose induzida por tumor pode, posteriormente, ate-
nuar a neutropenia. A mielofibrose pode também
ocorrer em decorrência de infecções granulomato-
sas, doença de Gaucher e radioterapia. A neutropenia
também pode resultar de insuficiência da medula
óssea, como se observa em condições raras (por
exemplo, síndrome de Schwachman-Diamond, hi-
poplasia do cabelo e da cartilagem, disceratose
congênita, doença do armazenamento do glicogênio
Tipo IB). A neutropenia é também uma característica
importante de mielodisplasia sendo acompanhada de
características megaloblastóides na medula óssea (ver
Cap. 130). A esplenomegalia de qualquer causa
(ver Cap. 141) pode levar à neutropenia modera-
da, trombocitopenia e anemia.
A neutropenia temporária quase sempre acom-
panha as infecções (por exemplo, mononucleose em
estágio inicial), e a sepse é uma causa particular-
mente grave de neutropenia. A neutropenia associa-
da com as doenças virais infantis comuns ocorre
durante o primeiro a segundo dias da doença poden-
do persistir por 3 a 8 dias. Geralmente corresponde
a um período de viremia aguda sendo relacionada a
uma redistribuição de neutrófilos induzida por vírus
decorrente do \u201cpool\u201d circulante ao \u201cpool\u201d marginal.
O seqüestro neutrofílico pode ocorrer após dano te-
cidual viral. A neutropenia moderada a grave tam-
bém pode se associar com uma ampla variedade de
outras infecções (ver TABELA 135.2).
A neutropenia crônica quase sempre acompanha a
infecção por HIV, o resultado de produção deficiente
de neutrófilos e destruição acelerada de neutrófilos
pelos anticorpos (ver Cap. 145). As neutropenias auto-
imunes podem se associar à presença de anticorpos
antineutrófilos circulantes podendo ocorrer isolada-
mente ou com doenças associadas.
Neutropenia causada por defeitos intrínsecos
nas células mielóides ou suas precursoras \u2013 Este
tipo de neutropenia é incomum. A neutropenia cíclica
é um distúrbio congênito raro granulocitopoiético.
Pode ser herdado de forma autossômica dominante,
sendo caracterizado por oscilações periódicas, irre-
gulares, no número de neutrófilos periféricos. O pe-
ríodo oscilatório médio é de 21 ± 3 dias.
A neutropenia congênita grave (síndrome de
Kostmann) é um distúrbio raro, que ocorre espora-
dicamente nos EUA, sendo caracterizado por uma
parada na maturação do estágio promielocítico da
medula óssea, resultando em contagem de neutró-
filos absoluta < 200/µL.
A neutropenia idiopática crônica representa um
grupo de distúrbios incomuns, pouco conhecidos,
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920 / SEÇÃO 11 \u2013 HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA
que envolvem células-tronco comprometidas da sé-
rie mielóide; estão presentes números normais de
hemácias e precursores plaquetários. O grau de sus-
cetibilidade à infecção é quase proporcional à con-
tagem de neutrófilos sangüíneos nos pacientes com
as contagens absolutas de neutrófilos < 500/µL.
Sintomas e sinais
Alguns pacientes com neutropenia crônica com
contagens de neutrófilos < 200/µL não apresentam
muitas infecções graves, provavelmente porque o
resto do sistema imune permanece intacto. Comu-
mente, entretanto, os pacientes com neutropenia
cíclica ou neutropenia congênita grave têm úlceras
orais, estomatites, ou faringite associada com au-
mento de linfonodos durante os estados neutropê-
nicos crônicos. Freqüentemente, ocorrem pneumo-
nias e periodontite crônica.
Os pacientes cuja neutropenia é secundária a dis-
túrbios adquiridos de produção, que surgem de cân-
cer ou quimioterapia são mais prováveis de desen-
volver infecções bacterianas graves, visto que todo
seu sistema imunológico está comprometido. A in-
tegridade da pele e membranas mucosas, o supri-
mento vascular para o tecido e o estado nutricional
do paciente também influenciam o risco de infec-
ções na neutropenia aguda. Os pacientes com infec-
ções piogênicas tendem a ter febre > 38,3°C (101°F).
As infecções piogênicas que ocorrem com mais fre-
qüência em pacientes com neutropenia profunda são
a celulite cutânea, abscessos hepáticos, furunculo-
se, pneumonia e sepse. Quase sempre ocorrem
estomatite, gengivite, inflamação perirretal, colite,
sinusite e otite média.
Diagnóstico
O diagnóstico de neutropenia é geralmente sus-
peito em um paciente com infecções freqüentes,
graves ou usuais e confirmadas com baixas conta-
gens sangüíneas. Deve-se então pesquisar a causa
e avaliar o risco de infecções. A neutropenia abso-
luta isolada tem um número limitado de causas.
Durante o exame físico, deve ser dada atenção
especial aos sítios primários mais comuns de infec-
ção: quase sempre as superfícies das mucosas, como
o trato alimentar (gengivas, faringe), onde a lesão
induzida por quimioterapia pode permitir a invasão
de microrganismos colonizantes, ou a pele, onde os
cateteres vasculares podem servir como uma fonte
de infecção. Outros sítios comuns de infecção in-
cluem os pulmões, peritônio, aspiração da medula
óssea e sítios de venopunção e unhas das mãos.
A duração e gravidade da neutropenia influen-
cia muito a extensão da avaliação laboratorial.
Neutropenia aguda \u2013 A avaliação de suspeita
de infecção na neutropenia aguda é especialmente
difícil, uma vez que os sinais típicos de inflamação
podem estar acentuadamente diminuídos ou ausen-
TABELA 135.1 \u2013 CLASSIFICAÇÃO DE NEUTROPENIAS
Classifica‹oClassifica‹oClassifica‹oClassifica‹oClassifica‹o EtiologiaEtiologiaEtiologiaEtiologiaEtiologia
Neutropenias secundárias1 Substituição da medula óssea por câncer, mielofibrose, granuloma, células de Gaucher
Neutropenia após radiação, quimioterapia citotóxica, imunossupressão
Neutropenia associada com deficiência de folato ou vitamina B12
Alcoolismo
Infecção
Neutropenia auto-imune
Doença \u3b3-linfoproliferativa T
Neutropenia induzida por drogas
Hiperesplenismo
Neutropenia devido a defei-
tos intrínsecos em células
mielóides ou suas precur-
soras2
Neutropenia cíclica
Neutropenia congênita grave (síndrome de Kostmann)
Neutropenia idiopática, incluindo neutropenia benigna
Neutropenia associada com disgamaglobulinemia
Neutropenias associadas a síndromes (por exemplo, síndrome de Schwachman-
Diamond, hipoplasia do cabelo e da cartilagem, disceratose congênita, doença do
armazenamento do glicogênio Tipo IB)
Mielodisplasia
1 Distúrbios comuns.
2 Distúrbios raros.
Adaptado a partir de Boxer LA: \u201cApproach to the patient with leukopenia,\u201d in Textbook of Internal Medicine, 3» ed.,
editado por WN Kelley. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp. 1299-1305.
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CAPÍTULO 135 \u2013 LEUCOPENIA E LINFOCITOPENIA / 921
tes. Pelo menos, duas séries de culturas bacteria-
nas e fúngicas devem ser obtidas de pacientes fe-
bris. Se estiver presente um cateter IV de