Discussão de caso clínico insuficiência hepática

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DISCIPLINA DE PROPEDÊUTICA MÉDICA
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
ID: M.S. 40 anos, masculino, pardo, casado, brasileiro, natural do RJ, servente de obra, reside atualmente em Jacarepaguá
Q.P: "barriga inchada"
HDA: Início do quadro há 3 meses com astenia associado a edema de membros inferiores, ascendente, sem sinais inflamatórios. A seguir passou a apresentar aumento progressivo do volume abdominal, indolor, sendo acompanhado de discreta diminuição do volume urinário, colúria, icterícia e prurido.
I.C: Negou tosse, expectoração ou dispnéia. Só relatou desconforto respiratório associado ao grande aumento do volume abdominal. Alega falta de apetite. Negou náuseas, vômitos, dor abdominal, hematêmese, melena, alterações do hábito intestinal ou aspecto das fezes.Diagnóstico recente de hemorróidas.Episódios de epistaxe. Refere astenia importante, o que passou a interferir no seu desempenho no trabalho. Informa também diminuição da libido.
HPP: Alega doenças comuns da infância. Não sabe informar sobre vacinação. Nega hepatite, tuberculose, alergias. Informa blenorragia na adolescência. Nega diabetes, hipertensão arterial. Alega verminoses. Nega cirurgias, traumatismos ou transfusão sanguínea.
H.FIS: Relata parto domiciliar. Condições de desenvolvimento normal. Início da vida sexual aos 15 anos. Informa relação heterossexual com a mesma parceira há 20 anos.
H.S / H. PESSOA: Sempre trabalhou na construção civil. Atualmente, mora em casa de alvenaria com saneamento básico, sala e quarto, cozinha e banheiro, onde reside com sua esposa e cinco filhos. Alimenta-se mal em quantidade e qualidade. Não completou o curso primário. Sente-se insatisfeito com seu trabalho e sua renda, mas não vê oportunidade de mudança. Sempre foi servente de obra e ultimamente só tem trabalhado de biscates. O relacionamento familiar é ruim, briga muito com sua companheira por problemas financeiros e pelo uso do álcool. Nega tabagismo. Etilista pesado e diário de longa data. Nega uso de drogas ilícitas. Sente-se doente, mas não sabe o seu diagnóstico.
H.FAM: Pais falecidos no Ceará, desconhecendo a causa. Tem 2 irmãos aqui no RJ, sadios, que também usam bebidas alcoólicas. Sua esposa e filhos são saudáveis.
EXAME FÍSICO: Paciente em regular estado geral, aspecto de doença crônica, lúcido e orientado, cooperativo. Encontra-se em decúbito dorsal com discreta elevação da cabeceira, deambula com dificuldade pela ascite volumosa. Mucosas hipocoradas e hidratadas. Ictérico ++/4+, afebril. Emagrecido, com significativa atrofia muscular proximal. PA= 110x70mmHg, PR=80, FR=18, T.axilar= 36,8º. Edema de membros inferiores até altura da coxa, frio, indolor e com cacifo. Apresenta rarefação dos pelos axilares e com distribuição feminina dos pelos pubianos. Baqueteamento digital e unhas em vidro de relógio, leuconíquia. Equimoses e hematomas em membros superiores e inferiores. Presença de telangiectasias na parede anterior do tórax, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular. Exame do tórax, aparelho respiratório e cardiovascular sem alterações. O abdômen apresenta-se globoso, tenso, com protrusão da cicatriz umbilical, presença de circulação colateral tipo porto-cava, peristalse presente. A palpação superficial e profunda do abdômen é indolor. Sinal do piparote positivo. Não foi identificado hepatomegalia (palpação bimanual em onda ou palpação em garra prejudicada pelo volume da ascite). Manobra do rechaço para se identificar fígado aumentado também negativa. Espaço de traube maciço à percussão.
Feito o diagnóstico sindrômico de insuficiência hepatocelular crônica e hipertensão porta, por cirrose hepática alcoólica
	O paciente foi colocado em repouso, restrição hídrica, dieta hipossódica e iniciado diuréticos. Uma semana após a instituição da terapêutica, o paciente apresentou episódio de hematêmese e enterorragia importante com repercussão hemodinâmica. Iniciado prontamente reposição volêmica e após estabilização hemodinâmica realizou endoscopia digestiva alta, que evidenciou varizes de esôfago com sangramento ativo. Submetido a esclerose das varizes esofagianas com parada do sangramento digestivo. A partir desta data, o paciente passou a apresentar agitação, alteração do sono, desorientação e "flapping". Feito o diagnóstico de encefalopatia porto-sistêmica. Iniciado as medidas terapêuticas de coma hepático, mas o paciente evoluiu com piora importante da icterícia, aumento do volume abdominal e oligúria. Houve progressão para torpor e coma e, o paciente evoluiu para o óbito.
Após ler o caso clínico e estudar em bibliografia recomendada, você deve estar apto a responder as perguntas abaixo:
1. Definir insuficiência hepática. 
Quando o fígado não está eficiente nas funções de metabolização, síntese e armazenamento e desintoxicação, excretoras do organismo
2. Qual a diferença entre insuficiência hepática aguda e crônica?
Tempo de instalação onde a aguda é aquela que se instala em até 8 semanas e a crônica perdura por mais de 8 semanas.
Aguda: < 6 meses, Icterícia, Hepatomegalia dolorosa, Encefalopatia hepática, Alterações metabólicas e nutricionais, Distúrbios homeostáticos, Biotransformação alterada de fármacos/drogas, Liberação de enzimas hepáticas - lesão hepatocelular.
Crônica: > 6 meses, Icterícia, Fígado diminuído, Hipertensão porta: ascite, edema, Encefalopatia hepática, Alterações metabólicas e nutricionais - doença crônica, Distúrbios homeostáticos, Sangramento gastrointestinal, Biotransformação alterada de fármacos/drogas
3 . Quais os principais sinais e sintomas associados a insuficiência hepática crônica?
Sinais: face de doença crônica, icterícia, ascite, edema, hérnia umbilical, aranha vascular, perda ponderal de membros proximais, hematêmese, Baqueteamento digital e unhas em vidro de relógio, ginecomastia, atrofia testicular, presença de circulação colateral tipo porto-cava, Espaço de traube maciço.
Sintomas: encefalopatia hepática, astenia, dificuldade de deambular, distúrbios de consciência, hemorroidas, Hipovitaminose lipossolúvel e hemorragias digestivas.
4. Explique as manifestações hemorrágicas na insuficiência hepática?
Devido à baixa capacidade hepática de metabolizar sais biliares, a captação e distribuição de vitaminas lipossolúveis, ADEK, principalmente a vitamina K que tem uma potente ação na produção dos fatores de coagulação sanguínea, com isso fica prejudicada a função coagulativa normal do sangue, podendo agravar as manifestações de hemorragias.
5. No caso acima temos um paciente com doença hepática crônica por álcool (cirrose hepática alcoólica). Pergunta-se:
a-Como você espera encontrar a palpação do fígado?
Impalpável, devido a sua diminuição, causada por fibrose após cirrose alcoolica. inicialmente apresenta superfície irregular com nódulos de cicatrização, com o evoluir da doença o tecido hepático necrosado é substituído por tecido fibrotico e o órgão diminui de volume dificultando sua palpação. Outro fator agravante diz respeito a presença comum de ascite nesses casos e o excesso de volume na cavidade peritoneal estabelece outro empecilho a palpação
b-Quais as manobras para palpação do fígado?
Palpação bimanual ( ponta ou em onda ) ou “em garra” e manobra de rechaço.
6. No caso acima existe hipertensão porta associada? Onde deve estar o sítio de obstrução? Tente explicar porque ocorre hipertensão porta? Quais são os achados clínicos que caracterizam a síndrome de hipertensão porta?
Sim, intra-hepatica pós-sinusoidal.
Ocorre devido a compressão dos sinusoides e ramos da veia hepática, pelos nódulos de regeneração, gerando dificuldade de drenagem hepática.
Esplenomegalia, ascite, varizes esofágicas e circulação colateral.
7. Este mesmo paciente, após o episódio de sangramento importante, passou a apresentar agitação desorientação, irritabilidade, flapping, sendo caracterizado como encefalopatia hepática, Responda:
a- Defina resumidamente encefalopatia hepática.
Síndrome neuropsiquiátrica complexacaracterizada por distúrbios de consciência e comportamento, personalidade, sinais neurológicos variáveis, asterixe e alterações do EEG características. Causada por aumento de amonia no sangue devido a insuficienca hepática. As alterações do estado de consciência vão desde pequenos distúrbios comportamentais até o coma.
b- Quais os fatores precipitantes da encefalopatia?
Hemorragia digestiva, excesso de proteína na dieta, insuficiência hepática aguda/crônica.
c- Quais as principais manifestações clínicas da encefalopatia hepática?
Agitação, desorientação, irritabilidade, torpor, agressividade.
Lesão hepatocelular aguda ou crônica e/ou shunt portossistêmico
Distúrbios de consciência e do raciocínio
Sinais neurológicos
Flapping, hiperreflexia, sinais plantares em extensão, convulsões
EEG com ondas trifásicas
d- Como se pesquisa o flapping?
Coloca-se o antebraço fixo e promove hiperextensão do punho, após isto há um tremor grosseiro da mao e dedos.
8. Como você explica a piora clínica do paciente após o episódio de hemorragia digestiva?
A hemorragia foi um fator que desencadeou a encefalopatia hepática, que não conseguiram reverter, e o levou a óbito.
Com a encefalopatia crônica o SNC foi altamente lesado, devido a maior perda dos componentes sanguíneos, e irá piorar a atividade do fígado, ou seja, vai tentar aumentá-la.
Insuficiencia hepato-celular:
queda dos fatores de coagulação
queda da produção de albumina
queda da produção de glicose através da gliconeogenese principalmente em jejum hipoglicemia de jejum)
Sinais e sintomas associados ao hiperestrogenismo (Eritema palmar, telangectasia, ginecomastia, atrofia testicular, distribuição feminina dos pelos pubianos, aumento da parotida).
Hipertensao portal
Ascite
Edema de MMI
Circulaçao Colateral
Varizes gastroesofagianas
Esplenomegalia (aumento da função do baço – muito hemólise).
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