gabbard a psiquiatria psicodinamica

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Os tipos de intervenções que predominam na terapia di-nâmica altamente expressiva são a interpretação, a observação e a confrontação. Interpretações são declarações feitas pelo terapeuta que tentam explicar os pensamentos, sentimentos, comportamentos ou sintomas do paciente. Elas vinculam esses fenômenos a fantasias inconscientes, signifi cados ou origens na infância. Uma experiência que ocorre na terapia que se re-laciona ao terapeuta pode ser vinculada a situações paralelas fora do consultório e a situações passadas ocorridas muito tem-po atrás.
Um terapeuta pode usar a seguinte interpretação da transferência para ajudar um paciente a tornar consciente as motivações inconscientes. “Fico imaginando se você acha ne-cessário discordar com qualquer observação que eu faço como uma maneira de derrotar a terapia e, por conseqüência, vencer também seu próprio pai.” Os desejos e as defesas contra esses desejos são com freqüência os temas da interpretação, e esses confl itos podem ser interpretados quando aparecem na transfe -rência, nas memórias da infância e nos relacionamentos atuais (Malan, 1976; Gabbard, 2000a).
A observação chama a atenção para um comportamento, a seqüência de um comentário, o vislumbre de uma emoção, um padrão dentro da terapia, ou fenômenos similares (Gab -bard, 2004). Diferentemente da interpretação, a observação não tenta explicar ou identifi car motivos. O terapeuta espera que a observação conduza a uma exploração colaborativa dos signifi cados. Um terapeuta pode dizer, por exemplo: “Não creio que você esteja consciente disso, mas em geral você faz careta quando pergunto sobre sua mãe”.
A confrontação envolve uma tentativa de fazer o paciente enfrentar algo que ele está evitando. Embora a confrontação possa ter uma conotação agressiva, esse tipo de intervenção pode ser também realizada de um modo gentil. Depois que a mãe de um paciente morreu, o terapeuta observou que este evitava completamente o tópico da morte de sua mãe. O te -rapeuta escolheu um momento adequado para chamar a aten-ção para o fato: “Sei que é um tema difícil para você, mas não creio que você tenha falado sobre sua mãe uma única vez desde sua morte”. Enquanto a observação em geral se concentra em comunicações não -verbais ou padrões que estão fora da cons-ciência do paciente, as confrontações em geral visam a com-portamentos ou tópicos que são conscientes, porém evitados (Gabbard, 2004).
Na extremidade mais suportiva do continuum, os tera-peutas podem dar um conselho especial aos pacientes sobre a maneira como devem viver suas vidas, como devem decidir se comportar em uma situação específi ca, ou se devem sair de um relacionamento em que estão envolvidos. Dar conse -lhos é incomum na terapia exploratória e distingue bastante a terapia suportiva da terapia expressiva. O elogio é também usado na terapia suportiva ou supressiva para reforçar alguns comportamentos ou pensamentos, aprovando - os. A afi rma-ção é outra intervenção associada com terapias que são pre -dominantemente suportivas. Nesses tratamentos, os terapeu-tas podem fazer comentários como: “Não o culpo nem um pouco por se sentir da maneira como está se sentindo”, ou: “ Você tem toda a razão de estar zangado”. As defesas podem ser estimuladas por comentários assim: “Acho que você deve continuar a agir de uma maneira bondosa com sua mãe, em-bora esteja secretamente zangado com ela”. Nesse exemplo, o terapeuta reforçou a formação reativa do paciente porque o paciente tinha uma história de sair do controle ao expressar sua raiva.
Entre as intervenções mais expressivas e suportivas estão vários comentários do terapeuta que são usados em todas as terapias dinâmicas. A validação empática, particularmente as-sociada aos terapeutas psicológicos do self, envolve se colocar no lugar do paciente e se sintonizar com o seu estado interno. Essa imersão empática no mundo interno do paciente ajuda a entender os sentimentos, pensamentos ou comportamentos da perspectiva do paciente. Um exemplo de um comentário empaticamente válido é o seguinte: “Posso certamente apreciar por que você se sentiu magoado pelo comportamento do seu chefe com relação a você, porque você trabalhou bastante no projeto e esperava algum reconhecimento”.
24 Glen O. Gabbard, Judith S. Beck & Jeremy HolmesGrande parte da terapia envolve facilitar ao paciente a exploração de um determinado tema. Por isso os terapeutas provavelmente usam mais o encorajamento do que qualquer outra intervenção para a elaboração. Exemplos incluem: “Por favor, fale -me mais sobre isso; estou muito interessado”. Outros comentários podem ser mais específi cos: “Em que fase da sua adolescência você achou que realmente tinha de sair de casa?”. Às vezes o encorajamento para a elaboração é necessário por-que a comunicação do paciente está confusa: “ Você poderia por favor me explicar por que você e seu terapeuta anterior decidiram que não poderiam mais trabalhar juntos?”
O esclarecimento é uma terceira intervenção que reside no meio do continuum expressivo- suportivo e pode assumir vá-rias formas. Na psicoterapia dinâmica, uma clarifi cação é fre -qüentemente destinada a reorganizar algo que o paciente disse como uma maneira de resumir observações fundamentais que este vem fazendo (Gabard, 2000a). A clarifi cação pode ser uma maneira de checar com o paciente se o entendimento do tera-peuta está correto. Pode ser também uma maneira de ajudar o paciente a reconhecer padrões. “Quanto mais eu ouço você falar, mais percebo que você está furioso com sua mãe, sua irmã e sua namorada.” Pode ser também uma maneira de ajudar o paciente a entrar em contato com sentimentos específi cos que estão sendo evitados: “Quando você fala sobre a perda do seu namorado, posso perceber que sente falta dele e que está triste, mas que, apesar disso, gostaria de se concentrar principalmente na raiva”.
O foco na freqüência e na transferência são também fun-ções do continuum expressivo- suportivo. Os pacientes que são adequados para tratamento altamente expressivo podem fazer maior progresso com mais de uma sessão por semana e mais ên-fase nas questões de transferência. Os pacientes que precisam de uma abordagem suportiva podem se benefi ciar de sessões com uma freqüência menor que uma vez por semana e evitar lidar com temas de transferência. 
Os objetivos da psicoterapia psicodinâmica são múltiplos. Um dos objetivos básicos é expandir no paciente a consciência dos confl itos, sentimentos, desejos, fantasias e motivações in-conscientes. Os terapeutas psicodinâmicos buscam padrões no trabalho ou na escola e nos relacionamentos. Como padrões de ligação passados são repetidos no presente, tanto com o terapeuta quanto na vida fora do consultório? Que confl itos recorrentes habitam o paciente nos ambientes de trabalho ou de escola? O terapeuta procura formular interpretações desses padrões inconscientes. Outro objetivo é aumentar a consciên-cia do paciente sobre padrões de ligação problemáticos para possibilitar novos e diferentes modos de ligação com as outras pessoas.
Um dos objetivos gerais da psicoterapia dinâmica é ajudar os pacientes a “ viver a sua própria vida” (Gabbard, 1996). Os terapeutas tentam ajudar os pacientes a entender como eles mentem para si próprios, se escondem de si próprios e tentam projetar seus próprios confl itos e sentimentos nos outros. De uma perspectiva kleiniana e das relações objetais, os terapeu-tas interpretam como alguns aspectos do self têm sido negados e projetados nos outros para que o paciente possa fi nalmente reaver o que tem sido externalizado. Os psicoterapeutas psico-lógicos do self tentam fortalecer a auto - estima do paciente para que este consiga suportar os menosprezos e os danos narcisistas com maior equanimidade.
Embora a maior parte desses objetivos esteja mais ajustada para a extremidade expressiva do continuum, os pacientes que têm défi cits maiores podem requerer estratégias mais suporti-vas com objetivos mais limitados. Os pacientes com transtorno da personalidade borderline, por exemplo, podem precisarde comentários suportivos e de aprovação para conseguir tolerar a interpretação (Gabbard, 2000a). Eles podem também precisar de apoio explícito do terapeuta para melhorar alguns défi cits do ego, como a capacidade de julgamento. Os terapeutas po -dem sistematicamente ajudar esses pacientes a pensar nas con-seqüências de suas ações e evitar fazer julgamentos insatisfató-rios. Eles podem também ajudá-los a postergar ações impulsivas apontando os sentimentos que desencadeiam as ações. Outro objetivo pode ser ajudar o paciente a lidar com défi cits internos proporcionando -lhe algum alívio ou conforto ativo para substi-tuir o que está faltando no mundo interno do paciente.
Os terapeutas psicodinâmicos avaliam cuidadosamente cada paciente para determinar se a ênfase deve ser predomi-nantemente expressiva, predominantemente suportiva ou um misto de ambas. Várias características sugerem que o pacien-te reagirá melhor a abordagens mais exploratórias. Aqueles pacientes que estão fortemente motivados a entenderem a si próprios, porque estão sofrendo, são mais acessíveis a uma abordagem exploratória. Outras forças do ego respondem bem ao tratamento expressivo: teste de realidade preservado, bom controle do impulso, uma tolerância alta à frustração e uma re -fl exibilidade geral ou disposição psicológica que faça o paciente pensar sobre as motivações internas para os comportamentos. Relacionamentos interpessoais signifi cativos e duradouros, inteligência acima da média e uma capacidade para estabele -cer correlações entre as situações em diferentes contextos são também indicações para a terapia dinâmica com uma ênfase expressiva. Os pacientes que carecem dessas características podem requerer abordagens mais suportivas. Em geral, uma pessoa que está no auge de uma grave crise em sua vida vai precisar de apoio mesmo que normalmente a pessoa possa ser adequada para uma abordagem mais dinâmica. A disfunção cognitiva de base cerebral pode também impedir uma pessoa de conseguir usar a terapia exploratória.
No entanto, mesmo pacientes que estão gravemente perturbados podem benefi ciar-se de terapia altamente expressiva, caso o terapeuta seja sufi -cientemente hábil para proporcionar apoio, quando necessário, nas áreas de défi cits do paciente.
Múltiplos modos de ação terapêutica
Como a terapia psicodinâmica funciona? Antigamente o foco mais completo era na interpretação do confl ito incons-ciente. Atualmente, quase todos os terapeutas psicanalíticos reconhecem que há múltiplos modos de ação terapêutica que variam de paciente para paciente (Gabbard e Westen, 2003).
Estimular o insight e o próprio relacionamento terapêutico são provavelmente os principais modos pelos quais se provoca a mudança na terapia psicanalítica.
Historicamente, uma das maneiras em que o insight tem sido estimulado é no encorajamento da livre associação. Fa-zendo o paciente dizer qualquer coisa que lhe venha à mente, o terapeuta pode demonstrar-lhe como as idéias estão incons-cientemente ligadas na rede de associações. A interpretação é outra maneira de tornar os desejos, medos ou fantasias incons-cientes mais disponíveis à consciência. O terapeuta dinâmico espera instilar uma maneira de pensar na mente do paciente para que, após o término do tratamento, este continue a rea-lizar um trabalho “auto -analítico” ou “auto -terapêutico” para entender a ansiedade, a depressão ou o confl ito quando ele emergir após o término.