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NUTRIÇÃO E CÂNCER RENATA REIS Mestranda em Nutrição (UFPE) Especialista em Nutrição Clínica (UPE) Bacharel em Nutrição (UFAL) O QUE É O CÂNCER? • É uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo crescimento descontrolado de células (maligno) que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. INCA, 2015 TUMOR MALIGNO X TUMOR BENIGNO • Tumor maligno As células afetadas pelos agentes cancerígenos dividem- se rapidamente, tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas). • Tumor benigno massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. INCA, 2015 TIPOS DE CÂNCER Carcinoma Início em tecidos epiteliais (pele ou mucosas) Sarcoma Início em tecidos conjuntivos (osso, músculo ou cartilagem) INCA, 2015 O CÂNCER É... CONTAGIOSO? TODO TUMOR É CÂNCER? HEREDITÁRIO? QUAIS SÃO AS CAUSAS? EXISTE PREVENÇÃO?GENÉTICA MEIO AMBIENTE HÁBITOS INCA, 2015 FATORES DE RISCO 80% a 90% dos cânceres estão associados a fatores ambientais TIPOS DE CÂNCER RELACIONADOS À ALIMENTAÇÃO • Esôfago, estômago, cólon e reto, mama, próstata. PROMOTORES • Alimentos preservados em nitritos (salsichas, presunto, mortadela, embutidos em geral etc.) • Defumados e churrascos • Alimentos preservados em sal • Alimentos ricos em gordura animal • Alimentos mofados (aflatoxina) PROTETORES • Frutas • Verduras • Legumes • Cereais EPIDEMIOLOGIA PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA! A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, em 2030, podem-se esperar 27 milhões de novos casos de câncer e 75 milhões de pessoas vivendo com a doença. No Brasil, a estimativa para o biênio de 2016-2017, aponta a ocorrência de aproximadamente 600 mil casos novos de câncer em cada um desses anos. INCA, 2016 EPIDEMIOLOGIA INCA, 2016 TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA • É o método que utiliza compostos químicos (quimioterápicos). • Afetam tanto as células normais como as neoplásicas. • Utilização de 1 ou mais medicamentos. QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA • Objetivo de se conseguir o controle completo do tumor.CURATIVA • Segue à cirurgia curativa. • Objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases. ADJUVANTE • Redução parcial do tumor • Complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia. NEOADJUVANTE PALIATIVA • Não tem finalidade curativa. • Melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. QUIMIOTERAPIA • EFEITOS COLATERAIS RADIOTERAPIA • É o método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes. • Busca erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas. • Tratamento local e/ou regional. RADIOTERAPIA • Anovulação ou azoospermia • Epitelites e mucosites • Mielodepressão (leucopenia e plaquetopenia) CIRURGIA •O tratamento cirúrgico do câncer pode ser aplicado com finalidade curativa ou paliativa. IMPLICAÇÕES NO ESTADO NUTRICIONAL DESNUTRIÇÃO DESNUTRIÇÃO CALÓRICO- PROTEICA INGESTÃO ALIMENTAR ALTERAÇÕES METABÓLICAS PROVOCADAS PELO TUMOR DEMANDA CALÓRICA PELO TUMOR Atinge 45,1% dos pacientes com câncer. Aumenta a morbimortalidade no pós-operatório e o tempo de hospitalização. INCA, 2013 CAQUEXIA "A carne é consumida e transforma-se em água... o abdome se enche de água, os pés e as pernas incham; os ombros, clavículas, peito e coxas definham... essa doença é fatal“. Hipócrates, 2400 a.C. CAQUEXIA DO CÂNCER •Derivado do grego “cacos” (ruim) e “xia” (condição). • É uma síndrome multifatorial , na qual há perda contínua de massa muscular, que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo. •É considerada DEP grave e pode acometer 50% dos pacientes oncológicos. • Responsável direta por até 40% das mortes desses pacientes. DA SILVA, 2006 SÍNDROME DA ANOREXIA-CAQUEXIA DO CÂNCER CAQUEXIA DO CÂNCER CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Perda de peso ≥ a 5,0%, ou 2,0% nos últimos 12 meses em indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso (IMC < 20kg/m2) + 3 dos seguintes critérios: 1. Diminuição da força muscular (sarcopenia) 2. Fadiga 3. Anorexia 4. % gordura corporal reduzido 5. Anormalidades bioquímicas: -Aumento de marcadores inflamatórios: IL6 > 4,0 pg/mL - Anemia (Hb < 12g/dL) - Hipoalbuminemia (< 3,2g/dL) ALTERAÇÕES METABÓLICAS ALTERAÇÕES HORMONAIS ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS • ↓ Produção de imunoglobulinas • ↓ Atividade do sistema complemento • ↓ Linfócitos T e CD4 ↓ Poder bactericida dos neutrófilos ↑ Susceptibilidade às infecções INTERVENÇÃO NUTRICIONAL NO CÂNCER AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Não existe um indicador ideal que isoladamente possibilite a avaliação do estado nutricional. Deverá ser realizada no momento da internação ou em até 48 horas. Triagem nutricional: NRS, 2002, Índice de Prognóstico Nutricional (IPR), Avaliação Subjetiva Global (ASG) ou Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo próprio Paciente (ASG-PPP). Anamnese alimentar. Exames físico, bioquímico e clínico. INCA, 2016 ASG PPP INCA, 2016 ASG PPP INCA, 2016 ASG PPP INCA, 2016 INTERVENÇÃO NUTRICIONAL • Individualizada; • Presença de outras patologias; • Resultado da avaliação nutricional; • Tipo de tumor, localização e catabolismo; • Sintomas do tratamento antineoplásico; • Necessidades específicas para idade; • Interação Droga-Nutriente; • Suporte nutricional (se necessário). INCA, 2011 NECESSIDADES NUTRICIONAIS O gasto energético no câncer varia de acordo com: TUMOR ESTÁGIO DA DOENÇA FORMAS DE TRATAMENTO INCA, 2011 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS INCA, 2015 TERAPIA NUTRICIONAL DITEN, 2011 Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes operações por câncer do TGI. Pacientes recebendo quimio, imuno e radioterapia, com ingestão alimentar <70% do gasto energético estimado em período > 10 dias . Pacientes sem qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo <70% das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de vida. ACRÉSCIMO PROTEICO-CALÓRICO NAS PREPARAÇÕES VIA ORAL Acréscimo calórico Geleias no iogurte ou leite Leite condensado, chantilly, marshmallow, mel, farinha de oleaginosas em preparações Tubérculos em sopas e saladas Uso de suplementos industrializados Acréscimo proteico Queijo parmesão em preparações Queijos em sopas Cremes à base de queijos em legumes Leite em pó diluído em leite líquido Frango, carne, ovos, peixes, feijão em sopas, saladas e sanduíches Sucos com leite Uso de suplementos industrializados Acréscimo lipídico Azeite, óleo às saladas ou sopas Sorvetes e milk shakes Creme de leite nas saladas de frutas TERAPIA NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL •ENTERAL: impossibilidade de utilização da via oral, ingestão alimentar insuficiente (ingestão oral < 60% das recomendações) em até 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingestão. •PARENTERAL: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS ANOREXIA • Conscientizar o paciente da necessidade de comer; • Modificar a consistência da dieta conforme a aceitação do paciente; • Aumentaro fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia; • Aumentar a densidade calórica das refeições; •Quando necessário, utilizar suplementos nutricionais hipercalóricos ou hiperproteicos; • Dar preferência a alimentos umedecidos; • Adicionar caldos e molhos às preparações. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS NÁUSEAS E VÔMITOS • Dar preferência a alimentos mais secos; • Pratos visualmente agradáveis e coloridos; • Evitar jejuns prolongados • Mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeições; • Evitar preparações que contenham frituras e alimentos gordurosos; • Evitar preparações com temperaturas extremas; • Evitar preparações e alimentos muito doces; •Evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando-os em pequenas quantidades nos intervalos; • Manter cabeceira elevada (45°) durante e após as refeições; • Realizar as refeições em locais arejados, evitando locais que tenham odores fortes. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS XEROSTOMIA • Adequar os alimentos conforme aceitação, ajustando a consistência; • Quando necessário, utilizar suplementos nutricionais industrializados com flavorizantes cítricos; • Dar preferência a alimentos umedecidos; • Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas; • Dar preferência a alimentos umedecidos; • Adicionar caldos e molhos às preparações; • Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco de fruta. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS MUCOSITE E ÚLCERAS ORAIS • Modificar a consistência da dieta de acordo com o grau de mucosite; • Evitar alimentos secos, duros ou picantes; • Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada; • Diminuir o sal das preparações; • Consumir alimentos mais macios e pastosos; • Evitar vegetais frescos crus; • Evitar líquidos e temperos abrasivos. GLUTAMINA ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS DISFAGIA • Modificar a consistência da dieta conforme aceitação; • Em caso de disfagia a líquidos, semilíquidos e pastosos, indicar o uso de espessantes; • Em caso de disfagia a alimentos sólidos, orientar o paciente a ingerir pequenos volumes de líquidos junto às refeições para facilitar a mastigação e deglutição; • Evitar alimentos secos; • Dar preferência a alimentos umedecidos; • Usar preparações de fácil mastigação/deglutição, conforme tolerância. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS DIARREIA • Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia; • Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten e cafeína; • Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico; • Evitar alimentos flatulentos; • Utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis; • Hidratação. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS NEUTROPENIA • Higienizar frutas e verduras com sanitizantes; • Utilizar água potável filtrada ou fervida; • Ingerir apenas frutas de casca grossa, consumindo apenas a polpa; • Ingerir frutas de casca fina somente cozidas; • Ingerir vegetais, condimentos, oleaginosas e grãos somente cozidos; • Ingerir leites e derivados somente pasteurizados; • Ingerir carnes e ovos somente bem cozidos. CUIDADOS PALIATIVOS • O câncer em seu estágio mais avançado acarreta ao paciente: dor, sofrimento, estigma, medo, perda de qualidade de vida e morte iminente. O objetivo do tratamento não é mais a cura e sim o alívio do sofrimento! CUIDADOS PALIATIVOS • A indicação da TN em pacientes ainda é controversa. • Seu principal objetivo é evitar desconforto através do controle de sintomas e promoção de qualidade de vida, garantindo assim uma sobrevida digna. Corrêa e Shibuya, 2007 CUIDADOS PALIATIVOS • Controle dos sintomas. • Acompanhamento da tolerância à dieta prescrita. • Satisfação, prazer da alimentação. • Ingestão alimentar e hídrica. Corrêa e Shibuya, 2007 IMUNONUTRIENTES • São nutrientes com propriedades imunofarmacológicas capazes de modular os mecanismos de defesa orgânica, resposta inflamatória e da função GI. • Glutamina, arginina, ácidos graxo ω-3, nucleotídeos. • Poucas pesquisas com resultados significativos, não sendo possível afirmar com segurança sobre os benefícios da imunonutrição no tratamento dos pacientes oncológicos. IMUNONUTRIENTES • Glutamina 20g de Glutamina em pó isolada por dia, diluída em 40ml de água, e ingerida via oral durante os tratamentos quimioterápico e radioterápico em pacientes com CA de cabeça e pescoço auxilia no decorrer do tratamento na prevenção da mucosite e manutenção do estado nutricional (Boligon e Huth, 2011). • Os AGPI de cadeia longa eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA), presentes nos peixes ricos em gordura e no óleo de peixe, podem inibir a carcinogênese, retardar o crescimento de tumores e aumentar a eficácia da radioterapia e de várias drogas quimioterápicas (Carmo e Correia, 2009). Alguns achados... Referências • Boligon CS; Huth A. O Impacto do Uso de Glutamina em Pacientes com Tumores de Cabeça e Pescoço em Tratamento Radioterápico e Quimioterápico. Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1): 31-38. • http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/inca/portal/home. Acesso em 15/05/2015, às 20h53. • Instituto Nacional de Câncer Jose Alencar Gomes da Silva. Inquérito brasileiro de nutrição oncológica / Instituto Nacional de Câncer Jose Alencar Gomes da Silva – Rio de Janeiro: INCA, 2013. • Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Consenso nacional de nutrição oncológica, volume 2 / Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2016. • Consenso nacional de nutrição oncológica / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de Gestão Assistencial, Hospital do Câncer I, Serviço de Nutrição e Dietética; organização Nivaldo Barroso de Pinho. – 2. ed. rev. ampl. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2015. 182p • Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral - Associação Brasileira de Nutrologia - Projeto Diretrizes: Terapia Nutricional na Oncologia, 2011. • Carmo NCRS, Correia MTD. A Importância dos Ácidos Graxos Ômega-3 no Câncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2009; 55(3): 279-287. • Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil - Rio de Janeiro: INCA, 2014. • Da Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 59-77. • PH Corrêa, E Shibuya. Administração da Terapia Nutricional em Cuidados Paliativos. Revista Brasileira de Cancerologia 2007; 53(3): 317-323.
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