10. Anti hipertensivos e Isquemia Cardíaca (1)

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17/04/2017
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Tratameto Farmacológico da 
Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Dr. Roosevelt Albuquerque Gomes
roosevelt.ag@gmail.com
(BERNE; LEVY, 2009; GOODMAN; GILMAN, 2012; GUYTON, 2011)
Pressão Arterial
PA = DC x RVPT
Sistema
Cardiovascular
Ação integrada
de outros sistemas
FC x VolS
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
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(CAMPAGNOLE-SANTOS; HAIBARA, Revista Brasileira de Hipertensão, 2001)
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PA
Hipertensão Arterial
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖  incidência
50% da População Mundial
70% dos Idosos
(CHOBAIN et al, Hypertension, 2003/ National Institutes of Health, 2015)
Hipertensão Arterial
❖ níveis elevados e sustentados da PA
❖ crônica e não transmissível
(Consenso de Hipertensão Arterial, 2004)
Condição clínica, caracterizada por:
❖ alterações metabólicas e hormonais
❖ fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e
muscular)
❖ multifatorial, multicausal e assintomática
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
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Hipertensão Arterial
Classificação
Ótima 
Normal
Limítrofe
Hipertensão:
Estágio I
Estágio II
Estágio III 
Pressão Sistólica
(mmHg)
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
≥ 180
Pressão Diastólica
(mmHg)
< 80
< 85
85-90
90-99
100-109
≥ 110
Fonte: Adaptado de National Institutes of Health – setembro/2015
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hbp
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
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❖Hipertrofia ventricular
❖Isquemia Cardíaca
❖ Infarto do miocárdio
❖ Insuficiência cardíaca
❖ Nefropatia
❖ IRC
Riscos Cardiovasculares
❖ AVE
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Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(PARATI et al., Nature Reviews Cardiology, 2014; MILLS et al., Circulation, 2015;
GOODMAN; GILMAN, 2012)
❖ Retinopatia 
hipertensiva
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Isquemia Miocárdica
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(PARATI et al., Nature Reviews Cardiology, 2014/
GOODMAN; GILMAN, 2012)
Desequilíbrio
Oferta/ Demanda de O2
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Doença Arterial
Ruptura de Placa
Coágulo Sanguíneo
Placa
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Isquemia Miocárdica
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(PARATI et al., Nature Reviews Cardiology, 2014;
GOODMAN; GILMAN, 2012)
Trombose coronariana
Espasmo vascular
Mesma Sensação! http
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Principal Sinal:
Angina Instável
Angina Variante
Artéria estreitada
Isquemia
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Medidas NÃO Farmacológicas
❖ Dieta com  teor de NaCl
❖  peso
❖ Exercício físico
❖ Cessação do tabagismo
❖  consumo alcoólico
❖  consumo de gorduras saturadas
❖Técnicas de relaxamento
Vantagens:
❖ Segurança
❖ Ausência de efeitos colaterais
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010; 
GOODMAN; GILMAN, 2012)
❖ Diuréticos
❖ Inibidores adrenérgicos (Ação central/
Antagonistas β-adrenérgicos/ Antagonistas α1-
adrenérgicos)
❖ Inibidores da ECA
❖ Antagonistas dos receptores AT1 da Ang II
❖ Inibidores da Renina
❖Bloqueador dos canais para Ca2+
❖ Vasodilatadores diretos
Farmacoterapia da Hipertensão Arterial
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014; 
GOLAN, 2015)
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❖ Antagonistas β-adrenérgicos
❖ Nitratos orgânicos
❖ Antitrombóticos
❖ Estatinas
❖ IECA
Farmacoterapia da Isquemia Cardíaca
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014; 
GOLAN, 2015)
Diuréticos
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Efeito Inicial dos Diuréticos
↓ a reabsorção de Na+ e 
(geralmente) de Cl-
perda de H2O secundário à 
natriurese
↑ eliminação de Na+ e H2O
PA
 Volume 
Sanguíneo
DC
Cotransportadores/ Canais de Na+
Normaliza após 6-8 semanas
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Diuréticos
RVPT PA
↑ rigidez dos 
vasos
Na+
↑ reatividade
neural
 Na+
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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❖ Indivíduos afrodescendentes
❖ Idosos
❖ ICC
Diuréticos
Primeira escolha no tratamento
medicamentoso da HAS!!!
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Indicações Clínicas:
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010)
Diuréticos de Alça
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Furosemida Bumetanida
❖ Mais eficaz
eliminação de 15-25% do Na+ filtrado
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Diuréticos de alça
LÚMEN
ZONA DE OCLUSÃO
SANGUE
MEMBRANA 
BASOLATERAL
❖ Atuam sobre o Ramo
Ascendente Espesso
Mecanismo de Ação:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
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Furosemida Bumetanida
Efeitos vasculares diretos
Diuréticos de Alça
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖  PGE2 e PGI2
❖  responsividade a vasoconstritores: Ang II e NA
❖ Ativa Kca em artérias de resistência
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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❖ Hipovolemia
❖ Hipotensão
❖ Perda excessiva de K+, Ca2+, Mg2+
❖ Hiperuricemia (pode precipitar a gota)
Furosemida Bumetanida
Diuréticos de Alça
Efeitos Indesejáveis:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
❖ Digoxina ↑ efeitos e toxicidade
❖ Sulfoniureias  hiperglicemia
❖ AINES  resposta diurética
❖ Aminoglicosídeos ototoxicidade
Furosemida Bumetanida
Diuréticos de Alça
Interações Medicamentosas:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Tiazídicos e fármacos relacionados
Hidroclorotiazida
Diuréticos que atuam no 
Túbulo Distal
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Clortalidona Indapamida
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida
Diuréticos que atuam no 
Túbulo Distal
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖  eficácia que os de alça - ~5% de Na+
preferíveis para tratar hipertensão não complicada
❖  risco de AVC e IAM associados à hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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LUZ SANGUE
ZONA DE OCLUSÃO
MEMBRANA 
BASOLATERAL
Filtrado hipoosmótico
Tiazídicos
❖ Atuam no túbulo distal
Mecanismo de Ação:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
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❖ Efeitos sobre o balanço Na+/K+/Mg2+
❖ ↑ acentuadamente a glicemia
❖ Disfunção erétil
Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida
Diuréticos que atuam no 
Túbulo Distal
Efeitos Indesejáveis:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Diuréticos Poupadores de K+
❖ Ação diurética muito limitada quando usados
isoladamente
❖ Associados com diuréticos perdedores de K+
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Espironolactona AmiloridaTriantereno
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
ADH 
 o número
Amilorida
Triantereno
Aldosterona
Aldosterona
estimula a síntese
LÚMEN
SANGUE
MEMBRANA 
BASOLATERAL
Espironolactona
antagoniza
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖ Atuam no túbulo coletor
Mecanismo de Ação:
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❖ ↑ K+ plasmático (potencialmente fatal) 
quando prescrito com outros poupadores
Diuréticos Poupadores de K+
Espironolactona AmiloridaTriantereno
Efeitos Indesejáveis:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
❖ ↑ efeito tóxico de digitálicos
❖ ↑ efeito dos antiarrítmicos
❖ IECA, Antagonistas β, Antagonistas AT1 
Hipercalemia
Antagonista da aldosterona ou
Diuréticos Poupadores de K+
Espironolactona AmiloridaTriantereno
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Interações Medicamentosas:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Inibidores do Sistema
Nervoso Simpático
❖Hipertensão severa
❖Hipertensão gestacional 
Bloqueadores do SNS
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Indicações Clínicas:
Metildopa
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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L-aromatase descarboxilase
Metildopa
α-metildopa
α-metilnoradrenalina
Dopamina β-hidroxilase
+
Receptor 
α2-adrenérgico
Ca2+
Ca2+
AMPc
X
Mecanismo de Ação:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
VÁRIOS EFEITOS ADVERSOS
❖ Depressão
❖ Perda da libido
❖ Dificuldade de concentração
❖ Sedação
❖ Disfunção sexual
Bloqueadores do SNS
Efeitos Indesenjáveis:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Metildopa
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Retirada abrupta:
❖ Crise hipertensiva
❖ Cefaleia
❖ Tremores
❖ Sudorese
❖ Taquicardia
Bloqueadores do SNS
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Metildopa
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Bloqueadores das Ações
Simpáticas na Periferia
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Bloqueadores das Ações
Simpáticas na Periferia
Antagonistas dos receptores
-adrenérgicos
Antagonistas dos receptores
-adrenérgicos
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Antagonitas
dos Receptores
β-adrenérgicos
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1ª Geração - Não seletivos (β1 e β2):
❖ Propranolol
❖ Aprenolol
❖ Oxiprenolol
2ª Geração Seletivos (β1): 
❖ Atenolol
❖ Metropolol
Antagonistas dos Receptores
β-adrenérgicos
3ª Geração: 
❖ Carvedilol  α1-adrenérgico
❖ Nebivolol  liberação de NO
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
( KATZUNG, 2014)
Antagonistas dos Receptores
β-adrenérgicos
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
( KATZUNG, 2014)
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❖ Hipertensão leve à moderada
❖ Isquemia Cardíaca
❖ IAM
❖ Ansiedade
Antagonistas dos Receptores
β-adrenérgicos
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Indicações Clínicas:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
❖ Bradicardia
❖ Broncoespasmo (contraindicado na asma)
❖ Altera glicemia (contraindicado na diabetes)
Efeitos Indesejáveis:
Retirada abrupta dos Antagonistas não Seletivos:
❖ Nevorsismo
❖ Taquicardia
❖ Tremores
❖  PA
❖Diuréticos (+ hidroclorotiazida)
Antagonistas dos Receptores
β-adrenérgicos
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Associações Possíveis:
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial; 
GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Antagonitas dos 
Receptores
α-adrenérgicos
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖Hipertensão leve à severa (em associação)
❖Hipertrofia prostática benigna
❖Feocromocitoma
Antagonistas dos Receptores
α-adrenérgicos
Indicações Clínicas:
Prazosina Doxazosina Tansulosina
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Antagonistas dos Receptores
α-adrenérgicos
❖ Hipotensão postural
❖ Taquicardia
❖ Cefaleia
Prazosina Doxazosina Tansulosina
Efeitos Indesejáveis:
❖ Bloqueia receptores 1-adrenérgicos em arteríolas 
e veias
❖  retorno venoso
Mecanismo de Ação:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Fármacos que Atuam no 
Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona
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BRADER, Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 2010
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Inibidores da Ação da Renina
❖ Inibição direta da renina   formação da
angiotensina II
Alisquireno
Mecanismo de Ação:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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IECA
❖ ICC
❖ Isquemia Cardíaca
❖ Diabetes
❖ ↑ eficácia dos diuréticos
❖ ↓ hipertrofia vascular e cardíaca
Captopril Enalapril
❖Diuréticos (+hidroclorotiazida)
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Indicações Clínicas:
Associações Possíveis:
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial; 
GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
❖ Hipotensão
❖ Tosse
❖ Hipercalemia
❖ AINEs
❖ Diuréticos poupadores de K+
Inibidores da ECA
Efeitos Indesejáveis:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Captopril (Capoten®)
Enalapril (Eupressin®)
Interações Medicamentosas:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Antagonistas dos receptores AT1 da Ang II
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Losartana
Valsartana
❖ Bloqueio dos receptors AT1
Mecanismo de Ação:
❖ Gastrointestinais
❖ Cefaleia
Efeitos Indesejáveis:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Losartana ValsartanaTratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖Diuréticos
Perdedores de K+
Associações Possíveis:
❖Cardiopatias
❖Síndrome Metabólica
❖Diabetes mellitus
Indicações Clínicas:
Antagonistas dos receptores AT1 da Ang II
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial; 
GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Bloqueadores de 
Canais de Ca2+
Bloqueiam CaV-L
Bloqueadores de Canais para Ca2+
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Fenilalquilaminas
Verapamil
Benzotiazepinas
Diltiazem
Di-hidropiridinas
Nifedipino
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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verapamil
diltiazem
Diferenças entre os efeitos farmacológicos
vasodilatação
PA = DC x RVPT
PA = DC x RVPT
Bloqueadores de Canais para Ca2+
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Nifedipino
Di-hidropiridinas:
❖ Nifedipino
❖ Anlodipino ❖Hipertensão leve à severa
Di-hidropiridinas de longa duração:
❖ Mais seletivas: leito coronariano, sistema
vascular cerebral, leito renal, vasos de
resistência
❖ Atividade natriurética
Bloqueadores de Canais para Ca2+
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Indicações Clínicas:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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❖ Edema de tornozelo
❖ Hipotensão postural
❖ Cefaleia
❖ Taquicardia reflexa
Efeitos Indesejáveis:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Di-hidropiridinas:
❖ Nifedipino
❖ Anlodipino
❖Atenolol
❖ IECA
❖ Antagonista AT1
Associações Possíveis:
Bloqueadores de Canais para Ca2+
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial; 
GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
❖ Patologias cardíacas (Isquemia Cardíaca;
Arritmias)
❖ Hipertensão associada à coronariopatia
Ações antiarrítmicas:
❖ ↓ contratilidade
❖ ↓ condução SA e AV
Fenilalquilaminas
(Verapamil)
Benzotiazepinas
(Diltiazem)
Bloqueadores de Canais para Ca2+
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Utilizações Clínicas:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖ Bradicardia
❖ Bloqueio AV
❖ β-bloqueadores
Bloqueadores de Canais para Ca2+
Interação Medicamentosa:Efeitos Indesejáveis:
Fenilalquilaminas
(Verapamil)
Benzotiazepinas
(Diltiazem)
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Vasodilatadores
Diretos
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Nitroprussiato de Sódio
DOADORES DE NO
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖ Liberação de NO
Mecanismo de Ação:
❖ Cefaleia
❖ Hipotensão postural
❖ Taquicardia reflexa
Efeitos Indesejáveis:
Nitratos Orgânicos
❖ Sildenafila
Interação Medicamentosa:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
Doadores de NO
Nitroprussiato de Sódio
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖ Emergências hipertensivas
❖ Infusão contínua IV
❖ Acidose lática grave  acúmulo de cianeto
(CN-)
Efeitos Indesejáveis:
❖ Reação com a luz
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Doadores de NO
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Nitratos Orgânicos
❖ Longa duração do efeito
Mononitrato de Isossorbida
❖ VO/ Sublingual/ IV
❖ Longa duração do efeito
Dinitrato de Isossorbida
❖ Sublingual
Trinitrato de Gliceril (Nitroglicerina)
❖ Curta duração do efeito
❖ IV/ Sublingual/ Liberação Transdérmica
❖ Tolerância vascular
Efeitos Indesejáveis:
Úteis na Isquemia Cardíaca
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
❖ Retenção de Na+
❖ ??? –  Ca2+
Mecanismo de Ação:
Efeitos Indesejáveis:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Hidralazina
❖ Hipertensão Gestacional Grave  Pré-eclampsia/
Eclâmpsia
Utilizações Clínicas:
(GOODMAN; GILMAN, 2012; KATZUNG, 2014)
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Outros Fármacos Utilizados
na Isquemia Cardíaca
Mecanismo de Ação:
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Ácido Acetilsalicílico
❖ Inibição irreversível de COX
Antitrombótico
❖ Danos gástricos
❖ Dano renal
Efeitos Indesejáveis:
Preferível doses < 100 mg
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Mecanismo de Ação:
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Sinvastatina
❖ Inibição competitiva
da HMG-CoA redutase
  LDL
Hipolipêmicas/  instabilidade da placa
❖ Hepatotoxicidade
❖ Miopatia
Efeitos Indesejáveis:
Estatinas
Atorvastatina
HMG-CoA redutase 3-hidroxi-3-methyl-glutaril-CoA redutase
Características Importantes dos 
Anti-hipertensivos
❖ Ser eficaz por via oral
❖ Ser seguro e bem tolerado  relação
risco/benefício
❖ Preferência para dose única diária
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Características Importantes dos 
Anti-hipertensivos
❖  dose
❖ substituição da monoterapia
❖ mudança das associações em uso
Utilizar
por 4 semanas
(no mínimo) 
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Farmacoterapia da Isquemia Miocárdica
Tratameto Farmacológico da Isquemia Miocárdica e Hipertensão
❖ Antagonistas β-
adrenérgicos
❖ Bloqueadores de
Canais de Ca2+
❖ Nitratos Orgânicos
❖ Bloqueadores de
Canais de Ca2+
 FC
 contratilidade
 Pré-carga
 Pós-carga
❖ Nitratos Orgânicos
❖ Bloqueadores de
Canais de Ca2+  Fluxo coronariano
❖ Estatinas
❖ Antitrombóticos
 Demanda
 Suprimento
(GOODMAN; GILMAN, 2012)
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Tratameto Farmacológico da 
Isquemia Miocárdica e Hipertensão
Material cedido pela Profa. Maria do Carmo de Alustau Fernandes
karminha@gmail.com