Artigo 6 Revisão Hemostasia 2016

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UMA REVISÃO SOBRE HEMOSTASIA 
Texto adaptado de Lawrence L.K. Leung - UpToDate 8.2 /2000 sendo atualizado anualmente desde então. Figuras 
inseridas pelas professoras Júlia Fernandes e Sandra Boiça. 
 
A hemostasia é o processo de formação de um trombo hemostático no local da lesão 
vascular, com o intuito de rapidamente estancar a hemorragia. Este processo deve ser rápido, 
localizado e cuidadosamente regulado. Sangramento anormal ou tendência à trombose não-
fisiológica (formação de um trombo, no interior de um vaso, não necessário para coibir um 
sangramento) podem ocorrer quando elementos específicos deste processo faltam ou encontram-
se disfuncionais. A hemostasia é um dos braços para a defesa e o reparo do organismo, atuando 
interligada com o sistema imune inato e a inflamação. (1) 
 As vias para a formação da rede de fibrina através da ativação da trombina e as vias para a 
lise desta rede, induzida pela plasmina, são interligadas e reguladas. Quando elas trabalham em 
harmonia, o trombo é criado para cessar um sangramento, seguindo-se sua lise e acompanhada 
pelo reparo tecidual. Sangramentos anormais podem resultar da geração diminuída de trombina 
(ex: devida à deficiência do fator VIII) ou pelo aumento da produção de plasmina (ex: pela 
deficiência de um dos seus inibidores, a alfa 2-antiplasmina). Por outro lado, a produção 
excessiva de trombina (ex: por uma trombofilia hereditária) pode levar à trombose. 
 Embora o processo de formação do trombo seja dinâmico, interligado e simultâneo 
podemos, para facilitar sua compreensão, estudá-lo em quatro fases: 
 · Iniciação e formação do tampão plaquetário 
 · Propagação e estabilização do trombo pela cascata de coagulação 
 · Término destes processos através dos mecanismos antitrombóticos 
 · Remoção do trombo pela fibrinólise 
Na formação do trombo plaquetário, as plaquetas são ativadas no local da lesão vascular 
formando um tampão plaquetário, uma resposta hemostática inicial para coibir o sangramento. 
Esta resposta funcional das plaquetas ativadas envolve quatro diferentes processos: a adesão das 
plaquetas à matriz subendotelial, a agregação de uma plaqueta a outra, a secreção do conteúdo 
de seus grânulos e a expressão da atividade pró-coagulante com a facilitação da geração de 
trombina (atividade procoagulante). 
Há um grande número de ativadores plaquetários fisiológicos incluindo o difosfato de 
adenosina (ADP), adrenalina, serotonina, fator de ativação plaquetária (PAF), tromboxano A2, 
trombina e colágeno, sendo os dois últimos os mais potentes ativadores plaquetários. 
Por sua vez, o endotélio intacto inibe a aderência das plaquetas pela produção de óxido 
nítrico e prostaciclina. A lesão da íntima prejudica este processo e expõe elementos 
subendoteliais, tais como o Fator de von Willebrand (FvW), colágeno, laminina e fibronectina, 
levando à aderência das plaquetas, sua ativação e secreção de seus grânulos. A glicoproteína da 
família das integrinas GPIa-IIa e a GP VI são os receptores plaquetários mais importantes para o 
colágeno, exercendo um papel crítico na adesão e ativação plaquetária, respectivamente (2). 
Os pacientes com deficiência da GPIa-IIa geralmente apresentam uma diátese 
hemorrágica moderada, enquanto que sangramento espontâneo grave tem sido descrito em 
pacientes com deficiência da GPVI plaquetária. 
Após a ativação, as plaquetas iniciam uma série de alterações em sua forma produzindo 
pseudópodes alongados, os quais tornam as plaquetas extremamente aderentes por exporem 
novos sítios de ligação para outras moléculas. A adesão plaquetária ao vaso lesado é mediada 
primariamente pela ligação do receptor da superfície plaquetária, denominado complexo GPIb-
IX-V ao fator de von Willebrand, o qual está aderido à matriz subendotelial assim como solúvel 
 
 
2 
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na circulação (3). A deficiência de qualquer dos componentes do complexo GPIb-IX-V ou do 
FvW leva aos distúrbios hemorrágicos congênitos denominados Síndrome de Bernard-Soulier e 
doença de von Willebrand, respectivamente. 
O FvW circulante encontra-se acoplado ao fator VIII da coagulação protegendo-o da lise 
prematura, sendo esta outra função adicional deste fator além de mediar a adesão plaquetária (4). 
Em condições de baixo estresse de cisalhamento as fibrilas de colágeno, fibronectina e 
laminina são as principais âncoras para a adesão plaquetária. Já em condições de elevado 
estresse de cisalhamento, como o encontrado em regiões de estenose, a ligação da plaqueta ao 
FvW é fundamental, conferindo maior resistência à adesão (5). 
O FvW é sintetizado pela célula endotelial e megacariócitos sendo que o encontrado no 
sangue é derivado principalmente do endotélio. Os multímeros estocados dentro das 
plaquetas e células endoteliais são maiores do que os encontrados no plasma e ligam-se mais 
avidamente às plaquetas, pois os sítios de ligação à GPIb-IX-V ficam mais expostos nesses 
multímeros anormalmente grandes. Uma metaloproteinase produzida pelo fígado e ligada à 
superfície do endotélio denominada ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloproteinase with a 
thrombospondin type 1 motif_member 13) é responsável pela quebra do FvW em fragmentos 
menores. Alterações nos níveis de ADAMTS 13 (devido a mutações ou auto-anticorpos) são, 
pelo menos em alguns casos, os responsáveis pelos quadros de Púrpura Trombocitopênica 
Trombótica (6). Recentemente foi demonstrado que a ADAMTS atua ainda regulando o 
crescimento dos trombos, justamente devido à sua função de quebrar grandes multímeros do 
FvW no trombo, evitando excessivos sítios para agregação plaquetária (7). 
 
FIGURA 1- Em indivíduos normais a molécula de ADAMTS 13, também denominada 
metaloproteinaase clivadora do FvW, quebra os grandes multímeros. Pacientes com púrpura 
trombocitopênica trombótica liberam o FvW não processado, capaz então de induzir a agregação 
plaquetária (6). 
 Moake JL. N Eng J Med 2002; 347:598 
 
 
3 
3 
Em seguida à ocorrência da adesão das plaquetas ao vaso, segue-se o processo de 
agregação das plaquetas entre si. A ativação plaquetária resulta tanto nas alterações 
conformacionais quanto na exposição do receptor GP IIb/IIIa na superfície plaquetária, mediando 
a ligação da plaqueta tanto ao vWF imobilizado quanto ao fibrinogênio (8-10). A GP IIb/IIIa é 
um receptor membro da superfamília das proteínas de adesão chamadas integrinas, que são 
encontradas em diversos tipos celulares diferentes. 
 O complexo GP IIb/IIIa é o receptor mais abundante na superfície celular com cerca de 
80.000 complexos por plaqueta. A GP IIb/IIIa não liga fibrinogênio nas plaquetas não 
estimuladas pois a glicoproteína encontra-se em invaginações da membrana e em um estado de 
baixa afinidade pelo ligante. Entretanto, após estimulação da plaqueta (ex: por trombina, 
colágeno ou ADP), a GP IIb/IIIa sofre uma alteração conformacional convertendo-se de um 
receptor de fibrinogênio de baixa afinidade para um de alta afinidade, um processo denominado 
sinalização ―de dentro-para fora‖ (―inside-out‖). O fibrinogênio, uma molécula simétrica e 
divalente, passa então a fazer uma ponte entre as plaquetas ativadas. Além de mediar a 
agregação plaquetária, a porção citosólica do complexo GP IIb/IIIa ativado liga-se ao 
citoesqueleto plaquetário e regula o espraiamento plaquetário e a posterior retração do coágulo, o 
que tem sido denominado uma sinalização ―de fora para dentro‖ das integrinas. Assim o 
complexo GP IIb/IIIa participa de interações receptor-ligante que ocorre na superfície externa da 
membrana e com eventos citosólicos de um modo bidirecional (11). Esta é a via final comum da 
agregação plaquetária, não importando como a plaqueta foi estimulada. A importância da GPIIb/IIIa é ilustrada pela desordem hemorrágica denominada trombastenia de Glanzmann, que é 
caracterizada por mutações nos genes das proteínas deste complexo, ou pela utilidade clínica dos 
antagonistas da GP IIb/IIIa no tratamento da doença coronariana. 
Recentemente, a importância do receptor CLEC (C-type lectin-like receptor 2) foi descrita 
na agregação plaquetária podendo vir a tornar-se um dos alvos para tratamentos contra trombose 
(12,13). 
As plaquetas secretam uma variedade de substâncias dos seus grânulos após estímulo: 
 ADP e serotonina que estimulam e recrutam plaquetas adicionais. A serotonina liberada 
pela plaqueta causa normalmente vasodilatação (por induzir a liberação de óxido nítrico 
pelas células endoteliais). A serotonina, entretanto, pode induzir uma vasoconstrição 
quando da presença de células endoteliais lesadas ou disfuncionais. As plaquetas ativadas 
pelo ADP aumentam a expressão da molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1) na 
superfície das células endoteliais (14). 
 Tromboxano A
2
 que promove vasoconstrição, ativação e agregação plaquetária. 
 As plaquetas carregam seu próprio estoque de fator V da coagulação, o qual é 
sintetizado principalmente pelo fígado e ativamente endocitado pelos megacariócitos 
sendo liberado pelas plaquetas no sítio de formação do trombo (15,16). 
 O fibrinogênio é liberado dos grânulos alfa plaquetários, fornecendo uma fonte de 
fibrinogênio no local da lesão endotelial adicional ao já presente no plasma. 
 
 Além do seu conhecido papel geração do trombo, as plaquetas participam ativamente na 
manutenção do processo de coagulação limitado ao sítio de lesão (17). Esta função é 
exercida pela liberação de inibidores da coagulação como o TFPI (Inibidor da Via do 
Fator Tecidual – vide pag. 12), estocado nas plaquetas e liberado localmente, o que 
aumenta significativamente sua concentração, com o intuito de prevenir a propagação da 
coagulação além do local onde esta é necessária (18). Outros inibidores da coagulação 
 
 
4 
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secretados pela plaqueta são a proteína nexina 1 (PN1) que atua como inibidora da 
trombina (19,20) e a proteína nexina-2 (PN-2), também conhecida como precursora da 
proteína amilóide na Doença de Alzheimer, inibidora específica do fator XI (21,22). 
 As plaquetas internalizam e secretam seletivamente proteínas não somente relacionadas à 
hemostasia como também à inflamação e reparo tecidual, inclusive reguladores da 
angiogênese. Assim, elas podem capturar, liberar ou exibir na membrana tanto VEGF 
(Vascular Endothelial Growth Factor), PDGF (Platelet-Derived Growth Factor), bFGF 
(Fator de Crescimento para Fibroblastos básico), mediadores da angiogênese, quanto o 
Fator Plaquetário 4 ou a endostatina, que exibem propriedades antiangiogênicas (23,24), 
na dependência da ativação de diferentes receptores da membrana (25). Há estudos 
demonstrando diferentes concentrações destes mediadores nas plaquetas quando o 
organismo apresenta câncer e talvez este perfil possa ser utilizado tanto para a detecção 
precoce de neoplasia quanto para avaliar-se o potencial de crescimento e metástase de um 
tumor através da análise das plaquetas no sangue periférico (26,27). 
 
FIGURA 2 - Ativação plaquetária (modificado a partir da ref.5). Note a importância do cálcio na 
sinalização intracelular modificando o citoesqueleto plaquetário, o que leva à secreção dos grânulos e 
altera a conformação dos receptores GpIIb-IIIa, causando aumento da avidez pelo fibrinogênio e 
agregação plaquetária. 
 O aumento do nível de nucletídeos cíclicos (AMPc e GMPc), mediado pelo óxido nítrico e 
prostaciclina, bloqueia a atividade plaquetária (rearranjo do citoesqueleto, ativação do receptor de 
fibrinogênio, desgranulação, expressão de mediadores inflamatórios). Inibidores da fosfodiesterase, 
enzimas que catalizam a degradação do AMPc e GMPc, diminuem a função da plaqueta. A plaqueta 
possui fosfodiesterase 2, 3 (inibida pelo cilostazol e pentoxifilina) e 5 (inibida pelo dipiridamol, 
sildenafil, tadalafil e também pela pentoxifilina) (28). 
 
Outras drogas que inibem a função plaquetária incluem a aspirina (inibindo a formação de 
tromboxano) e o clopidogrel (inibidor do receptor de ADP). A eficiência de ambas as drogas é 
PAR 1 
PAR 4 TROMBINA 
P2Y1 
P2Y12 
ADP TP 
TxA2 
GPIb/IX/V 
vWF 
2 
GP VI 
COLÁGENO 
Ca ++ 
 
Actina – 
 Miosina 
Fosfolipase A2 
CO 
Fibrinogênio 
Fibrina 
vWF 
. grânulos  - vWF, fibrinogênio, PDGF, fator V, 
e GP IIb/IIIa 
. grânulos  – ADP, serotonina, histamina, Ca 
PGI2 
 
NO 
Adenilato 
ciclase - 
Guanilato 
ciclase - 
AMPc 
GMPc 
Fosfatidil- 
serina 
II 
 
 
5 
5 
similar e a combinação de ambas é superior ao uso da aspirina isoladamente, nos pacientes com 
elevado risco para eventos cardiovasculares (29). 
 
A atividade pró-coagulante das plaquetas é um aspecto importante da ativação plaquetária e 
envolve tanto a exposição de fosfolipídeos pró-coagulantes (principalmente fosfatidilserina) 
quanto a subsequente reunião dos complexos enzimáticos da cascata de coagulação na superfície 
plaquetária. E foi recentemente demonstrado que as plaquetas podem ser também uma das fontes 
de fator tecidual (30), além dos monócitos e neutrófilos ativados, células endoteliais ativadas e 
células do subendotélio, algumas das quais já o exibem constitutivamente. Estes complexos 
enzimáticos formados na superfície das plaquetas são um exemplo importante da estreita 
interrelação entre a ativação plaquetária e a ativação da cascata de coagulação. 
Ressaltando a interação da hemostasia com a inflamação, as plaquetas podem induzir os 
neutrófilos à ativação suprema, isto é, à extrusão do seu material intracelular (particularmente o 
intranuclear), as chamadas armadilhas extracelulares dos neutrófilos (neutrophil extracellular 
traps _ NETs). Os NETs são poliânions e podem ativar o fator XII . As histonas presentes nos 
NETs ligam-se às plaquetas e atuam como agonistas, ativando os receptores semelhantes ao Toll 
(TLR). As plaquetas liberam então polifosfatos, os quais amplificam a coagulação ao ativarem o 
fator XII. Esta interrelação dos neutrófilos e plaquetas na formação de trombos é mais um 
exemplo de como a inflamação pode disparar a trombose (31). 
 
 
Figura 3 – As células endoteliais fornecem suporte à adesão leucocitária e estes interagem com as 
plaquetas auxiliando no estimulo para a coagulação em aéreas de baixo fluxo e infecção (32). 
 
A cascata de coagulação e a propagação do trombo - O aspecto central da cascata de 
coagulação é a ativação sequencial de uma série de pró-enzimas (zimogênios) a enzimas ativas, 
 
 
6 
6 
resultando em uma controlada amplificação da resposta a cada passo. Desta forma, a geração de 
pequeno número de moléculas do fator VIIa ativarão muitas moléculas do fator X, o qual por sua 
vez, irá gerar um número ainda maior de moléculas de trombina. 
Todos os pró-coagulantes são sintetizados pelo fígado exceto o FvW, que é sintetizado 
pelas células endoteliais e megacariócitos. Os pró-coagulantes dependentes de vitamina K são: 
protrombina (fator II), fatores VII, IX e X, existindo ainda proteínas anticoagulantes dependentes 
desta vitamina como a proteína C e a proteína S (e osteocalcina e Gas6, entre outras). No fígado, 
a vitamina K permite a carboxilação dos resíduos do ácido glutâmico destas proteínas. Estes 
sítios carboxilados se ancoram às membranas celulares através de pontes com o íon cálcio. Isto 
permite a reunião de proteínas pró-coagulantes na superfície das células, facilitando a ativação 
seqüencial e restringe a reação ao local da lesão (33). 
Classicamente, acascata de coagulação era descrita como consistindo de uma via 
intrínseca e uma via extrínseca. A via intrínseca sendo iniciada pela exposição do sangue a 
superfícies carregadas negativamente (tais como o vidro ou o colágeno) e via extrínseca ativada 
pela exposição do fator tecidual (TF) no local da lesão. Ambas as vias convergiriam para a 
ativação do fator X, e este ativando a protrombina em trombina, enzima final da cascata da 
coagulação. A trombina efetivamente converte a proteína plasmática solúvel denominada 
fibrinogênio em uma rede insolúvel de fibrina, a qual reforça o tampão plaquetário. No entanto, 
in vivo, a coagulação começa com a exposição do fator tecidual e assim rápida geração de 
trombina. A via intrínseca atuaria gerando quantidades adicionais de trombina, dependendo da 
necessidade. 
 
FIGURA 3 – Ativação dos fatores de coagulação 
 
O Fator Tecidual (TF) ou tromboplastina tecidual é uma glicoproteína integral da 
membrana celular, que não é normalmente expressa na superfície das células endoteliais, mas é 
exposta ao sangue após dano endotelial. O TF encontra-se em uma forma inativa na superfície 
 
 
7 
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das células ou ―escondido‖ do contato com o sangue. A exposição da fosfatidilserina na 
superfície das membranas (por exemplo nas plaquetas ativadas ou quando ocorre a ativação do 
complemento e a formação do complexo de ataque à membrana na superfície celular) é um dos 
mecanismos que induz a expressão do fator tecidual (34,35). O TF apresenta uma ponte 
dissulfídica que participa da sua ativação e é modificada pelo estado redox do meio (36,37,38). 
A proteína extracellular denominada PDI (proteína dissulfeto isomerase) é implicada na 
regulação da atividade do TF (39). 
O TF exposto nas membranas liga o fator VIIa, via íons Ca++, e como uma protease ativa, 
atua sobre o fator X ativando-o. Este é o complexo X-ase (tenase) da via extrínseca, que ativa 
também o fator IX. Como o complexo tenase extrínseco é rapidamente inativado (pelo inibidor 
da via do fator tecidual - TFPI), esta ação sobre o fator IX amplifica e sustenta a geração de 
trombina (39). 
 O fator tecidual é expresso em diferentes graus nos vasos sendo encontrado em níveis 
elevados no cérebro, pulmões, coração, útero e placenta enquanto níveis baixos estão presentes 
nos músculos e articulações, o que provavelmente corrobora para a tendência a sangramento dos 
hemofílicos, que acontece frequentemente nestes locais sujeitos aos traumas da locomoção (40). 
Com a ativação do fator IX (que pode ocorrer tanto pelo complexo TF/VIIa ou pelo fator 
XI) forma-se o complexo tenase intrínseco, o qual consiste no fator IXa agindo como protease 
tendo o fator VIIIa, Ca++ e fosfolipídios como cofatores e o fator X com substrato. Essa 
ativação direta do fator IX pelo complexo TF/VIIa e a grande disponibilidade do fator IX no 
plasma explicam porque deficiências nas proteínas iniciadoras da via intrínseca (como por ex. o 
fator XII) não estão associadas a sangramentos clinicamente manifestos. É também importante 
ressaltar que a geração contínua de trombina depende da ativação do fator IX e seu cofator fator 
VIII, o que explica parcialmente o sangramento observado nos pacientes com hemofilia, os quais 
apresentam dificuldade para sustentar a hemostasia. 
Então, o fator Xa (uma protease ativada) liga-se ao fator Va que age como um cofator 
ancorando-o às membranas com o auxílio de íons Ca++ e fosfolipídeos. Este age sobre um 
substrato, a protrombina (fator II) e este complexo macromolecular é denominado complexo 
protrombinase. 
 
FIGURA 4 - Complexos multimacromoleculares da 
cascata de coagulação na superfície das membranas. Repare 
que apesar dos nomes e os componentes mudarem, há o 
mesmo esquema geral em todos estes complexos: a 
membrana celular, um cofator para ancoramento do fator 
ativado à membrana (TF, VIIIa ou Va), íos Ca++ servindo 
como ponte, fatores (enzimas) ativados (VIIa, IXa e Xa) 
agindo sobre um substrato (fator X ou II nos complexos 
tenase e protrombinase, respectivamente) 
 
A vantagem destes complexos multienzimáticos 
pode ser ilustrada pelo complexo protrombinase. 
Quando as plaquetas são ativadas, lipídeos aniônicos (principalmente fosfatidilserina) tornam-se 
expostos na superfície plaquetária e o fator V, armazenado nos grânulos plaquetários, é liberado e 
liga-se ao lipídeo aniônico. O fator V é ativado a fator Va por pequeníssimas quantidades iniciais 
de trombina gerada. O complexo protrombinase age como um local de reunião para a ligação do 
fator Xa (a enzima) e protrombina (o substrato). Em virtude da proximidade local extremamente 
 
 
8 
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favorável, a geração de trombina pelo complexo protrombinase é aproximadamente 300.000 
vezes mais eficiente se comparada com a obtida com o fator Xa e protrombina sozinhos. 
O efeito final é que a geração de trombina é localizada nas plaquetas ativadas presentes 
nos locais de lesão vascular. O fator Xa ligado no fator Va é relativamente protegido dos 
inibidores circulantes tais como a antitrombina. A importância do efeito procoagulante das 
plaquetas é ilustrada pela Síndrome de Scott, na qual há uma mutação em uma enzima 
(escramblase) necessária para a translocação do pró-coagulante fosfatidilserina para a superfície 
plaquetária (41,42), ocasionando um reduzido número de receptores para o fator Va e uma 
diátese hemorrágica. 
A trombina gerada então converte o fibrinogênio em fibrina, a qual se polimeriza para 
formar uma rede insolúvel. A trombina ativa ainda o fator XIII, o qual estabiliza e faz ligações 
cruzadas entre os polímeros de fibrina (43,44). Atuando como um grande estimulador da sua 
própria ativação, a trombina também acelera a ativação dos fatores V, VIII, XI (45,46,47). A 
ativação do fator XI pela trombina pode funcionar como uma alça adicional de geração de 
trombina após o trombo inicial já ter sido formado. Este mecanismo também fornece uma 
explicação pela qual o sangramento pode ocorrer, em alguns casos, na deficiência do fator XI 
(48). 
Drogas com atuação na hemostasia são de uso corrente na prática médica, tais como a 
heparina não-fracionada e as heparinas de baixo peso molecular (vide abaixo _ antitrombina) e o 
warfarin que inibe a vitamina K epóxido redutase, enzima recicladora da vitamina K (vide acima 
_importância da vitamina K). Antagonistas diretos da trombina (dabigatran) e do fator Xa 
(rivaroxaban) já foram desenvolvidos, sendo indicados, por exemplo, para profilaxia de trombose 
após artoplastias de quadril e joelho (49). 
 
 
 
Deficiências nas proteínas iniciais da via intrínseca (pré-calicreína, cininogênio de alto 
peso molecular e fator XII, juntos denominados de ―fator contato‖) não estão associadas à 
tendência a sangramento, sugerindo que a fase de início da via intrínseca (fase de contato) não é 
muito importante in vivo, para a hemostasia. 
Entretanto, estes fatores têm funções biológicas significativas. A bradicinina liberada do 
cininogênio de alto peso molecular ajuda a regular a pressão sanguínea em condições fisiológicas 
enquanto que na Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) é uma contribuinte 
importante para a hipotensão patológica, além do já conhecido papel na resposta inflamatória 
aguda. A calicreína não somente libera a bradicinina a partir da molécula de cininogênio como é 
importante para a fibrinólise. Tanto a calicreína quanto o fator XIIa quebram diretamente o 
plasminogênio, porém esta reação é muito mais lenta do que a realizada pelo ativador tecidual do 
plasminogênio (t-PA) ou da realizada pelo ativador do plasminogênio tipo uroquinase (uPA) 
(50,51). Entretanto, a calicreína é um potente ativador do uPA (52) demonstrandoassim a 
importância desse sistema na fibrinólise tecidual. 
 
 
 
9 
9 
 
 
 
 
Figura 5 – O fator 
contato (fator XII, 
cininogênio de 
alto peso 
molecular e a pré-
calicreína) está 
relacionado com a 
ativação da 
cascata do 
complemento, 
inflamação 
(bradicinina), 
fibrinólise e 
amplificação da 
coagulação. 
Principais mecanismos de controle e término do processo de coagulação - As 
interações entre plaquetas ativadas, células endoteliais e a cascata de coagulação (juntamente com 
a subseqüente amplificação do processo) originam a resposta hemostática, a qual é rápida e 
restrita ao local da lesão. Esta resposta é também potencialmente explosiva e, se não controlada 
adequadamente, poderia levar à trombose, inflamação vascular e dano tecidual. Felizmente, a 
coagulação é modulada por vários mecanismos: diluição dos pró-coagulantes através do contínuo 
fluxo sangüíneo, remoção dos fatores ativados pelo sistema fagocítico-mononuclear 
(especialmente no fígado), e controle dos fatores ativados e plaquetas pelas vias antitrombóticas 
naturais. Estas vias antitrombóticas estão todas ancoradas nas células endoteliais, as quais desta 
forma exercem um papel ativo na manutenção da fluidez do sangue. 
 As vias de controle envolvem enzimas inibitórias circulantes e celulares. As mais 
importantes enzimas inibitórias circulantes, e sintetizadas pelo fígado, são a antitrombina 
(AT), a proteína C e a proteína S e serão abordadas com mais detalhes abaixo. Essa modulação 
é critica para controlar a extensão do processo de coagulação, o que é demonstrado pelas 
desordens trombóticas presentes nos indivíduos com deficiências de antitrombina, proteína C e 
proteína S. 
Entretanto, sendo a coagulação um sistema extremamente potente, existem diversas 
proteínas moduladoras, algumas inclusive com funções redundantes e cujas anormalidades são 
apenas percebidas em situações especiais. Merece citação o cofator II da heparina, uma 
glicoproteína de síntese hepática que inibe a trombina na presença de glicosaminoglicanos como 
a heparina e o dermatan sulfato, e que parece ser responsável por 20% da capacidade de inibição 
da trombina na coagulação normal (53). No entanto, não há relatos de trombofilia causada pela 
deficiência do cofator II da heparina. Outro modulador da coagulação a ser citado é o inibidor de 
proteases dependente da proteína Z (ZPI), ancorado às membranas pela proteína Z, que é um 
inibidor direto do fator Xa e de conflitante relevância clínica, tornando-se apenas significativo se 
outras causas para trombofilia estão presentes (54). As nexinas 1 e 2 provenientes das plaquetas 
foram mencionadas acima. A prostaciclina, o tromboxano, o óxido nítrico modulam a 
reatividade vascular e plaquetária. 
 
 
 
10 
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 A antitrombina (AT) é um inibidor de protease do plasma circulante. Ela neutraliza a 
maioria das enzimas da cascata da coagulação, especialmente a trombina, e ainda os fatores Xa, 
IXa, XIa e XIIa, formando complexos equimoleculares irreversíveis. A AT tem dois sítios ativos 
funcionais, o centro reativo Arg393-Ser394 e o sítio ligador da heparina localizado na porção 
amino terminal da molécula (55). A ligação de heparinas endógenas ou exógenas ao sítio ligador 
na AT produz uma alteração conformacional na molécula de AT a qual acelera o processo de 
inativação dos fatores de coagulação de 1000 a 4000 vezes. 
 A heparina (que se encontra apenas dentro dos mastócitos, logo fora do acesso à 
circulação sangüínea) e outros glicosaminoglicanos de ação semelhante contêm um 
pentassacarídeo específico que é importante para a ligação à molécula de AT e é o responsável 
pela ativação da AT. Este pentassacarídeo sintético já é usado comercialmente como 
anticoagulante, sendo apenas de custo mais elevado em relação à heparina. O glicosaminoglicano 
sulfato de heparan encontrado nas superfícies de células endoteliais também contém este 
pentassacarídeo e medeia parte da ação fisiológica da AT. A superfície celular fica assim 
recoberta com AT ativada e disponível para rapidamente inativar qualquer excesso de trombina 
na circulação. O potencial deste sistema é magnificado pela geometria superfície-volume da 
microcirculação, na qual 1 ml de sangue pode ser exposto a até 5000cm2 da superfície endotelial. 
As heparinas de baixo peso molecular, administradas como anticoagulante na prática médica, 
induzem a transformação da molécula de AT de uma forma padrão, deixando as moléculas de AT 
com atividade somente contra o fator Xa. 
 
 
Proteína C ativada e proteína S - À medida que há a formação do trombo, a trombina 
(fator IIa) se liga à trombomodulina (TM), uma proteína integral da membrana da superfície das 
células endoteliais. A ligação à TM induz a alterações na conformação da trombina alterando sua 
especificidade ao substrato de tal forma que a trombina adquire a habilidade de ativar a proteína 
C e não mais ser capaz de promover a ativação plaquetária ou de quebrar o fibrinogênio (56,57). 
A ativação da proteína C pelo complexo trombina-trombomodulina (T-TM) é aumentada pelo 
receptor endotelial para proteína C (EPCR), proteína encontrada na superfície da célula endotelial 
 
FIGURA 6 – Ações da 
Antitrombina 
 
 
11 
11 
das grandes artérias e cuja função seria a de apresentar a proteína C para o complexo T-TM 
aumentando a eficácia da ativação da proteína C (58). 
 
 
A proteína C ativada, em associação com a proteína S (que ancora a proteína C nas 
superfícies fosfolipídicas), inativa proteoliticamente os fatores Va e VIIIa, assim inativando o 
complexo protrombinase (Xa e Va) e o complexo tenase intrínseco (IXa e VIIIa) (59,60). O fator 
Va é primeiramente clivado pela proteína C na Arg506 e depois na Arg306 e na Arg679. O fator 
V Leiden, no qual a arginina da posição 506 é substituída por uma glutamina, não é susceptível à 
clivagem na posição 506 pela proteína C ativada e, desta forma, é inativado mais lentamente, 
resultando em um estado de hipercoagulabilidade (61). 
A proteína S, cofator da proteína C, circula de duas formas. A forma livre, que é a forma 
ativa como anticoagulante, e uma forma funcionalmente inativa acoplada à proteína carreadora 
do C4b (C4bBP) do sistema do complemento. A C4bBP é uma proteína de fase aguda que 
aumenta sua concentração nos estados inflamatórios. Como resultado, a atividade da proteína S 
livre está reduzida nestas situações, aumentando assim a possibilidade de trombose. 
A proteína S serve ainda como um facilitador da depuração dos corpúsculos apoptóticos, 
assim incitando a resposta anti-inflamatória (62). 
 
 A proteina C apresenta funções múltiplas e que são descobertas a cada ano. A sua 
função clássica é a de clivar os fatores V e VIII e assim diminuir a geração da ―toda poderosa‖ 
trombina, importante mediadora da inflamação e trombose. Além disso, a proteína C possui 
funções anti-inflamatórias diretas, atuando nos mesmos receptores PAR (receptores ativados por 
protease) que a trombina (63), causando diminuição dos níveis intracelulares do NFkB e da sua 
translocação nuclear (64). Outra faceta desta proteína é a função fibrinolítica, sendo a proteína C 
capaz de hidrolisar o PAI (Inibidor do Ativador do Plasminogênio) e assim favorecer a ativação 
da plasmina pelo t-PA (ativador do plasminogênio de origem tecidual) (65). A proteína C foi 
usada para tentar diminuir os efeitos deletérios da inflamação sistêmica grave e reduzir a 
mortalidade na sepse grave (66), mas o risco de hemorragias graves limita ou contraindica seu 
uso, além de haver questionamentos sobre sua real eficácia, não comprovada nos estudos 
posteriores (67). 
 Igualmentedesconcertante é a função da proteína C na coagulopatia do trauma. Talvez a 
ativação da proteína C no endotélio hipoperfundido seja benéfica ao prevenir a trombose, porém 
no paciente gravemente traumatizado, a hiperfibrinólise generalizada na microcirculação, 
contribuiria para potencializar as perdas sanguíneas (68,69). E para tornar o equilíbrio ainda 
mais dinâmico, com a evolução do paciente pós-trauma ou séptico, haveria tendência à trombose. 
Esta trombose é explicada pelo consumo da proteína C, pela estase venosa por conta do paciente 
ficar acamando e as consequências da inflamação com maior produção de fatores da coagulação. 
 
 
 
 
12 
12 
FIGURA 7 - Coagulação e anticoagulação na superfície das membranas 
 
 O inibidor da via do fator tecidual (TFPI) circula no plasma, porém encontra-se 
principalmente na superfície endotelial e no interior das plaquetas. Ele se liga ao fator Xa e 
inativa-o. Este complexo TFPI/Xa é capaz de inibir o complexo tenase da via extrínseca (fator 
tecidual/fator VIIa) impedindo o mecanismo de gatilho da via extrínseca (70,71,72). 
 O TFPI é primariamente sintetizado pelo endotélio microvascular. Cerca de 20% do TFPI 
circula no plasma associado às lipoproteínas, enquanto que a maior parte permanece preso ao 
endotélio, aparentemente ligado à superfície celular através de glicosaminoglicanos. A 
concentração plasmática do TFPI é muito aumentada após administração de heparina intravenosa, 
a qual libera o TFPI ligado ao endotélio e este efeito contribui para a ação antitrombótica da 
heparina e da heparina de baixo peso molecular. 
 
FIGURA 8 
 
Inibição da 
via extrín- 
seca pelo 
TFPI 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
13 
 
 Prostaciclina e Tromboxano - As células endoteliais intactas na proximidade de áreas de 
endotélio lesado liberam para o citoplasma ácido aracdônico a partir de fosfolipídeos da 
membrana celular pela ação da fosfolipase A2. A enzima ciclo-oxigenase 1 (COX 1) converte o 
ácido aracdônico em precursores do tromboxano A2 (TxA2) nas plaquetas e prostaciclina (PGI2) 
nas células endoteliais. O TxA2 é um potente estimulador da agregação plaquetária e promove a 
vasoconstricção enquanto que a PGI2, através da adenilato-ciclase, bloqueia a agregação 
plaquetária e antagoniza a vasoconstricção mediada pelo TxA2 (vide fig. 1). 
 Baixas doses de aspirina acetilam e inibem irreversivelmente a COX1. As plaquetas não 
podem formar nova COX1 e a inibição do TxA2 é permanente pelo tempo de vida da plaqueta. 
Em comparação, as células endoteliais podem formar novas COX1 e são necessárias doses muito 
elevadas para a inibição da produção da PGI2 (73). Essa distinção suporta o mecanismo para o 
benefício do uso de baixas doses de aspirina na doença cardiovascular. 
 
 O óxido nítrico (NO) é formado nas células endoteliais a partir da L-arginina, catalisado 
pela enzima óxido nítrico sintase (NOS). Atuando através de uma guanilato-ciclase e GMPc ele 
causa vasodilatação e inibe a adesão e agregação plaquetárias. O NO é rapidamente destruído 
pela hemoglobina e desta forma funciona como um hormônio local (efeito parácrino). 
A infusão intravenosa de um análogo da arginina, que bloqueia a produção do NO, leva a 
uma elevação imediata e substancial da pressão sanguínea (74), sugerindo que existe uma 
liberação basal contínua de NO para regular o tônus vascular. Isso contrasta com a produção da 
PGI2, a qual é mais estímulo-dependente. 
 
Dissolução do trombo e fibrinólise - Para a restauração da patência do vaso após a 
hemostasia, o trombo deve ser dissolvido pela ação da plasmina em conjunto com o reparo 
tecidual. O plasminogênio, precursor da molécula de plasmina, liga-se à fibrina e ao ativador 
tecidual do plasminogênio (t-PA). Este complexo ternário leva à conversão da pró-enzima 
plasminogênio à forma proteolítica ativa plasmina. 
 
 
FIGURA 9 - Polimerização da fibrina 
 
A plasmina quebra 
feixes de fibrina polimerizados 
em múltiplos sítios e libera 
produtos de degradação da 
fibrina (FDPs). Um dos 
principais FDPs é D-dímero, o 
qual consiste de dois domínios 
D provenientes de monômeros 
de fibrina adjacentes os quais 
sofreram ligações cruzadas pelo 
fator XIIIa. A plasmina tem 
uma ampla especificidade de 
substratos e, além da fibrina, quebra fibrinogênio e uma variedade de proteínas plasmáticas (ex: 
pró-TGF β, pró-uroquinase), metaloproteinases e fatores de coagulação. Metaloproteinases 
 
 
14 
14 
(MMPs) são secretadas em estado inativo e ativadas no meio extracelular. A plasmina nos 
tecidos ativa a pro-MMP-1 (a qual degrada colágenos teciduais), a pro-MMP-3 (uma 
estromelisina - responsável pela degradação de componentes da matriz tais como proteoglicanos, 
laminina, fibronectina, elastina), pro-MMP-9 (uma gelatinase que degrada os colágenos tipos IV, 
V, VII, X e elastina), pro-MMP-10, e pro-MMP-13 (também uma colagenase). Assim, ao mesmo 
tempo em que degrada o trombo, a plasmina ativa enzimas proteolíticas responsáveis pela 
degradação e remodelamento da matriz auxiliando a migração celular e o reparo tecidual 
(75,76,77). Vale lembrar a reconhecida importância da plasmina para a metástase tumoral pelas 
mesmas funções descritas acima (78). 
A plasmina ativada na superfície das células endoteliais pode ainda ter um importante 
papel na manutenção da fluidez do sangue, impedindo a trombose. 
O sistema plasminogênio/ativadores do plasminogênio é complexo fazendo um paralelo 
com a cascata de coagulação. A atividade da plasmina é regulada pelas células do endotélio 
vascular, que secretam as serina-proteases ativadoras do plasminogênio (t-PA e u-PA) e os 
inibidores dos ativadores do plasminogênio (PAI-1 e PAI-2). 
 
 
FIGURA 10 – Plasmina como agente efetor da fibrinólise intravascular e do remodelamento da matriz 
extracelular (MEC) sendo capaz de degradar componentes da MEC e de ativar as metaloproteinases 2 e 9. 
 
 Ativadores do plasminogênio – O ativador do plasminogênio derivado dos tecidos (t-PA) 
é uma enzima cuja síntese é predominantemente endotelial. Sua liberação é estimulada por uma 
variedade de substâncias incluindo a trombina, serotonina, bradicinina, citocinas e adrenalina 
(79,80). Como a ativação sistêmica da plasmina seria deletéria, a ação do t-PA é local. De forma 
análoga ao complexo protrombina, a rápida geração de plasmina pelo t-PA é otimizada na 
superfície da rede de fibrina. Tanto o t-PA como o plasminogênio se ligam à fibrina pelo 
reconhecimento de um resíduo de lisina na rede de fibrina. Ligado à fibrina, a eficiência 
catalítica do t-PA é aumentada diversas centenas de vezes (81,82). No plasma é encontrado 
ligado ao seu inibidor natural, o PAI-1, sendo rapidamente eliminado pelo fígado. 
Plasminogênio Plasmina 
t-PA 
u-PA PAI = 
 
FIBRINÓLISE 
pró MMP 
MMP 
DEGRADAÇÃO MATRIZ 
EXTRACELULAR 
2 anti 
plasmina = 
TIMP 
= 
 
 
Pró TGF 
TGF 
FIBROSE 
 
 
 
 
15 
15 
 
N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):2301-11. 
 
 
 
 
 
Figura 11 – A ativação local do plasminogênio, 
gerando a plasmina sobre a rede de fibrina. 
Conforme ocorre a fibrinólise, novos resíduos 
de lisina da molécula de fibrina vão permitindo 
a ligação de plasminogênio e sua ativação. Isso 
mantém a fibrinólise localizada (83). 
 
 
 
 
 
 O t-PA é o principal responsável pelo início da fibrinólise intravascular e o ativador do 
plasminogênio tipo uroquinase (u-PA) no compartimento extravascular. O u-PA liga-se ao seu 
receptor celular (u-PAR) e ativa a plasmina no tecido, contribuindo para a proteólise da matriz 
pericelulare a ativação de proteinases e fatores de crescimento como o TGF . O u-PA e o u-
PAR são expressos na superfície dos leucócitos e, ativando plasmina para a degradação da 
matriz, são importantes para a migração dos leucócitos nos tecidos que sofreram algum dano 
(84). Neste mesmo contexto de degradação da matriz, não causa estranheza o fato da presença do 
sistema u-PA/u-PAR estar envolvido na patogênese do câncer, conferindo um mau prognóstico 
quando células neoplásicas o expressam, especialmente pela possibilidade da ocorrência de 
metástases (85). A uroquinase está presente em altas concentrações na urina com o objetivo de 
evitar que coágulos, eventualmente formados, obstruam a excreção urinária. 
 
Inibidores do ativador do plasminogênio e alfa-2-antiplasmina - Os inibidores do 
ativador do plasminogênio (PAIs) inibem o tPA de forma equimolecular enquanto que a alfa-2-
antiplasmina inibe a plasmina, evitando que esta molécula circule livre no plasma. 
O PAI-1 é sintetizado pelas células endoteliais e plaquetas que regulam sua liberação 
durante a fibrinólise. Pacientes deficientes em PAI-1 têm uma tendência a sangramentos 
usualmente relacionados a traumas ou cirurgias (86). A liberação de PAI-1 pelas plaquetas 
ativadas pode contribuir para a relativa resistência à fibrinólise dos trombos arteriais, ricos em 
plaquetas. 
O PAI-2 é sintetizado pelos leucócitos e placenta e seus níveis estão muito aumentados 
durante a gravidez. O PAI-2 é menos efetivo como um inibidor do ativador do plasminogênio e 
sua importância biológica é incerta. 
A alfa-2-antiplasmina é secretada pelo fígado e está presente também nas plaquetas. Ela 
pode sofrer uma ligação cruzada na rede de fibrina através do fator XIIIa e tem um papel 
 
 
16 
16 
importante em tornar os trombos resistentes à plasmina por se ligar a ela. A plasmina liberada na 
circulação é rapidamente inativada pela alfa-2-antiplasmina. 
 
 
FIGURA 11 - Modulação da fibrinólise 
 
Inibidor da fibrinólise ativado pela trombina (TAFI) - Quando a fibrina é degradada 
pela plasmina, novos resíduos de lisina na porção carboxi terminal são expostos no trombo 
parcialmente digerido. Estes resíduos fornecem sítios adicionais para a incorporação do 
plasminogênio no trombo, criando uma alça de retro-alimentação positiva de digestão do trombo. 
Os resíduos de lisina carboxi-terminais são susceptíveis de remoção por carboxipeptidases (87). 
A carboxipeptidase B é uma pró-enzima, também chamada inibidor da fibrinólise ativado pela 
trombina (TAFI), que circula no plasma. O TAFI é um substrato fisiológico do complexo T-TM. 
De forma semelhante à proteína C, a ativação do TAFI pelo complexo T-TM é aproximadamente 
1000 vezes mais rápida do que pela trombina sozinha (88). 
O TAFI ativado funciona como um inibidor da fibrinólise por quebrar resíduos de lisina 
da porção C-terminal da fibrina parcialmente digerida, assim diminuindo a incorporação e 
ativação do plasminogênio, levando ao retardo da lise do trombo. 
O TAFI apresenta ainda funções antiinflamatórias inativando C3a, C5a bradicinina e 
osteopontina. Assim, o complexo T-TM exibe potente funções antiinflamatórias tanto por ativar 
a proteína C quanto por ativar o TAFI (89,90). 
 
FIGURA 12 - Participação do complexo Trombina-Trombomodulina no balanço 
coagulação/fibrinólise. 
 
 
 
17 
17 
 
 Do ponto de vista fisiológico pode-se imaginar que, com a ligação da trombina à 
trombomodulina, o complexo formado irá ativar a proteína C a qual irá tamponar a cascata de 
coagulação. Este complexo irá também ativar o TAFI, desta forma protegendo o trombo já 
formado na área de lesão vascular da degradação prematura. É digno de nota que a concentração 
de trombina necessária para a ativação do TAFI é substancialmente maior do que a necessária 
para a coagulação do fibrinogênio. Desta forma a retro-alimentação da ativação dos fatores V, 
VIII, e XI por pequenas quantidades iniciais de trombina acelera e amplifica a geração de 
trombina ao longo da cascata de coagulação, o que parece ser crítico para a ativação do TAFI. A 
diátese hemorrágica observada nos hemofílicos e pacientes com deficiência do fator XI pode ser 
parcialmente relacionada à ativação subótima do TAFI, levando assim a uma trombólise 
aumentada e prematura (91,92,93). O contrário pode ser observado nos pacientes com a mutação 
do gene da protrombina G20210A, os quais possuem maiores níveis séricos de protrombina e 
uma potencial geração maior de trombina e ativação do TAFI, acarretando assim maior inibição 
da fibrinólise e aumento do risco de trombose (94). 
O fator XIIIa é responsável pela formação de ligações cruzadas entre os polímeros de 
fibrina, assim estabilizando o trombo. Esse fator pode ainda fazer ligações cruzadas do TAFI à 
fibrina, ajudando a proteger a fibrina recentemente formada da degradação prematura pela 
plasmina. Essas ligações cruzadas podem também facilitar a ativação do TAFI, a estabilização de 
sua atividade enzimática e proteger o sítio enzimático ativo de degradações adicionais (95). 
 
A hemostasia não fica restrita às proteínas isoladas da cascata da coagulação. É, isto sim, 
um conjunto de células e moléculas com atuação dinâmica e altamente interligadas com o 
organismo. Atua para gerar o trombo hemostático, mas também para evitar uma trombose 
excessiva, na ativação e controle da inflamação, do reparo tecidual e da imunidade. Apesar de 
vários membros deste processo estarem descritos há um século, é crescente o conhecimento da 
sua versatilidade. A possibilidade de intervenção nestes processos é ao mesmo tempo um desafio 
e uma arma potente da ciência. 
 
 
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