Aborto - sangramento de primeiro trimestre

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Aborto: peso fetal < 500g ou < IG <20-22 semanas
Abortamento clinico: ocorre após confirmação pelo b-HCG ou USG 10 e 15%
Risco de abortamento diminui para menos de 10% quando da para identificar os BCFs no USG
Classificação
Provocado: violência sexual ou risco de vida materno ?
Espontâneo: maioria. Seleção natural.
Habitual: + de 3 episódios consecutivos
Esporádico
Precoce: antes de 12 semanas
Tardio: mais de 12 semanas
Ameaça : colo fechado, clinica discreta = sangramento discreto, útero= IG, usg viável paciente tem que fazer repouso, abstinência sexual e pode usar antiespamódico
Completo: colo fechado, regressão dos sinais gravídicos, útero<IG, USG não viável, não tem mais sinal de gravidez. Conduta: seguimento ambulatorial, apoio psicológico, orientar 2/3 meses para tentar nova gravidez.
Retido: paciente assintomático, colo fechado,útero < IG, usg mostra embrião sem BCF. Pequeno sangramento que para, não tem dor, recesso embrionário. Conduta: esvaziamento uterino
Inevitável ou trabalho de abortamento ou abortamento em curso: colo dilatado, clinica exuberante, útero=IG. Conduta: esvaziamento uterino.
Incompleto: clinica e colo variáveis, sangremento pode estar intenso com colo fechado, ou colo aberto. Atenção: usg com ecos amorfos na cavidade endometrial. Útero < IG. Conduta: esvaziamento
Infectado: conteúdo de odor fétido, acompanhado de febre dor e secreção purulenta.
Infecção + dor = ATB + esvaziamento	. Clindamicina e Gentamicina.
Esvaziamento
AMIU: menos traumático, primeira opção. Só pode ser realizada em < ou = 12 semanas. Aspiração manual intra-uterina.
Curetagem: dilata com vela de Hegar e raspa parede anterior e posterior. Risco: sinéquias e perfuração. > 12 semanas.
Misoprostol : preparo cervical para expulsão fetal
Incompetencia istmo cervical: falência do sistema oclusivo uterino, de tal forma que o colo uterino não se mantem fechado, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez.
Dilatação istmocervical: estimula a atividade uterina e estimula expulsão fetal
Contaminação das membranas: corioamnionite. Contato direto do ovo com a cavidade vagina e cervical, causando amniorrexe e infecção amniótica que deflagra a atividade uterina .
Fatores que predispõem
Antecedentes de amputações altas do colo uterino
Dilatações rudes do colo para curetagem – vela de Hegar danificando o sistema do colo
Partos anteriores demorados/laboriosos
Exposição intrauterina ao DES: fraqueza dos tecidos regionais ou malformações da matriz
Contrações uterinas anômalas
Importante causa de abortamento tardio de repetição (10 a 20%) ou parto prematuro habitual.
Diagnóstico
Fora da gravidez: histerossalpingografia durante a fase lútea, histeroscopia
Espessura do canal cervical > ou 8mm, 
Medida da dilatação do colo , se passar vela de Hegar maior que a nº 8 = confirmado
Cirurgia de Lash: sutura da porção anterior do istmo
Durante a gravidez
Usgtv: encurtamento e dilatação do colo uterino que pode evoluir com herniação do saco gestacional através do istmo incompetente.
Exame pélvico: dilatação anômala com formação da bolsa das águas. PARTO IMINENTE, cerclagem heroica para tentar manter a gravidez Cuidado para não causar amniorrexe.
Abortamento habitual: incompetência istomocervical, sd. Anticorpo antifosfolipideo e insuficiência do corpo luteo
Incompetencia istmocervical: abortamento tardio, perdas precoces, dilatação indolor e feto vivo. Conduta: oclusão artificial: cerclagem entre 12 e 16 semanas. Técnica de MacDonalds.
Contra-indicação: dilatação do colo> 4 cm, malformações fetais incompatíveis com a vida, infecção cervical ou vaginal purulenta, atividade uterina, membranas protusas (CI relativa pelo risco de amniotomia durante o procedimento), IG > 24 semanas.
Tecnicas: Shirodkar, Aquino-Salles e MacDonald
Prenhez ectópica
Fora da cavidade endometrial, incluindo gestações cervicais e intersticiais. Mais comum: tubaria: istmo e ampola.
E ndometriose
C irurgia tubária
T abagagismo
O utras causas: negra, DIU, progesterona, tuberculose
P révia tubária
I dade (>35 anos), indução, inseminação
C lamídia risco DIP. Gonorreia também. Risco de salpingite.
A nomalia tubária
Prenhez tubária
Clinica: 
Repercussões endometriais : Reação de Arias Stella: hipertrofia das glandulas secretoras endometriais, decorrentes dos estímulos hormonais da prenhez ectópica. Encontrada em 50% dos casos de gestação ectópica, mas não é especifica dessa situação. Pode ser encontrada em gravidez normal e clicos estimulados com Citrato de Clomifeno.
Subaguda (70%): ampola. Abortamento tubário, b-hcg vai declinando, mas não tem imagem anexial.
Aguda (30%): istmo. Dor aguda, intensa, grito de Douglas e choque hipovolêmico.
Sinal de Proust: dor a mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no saco de Douglas
Sinal de Cullen: equimose periumbilical = sangue na cavidade abdominal
Sinal de Laffon: dor no ombro devido à irritação do nervo frênico
Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa
Diagnóstico
Clinico : dor/irritação abdominal e colo fechado, atraso menstrual, anticoncepção irregular, sangramento escasso, instabilidade hemodinâmica e massa anexial.
USG: região anexial, gravidez provavelmente tubária. Massa anexial sem saco gestacional intrautero.
B-hCG: > 1500
Progesterona < 10
Tratamento
Expectante: abortamento tubário
Cirúrgico radical: salpingectomia ectópica rota, prole completa, tuba muito danificada
Laparoscopia X Laparotomia
Cirurgico conservador: abre a trompa e tira o material. Salpingostomia. Não precisa suturar. Ectópica integra e desejo de gravidez. Capacidade de voltar ao normal.
Metotrexate: massa < 3,5cm, B-hcg < 5000, IG < 6 semanas, ausência de BCF. Avaliação de função hepática e acompanhamento de b-hcg nos dias 4 e 7, tem que ter queda de 15%
Doença trofoblástica gestacional: DTG: hiperplasia trofoblastica, vascularização deficiente e degeneração hidrópica do estroma.
Benigna: Mola hidatiforme:
- completa: não há embrião, 90% do cariótipo é normal (46xx), 20% malignização
- parcial: tecido fetal triploide (69xxy), 5% malignização
Maligna: Coriadenoma Destruens (mola invasora – mais comum), coriocarcinoma e tumores trofoblásticos do sítio placentário ( mais agressivo ) 
Diagnóstico: 
Clinica: hiperplasia do trofoblasto, hipersintomática: hiperemese, hipertireoidismo, hipertensão, hiperestimulação ovariana.
HEMORRAGIA INTERMITENTE, SANGRAMENTO ESCURO E INDOLOR, ÚTERO EM SANFONA > IG, CISTOS LUTEÍNICOS, HIPERÊMESE GRAVÍDICA, HIPERTIREOIDISMO, DHEG ANTES DE 24 SEMANAS. ELIMINAÇÃO DE VESÍCULAS HIDATIFORMES,
b-hcg: elevados para IG
usg: Tempestade de neve – vesículas 
Tratamento
Esvaziamento uterino: pretensão reprodutiva: vácuo-aspiração, AMIU, curetagem e Misoprostol
Histerectomia: tumor de sitio placentário, prole definida, > 40 anos
Anexos? Não há necessidade de abordagem cirurgia. Cistos ovarianos regridem.
Seguimento: dosar b-hcg
Cura: semanal durante 3 semanas, se ta negativando, faz acompanhamento mensal em 6 meses + ACO, não pode engravidar. DIU não é opção.
Malignização: platô por 3 semanas ou aumento por 2 semanas ou positivo após 6 meses. Faz investigação complementar para ver metástase. Faz Quimioterapia