Capítulo 19 Litíase Ureteral

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105GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 19
Gustavo Caserta Lemos
Litíase Ureteral
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Quadro clínico
A passagem do cálculo urinário pelo ureter, geralmente,
causa obstrução, cólica renal e hematúria. A dor é muito forte,
começa na região lombar, vem para o flanco, fossa ilíaca, viri-
lha e testículo no homem ou grandes lábios na mulher. Quan-
do o cálculo está no ureter médio, geralmente a dor é no flan-
co e região abdominal lateral, quando já está no ureter terminal
o paciente tem aumento da freqüência e urgência miccionais. A
cólica renal é uma dor que não está relacionada à posição ou
esforço físico, ao contrário das dores musculares e de compres-
são radicular. Muitas vezes se confunde com apendicite, salpingite,
gastroenterite, colite e dores relacionadas à ovulação.
O exame físico muitas vezes não tem nenhuma alteração
a não ser a punho-percussão lombar dolorosa (sinal de
Giordano positivo).
O exame de urina mostra microematúria em aproxima-
damente 85% dos pacientes com cólica renal. Leucocitúria
ocorre nos casos em que há infecção associada.
Diagnóstico por imagem
O raio X simples de abdome geralmente é o primeiro
exame pedido no atendimento de urgência, seguido pelo
ultra-som (US). Atualmente a urograf ia excretora tem sido
menos utilizada devido ao uso de contraste iodado e suas
conseqüências. A tomograf ia computadorizada (CT) heli-
coidal, sem contraste por via oral ou endovenosa, tem sido
exame muito útil pela sua alta especif icidade (97%) e sen-
sibilidade (94%). Em algumas instituições o custo da CT
espiral, sem contraste algum, se compara ao do US e raio X
simples somados.
Eliminação espontânea
do cálculo ureteral
Características anatômicas do ureter podem dificultar a
livre passagem dos cálculos pelo ureter. O calibre ureteral é
menor logo abaixo da junção ureteropiélica; no cruzamento
dos vasos ilíacos; no cruzamento do ligamento redondo na
mulher; canal deferente no homem e no ureter intramural (fi-
gura 1).
A passagem e/ou impactação dos cálculos ureterais po-
dem levar à obstrução, dilatação e infecção. Ureterite, peri-
ureterite e infecção causam edema que reduz o peristaltismo e
a luz do ureter, dif icultando a passagem dos cálculos.
A eliminação espontânea dos cálculos ureterais pode ser
estudada de acordo com a posição, dimensões ou tempo em
que o cálculo permanece no mesmo local no ureter. As estatís-
ticas variam muito, ficando difícil a uniformização dos dados.
As chances de eliminação, independentemente da posi-
ção, para cálculos menores que 4 mm é de 38% e para maiores
que 6 mm é de 1,2%. Quando o diagnóstico é feito no terço
inferior do ureter, a chance de eliminação é de 45%, ureter
médio 22% e superior 12%. Sessenta e cinco por cento dos
cálculos ureterais são eliminados espontaneamente em quatro
 Figura 1
Pontos em que o
ureter é normal-
mente mais
estreito e onde há
impactação mais
freqüente dos
cálculos.
106 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
semanas após o início dos sintomas. As complicações aumen-
tam de 7% para 20% quando os sintomas permanecem por
mais de quatro semanas. Em outros estudos os números va-
riam significantemente em relação aos cálculos menores que
5 mm do ureter inferior, que são eliminados em 75% dos ca-
sos, e do ureter superior em 64%. A medida-limite para elimi-
nação sem grandes problemas parece ser 7 mm.
Tratamento
Os cálculos urinários acometem de 2% a 3% da popula-
ção. A média de hospitalização é de 1,42 por mil pessoas. Entre
10% e 30% dos pacientes com cólica renal necessitam inter-
nação hospitalar. A retirada do cálculo é indicada quando há
obstrução significativa, deterioração da função renal, pielo-
nefrite refratária a tratamento ou dor incontrolável.
Tratamento medicamentoso
O controle da dor, em adultos, é através da aplicação de
analgésicos por via endovenosa. O uso de medicamentos deve
ser progressivo e ordenado, dependendo do alívio ou não da
dor. O esquema que temos utilizado é o seguinte:
1- Brometo de N-butilescopolamina 10 mg (Buscopan®)
+ dipirona sódica 500 mg (a dipirona só pode ser re-
petida de 6 em 6 horas).
2- Tenoxicam (Tilatil®) 20 mg EV em 24 horas. Pode ser
usado independentemente do brometo de N-butiles-
copolamina com dipirona, pois os mecanismos de ação
contra a dor são distintos. Deve-se estar atento para
as contra-indicações, para que seja evitado em pacien-
tes menores de 18 anos e em pacientes com função
renal diminuída.
3- Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramus-
cular profunda, na nádega. A dose máxima diária é de
150 mg e não deve ser usado via IM por mais de dois
dias. Os efeitos colaterais com os quais se deve tomar
cuidado são os relativos à função renal e à gastrite.
4- Meperidina (Dolantina®), uma ampola diluída em
8 ml de água destilada, aplicada em doses de 2 ml,
por via endovenosa, de 1 em 1 hora se for necessário.
A ingestão forçada de líquidos parece não ajudar a elimi-
nação, pois reduz o peristaltismo do ureter. A urina deve ser
coada ou a micção deve ser em um vidro para verif icar a saída
do cálculo, que poderá ser analisado laboratorialmente.
Tratamento cirúrgico
No século dos cirurgiões, a cirurgia aberta foi o único
tratamento intervencionista disponível para o cálculo ureteral.
A ureterolitotomia é rápida, muito eficiente, de baixa morbi-
dade, mas uma técnica muito invasiva para os padrões atuais.
Alguns urologistas mais progressistas utilizavam a via
endoscópica, retirando os cálculos com sondas extratoras con-
troladas apenas por raio X.
A história da ureteroscopia começou em 1929 com Young
e McKay, que descreveram a primeira visualização endoscó-
pica do ureter por via transuretral de uma criança com válvula
de uretra posterior. Em 1978 começou a revolução no trata-
mento do cálculo ureteral com a descrição da primeira urete-
roscopia. Havia sido dado o pontapé inicial para o desenvolvi-
mento da ureterolitotripsia endoscópica. Houve um grande
aprimoramento dos ureteroscópios, que se tornaram mais fi-
nos e as imagens mais nítidas; paralelamente surgiram no-
vos aparelhos de litotripsia, incluindo o ultra-som, eletro-
hidráulico, laser e o balístico. O urologista, já habituado à
cirurgia endoscópica, rapidamente desenvolveu a técnica
da ureteroscopia, diminuindo a morbidade dos casos ini-
ciais e chegando a resultados que variavam de 80% a 98%
de sucesso, dependendo da localização do cálculo. É uma
técnica elegante, bonita e ef iciente, qualidades que por si só
dificultam a sua substituição.
No auge da ureteroscopia ocorreu a segunda revolução,
em fevereiro de 1980. Chaussy introduziu a litotripsia extra-
corpórea por ondas de choque (Leco) para o tratamento dos
cálculos renais e ureterais. Inicialmente era complicado en-
tender o que eram ondas acústicas não-harmônicas e não-li-
neares, caracterizadas pela mudança extremamente rápida de
amplitude com pico de alta pressão seguido por queda mais
lenta, mas era claro para todos que elas funcionavam e os cál-
culos fragmentavam-se. O aparecimento das máquinas de se-
gunda geração foi outro avanço importante, pois permitiu a
localização de cálculos em qualquer parte do trato urinário
com mais facilidade e ef iciência, tanto com raio X como com
ultra-som, eliminando a imersão do paciente em água. Os pa-
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CÁLCULO URETERAL
Método Sensibilidade Especificidade Valor preditivo + Valor preditivo –
Rx simples 95% 65% 82% 88%
US 93% 83% 93% 83%
Rx + US 89% 100% 100% 81%
Gorelik U, Ulish Y, Yagil Y. Urology 1996; 47(5): 637-42.
 Tabela 1
107GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
 Figura 2
cientes, sabendo da baixa agressividade do novo método não-
invasivo que dispensava anestesia, praticamenteexigiam do
urologista o acesso à “máquina”.
Atualmente, nos cálculos ureterais com indicação de tra-
tamento intervencionista, há três possibilidades: cirurgia aberta,
ureteroscopia ou Leco. O urologista deve dominar todas as
técnicas e indicar a melhor para o caso. Para o Dr. Joseph Se-
gura, da Mayo Clinic, “o fundo do poço é o urologista subme-
ter seus pacientes à Leco porque é a única coisa que ele sabe
fazer”.
A maior parte dos cálculos ureterais tem sido tratada pela
Leco, chegando a 98% dos casos em alguns serviços. O
modelo da máquina influi na indicação, pois as de segunda
geração facilitam a localização e, na grande maioria das
vezes, dispensam sedação, passagem de cateter e contraste
EV.
A grande vantagem da Leco é não usar anestesia e não
instrumentar o trato urinário do paciente. A desvantagem é
que o paciente sai do tratamento com o cálculo por eliminar
em 100% das vezes, e aproximadamente em 20% sem
fragmentá-lo . A partir do momento em que é necessário pas-
sar cateter sob anestesia, a Leco perde suas vantagens e f ica
só com as desvantagens. Outro aspecto importante é o índice
de retratamento da Leco, que é de 20% a 40% e tem 15% de
procedimentos auxiliares. A ureteroscopia é altamente eficiente
(98% de sucesso), mas necessita anestesia, é introduzido um
instrumento na uretra e no ureter, há mais risco de infecção e,
embora muito pequeno, de perfurações, estenoses etc. A inci-
dência de complicações depende da experiência e do treina-
mento do urologista, da técnica e dos instrumentos utilizados.
Os ureteroscópios mais finos evitam a dilatação do meato, do
ureter intra-mural e conseqüentemente, as complicações as-
sociadas. Com os antigos ureteroscópios 11,5 F, o índice de
complicações era de 25%. Utilizando os ureteroscópios semi-
rígidos 7,2 F ou os flexíveis 7,1 F, praticamente todos os
ureteres são acessíveis.
Há casos de contra-indicação da Leco, como infecção
urinária e a exclusão total do rim, pois pode haver urina
infectada neste rim ou até mesmo pionefrose. Nestes casos,
a Leco é desastrosa, podendo levar o paciente a choque sép-
tico e óbito.
Em relação a custos, nossa realidade é oposta à dos EUA,
onde a Leco é 60% mais cara que a ureteroscopia. No Brasil
ela é muito mais barata e tem sido fator importantíssimo na
decisão de muitos pacientes. Na verdade, o investimento no
litotritor extracorpóreo não está sendo levado em conside-
ração no cálculo dos custos. As despesas com a ureterosco-
pia vêm sendo diminuídas com o tratamento ambulatorial,
com a não-utilização rotineira de duplo J com anestesia com
sedação e até mesmo tópica. Se considerarmos os pacien-
tes com cálculos maiores que 1 cm que necessitam de duas
ou três sessões de Leco, de várias visitas ao consultório, de
raio X ou ultra-som para controle de eliminação, de eventuais
internações para tratamento de cólica e do afastamento de suas
atividades, os custos da ureteroscopia, acabam sendo meno-
res. O sucesso da ureteroscopia independe do tamanho do cál-
culo.
Cálculo do ureter superior
A primeira opção no tratamento dos cálculos do terço
superior do ureter é a Leco. Os aspectos que mais influenciam
os resultados são a localização e as dimensões do cálculo. Com
os litotritores de segunda geração, o índice de pacientes com
cálculo no ureter superior que f icaram livres de pedra chega a
98%. A utilização de cateter ureteral não altera os resultados.
Na falha desse método, nos casos de infecção resistente a
tratamento com antibióticos e exclusão renal, podem ser indi-
cados o método percutâneo, a ureteroscopia ou laparoscopia.
Com a evolução dos ureteroscópios semi-rígidos e flexíveis,
que estão cada vez mais finos, a ureteroscopia do ureter supe-
rior se tornou mais fácil e o índice de sucesso maior, sendo a
primeira opção nos casos de falha ou contra-indicação da Leco.
A via percutânea é muito agressiva comparada à Leco e à
ureteroscopia, mas é um bom método e muito eficiente quan-
do se utiliza nefroscópio ou ureteroscópio flexíveis. Quando
o cálculo é grande, impactado, a hidronefrose facilita a pun-
ção renal e a descida do ureteroscópio pelo ureter. Nestes ca-
sos, a retirada do cálculo pode ser com cesta de Dormia ou
fragmentação com laser ou litotritor eletro-hidráulico, pois o
ângulo entre o cálice de entrada no rim e o ureter é muito
acentuado, não permitindo o uso de litotritores de haste rígida
(figura 2).
A - Cálculo no ureter
superior à direita, com
hidronefrose (como indicado
no texto).
B - Punção renal percutânea
e nefroscópio flexível no
ureter superior sobre o
cálculo.
A B
108 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
TIPOS DE CESTAS OU
SONDAS DE DORMIA
 Figura 3A cirurgia aberta deve ser reservada para os casos em
que a Leco e a endoscopia falharam. Há ainda a possibilidade
da ureterolitotomia laparoscópica nesses casos.
Cálculo do ureter médio
A primeira escolha para o tratamento do cálculo do ureter
médio é a Leco. Os cálculos do ureter médio podem ser trata-
dos in situ ou empurrados de volta para o rim (“push-back”)
pela passagem de cateter e injeção de soro fisiológico sob pres-
são. Se a máquina utilizada permitir a localização destes cál-
culos, eles devem ser tratados in situ, evitando-se a passagem
de cateter. Os resultados com “push-back” ou in situ são mui-
to semelhantes.
A ureteroscopia do ureter médio é mais difícil que a do
ureter inferior porque, além das dif iculdades de ultrapassar o
meato e o ureter intramural, há o trajeto sinuoso. O ureter
intramural está em sua posição mais posterior e quando cruza
com os vasos ilíacos está na posição mais anterior. Os instru-
mentos semi-rígidos introduzidos no ureter precisam retificar
estas curvas para subirem e atingirem o ureter lombar. A in-
trodução sobre o f io guia de trabalho auxilia muito, evitando
perfurações e falsos trajetos.
Cálculo do ureter inferior
O tratamento dos cálculos do ureter inferior com Leco
tem sucesso em aproximadamente 80% dos casos, enquanto a
ureteroscopia atinge 98%. O tempo médio necessário para o
paciente estar livre de cálculo é imediato na ureteroscopia e
de quatro semanas na Leco. Os melhores resultados da Leco
são nos cálculos menores que 5 mm. A Leco tem menor custo,
é menos invasiva, não necessita anestesia, sendo a melhor op-
ção nos cálculos menores que 5 mm, enquanto a ureterosco-
pia o é para os maiores. Os tratamentos ambulatoriais sem
anestesia são muito atrativos para os pacientes. Embora o ín-
dice de sucesso da Leco para o cálculo do ureter distal chegue
a 80%, a taxa de retratamento vai de 30% a 50%, e apenas a
metade dos pacientes elimina completamente o cálculo em duas
semanas. Os fragmentos de cálculo pós-Leco continuam um
problema, podendo levar a obstrução, hidronefrose e sepse.
As chances de os cálculos do ureter distal, menores que
6 mm, serem retirados pela manipulação com sonda de Dor-
mia são muito boas. Este procedimento deve ser feito sob con-
trole de fluoroscopia e visão direta do meato por via endoscó-
pica (cistoscópio). A cesta deve ser passada no máximo de
três a quatro vezes – número arbitrário que, porém, parece ser
seguro para evitar trauma ao ureter. Minha preferência é por
cestas de cinco f ios, helicoidais, com ponta flexível que evita
a perda do trajeto ureteral após a passagem da cesta pelo cál-
culo (figura 3).
Outra possibilidade de tratamento é a simples passagem
de um cateter duplo J, mantido por 14 dias. Após a retirada,
80% dos cálculos são expelidos espontaneamente.
Ainda não há consenso sobre o efeito das ondas de cho-
que nos ovários. Existem estudos em ratos e um estudo em
humanos demonstrando que não há efeitos das ondas de cho-
que sobre as gônadas, mas são estudos experimentais ou com
pequena casuística e, portanto, não-definitivos. Dentro do pos-
sível é aconselhável que se evitem ondas de choque para tratar
cálculos do ureter inferior de mulheres em idade reprodutiva.Rua de cálculos
Também chamada de “steinstrasse”, é o acúmulo de frag-
mentos de cálculos no ureter pós-Leco. Os pacientes podem
ser assintomáticos ou se comportar como quaisquer outros com
cálculo ureteral. O tratamento depende da situação clínica.
Pacientes assintomáticos podem ser observados e mo-
nitorados com raio X simples ou ultra-som. Se a obstrução
for significante, com hidronefrose ou dor de difícil contro-
le, o tratamento deve ser intervencionista. Quando não há
infecção, a primeira opção é a reaplicação da Leco sobre a
rua de cálculos, o que resolve a maioria dos casos. A passa-
gem de cateter duplo J é difícil e geralmente provoca per-
furação devido ao edema e à grande extensão da rua de
cálculos no ureter.
Nos casos em que a reaplicação da Leco não resolve ou
quando há infecção associada, a ureteroscopia é uma ótima
conduta. A introdução do ureteroscópio deve ser cuidadosa,
pois não há espaço na luz do ureter. Muitas vezes o fluxo de
líquido de irrigação ou a litotripsia intracorpórea deslocam os
fragmentos para o ureter superior ou de volta para o rim. Os
fragmentos podem ser retirados com cesta de Dormia sob vi-
são direta, devendo-se evitar a passagem da cesta fora do campo
de visão, uma vez que as perfurações são muito comuns. Quan-
do nenhum outro método resolve a obstrução, a colocação de
nefrostomia percutânea descomprime o ureter e os cálculos
são eliminados em 70% das vezes.
Cálculo ureteral na infância
A Leco, com os novos litotritores, é eficiente em pacien-
tes pediátricos e parece não causar seqüelas.
Crianças até seis anos de idade fazem o tratamento sob
anestesia; entre 6 e 14 anos fazem sob sedação, e acima dos
15 geralmente precisam apenas de diazepan 1 hora antes do
O número de fios dispostos helicoidalmente é variável,
podendo ter ou não a ponta flexível.
Cesta com cinco fios
Cesta com seis fios
Cesta com três fios
Ponta flexível
109GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
procedimento. A técnica utilizada deve ser a introduzida pela
Fundação Puigvert em 1987, a qual preconiza um grande nú-
mero de ondas de choques com baixa potência. A energia to-
tal utilizada por tratamento é a mesma, mas permite aplica-
ções sem anestesia, e o uso de fluoroscopia deve ser o mínimo
possível. Os pulmões devem ser protegidos com plástico de
bolhas de ar (styrofoam) para evitar pneumonite pela onda de
choque. A proteção das gônadas também deve ser feita, em-
bora haja estudos demonstrando sua resistência às ondas.
O índice de pacientes livres de cálculo varia de 64% a
91,1%, com 3,5% de retratamento e 3,5% de instrumentação
pós-Leco. Alguns autores consideram fragmentos residuais não
clinicamente significantes , o que explica variação tão ampla
dos resultados.
Os resultados e a aparência do cálculo ao raio X após o
tratamento podem enganar, dando a impressão de que não se frag-
mentou, mas, após duas semanas, essas pedras estão pulveriza-
das e eliminadas. A passagem de fragmentos pelo ureter infantil
é muito bem tolerada e raramente precisa de antiespasmódico.
A ureteroscopia na infância é possível, e com os novos
miniureteroscópios o procedimento se tornou mais fácil e
menos traumático. Os resultados positivos variam de 80% a
97%, sendo melhores no ureter médio e inferior. Os cálculos
impactados no ureter superior podem ser muito difíceis, e o
cirurgião deve estar preparado para eventual cirurgia aberta
ou via percutânea. A dilatação mecânica do meato e ureter
intramural raramente é necessária, e o melhor método é a di-
latação com balão. A incidência de refluxo vesicoureteral após
dilatação é infreqüente e clinicamente insignificante.
Cálculo ureteral na gravidez
A incidência de cálculos sintomáticos em mulheres grá-
vidas parece ser de 1:1500. A gravidez não predispõe à for-
mação de cálculos, contudo, a dilatação do trato urinário su-
perior causada pela compressão ureteral propicia a movimen-
tação dos cálculos existentes no rim.
O diagnóstico da urolitíase durante a gravidez é mais di-
fícil, pois os sintomas se confundem com dores próprias da
gravidez e nem sempre as cólicas são muito fortes. A ultra-
sonografia é o primeiro exame a ser pedido. No caso de não se
esclarecer, será necessário estudo radiológico. O maior risco
de teratogenia e de aborto espontâneo por raio X está no pri-
meiro trimestre, e a dose crítica é de 25 rad. A dose usada em
um raio X simples de abdome é de 25 mrad, ou seja, 1% da
dose crítica. Pode ser feita uma urografia com apenas duas
exposições, a primeira com 30 segundos, e a segunda com 20
minutos após a injeção de contraste.
Entre 65% e 85% dos cálculos ureterais nas grávidas se-
rão eliminados espontaneamente apenas com analgesia, hi-
dratação e controle da infecção, quando presente. Nos casos
em que for necessário algum tratamento intervencionista, a
passagem de cateter duplo J sem o uso de fluoroscopia é a
primeira escolha. Os cateteres devem ser trocados a cada dois
meses, devido ao risco de incrustação calculosa.
A Leco está totalmente contra-indicada durante a gravi-
dez. Nos casos em que não é possível a passagem do duplo J
ou a paciente não suporta o cateter pela irritação vesical ou
dor lombar pelo refluxo, pode-se optar por nefrostomia guia-
da por ultra-som. É um método bastante agressivo e descon-
fortável para a paciente.
A ureteroscopia durante a gravidez é bastante segura e
tem alto índice de sucesso. A remoção do cálculo com cesta
de Dormia é o método preferido, mas se houver necessidade
do uso de litotritores, pode-se usar o ultra-som, balístico e até
mesmo o laser. O litotritor eletro-hidráulico deve ser evitado pelo
maior risco de lesão ureteral. Em certos casos, a utilização do
ureteroscópio flexível e de laser permite o tratamento com anes-
tesia tópica, evitando a geral. A ureteroscopia para cálculos dis-
tais, no final da gravidez, não é tão difícil como se pensava.
Ureteroscopia flexível
A ureteroscopia flexível foi um grande avanço para o diag-
nóstico e tratamento de lesões ureterais, renais e cálculos. Os
novos ureteroscópios flexíveis têm calibres muito pequenos,
que permitem sua introdução no ureter como se fossem cate-
teres. Os litotritores de “probes” flexíveis, como o eletro-hi-
dráulico e o laser permitem a fragmentação dos cálculos. Os
fragmentos são retirados com cestas de Dormia ou, quando
muito pequenos, eliminados espontaneamente.
Através de cistoscopia são passados dois fios guia no
ureter; mantém-se um “de segurança” e sobre o outro (de tra-
balho), é introduzido o ureteroscópio flexível. A passagem do
fio guia é crucial para o sucesso da cirurgia. Deve ser feita
com cuidado, sem forçar, para evitar falso trajeto, perfuração
e caminho submucoso. O f io deve ser introduzido até a pelve
e sua posição testada pela injeção de contraste no ureter.
A introdução do ureteroscópio flexível, na maioria das
vezes, é precedida pela dilatação do meato ureteral com balão
dilatador. O balão é passado sobre o fio guia de trabalho atra-
vés do cistoscópio, e sob visão direta é introduzido no meato.
As marcas radiopacas do balão ajudam a monitorar sua locali-
zação. O balão é inflado com solução de contraste diluída a
50% para permitir a monitoração fluoroscópica, que é muito
importante, pois não pode haver pontos que não se dilatam. A
passagem de um cateter duplo J, 48 a 72 horas antes, também
dilata o meato e relaxa todo o ureter, permitindo a fácil pro-
gressão do instrumento em toda sua extensão.
A introdução do ureteroscópio sobre o f io guia de traba-
lho é feita sob visão direta e sob controle de fluoroscopia para
impedir que este se enrole na bexiga. Há dois aspectos impor-
tantes que não devem ser negligenciados: um é o esvaziamen-
to da bexiga após a cistoscopia, o que ajuda a evitar dobras do
ureteroscópio; o outro é o f io guia de segurança, que permite
a retirada de fragmentos e a reintrodução do ureteroscópio
sem perder o trajeto.Quando o cálculo é visibilizado, o fio guia de trabalho é
retirado e o “probe” do litotritor ou a sonda extratora é intro-
duzida. Os canais de trabalho e de irrigação muitas vezes são
os mesmos, e a entrada de líquido fica prejudicada quando se
passam os instrumentos, sondas etc. A injeção mecânica de
líquido de irrigação sob pressão ajuda e pode ser por seringa
ou bomba. A ureteroscopia flexível demanda tempo, paciên-
cia e muito cuidado com o aparelho, que é frágil e tem sua
vida útil diminuída pelo mau uso.
110 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
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