Capítulo 21 Infecções Urinarias

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Capítulo 21
Rui Yamasaki
Infecçıes UrinÆrias Inespecíficas
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Introdução
As infecções do trato urinário (ITU) constituem entidade
clínica multifatorial da mais alta incidência na população e
estão entre as infecções mais freqüentemente encontradas na
prática médica. As infecções inespecíficas do trato genituri-
nário são causadas principalmente por bactérias aeróbias
Gram-negativas (por exemplo: Escherichia coli, Proteus mi-
rabilis, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aerugi-
nosa, Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartii
e outras), cocos Gram-positivos (por exemplo: Staphylococci,
Streptococci grupos D e B, e outros) em menor extensão,
por bactérias anaeróbias (por exemplo: Bacteroides fragilis,
Peptostreptococci e outras) e por microrganismos que re-
querem técnicas especiais para serem identificados (por
exemplo: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Gardnerella vaginalis e outros).
Conceito
Conceitua-se infecção do trato urinário (ITU) quando
ocorre colonização por agentes infecciosos, com invasão teci-
dual, em qualquer parte do trato urinário.
Definições
Infecções urinárias complicadas
Quando a infecção urinária ocorre em trato urinário anor-
mal. Esta anormalidade pode ser anatômica, funcional ou
metabólica e não apenas predispõe esta área a infecções mas
pode alterar seu curso, tornando mais difícil a sua cura. Geral-
mente o agente infeccioso é bem mais resistente, levando mais
facilmente a recidivas e/ou a recorrências. O perigo adicional
de sepse está sempre presente, e a morbidade e mortalidade é
maior sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados.
Infecções urinárias não-complicadas
Caracterizam-se por não detectar alterações anatômicas
ou doenças associadas, sistêmicas ou não, que favoreçam ou
potencializem a colonização ou a invasão infecciosa teci-
dual. A ITU não-complicada é uma doença autolimitante,
não ocorrendo implicações clínicas de maior gravidade
como formações de abscessos ou mesmo invasão do parên-
quima renal.
Epidemiologia
As ITUs ocorrem em todas faixas etárias em ambos os
sexos. Mais freqüentes nas mulheres, pois sabemos que 10%
a 20% delas apresentarão uma infecção em algum período de
suas vidas. A prevalência de bacteriúria assintomática em mu-
lheres grávidas varia de 2% a 7%, pois sabe-se que a gravidez
modifica as manifestações e as seqüelas das infecções tanto
no trato urinário superior como no inferior. Consideradas as
principais causas de hospitalização e morbidade em crianças,
as ITUs também são as responsáveis por uma quantidade sig-
nificativa de estados febris não-explicados, em crianças abai-
xo dos três anos de idade. Estudos retrospectivos estimaram
que 0,3% a 1,2% dos bebês desenvolverão ITU sintomática
durante o primeiro ano de vida. Relações entre determinadas
enfermidades que poderão surgir durante a vida, como diabe-
te, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostáticas e outras,
certamente deverão ser encaradas como fatores pré-disponentes
às ITUs.
É importante levarmos em consideração que as ITUs não
são fatos isolados e sim expressões de situações mais comple-
xas que poderão desenvolver diversos tipos de evoluções.
As bactérias são as principais responsáveis pelas ITUs,
embora fungos, leveduras e vírus também possam produzi-
las. A ITU é caracterizada por uma colonização de agentes
infecciosos, com invasão tissular de qualquer estrutura do tra-
to urinário.
Etiologia
Conforme referimos anteriormente, desde que o princi-
pal agente etiológico da ITU seja bacteriano, devemos carac-
terizar o número de bactérias por ml de urina para que o diag-
nóstico seja mais preciso. Partindo do princípio de que urina é
estéril, não devemos encontrar bactérias durante a sua coleta,
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porém a chance de contaminação no procedimento da coleta é
signif icante. Assim, para diferenciar uma infecção verdadeira
de uma contaminação, devemos considerar bacteriúria signi-
ficante quando houver 100.000 bactérias ou mais por ml de
urina coletada em condições de assepsia. Este conceito de
bacteriúria é ainda aceito pela maioria dos autores, porém tem
sido objeto de reavaliação. Estudos recentes têm sugerido que,
especif icamente para infecções urinárias relacionadas a Es-
cherichia coli e Staphylococcus saprophyticus, 100 colônias
por ml de urina já seria indicativo de processo infeccioso em
mulheres sintomáticas. Para homens com processo sintomáti-
co, este número deveria ser pelo menos 1.000 colônias por ml,
enquanto com o paciente com cateter urinário deve se aceitar
100 colônias por ml como indicador de infecção urinária. Na
vigência de outras bactérias ou germes, sugere-se manter o
critério de 100.000 colônias por ml ou mais.
Em termos gerais, a freqüência de germes observados na
ITU é universal e a predominância da Escherichia coli varia de
85% a 90%, porém é sempre útil lembrar as outras possibilidades
etiológicas tais como vírus (adenovírus, varicela, herpes simples
e zóster etc.), fungos (Candida albicans), dentre outros.
As infecções adquiridas em hospitais freqüentemente
envolvem os patógenos mais resistentes (por exemplo: Pseu-
domonas aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem para
terapêutica agentes antimicrobianos parenterais.
Devemos ressaltar as bactérias produtoras da enzima urea-
se, sendo a espécie Proteus mirabilis a mais relacionada aos
cálculos de estruvita, também denominados cálculos corali-
formes. Outras bactérias produtoras de urease são:
• Haemophilus influenzae,
• Staphylococcus aureus,
• Klebsiella pneumoniae,
• Serratia sp,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Staphylococcus epidermidis.
Bacteriúria assintomática corresponde ao achado de um
grande número de bactérias na urina (igual ou superior a
100.000 colônias por ml em duas amostras de jato médio), na
ausência de piúria e sintomas clínicos. É comum em crianças
do sexo feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas.
Fisiopatologia
Podemos dividir didaticamente em quatro as principais
vias de entrada da infecção urinária:
• infecção ascendente;
• hematogênica;
• linfática;
• extensão direta de outros órgãos.
n Via ascendente
É a mais freqüente e importante via de infecção, sen-
do necessários vários fatores fundamentais para que
ocorra a infecção vesical: colonização periuretral do
patógeno proveniente da flora intestinal devido a fa-
tores mecânicos, defecação, sudorese, higiene pesso-
al etc. A colonização do vestíbulo vaginal e da uretra
distal dependerá da competição com a flora local e do
pH vaginal, que é muito influenciado pelo nível de
estrogênios principalmente na ITU/cistite recorrente
em mulheres menopausadas. O nível de IgA local,
bem como a existência de fatores de aderência bacte-
riana como fímbrias, adesinas e hemolisinas, partici-
pa dos mecanismos iniciais deste processo infeccio-
so.
A uretra curta feminina é, sem dúvida, um dos fato-
res permissivos deste mecanismo. No homem, a ure-
tra relativamente mais longa traria maior dif iculdade
a um refluxo uretrovesical, constituindo assim uma
barreira para a infecção vesical. Vários estudos nos
últimos anos confirmam que o intercurso sexual cons-
titui um dos fatores mais importantes da ITU em mu-
lheres.
Para que a cistite se estabeleça, os fatores naturais de
proteção (tais como a urina como um inibidor natural
pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo e pre-
sença de ácidos orgânicos; a presença de proteína
de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção lo-
cal de IgA e IgG; o fator hidroidráulico dinâmico
da bexiga, entre outros) deverão ser ultrapassados.
Para que este processo patológico se complete, deve-
mos lembrar das característicasintrínsecas das bacté-
rias. Neste sentido são vários os estudos relacionados
à resistência bacteriana, principalmente em relação a
Escherichia coli (fatores de aderência das bactérias
ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula, sorotipos
específicos O:K:H da E. coli etc.).
n Via hematogênica
Não é comum e ocorre especialmente em situações
específicas nas quais existem alterações da resistên-
cia do paciente, doenças sistêmicas infecciosas ou em
situações em que ocorrem alterações anatômicas ou
funcionais nos rins (que são de caráter obstrutivo, in-
tra e extra-renal) favorecendo a permanência da bac-
téria.
n Via linfática
A ITU pelos canais linfáticos provavelmente ocorre,
porém é rara.
Permanece especulativa, não sendo possível carac-
terizá-la de forma definitiva. Existem condições em
que poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga
para os rins, por meio de capilares linfáticos periu-
reterais.
n Extensão direta por outros órgãos
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Abscessos intraperitoneais, especialmente os associ-
ados às doenças inflamatórias intestinais, doença in-
flamatória pélvica em mulheres, abscessos paravesi-
cais e fístulas do trato geniturinário (especialmente
as fístulas vesicovaginais e vesicointestinais) podem
proporcionar infecção do trato urinário por extensão
direta destes órgãos.
Classificação
De acordo com a sua localização anatômica, podemos
considerar em ITU baixa: a cistite, uretrite, epididimite, or-
quite e prostatite (aguda e crônica), e ITU alta: corresponde às
infecções que acometem os rins (pielonefrites).
A classificação da ITU em baixa e/ou alta em assintomá-
tica ou sintomática, complicada ou não-complicada e esporá-
dica ou recorrente é de fundamental importância, já que a etio-
logia, a escolha dos antibióticos a serem utilizados e o tempo
de tratamento poderão variar consideravelmente.
Com freqüência as ITUs se apresentam como infecções
recorrentes que, apesar de mais comuns nas infecções com-
plicadas, podem também ocorrer nas não-complicadas. Os
episódios de recorrência podem se apresentar como recidi-
va quando são ocasionados pela mesma cepa bacteriana.
Na literatura atual ainda não temos um consenso sobre a
definição de ITU recorrente, porém consideramos episódica
quando se tem um número inferior a dois episódios em seis
meses ou três episódios em um ano. É importante ressaltar
que esta classif icação não inclui infecções crônicas das vias
urinárias.
Diagnóstico clínico
Pacientes com ITU podem ser assintomáticos, mas ge-
ralmente se apresentam com sintomas relacionados ao local e
à gravidade da infecção.
Sintomas que se correlacionam com a cistite são: disúria,
polaciúria, urgência miccional, estrangúria e dor suprapúbi-
ca; em geral não apresentam febre. Em alguns casos a hema-
túria pode estar presente, especialmente quando a infecção é
causada pelo Staphylococcus saprophyticus. Esses sintomas
são dificilmente diferenciados daqueles que ocorrem na ure-
trite, com exceção da hematúria, a menos que o paciente apre-
sente corrimento uretral.
Em crianças os sintomas de ITU são escassos, podendo
ser a febre o único sinal apresentado.
A pielonefrite aguda apresenta como sintoma: febre,
calafrios, dor lombar ou no flanco e sintomas gerais como
mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, mialgia e
cefaléia. Estima-se que até 30% dos pacientes podem evo-
luir com sinais de sepse. O diagnóstico diferencial deve ser
feito com litíase renal, colecistite, apendicite e pneumonia
de base.
A prostatite aguda caracteriza-se por sintomas similares
aos da cistite, porém o toque retal evidencia uma próstata do-
lorosa e podendo estar aumentada de tamanho.
Diagnóstico laboratorial
A constatação de bacteriúria significativa é fundamental
para o diagnóstico e o método de escolha é a urocultura quan-
titativa.
A amostra da urina pode ser obtida de três maneiras:
jato urinário espontâneo, cateterização uretral ou através
da punção aspirativa suprapúbica. A amostra obtida pelo
jato espontâneo deve ser realizada após limpeza da genitá-
lia e em mulheres e crianças apenas o jato médio deve ser
considerado, uma vez que o jato inicial se encontra conta-
minado por bactérias da mucosa vaginal ou prepucial. No
homem adulto o jato inicial pode ser levado em considera-
ção, pois pode refletir a presença de bactérias na uretra. Na
suspeita de prostatite, a amostra deve ser coletada após mas-
sagem prostática.
Embora a coleta da urina através da cateterização uretral
possa induzir bacteriúria, sabe-se que há redução dos riscos
de contaminação da amostra a ser analisada.
Com a amostra obtida pela punção suprapúbica elimina-
se a possibilidade de contaminação, sendo este método utili-
zado particularmente em crianças e em indivíduos incapazes
de urinar voluntariamente, com riscos mínimos de complica-
ção.
Em pacientes com infecção causadas por Gram-negati-
vos (com exceção da Pseudomonas) a bacteriúria pode ser de-
monstrada pelo teste do nitrito. O nitrito é formado pela meta-
bolização bacteriana do nitrato, que em condições normais
não é encontrado na urina. O teste do nitrito positivo é alta-
mente específ ico, porém sabe-se que sua sensibilidade é bai-
xa, uma vez que requer que a multiplicação bacteriana ocorra
no interior da bexiga. Lembramos que Gram-positivos e Pseu-
domonas não produzem nitritos.
Não há exame laboratorial específico para diferenciação
entre cistite e pielonefrite. Os pacientes com pielonefrite po-
dem apresentar elevação dos leucócitos, hemossedimentação
e proteína C reativa. Um achado característico da pielonefrite
aguda é a osmolaridade baixa, uma vez que o rim tem sua
capacidade de concentrar a urina reduzida.
As bactérias causadoras de pielonefrite podem formar
imunocomplexos que podem ser detectados por técnicas de
imunofluorescência indireta.
Dentro das possibilidades, sempre fomos favoráveis à
realização rotineira de urocultura, antibiograma e conta-
gem de colônias em todas ITUs, antes de iniciarmos a tera-
pêutica.
Diagnóstico por imagem
A avaliação radiológica raramente é indicada na fase agu-
da da ITU. Exceções a essa regra ocorrem na suspeita de pro-
cessos obstrutivos ureterais em pacientes com sinais de pielo-
nefrite ou cistite recorrente, quando a análise radiológica é
útil na identificação de anomalias anatômicas congênitas e/ou
refluxo ureteral. Essas avaliações podem ser feitas através da
ultra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia mic-
cional, tomografia computadorizada e até, se necessário, a
ressonância magnética.
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Principais causas de ITU
A seguir, apresentaremos de maneira esquemática, de
acordo com sua localização, as principais causas das ITUs
encontradas na rotina diária:
n Principais causas de disúria e polaciúria
• Cistite aguda
• Síndrome uretral
• Cistite da lua-de-mel
• Pielonefrite aguda (com ou sem cistite)
• Irritantes uretrais
• Vulvovaginites (com ou sem uretrites)
n Infecções inespecíficas do rim
• Pielonefrite aguda
• Pielonefrite crônica
• Pielonefrite xantogranulomatosa
• Nefrite intersticial e necrose papilar
• Abscesso renal intra-renal
- Abscesso cortical renal (carbúnculo renal)
- Abscesso corticomedular renal
• Abscesso perinefrético
n Infecções inespecíficas da bexiga
• Cistite aguda
• Síndrome uretral aguda na mulher
• Cistite crônica
n Infecções inespecíficas da próstata
• Prostatite bacteriana aguda
• Abscesso prostático
• Prostatite bacteriana crônica
• Prostatite não-bacteriana
• Prostatite granulomatosa não-específ ica
• “Prostatodinia”
n Infecções inespecíf icas das vesículas seminais
n Infecções inespecíficas da uretra masculina
n Infecções inespecíficas do epidídimo
• Epididimite aguda
• Epididimite crônica
n Infecções inespecíficas do testículo e escroto
• Orquiteaguda
Tratamento
Após avaliação dos pacientes com ITU, é fundamental
determinar quais pertencem à infecção complicada (necessi-
tando na maioria das vezes de hospitalização) e não-compli-
cada (podem ser tratados ambulatorialmente).
A terapia antibiótica visa à resolução da bacteriúria, com
conseqüente alívio sintomático, sendo que muitas vezes reali-
zada empiricamente. Isto porque os pacientes com cistite são
muito sintomáticos e não toleram o tempo suficiente até a
chegada dos resultados de exames. Nos casos de pielonefrite,
o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de
se evitar que ocorram danos renais e também visando reduzir
a possibilidade de uma evolução para sepse.
Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resolver a
bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Por-
tanto, é necessário que os antibióticos escolhidos sejam ex-
cretados pela via renal, alcançando concentrações
parenquimatosa e urinária adequadas.
O conhecimento dos padrões de resistência aos antibióti-
cos é de suma importância, principalmente quando se vão
utilizá-los empiricamente.
Durante a gravidez, recomenda-se dar preferência aos
betalactâmicos (amoxicilina ou cefalexina), utilizando-os por
cinco a sete dias devido à sua ef icácia antibacteriana, que nas
ITUs é menor.
Resumo de recomendações
n A classificação ITU alta ou ITU baixa, assintomática
ou sintomática, complicada ou não-complicada, es-
porádica ou recorrente, é de fundamental importân-
cia, já que a etiologia, a escolha dos antibióticos a
serem utilizados e o tempo de tratamento poderão
variar consideravelmente.
n Bacteriúria é considerada significante quando encon-
tramos na urina um número suficiente de bactérias
que sugerem infecção ativa e não apenas contamina-
ção.
n Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resol-
ver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes
na urina. Portanto, é necessário que os antibióticos
escolhidos sejam excretados pela via renal, alcançan-
do concentrações parenquimatosas e urinárias adequa-
das.
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Diagrama de orientação
n Anamnese
n Exame físico
n Classificação:
˜ ITU alta ....................... ITU baixa
˜ Complicada ................. Não-complicada
˜ Sintomática ................. Assintomática
˜ Esporádica ................... Recorrente
n Exames complementares:
v Urina (rotina)
v Urocultura, antibiograma, contagem de colônias
• Hemograma
• Hemossedimentação
• Proteína C reativa
• Uréia
• Creatinina
• Diagnóstico por imagem
n Terapêutica:
v Medicamentosa (antibiótico)
• Cirúrgica
Legenda: v em todas as situações • em situações especiais
Bibliografia recomendada
1. BACHELLER CD et al. Urinary tract infections. Medical Clinics of North America. 1997; 8: 719-30.
2. BONE RC. Gram-negative sepsis. A dilemma of modern medicine. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 57.
3. DONOVAN MP, CARSON CC. Urinary tract infection. In: Resnick ML, Older RA. Diagnosis of
geniturinary disease. 2nd ed, New York, 1997; 257-83.
4. GOLDSTEIN EJC. Prevention of bacterial resistance in urinary tract infections. Eur Urol 1991; 19: 28-
32.
5. HAMPSON SJ, NOBLE JG, RICKARDS, MILROY EJG. Does residual urine predispose to urinary tract
infection? Br J Urol 1992; 70: 506-8.
6. SHORTILIFFE LMD. Urinary tract infections in infants and children. In: Walsh PC et al. 6th ed.
Campbell’s Urology. Saunder 1992; 1669-86.