Capítulo 29 Câncer da Pelvis Renal e do Ureter

Prévia do material em texto

159GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 29
Donard Augusto Bendhack*
Marcelo L. Bendhack
Câncer da PØlvis Renal
e do Ureter
*Endereço para correspondência:
Rua Mauá, 1.081
80030-200 - Curitiba - PR
Tel.: (0--41) 252-5540 - Fax: (0--41) 253-3121
Introdução
O câncer do urotélio envolvendo vias excretoras superio-
res é uma entidade bastante infreqüente, representando me-
nos de 1% dos tumores malignos do aparelho urogenital. A
idade média dos pacientes é de 60 anos. Predominam no sexo
masculino, na proporção de 3:1 em relação ao feminino. Quan-
do localizados no ureter, em 60% dos casos situam-se no ter-
ço inferior. Deve sempre ser lembrada a possível característi-
ca multifocal desses tumores, o que torna necessária a exclu-
são de outros tumores em outras áreas do urotélio (bexiga ou
trato superior contralateral).
A causa dos carcinomas do trato superior não é conheci-
da. Os mesmos fatores envolvidos na origem do câncer da
bexiga estariam presentes. A passagem mais rápida da urina
pela pélvis e ureter explicaria a menor incidência desses tu-
mores em relação aos da bexiga, assim como a distribuição
percentual no urotélio (a maior parte se encontra na bexiga).
Anatomia patológica
Cerca de 95% dos tumores do sistema coletor urinário
são carcinomas uroteliais. Carcinomas de células epidermói-
des e adenocarcinomas são extremamente raros.
No momento do diagnóstico, 25% a 45% dos pacientes
apresentam tumores multifocais. A freqüência está correla-
cionada ao grau de diferenciação celular: tumores papilares
altamente diferenciados demonstram mais freqüentemente um
crescimento multifocal e formas anaplásicas crescem sobre-
tudo solitariamente. Em 30% a 50% dos casos é encontrado
simultaneamente ou algum tempo depois um tumor em nível
de ureter ou bexiga. Em termos de distribuição topográfica
em relação ao ureter, o terço distal é mais freqüentemente aco-
metido: 15% do terço proximal, 22% medial e 63% do terço
inferior ou distal.
Metástases linfáticas
w Dos tumores da pélvis renal:
• metástases para os linfonodos da cadeia paraaortal /
paracaval.
w Dos tumores de ureter:
• no terço lombar para os grupos de linfonodos para-
aortal e paracaval;
• no terço iliacal para os linfonodos ilíacos;
• no terço distal para os linfonodos paravesicais e ob-
turadores.
As metástases hematogênicas se fazem em ordem decres-
cente: ossos, fígado, crânio, mediastino e pulmão.
Estadiamento tumoral (TNM)
T
a
 = Carcinoma papilar sem crescimento infiltrativo.
T
1
 = Infiltração tumoral na lâmina própria.
T
2
 = Infiltração tumoral na camada muscular.
T
3
 = Infiltração tumoral no parênquima renal, gordura
perirrenal ou periureteral.
T
4
 = Crescimento tumoral externamente ao rim ou ure-
ter com infiltração de órgãos vizinhos.
Diferenciação tumoral
G
1
 = Carcinoma urotelial bem diferenciado.
G
2
 = Carcinoma medianamente diferenciado.
G
3
 = Carcinoma pouco diferenciado.
Diagnóstico
Quadro clínico
A macroematúria está presente em 60% dos casos como
sintoma inicial. Outros sintomas importantes incluem dor lom-
bar (25% a 30%) e disúria (20%).
O exame clínico demonstra em cerca de 10% dos pacien-
tes um tumor palpável em nível de flanco ou na região dos
160 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
rins, que é causado pelo próprio tumor ou é conseqüência de
uma hidronefrose devida à obstrução do fluxo urinário.
Sintomas sistêmicos tais como perda de peso, perda do
apetite e diminuição da capacidade produtiva são encontrados
em menos de 10% dos casos.
Métodos de diagnóstico
O diagnóstico é realizado por métodos de imagem, en-
doscopia e estudo citológico da urina.
A urografia excretora demonstra em 50% a 70% dos
casos uma falha de enchimento com contornos irregulares em
relação ao sistema coletor da pélvis ou ureter (12% a 15%) ou
uma diminuição de função renal devida à obstrução causada
pelo tumor. Em 10% dos casos, o rim se apresenta sem função
à urografia excretora (signif icando um processo avançado).
A ureteropielografia retrógrada permite uma chance
de diagnóstico de cerca de 75%. Simultaneamente pode ser
feita a coleta da urina nativa ou então fluido de lavagem em
nível do trato urinário alto para o exame citológico. Excepcio-
nalmente se realiza a citologia de escovação por ocasião deste
exame.
A ureterorrenoscopia é, para o diagnóstico de tumores
do trato urinário alto, um dos métodos mais efetivos. Por oca-
sião desse exame pode-se colher simultaneamente urina nati-
va ou então fluido de lavagem para o exame citológico, o que
em cerca de 65% dos casos pode permitir a identif icação vi-
sual de células tumorais, principalmente nos tumores mal di-
ferenciados. Através da ureterorrenoscopia é possível realizar
biópsias dirigidas. O desenvolvimento dos instrumentos en-
doscópicos flexíveis também permite que medidas diagnósti-
cas e terapêuticas possam ser realizadas com elementos de
trabalho apropriados.
O exame ultra-sonográfico de um sistema coletor sus-
peito para a presença de tumor permite a exclusão de doenças
importantes, no sentido de diagnóstico diferencial, tais como
cálculos urinários, sobretudo em casos de cálculos radiotrans-
parentes. A diferenciação entre processos tumorais e falhas de
enchimento com aparência de tecido mole à urografia excre-
tora (matriz de cálculos, coágulos) nem sempre é possível com
o uso da ultra-sonografia.
Possíveis achados da tomografia computadorizada
(TAC) são falhas de enchimento de contraste, uma captação
de contraste mínima e diferente captação de contraste em ní-
vel do parênquima renal. Linfonodos hilares aumentados, in-
filtração vascular e trombos, assim como metástases à distân-
cia em outros órgãos abdominais podem ser bem visualizados
ou identif icados pela TAC e pela ultra-sonografia (certamente
com diferentes possibilidades de acerto).
Na comparação entre TAC e ressonância nuclear magné-
tica (RNM), a RNM apresenta uma taxa preditiva positiva mais
alta e também uma sensibilidade maior. Metástases no fígado,
corpos vertebrais e vasos sangüíneos podem ser melhor vi-
sualizados através da RNM.
A cistoscopia (com eventual biópsia randomizada da be-
xiga) é imperativa, pois entre 30% e 60% dos casos apresen-
tam neoplasia vesical concomitante.
Tratamento
Devido ao fato de serem radiorresistentes e por apre-
sentarem respostas muito precárias aos esquemas de qui-
mioterapia, o tratamento desses tumores é basicamente ci-
rúrgico.
Câncer da pélvis renal
Nefrouretectomia
É a forma ideal de tratar estes casos, desde que nos está-
dios T
a
-T
3
, com remoção do rim em bloco com a gordura pe-
rirrenal, fáscia de Gerota e todo o ureter (com retirada do ure-
ter intramural e “botão” vesical).
Em casos selecionados (tumor de baixo grau e estádio) e
levando-se em consideração a possibilidade de tumor contra-
lateral, o que ocorre em 8% dos casos, é admissível o trata-
mento conservador, com as seguintes alternativas:
CÂNCER DA PÉLVIS RENAL
ALGORITMO DE TRATAMENTO
Ta - T1 T2-T3
Nefroureterectomia
Ressecção do coto
ureteral
Linfadenectomia
Nefroureterectomia
Ressecção do coto
ureteral
Linfadenectomia
Casos especiais
Nefrectomia parcial
Ressecção parcial da
pélvis, ou
excisão endoscópica
Cirurgia?
T3 irressecáveis T4
QT QT
Sem respostaBoa resposta
RxTCirurgia
161GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
• ressecção parcial da pélvis renal;
• nefrectomia parcial;
• cirurgia percutânea;
• ureteropieloscopia e retirada endoscópica.
Essas formas de tratamento devem ser levadas em consi-
deração principalmente em casos de rim único, insuficiência
renal ou idade avançada do paciente, sendo a recidiva local da
ordem de 6%-10%.
A linfadenectomia retroperitoneal em combinação com
a nefroureterectomia é recomendada por alguns autores. Na
realidade, parece ter mais importância nosentido de estabele-
cer o prognóstico do que a terapêutica. Em caso de positivida-
de, a sobrevida é muito curta.
Câncer do ureter
A indicação clássica é a nefroureterectomia. Em casos
de câncer de ureter inferior (60% dos casos) e com baixo grau
e estádio, pode-se considerar uma intervenção conservadora,
com ressecção do segmento distal do ureter e reconstituição
do trato com reimplante do ureter, bexiga psóica, técnica de
Boari, interposição de alça ileal ou autotransplante renal.
Nos tumores do terço médio e superior, em casos seleci-
onados pode-se realizar ureterectomia segmentar com anasto-
mose término-terminal. O inconveniente seria a possibilidade
de recorrência do tumor em outro ponto do ureter (30%-50%).
Tratamento endoscópico só é admitido nos tumores de
muito baixo grau e estádio inicial (T
a
-G
1
).
Quimioterapia
Em se tratando de tumores uroteliais metastáticos, têm-se
utilizado em relação à quimioterapia conceitos diferentes so-
bretudo daqueles estabelecidos para o tratamento do câncer de
bexiga. Até o presente não se dispõe de um relato com número
suficiente de casos que possa ter comprovado a eficiência de tal
tratamento mesmo que indutivo, adjuvante ou neoadjuvante.
Em casos raros admite-se a possibilidade de uma terapia
tópica (por exemplo, Mitomicina C ou BCG) após uma opera-
ção conservadora ou na qual se preserva o rim, com remoção
de um tumor superficial do trato urinário alto. Também nesta
situação não existem relatos estatisticamente relevantes.
Radioterapia
Com relação à radioterapia adjuvante de tumores urote-
liais com alto grau de malignidade ou invasivos pode ser veri-
ficada uma taxa diminuída de recidivas locais (11% contra 46%
para operações sem radioterapia adjuvante). A taxa de sobrevi-
da pode ser melhorada apenas discretamente (17% contra 27%).
Prognóstico
O prognóstico é menos dependente do método de trata-
mento empregado do que do estádio e do grau de diferencia-
ção celular. As operações conservadoras podem ser considera-
das em casos de tumores superf iciais de baixo grau e quando
se tratar de rim único, insuficiência renal ou idade avançada.
A taxa de sobrevida em cinco anos corresponde a cerca
de 40% a 65%. Não existem diferenças entre tumores de pél-
vis e tumores ureterais no mesmo estádio. Adenocarcinomas e
carcinomas de células epiteliais apresentam pior prognóstico.
CÂNCER DO URETER
ALGORITMO DE TRATAMENTO
T3-T4
G3
Nefroureterectomia
Terço
superior e médio
RxT adjuvante (?)
QT (?)
Cirurgia
conservadora
Casos especiais
T
a
 - T1
G1-G2
Lesões residuais
Cirurgia
conservadora em
casos especiais
RxT
QT
T4T2-T3
Nefroureterectomia
Cirurgia
Terço
inferior
Bibliografia recomendada
1. MESSING EM, CATALONA W. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s Urology.
7th ed., Philadelphia, 1998; 2327-91.
2. SROUGI M. In: Srougi M, Simon SD. Câncer urológico. 2a ed., São Paulo, 1996; 143-71.