Capítulo 50 Priapismo

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293GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Capítulo 50
Helio Begliomini
Priapismo
Introdução
O priapismo foi descrito pela primeira vez em 1924 por
Callaway, sendo considerado uma emergência urológica.
Lozano e Castañeda descreveram em 1981 o priapismo de
clitóris, associado a trombose dos corpos cavernosos por car-
cinoma do colo do útero.
Trata-se de uma ereção persistente (duração maior do que
quatro horas), geralmente dolorosa, não acompanhada de de-
sejo sexual, ainda que o paciente tenha tido orgasmo prévio.
Caracteristicamente, a ereção é dos corpos cavernosos, sendo
poupado o corpo esponjoso – incluindo a glande.
Pode ocorrer em qualquer idade, tendo sido descrito até
em recém-nascidos. Antes da puberdade, associa-se mais com
a anemia falciforme e a leucemia. Dos 16 aos 45 anos, cresce
a incidência do priapismo idiopático. Nos pacientes mais ido-
sos, predomina a etiologia neoplásica.
O priapismo era uma entidade rara na prática urológica.
Hoje em dia, com a farmacoterapia intracavernosa para o diag-
nóstico e/ou tratamento da disfunção erétil, tem assumido im-
portância e freqüência crescentes.
O nome priapismo deriva-se do deus Priapus da mitolo-
gia grega. É conhecido como o filho de Afrodite, a deusa do
amor sexual, da sedução e da fertilidade. Acredita-se que seu
pai era Dionísio ou Baco, o deus da vegetação e do vinho.
Priapus é caracterizado por possuir um longo falo em ereção.
Classificação
O priapismo poderá ser classificado quanto à etiologia
em primário ou idiopático (sem causas evidentes) e secun-
dário. Quanto ao fluxo sangüíneo arterial, poderá ser de bai-
xo fluxo (isquêmico) ou de alto fluxo (não-isquêmico), que
constitui-se modalidade de baixíssima freqüência.
 A cavernosografia com arteriografia pudenda demons-
trou que no priapismo isquêmico a drenagem venosa leva até
15 minutos para ser feita, sendo que durante o exame somente
a artéria dorsal e as bulbares são contrastadas (não as caver-
nosas). Ao contrário, no priapismo não-isquêmico, a caverno-
sografia mostrou rápida drenagem venosa quer por via caver-
nosa, quer pelas veias dorsais.
Causas
Existem várias causas conhecidas que se relacionam ao
priapismo (tabela 1). Entretanto, a freqüência poderá variar
na dependência direta da população avaliada. O priapismo por
anemia falciforme ocorre na infância em cerca de dois terços
dos casos quando se compara com pacientes na fase adulta.
Numa revisão de literatura envolvendo 230 casos, fo-
ram encontradas as seguintes causas mais freqüentes: idio-
páticas (35%); associação com abuso de álcool ou drogas
(21%); trauma perineal (12%); anemia falciforme (11%) e
doença inflamatória do trato genital (8%). De um modo
geral, o priapismo idiopático representa quase a metade dos
casos, os quais, em sua grande maioria, têm relatos de episó-
dios prévios.
As injeções intracavernosas para o tratamento da disfun-
ção erétil não estão incluídas nessas casuísticas, uma vez que
tornaram o priapismo muito mais freqüente. Os riscos de ere-
ções prolongadas (entre quatro e seis horas) com a prosta-
glandina são de 0,4% a 1,7%, e com a papaverina podem ser
de até 15%, sendo mais prevalentes entre os pacientes neuro-
gênicos ou psicogênicos.
Fisiopatogenia
Essencial
Ocorre obstrução na drenagem venosa peniana acarre-
tando intumescimento dos corpos cavernosos, hipoxia, hiper-
capnia e aumento da viscosidade sangüínea. Com o passar do
tempo, haverá trombose vascular e f ibrose tecidual.
A dor começa a aparecer de seis a oito horas após a per-
sistência da ereção. O grau de isquemia é proporcional ao nú-
mero de veias emissárias envolvidas, o que, por sua vez, refle-
te o grau de rigidez, bem como o tempo de venoclusão.
A persistência de pressões intracavernosas de 80 a 120
mmHg leva a alterações microscópicas teciduais (edema, es-
pessamento e f ibrose), podendo ocasionar impotência. À mi-
croscopia eletrônica sabe-se que o edema intersticial das tra-
béculas já se faz presente após 12 horas do quadro.
A destruição do endotélio sinusoidal com exposição da
Endereço para correspondência:
Av. Maria Amália Lopes de Azevedo, 147 - Tremembé
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Tel.: (0--11) 204-7000
294 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
membrana basal e aderência trombocítica estabelece-se após
24 horas. Com 48 horas de evolução, já se observam trombos
nos espaços sinusoidais e as alterações nas células musculares
lisas variam de necrose a transformação fibroblástica.
Anemia falciforme
A anemia falciforme acomete 8% dos negros nos EUA e
a incidência de priapismo em crianças com esta hemoglobi-
nopatia é de 6,4% a 12%, podendo ser indicativa de pior prog-
nóstico. As crises noturnas de priapismo podem durar de duas
a seis horas e afetam cerca de 42% dos adultos homozigotos
para a anemia falciforme.
A anemia falciforme é responsável por 10% a 20% dos
casos de priapismo. A falcização das hemácias seguida de au-
mento da viscosidade do sangue nos corpos cavernosos ocor-
re, provavelmente, por causa de uma aderência endotelial anor-
mal num ambiente relativamente ácido durante a ereção, ou
devido a uma leve acidose acompanhando a hipoventilação
durante o sono, ou em seguida a trauma, mesmo após mastur-
bação ou coito.
As crises iniciam-se após a puberdade e não se relacio-
nam com outros fenômenos vasoclusivos. Podem recorrer du-
rante semanas e um único episódio pode durar de três a cinco
dias. A completa flacidez peniana poderá levar até duas sema-
nas para ser obtida.
Trauma perineal
Ocorre interrupção da drenagem venosa ocasionando o
tipo isquêmico. O quadro é agravado pela trombose, hemor-
ragia e edema como fenômenos associados.
Se o trauma favorecer a formação de fístula arteriovenosa
pela lesão arterial, estabelecer-se-á o priapismo de alto fluxo,
condição essa incidente em somente 5% dos casos. Geralmen-
te as ereções são parciais, indolores e podem se tornar mais
rígidas após estímulo sexual. Devido à grande presença de san-
gue arterial, não há hipoxia nem lesões microscópicas teciduais.
Drogas orais
Medicamentos anti-hipertensivos, antipsicóticos e antide-
pressivos podem favorecer o priapismo por relaxamento direto
da musculatura lisa vascular ou por bloqueio alfaadrenérgico.
Doença neoplásica
Particularmente a leucemia pode infiltrar os corpos ca-
vernosos bloqueando o retorno venoso.
Nutrição parenteral
Tem sido associada a administração de emulsão gordu-
rosa a 20%, intravenosa, com episódios de recorrência em al-
guns pacientes, horas mais tarde. Provavelmente, isso se deve
ao aumento na coagulabilidade sangüínea, a alterações nos
elementos figurados do sangue e a êmbolos gordurosos.
Distúrbios neurogênicos
O excesso de estimulação neural provocaria dilatação pro-
longada dos sinusóides dos corpos cavernosos.
 Drogas intracavernosas
Haveria predisposição ao relaxamento prolongado da
musculatura lisa dos corpos cavernosos, assim como do blo-
queio do sistema de venoclusão.
Diagnóstico
A anamnese e o exame físico estabelecem o diagnóstico
até etiológico em boa parte dos casos quando houver causas
predisponentes.
Hoje em dia, dá-se muita ênfase à gasometria dos corpos
cavernosos para a classif icação e o estabelecimento de dados
prognósticos (tabela 2). A punção e a aspiração de 20 a 30 ml
de sangue, por si próprias tornam-se medidas curativas em
boa parte dos casos.
Idiopático (primário)
Secundário
• Tromboembólico Anemia falciforme ou traço falciforme
Doenças hematológicas, talassemia,
trombocitopenia, policitemia, leucemia
e linfomas
Embolia gordurosa
• Trauma Perineal
Genital
• Neurogênico Lesão da medula espinhal e do SNC
Neuropatia autonômica
Anestesia
Hiperestimulação sexual
• Drogas Álcool
Cocaína
Antidepressivos: trazodona
Antipsicóticos fenotiazínicos:
clorpromazina
Anti-hipertensivos: hidralazina,
prazosina, guanetidina
Anticoagulantes
Análogosdo Gn-Rh
• Injeções Papaverina
Intracavernosas Fentolamina
(drogas isoladas Prostaglandina E1
ou combinadas)
• Doenças Metástases penianas
 infiltrativas Neoplasias geniturinárias ou gastrin-
testinais infiltrativas do pênis
Doenças inflamatórias: vasculites,
infecções
• Diálise
• Nutrição parenteral
prolongada
ETIOLOGIA DO PRIAPISMO Tabela 1
295GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
A medida da pressão intracavernosa, que pode ser feita
pela conexão do “butterfly” a um manômetro de mercúrio,
poderá ter importância como fator evolutivo de tratamento.
Pressões intracavernosas (PIC) abaixo de 40 mmHg in-
dicam boa resposta com as medidas realizadas. Ao contrário,
PIC maiores que 50 mmHg exigem outras medidas terapêuti-
cas, quer conservadoras quer cirúrgicas (figura 1).
A utilização do Duplex-Scan e da arteriografia está re-
servada nos casos pós-traumáticos somente quando houver sus-
peita de fístula (hiperfluxo).
Tratamento
A abordagem dos pacientes deverá ser tão rápida quanto
possível por se tratar de uma emergência urológica cujo prog-
nóstico com relação à potência está diretamente relacionado
ao tempo de evolução do quadro.
Sempre que possível, inicia-se por medidas mais conser-
vadoras, reservando-se procedimentos cirúrgicos para casos
não-responsivos ou que já tenham tido ereção por mais de 12
a 24 horas (figura 2).
Medidas conservadoras
No priapismo essencial ou associado a injeção de drogas
intracavernosas, ou mesmo na anemia falciforme, os cuida-
dos urológicos são os mesmos. Na inexistência de hipoxia dos
corpos cavernosos, a aspiração de 20 a 30 ml de sangue resol-
ve o quadro na maioria das vezes (figura 1). A persistência de
ereção numa condição não-hipoxêmica poderá indicar a inje-
ção intracavernosa de drogas vasoativas (tabela 3).
Na não-resolução do quadro pode-se proceder a nova as-
piração e a lavagem dos corpos cavernosos com epinefrina
em solução a 1:1.000 (1 ml diluído em 1 litro de soro fisioló-
gico). Esvaziam-se os corpos cavernosos e injetam-se 20 ml
dessa solução removida por aspiração após intervalo de dois a
cinco minutos.
Se o priapismo for hipoxêmico, existe contra-indicação no
uso de drogas simpaticomiméticas sob risco de se agravar a hipo-
xia tecidual. Nesses casos, fazem-se punção, aspiração de san-
gue e lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico.
Nos raros casos de priapismo por alto fluxo, o tratamen-
to ideal é a embolização da fístula com gelatina ou coágulo
autólogo após a sua localização na arteriografia pudenda. Às
vezes, será requerida a repetição do procedimento para que
haja completa resolução do quadro.
Situações especiais
Quando o priapismo for conseqüente a infiltração neo-
plásica dos corpos cavernosos, o tratamento deve ser conside-
rado paliativo, estando indicada rádio ou quimioterapia, na
dependência do tipo histológico do tumor.
O priapismo parcial é muito raro. O paciente apresenta
impotência, pênis flácido, dor perineal com massa palpável que
corresponde ao ingurgitamento da porção fixa dos corpos ca-
vernosos. Relaciona-se com trauma na relação sexual. Poderá
ocorrer dificuldade miccional e até retenção urinária. O trata-
mento segue os mesmos princípios do priapismo idiopático.
Drogas Doses usuais
Epinefrina 10 a 20 µg
Fenilefrina 100 a 500 µg
Efedrina 50 a 100 mg
Norepinefrina 10 a 20 µg
DROGAS VASOATIVAS
INTRACAVERNOSAS NO PRIAPISMO
Tratamento cirúrgico
Baseia-se na realização de fístulas que objetivam drenar
os corpos cavernosos internamente para o corpo esponjoso
(figura 2).
As fístulas poderão ser:
• Cavernoso-esponjosas - As fístulas cavernoso-espon-
josas distais devem ter preferência entre as opções cirúrgicas.
A técnica mais simples é a de Winter, que consiste na realiza-
ção de comunicação por punção transglandar bilateralmente
(f igura 3). Pela mesma punção mediana são abordados os dois
corpos cavernosos e, usando-se uma agulha de biópsia, reali-
zam-se duas fístulas de cada lado pela retirada de tecidos. A
técnica de Al-Ghorab consiste na realização de uma incisão
de 2 cm transversal e paralela em 1 cm à borda da glande com
estabelecimento direto da comunicação entre o corpo espon-
joso e os corpos cavernosos. O fechamento subseqüente é ape-
nas da superfície glandar em sutura contínua com mononáilon
fino (figura 4).
 Devem-se evitar curativos compressivos a f im de não
correr o risco de necrose peniana. No pós-operatório deve ser
realizado o esvaziamento dos corpos cavernosos pela ordenha
do pênis. As técnicas de Winter e de Al-Ghorab podem ser
feitas com anestesia local.
A técnica de Quackels determina uma fístula proximal
pela retirada de uma janela da túnica albugínea de um corpo
cavernoso com anastomose pela abertura do corpo esponjoso.
A localização preferida deve ser perineal.
• Cavernoso-safena - São mais amplas, tecnicamente
mais complexas e com alta incidência de trombose espontânea.
A técnica de Quackels bem como a de Grayhack (fístula
cavernoso-safena uni ou bilateral) poderá ser realizada quan-
TIPOS DE PRIAPISMO
pH pO2 pCO2(mmHg) (mmHg)
Hipoxêmico < 7,25 < 30 > 60
Não-hipoxêmico ~7,4 > 80 < 45
 Tabela 2
 Tabela 3
296 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
do os procedimentos de Winter ou de Al-Ghorab forem consi-
derados insucessos. Enfatiza-se que a abordagem cirúrgica só
deve ser realizada quando as medidas conservadoras forem
ineficazes e quando o tempo de evolução do quadro for supe-
rior a 12 - 24 horas, com ameaça da função erétil.
Implante de próteses penianas
A impotência pós-priapismo é na maioria dos casos con-
seqüente à fibrose do tecido erétil, mas também poderá ser
devida à persistência da fístula cavernoso-esponjosa.
Na presença da fibrose, está indicada a colocação de pró-
tese, o que por vezes é tecnicamente muito difícil. Se a causa
da impotência for devida à fístula, está indicada a respectiva
ligadura ou embolização.
Prevenção
Se o priapismo estiver associado a nutrição parenteral,
recomenda-se administrar lentamente emulsões gordurosas a
10% associadas a soluções de aminoácidos-dextrose.
ALGORITMO PROPOSTO PARA A ABORDAGEM DO PRIAPISMO
No priapismo induzido na vigência de anestesia, reco-
menda-se aprofundamento anestésico, uso de betabloqueado-
res ou cetamina.
Na farmacoereção diagnóstica, não é prudente liberar ou
deixar o paciente com rigidez peniana por mais de duas horas.
A fim de prevenir o priapismo, faz-se necessário puncionar e
esvaziar os corpos cavernosos, reservando-se o uso de drogas
alfaadrenérgicas quando esta medida não for ef iciente, fato
este incomum.
Em pacientes com anemia falciforme, as medidas ge-
rais de tratamento e de prevenção consistem em manter o
paciente hidratado, oxigenado, alcalinizado e realizar trans-
fusão sangüínea a fim de manter a hemoglobina em mais
do que 10 g% e de reduzir a hemoglobina S a níveis abaixo
de 30%.
No priapismo recorrente, geralmente associado a anemia
falciforme, em que os pacientes apresentam crises repetidas
de ereções prolongadas, pode-se tentar tratá-los temporaria-
mente com agonistas LH-RH, pentoxifilina, ou auto-injeção
de drogas vasoativas durante as crises.
“Shunt”
cirúrgico
“Shunt”
cirúrgico
“Shunt”
cirúrgico
“Shunt”
cirúrgico
Pós-trauma Drogas
vasoativas
Idiopático Anemia
falciforme
Aspiração dos
corpos cavernosos
+ gasometria
Medidas gerais +
aspiração
PersistênciaCURAHipoxêmicoHipoxêmico
Aspiração
+ lavagem
PIC < 40
mmHg 10’
CURA
PIC > 50
mmHg
PIC < 40
mmHg 10’
CURA
Embolização
(conduta
expectante?)
PIC > 50
mmHg
Drogas
simpaticomi-
méticas
Aspiração
 + lavagem
com solução
Drogas
simpaticomi-
méticas
PIC < 40
mmHg 10’
CURA
PIC > 50
mmHg
Aspiração
 + lavagem
com solução
Aspiração
 + lavagem
com solução
PIC < 40
mmHg 10’
CURA
PIC > 50
mmHg
Não-
hipoxêmicoNão-
hipoxêmico
PRIAPISMO
“Shunt”
cirúrgico
Duplex-scan/
angiografia
Aspiração +
gasometria
 Figura 1
297GUIA PR`TICO DE UROLOGIA
Prognóstico
Apesar da intervenção cirúrgica, a manutenção da potên-
cia não é maior do que 20% a 55% dos casos.
Por outro lado, o prognóstico das ereções prolongadas
após o uso de drogas vasoativas é bom com relação à fun-
ção erétil ulterior. Cerca de 98% dos pacientes que tiveram
ereções fármaco-induzidas por um tempo médio de 17,5
horas, recuperaram a potência após o tratamento baseado
na aspiração e injeção de drogas simpaticomiméticas nos
corpos cavernosos.
Winter (1976)
Cavernoso-esponjosas Al-Ghorab (1973)
Quackels (1964)
Cavernoso-safenas Grayhack (1964)
Impotência
Fibrose do tecido erétil próteses
embolização
Persistência da fístula
fechamento
Fístulas
ausente
presente
PRIAPISMO E ABORDAGENS
CIRÚRGICAS
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Priapismo –
Técnica de
Winter
Priapismo –
Técnica de
Al-Ghorab
 Figura 2 Figura 3
 Figura 4