Treinamento muscular inspiratorio LILACS (1)

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HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000148
ARTIGO ORIGINAL
USO ALTERNATIVO DO THRESHOLD EM PACIENTES COM
BRONCOESPASMO
Renata Calsaverini Leal1
1. Fisioterapeuta Pulmonar do Centro de Fisioterapia Especializada (Unidades I e II) - Aluna da Pós-Graduação da FAMERP.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP
Aceito para publicação em 10/02/00
RESUMO
Após anos de experiência com a asma, a área de reabilitação observou grande
eficácia do tratamento com threshold, apresentado como aparelho fisioterápico
ciclado a pressão, cujo objetivo é reeducar e fortalecer a musculatura inspiratória,
em forma de sessões. Mediante esta terapia, o asmático apresentaria maior
capacidade aeróbica e conforto respiratório no período inter-crise, mesmo em
situação de esforço. Contudo, este objetivo raramente seria alcançado devido a
uma situação antagonista: o broncoespasmo. Por isso foi desenvolvido o uso
alternativo do threshold, associado à terapia broncodilatadora.
Unitermos: Asma, Fisioterapia respiratória, Reeducação funcional respiratória
INTRODUÇÃO
O diafragma, músculo responsável por 60% do
volume corrente, requer atenção especial do
fisioterapeuta, visto que a estabilidade funcional
respiratória do paciente está diretamente ligada à
mecânica músculo-esquelética. Esta mecânica
caracteriza-se por uma excursão diafragmática
ampla, que, diante do diferencial de pressão tórax-
abdome, exerça uma contração muscular eficaz
em conjunto com os músculos intercostais
externos que promovem elevação nas costelas,
ocasionando modificações nos diâmetros
torácicos e proporcionando liberdade de
expansão dos pulmões.
Através do exame muscular funcional,
gradua-se a força dos músculos respiratórios para
que se estabeleça um programa terapêutico
adequado. O exame é realizado pela palpação
do músculo durante a inspiração, classificando-
se em:
Grau 4 ou 5: vence a força da gravidade e
resistência externa aplicada;
Grau 3: vence a força da gravidade;
Grau 2: realiza o movimento a favor da
gravidade;
Grau 1: músculo com vestígio de contração;
Grau 0: músculo paralizado.
Busca-se o equilíbrio entre o grau
satisfatório de força muscular inspiratória e um
padrão misto, que consiste em execução do
movimento inspiratório expandindo principal-
Usuário
Realce
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LEAL RC Uso Alternativo do Threshold
mente a região de transição tóraco-abdominal,
mantendo um tônus leve de musculatura
acessória: peitoral, intercostais internos,
esternocleidomastoideo, grande dorsal, serrátil e
abdominais. Estes grupos musculares vão
auxiliar como musculatura secundária, sem
atingirem seus graus máximos de contração, com
o objetivo de expandir a caixa torácica na sua
totalidade.
Este padrão deve ser minuciosamente
orientado pelo fisioterapeuta que vai
complementar com orientação de uma freqüência
respiratória baixa sem turbulência de ar, com
modo respiratório que obedece um terço de
inspiração para dois terços de expiração
passiva, objetivando reeducação funcional
respiratória.
O threshold (carga linear pressórica para
treino muscular inspiratório) desempenha um
importante papel na terapia de reeducação
funcional respiratória, porém, foi observado em
pacientes com doença pulmonar prévia
caracterizando hiperreatividade brônquica ao
esforço (asma, alguns casos de DPOC e
bronquiectasias), que, durante o uso do aparelho
threshold, apresentam desconforto, surgimento
ou aumento de broncoespasmo e algumas vezes
incapacidade de realização da terapia com carga
linear pressórica devido ao quadro bronco-
espástico.
Em contrapartida, com o agravamento do
quadro, os asmáticos e alguns DPOCs requerem
tratamento com reeducação funcional respiratória
(usando o threshold) com o objetivo de promover
maior resistência às crises de dispnéia.
Diante de tal situação, possibilitou-se a
terapia com threshold em hiperreativos, através
da associação do aparelho à terapia inalatória com
broncodilatador, onde pode-se notar total
facilidade em exercer o esforço inspiratório
vencendo a pressão imposta pelo aparelho,
devidamente graduado pelo fisioterapeuta, sem
o surgimento do broncoespasmo.
MATERIAL E MÉTODO
Trinta pacientes foram submetidos a exames
clínicos que partiram da observação do tórax, sua
conformação óssea e a atividade muscular,
objetivando constatar limitações estruturais de
mobilidade torácica e funcionalidade dos grupos
musculares, presença de tiragens e o tipo de
padrão respiratório. Em seguida, ausculta
pulmonar, afim de detectar ruídos adventícios e
murmurio vesicular com supostos pontos de
déficit ventilatório.
O pico de fluxo expiratório ocupa um
espaço importante para o fisiodiagnóstico, pois é
a partir deste teste que pode-se detectar
precisamente a limitação ao fluxo aéreo e
consequentemente a predisposição à
hiperreatividade brônquica.
A partir destes exames, elege-se o tipo de
caso e sua indicação para o tratamento com o
threshold para treinar a musculatura inspiratória.
Determina-se, então, a carga a ser usada que
eqüivale de 20% a 40% da pressão
inspiratória máxima, valor encontrado pelo
manovacuômetro.
O tratamento é baseado em orientação
minuciosa e persistente do terapeuta para que o
paciente concientize-se do padrão respiratório
correto. O ritmo respiratório será controlado pelo
fisioterapeuta, assim como na cinesioterapia
fundamental abdomino-diafragmática1.
O tratamento com threshold, associado ao
broncodilatador, foi determinado em 10 a 20
sessões, com 30 minutos de duração. De modo
que foram utilizadas duas opções:
• Opção 1: Aparelho de carga linear
pressórica (threshold), acoplado ao recipiente
de inalação, através de uma intermediária em
“T”.
• Opção 2: Aparelho de carga linear
pressórica (threshold), acoplado à rede interna
de ar comprimido com umidificador através de
seu próprio adaptador de oxigênio.
Usuário
Realce
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Tabela 1: Tratamento com threshold convencional em pacientes com capacitação para cargas
evolutivas e/ou inter-crise.
Tabela 2: Tratamento com threshold (uso alternativo) em pacientes com baixa capacitação e/ou em
crise.
LEAL RC Uso Alternativo do Threshold
A 14 anos - fem. - asma leve - 10 sessões
B 12 anos - mas. - bronquiectasias - 10 sessões
C 16 anos - fem. - asma leve - 10 sessões
D 18 anos - fem. - pneumonia c/ padrão vicioso - 10 sessões
E 40 anos - fem. - bronquite crônica - 20 sessões
F 27 anos - fem. - asma inter-crise - 10 sessões
G 78 anos - masc. - discreto enfisema em indivíduo bem condicionado - 10 sessões
H 27 anos - masc. - asma inter-crise - 10 sessões
I 15 anos - fem. - padrão vicioso sem alergia respiratória - 20 sessões
J 60 anos - masc. - antecedentes de asma em P. O. de revascularização do miocárdio - 20 sessões
a 09 anos - masc. - asma infectada - 20 sessões (10 c/ threshold).
b 07 anos - masc. - asma moderada - 10 sessões
c 12 anos - masc. - asma infectada - 20 sessões (10 c/ threshold)
d 28 anos - fem. - asma severa - 30 sessões
e 73 anos - masc. - enfisema avançado - 20 sessões
f 36 anos - fem. - asma severa - 30 sessões
g 60 anos - fem. - bronquiectasias - 20 sessões
h 11 anos - masc. - asma moderada - 10 sessões
i 78 anos - masc. - enfisema (O2 dependente) - 10 sessões
j 70 anos - masc. - enfisema avançado - 20 sessões
k 27 anos - masc. - asma severa - 20 sessões
l 16 anos - masc. - asma moderada - 10 sessões
m 09 anos - fem. - asma moderada - 10 sessões
n 10 anos - masc. - asma infectada - 20 sessões
o 49 anos - fem. - asma infectada - 20 sessões
p 62 anos - fem. - bronquite crônica + asma - 20 sessões
q 17 anos - masc. - asma moderada - 10 sessões
r 62 anos - fem. - Enfisema avançado + alergia respiratória grave - 20 sessões
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Quadro 1. Demonstração da evolução da carga linear pressórica (threshold) para todos os casos com
indicação de treino muscular inspiratório, sem fator limitador, graças ao broncodilatador associado
ao grupo alternativo (hiperreativos).
# Os valores encontrados no pico de fluxo expiratório (FEF1) estão sem a intervenção do broncodilatador
# Considera-se normal ou satisfatório o equivalente à 80% do FEF1 para cada biotipo.
LEAL RC Uso Alternativo do Threshold
GRUPO “CONVENCIONAL”
Início Término
FEF1 (%) carga (cmH2O) FEF1 (%) carga (cmH2O)
A 80% 13 80% 20
B 70% 11 80% 13
C 80% 15 80% 23
D 60% 20 85% 27
E 60,7% 19 61% 24
F 92% 22 92% 35
G 68% 17 70% 19
H 100% 22 100% 33
I 100% 20 100% 25
J insuficiente 15 80% 21
GRUPO “ALTERNATIVO”
Início Término
FEF1 (%) carga (cmH2O) FEF1 (%) carga (cmH2O)
a 30% 07 60% 20
b 60% 07 68% 20
c 37% 07 50% 15
d insuficiente 07 50% 20
e 50% 07 54% 19
f 23% 07 60% 28
g 70% 11 76% 21
h 79% 11 80% 20
i insuficiente 07 30% 11
j 73% 07 69% 19
k 40% 07 48% 30
l 50% 07 80% 30
m 55% 11 70% 17
n 55% 07 77% 17
o 39% 07 58% 25
p insuficiente 07 32% 22
q 85% 15 100% 35
r insuficiente 07 30% 07
s 70% 11 72% 21
t 64% 07 60% 30
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RESULTADOS
O presente estudo, baseado em método
comparativo, mostrou que podemos
proporcionar, aos hiperreativos brônquicos, o
mesmo tratamento indicado à todos aqueles que
possuem déficit muscular respiratório de origem
primária.
Mesmo em período de dispnéia e
broncoespasmo evidentes, viabilizou-se o treino
e fortalecimento da musculatura inspiratória
(threshold com broncodilatador) com média de
167% de aumento linear da carga pressórica,
equilibrando aos 137% de aumento da carga em
pacientes sem broncoespasmo em tratamento
convencional com o aparelho de carga
pressórica.
A evolução natural do tratamento com
threshold, baseado em aumento crescente de
carga de pelo menos 100%, ocorreu sem stress,
desconforto ou fracasso, graças à terapia
broncodilatadora associada ao aparelho.
O controle do broncoespasmo possibilitou
um resultado de pico de fluxo de até 61,2%,
resultado favorável e próximo ao normal de
80%.
O movimento diafragmático e a elevação
das costelas ocasionam modificações nos
diâmetros torácicos, proporcionando liberdade de
expansão dos pulmões2. Este benefício,
proporcionado pelo threshold, é de suma
importância para o asmático em suas atividades
de vida diária, podendo até ser encaminhado à
prática esportiva.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O protocolo de tratamento para cada paciente é
direcionado de acordo com as variáveis de
obstrução por produção excessiva de muco de
aspectos diversos. O tratamento individualiza-
se também, de acordo com o grau de lucidez do
paciente e da evolução e estágio da doença. Com
estes fatores clínicos limitadores, o treino da
musculatura inspiratória, algumas vezes, é
iniciado entre a quinta e décima sessão.
Em se tratando de um paciente com pouca
secreção brônquica, infecção pulmonar
controlada e bom grau de compreensão, passa-
se, então, a introduzir o tratamento com o
threshold alternativo (com broncodilatador) para
seus já conhecidos benefícios em coadjuvar na
missão do fisioterapeuta em reeducar o padrão
respiratório. Todavia, uma performance
respiratória incorreta leva ao insucesso da terapia,
daí a importância do acompanhamento integral
do fisioterapeuta. Toda alteração do volume
corrente e do ritmo respiratório representa
alteração do padrão respiratório3.
O tratamento fisioterápico para asmáticos
permaneceria limitado em desobstruir brônquios
e aliviar dispnéia. Contudo, os objetivos da
reabilitação para asmáticos sibilantes ganharam
o recurso da resistência para musculatura
inspiratória, permitindo uma crise de menor
dimensão e prolongamento do período inter-crise,
como é de conhecimento dos fisioterapeutas
especialistas, quanto aos objetivos do threshold
para treino e resistência.
LEAL RC Uso Alternativo do Threshold
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ESCALA CONCLUSIVA
Uso do Threshold
61,2
44
100
1 10
Tempo
(dias)
Intensidade (%)
Média entre 20 pacientes
Relação (início/final do tratamento)
24
17,4
41
1 10
Tempo
(dias)
Intensidade (cmH2O)
Média entre 10 pacientes
Relação (início/final do tratamento)
21,4
8,2
41
1 10
Tempo
(dias)
Intensidade (cmH2O)
Média entre 20 pacientes
Relação (início/final do tratamento)
82
71
100
1 10
Tempo
(dias)
Intensidade (%)
Média entre 10 pacientes
Relação (início/final do tratamento)
Pico de Fluxo
Tratamento Convencional Tratamento Alternativo
Tratamento Convencional Tratamento Alternativo
LEAL RC Uso Alternativo do Threshold
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COMPARATIVO
Com o uso da inalação durante a aplicação do threshold, foi possível evoluir o tratamento em pacientes
com pico de fluxo incapacitante, assim como é possível evoluir o tratamento para os pacientes com
pouca reação brônquica.
LEAL RC Uso Alternativo do Threshold
Hiperreativos crônicos e/ou em crise de
broncoespasmo, submetidos em tratamento com
uso alternativo do threshold
Pacientes com doenças respiratórias diversas
com baixa ou nenhuma hiperreatividade
brônquica com capacitação para cargas
evolutivas de threshold sem broncodilatador
associado
maior necessidade do threshold menor necessidade do threshold
broncoespasmo inexistente durante o tratamento broncoespasmo inexistente durante o tratamento
fortalecimento muscular diafragmático e
intercostais externos alcançados
fortalecimento muscular diafragmático e
intercostais externos alcançados
propriocepção diafragmática alcançada propriocepção diafragmática alcançada
reeducação funcional respiratória alcançada reeducação funcional respiratória alcançada
grau de dificuldade no início do tratamento grau de dificuldade no início do tratamento
facilidade em executar o exercício no final do
tratamento
facilidade em executar o exercício no final do
tratamento
média de 161% de aumento de carga,
considerando-se 20 pacientes
média de 137% de aumento de carga,
considerando-se 10 pacientes
Threshold convencional Threshold com uso alternativo
• aumento do broncoespasmo
• desconforto respiratório
• uso de musculatura acessória
• alívio do broncoespasmo
• perfeita execução
• conforto respiratório
• padrão respiratório diafragmático predominante
Suspensão do tratamento
com o aparelho
Paciente continua vulnerável
 à dispnéia de esforço
Evolução do tratamento
Bom, controle da dispnéia de esforço no
período intercrise (AVD normal ou até
prática esportiva)
PACIENTE HIPERREATIVO BRÔNQUICO
Respiração paradoxal e superficial / F. R. alta
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Endereço para correspondência:
Renata Calsaverini Leal
Rua: Dr. Cunha Júnior, 450 – Centro
CEP 15170-000
Tanabi-SP
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ABSTRACT
ALTERNATIVE USE OF THRESHOLD FOR PATIENTS SUFFERING FROM
BRONCHOSPASM
After years of experience dealingwith asthma, the rehabilitation division has
observed great effectiveness of treatment with threshold, presented as a pressure
cycled device aimed at strengthening and reeducating the respiratory muscles.
Through the use of this treatment, the asthmatic patient would develop greater
aerobic capacity and more comfortable breathing during the period between crises
even during physical exercitation. However this objective is almost never reached
mainly due to bronchospasm. This prompted the development of the alternative
use of threshold associated with bronchodilator therapy.
Uniterms: Asthma, Respiratory therapy, Functional respiratory reeducation
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LEAL RC Uso Alternativo do Threshold