ASPEN

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INFORMATIVO RP 43 
Sumário das Diretrizes para Terapia Nutricional em 
Pacientes Críticos Novo Guideline ASPEN E SCCM 2016 
 
Nº 003/2016 
 
Rua Coronel Jairo Pereira, 599 – 3º andar – Bairro Palmares – Fone: (31)3449-4700 
CEP:31.160-560 - Belo Horizonte – MG www.famap.com.br 
 
 
A Terapia Nutricional (TN) em pacientes graves internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) é um grande 
desafio para a equipe multidisciplinar em decorrência da variedade das condições clínicas e suas complicações. 
 
A American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) em conjunto com a Society of Critical Care 
Medicine (SCCM) publicou novas diretrizes para pacientes críticos com faixa etária a partir de 18 anos de idade. As 
recomendações foram baseadas em uma revisão bibliográfica incluindo estudos randomizados, observacionais, 
práticas clínicas e opiniões de especialistas. 
 
Segue aqui o resumo das recomendações do novo Guideline relacionadas à Terapia Nutricional direcionada à 
Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional: 
 
É IMPORTANTE O USO DO INDICADOR NUTRICIONAL PARA PACIENTES CRÍTICOS? 
O uso de um indicador de risco nutricional indica pacientes que podem ser beneficiados com a TNP. 
Todo paciente crítico deve ser avaliado quanto ao risco nutricional. Alto risco nutricional identifica paciente que irão 
se beneficiar com TN Precoce. 
Considerar alto risco os parâmetros de RNS2002>3 e NUTRIC ≥5. 
 
QUANDO INICIAR A NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)? 
Iniciar dentro das primeiras 24-48 h para os pacientes impedidos de usar via oral (VO) e que estão 
hemodinamicamente estáveis. 
 
DEVEMOS ESPERAR SINAIS DE MOVIMENTAÇÕES INTESTINAIS (RUÍDOS HIDROAÉREOS, ELIMINAÇÃO DE FLATOS) ANTES DE 
INICIAR A NE EM PACIENTES CRÍTICOS? 
Não. Ruídos abdominais são indicativos de contratilidade e não necessariamente são associados à função 
absortiva ou integridade da mucosa intestinal. 
 
A POSIÇÃO DA SONDA DEVE SER GÁSTRICA OU INTESTINAL (PÓS-PILÓRICA)? 
Se alto risco de aspiração: intestinal pós-pilórica; 
Na maioria dos casos: via gástrica. 
 
DEVE SER MONITORADO RESÍDUO GÁSTRICO? 
Não usar como rotina. Se usar, o limite para suspender a NE é resíduo mínimo de 500 ml. 
 
COMO SELECIONAR A FORMULAÇÃO DE NE? 
Usar preferencialmente formulação polimérica de início, e em caso de deslocamento da sonda para posição pós-
pilórica ou intolerância (diarreia, má absorção) considerar formulação oligomérica; 
Casos cirúrgicos e traumas devem ser considerados o uso de imunonutrientes; 
Probióticos: recomendam uso de maneira geral; 
Sugerimos que a glutamina enteral suplementar não seja adicionada rotineiramente em pacientes criticamente 
enfermos. 
 
QUANDO INICIAR A NP EM PACIENTES CRÍTICOS? 
- Situação 1:Quando a NE não for possível: 
• Paciente com menor risco nutricional: aguardar 7 dias para iniciar NP 
• Paciente com maior risco nutricional: NP imediato 
Tentar uma nutrição trófica (10 a 30cal/h) juntamente com a NP. 
- Situação 2: 
• NE insuficiente (< 60% do VCT): independente se menor o maior risco nutricional: esperar de 7 a 10 dias 
para iniciar a NP. 
 
QUAIS ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A EFICÁCIA DA NP? 
É sugerida a implantação de protocolos e presença de equipes de Terapia Nutricional para ajudar na incorporação 
de estratégias para maximizar a eficácia e reduzir riscos associados à Terapia de Nutrição Parenteral. 
 INFORMATIVO RP 43 
Sumário das Diretrizes para Terapia Nutricional em 
Pacientes Críticos Novo Guideline ASPEN E SCCM 2016 
 
Nº 003/2016 
 
Rua Coronel Jairo Pereira, 599 – 3º andar – Bairro Palmares – Fone: (31)3449-4700 
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COMO PROGREDIR A NP? 
Primeira semana: hipocalórica (≤20 kcal/kg ou 80% do VCT) e proteínas (≥1.2 g / kg). O objetivo (80%) deve ser 
alcançado em 3 a 4 dias e somente após estabilização do paciente deve progredir para 100%. 
 
EXISTE VANTAGEM DO USO DO LIPÍDEO DE FONTE DE AZEITE DE OLIVA E PEIXES SOBRE O ÓLEO DE SOJA? 
Não está bem definido, porém, deve ser considerado como benéfico o uso desses lipídeos em pacientes críticos. 
 
AS FORMULAÇÕES DE NUTRIÇÃO PARENTERAL INDUSTRIALIZADA TÊM VANTAGENS SOBRE AS INDIVIDUALIZADAS? 
Está definido que a formulação industrializada não tem vantagens sobre a individualizada em termos clínicos. 
Distúrbios hidroeletrolíticos, hiperglicemia, infecção e disfunções orgânicas são exemplos de situações em que as 
formulações industrializadas não atendem a necessidade nutricional do paciente. 
 
QUAIS OS REQUISITOS DE NECESSIDADE CALÓRICA? 
Utilizar calorimetria indireta ou na sua ausência considerar a “fórmula de bolso” baseada no peso atual (25-30 
kcal/kg), exceto em paciente obeso. 
Independe da oferta calórica, em geral, deve ser ofertado de 1,2 a 2g/kg peso atual, podendo ser mais elevada em 
algumas condições especiais descritas no decorrer do texto. 
 
QUAL A FAIXA DE GLICOSE É RECOMENDADA PARA PACIENTES EM TNP? 
O alvo da faixa de glicose é de 140 a 180mg/dl. No entanto, situações específicas como: pós-operatório de cirurgia 
cardiovascular e trauma na cabeça podem ser diferentes destas orientações. 
 
A OFERTA DE GLUTAMINA É RECOMENDADA COMO ROTINA EM PACIENTES CRÍTICOS? 
Sugerimos que a glutamina parenteral não seja ofertada rotineiramente em pacientes criticamente enfermos. 
 
QUANDO DEVE SER DESCONTINUADA A NP? 
A NP pode ser descontinuada quando a oferta calórica via enteral alcançar 60% do objetivo calórico. 
 
FALÊNCIAS ORGÂNICAS E OUTRAS SITUAÇÕES CLÍNICAS: 
 
- Falência Renal 
Aguda ou crônica: ofertar 25 a 30 cal/kg e 1,2 a 2g/kg peso atual; 
Em hemodiálise aminoácidos devem ser ofertados até 2,5g/kg de peso atual 
 
- Falência Hepática 
Não restringir aminoácidos na cirrose ou falência aguda;. 
Utilizar peso usual para cálculos; 
Usar mesma dieta de outros pacientes críticos; 
Não há evidências de usar aminoácidos de cadeias ramificadas. 
 
- Falência Pulmonar 
Restringir líquidos para pacientes com insuficiência respiratória aguda (densidade calórica: 1,5 a 2cal/ml); 
Importante monitorar fosfato e suplementar, se necessário. 
 
- Pancreatite Aguda 
Leve: não precisa nutrição especializada; 
Moderada ou grave: posição da sonda gástrica ou pós-pilórica. Considerar NP após 7 dias sem sucesso na NE; 
Iniciar com NE trófica e avançar; 
Inicialmente usar fórmula polimérica e em caso de intolerância usar oligomérica; 
Considerar uso de probiótico. 
 
- Trauma (incluindo TCE) 
Considerar TNE precoce; 
Usar fórmula polimérica. Considerar uso de imunomoduladores; 
Aminoácidos 1,5 a 2,5g/kg. 
 
- Abdome Aberto 
TNE precoce. Considerar uso de imunomoduladores; 
Adicionar 15 a 30 de proteínas /litro de exsudato; 
Necessidades energéticas iguais às indicadas para pacientes críticos. 
 
 INFORMATIVO RP 43 
Sumário das Diretrizes para Terapia Nutricional em 
Pacientes Críticos Novo Guideline ASPEN E SCCM 2016 
 
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- Queimados 
TNE precoce. Iniciar com 4 -6 horas de admissão; 
Aminoácidos: 1,5 a 2g/kg 
 
- PO de Cirurgia de Grande Porte 
TNE precoce (24 após cirurgia); 
Aminoácidos: 1,25 a 2g/kg; 
 
Considerar uso de imunomoduladores (arginina e óleo de peixe); 
TNP somente após 7 dias, exceto se alto risco nutricional (considerar 5 dias); 
Se aceitar VO avançar rapidamente para alimentos sólidos, se tolerar. 
 
- Obeso Crítico 
TNE precoce 
Fórmula hipocalórica e hiperproteica; 
Necessidades calóricas: 11 a 14 cal/kg peso atual para IMC 30 a 50kg/m2 ou 22 a 25kg peso ideal para IMC acima 
de 50; 
Proteínas 2g/kg/dia para IMC 30 a 40 ou 2,5g/kg para IMC acima de 40; 
Monitorar hiperglicemia, hiperlipidemia,hipercapnia, sobrecarga de fluidos e acúmulo de gordura hepática; 
Suplementar tiamina em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica; 
Considerar também suplementação das outras vitaminas e elementos traços (ferro, zinco, cobre e selênio). 
 
- Sepse 
Usar nutrição trófica (10 a 20cal/h ou 500cal/dia) na fase aguda e não usar NP nesta fase. Avançar NE 24 – 48hs 
após alcançar estabilização hemodinâmica para 80% do alvo na primeira semana. 
Proteínas: 1,2 a 2g/kg/dia; 
Não há evidências de benefício no uso de zinco, selênio e outros antioxidantes nesses pacientes; 
Não está recomendado uso de imunonutrientes em pacientes com sepse. 
 
 
Eunice Galvão dos Santos 
Assessora Técnica Famap 
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE 
Especialista em Terapêutica Nutricional pelo IPCE 
 
Junho/2016 
 
 
 
Referência: 
 
1. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Volume 40 Number 2 .February 2016 159 –211. 2016 American 
Society for Parenteral and Enteral Nutrition and Society of Critical Care Medicine: Guidelines for the Provision 
and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine 
(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)