Resumo sobre Tabagismo

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Tabagismo
Epidemiologia:
Principal causa prevenível de morte e doenças no mundo, afetando mais de 1 bilhão de pessoas (OMS)
Tabagismo passivo é responsável por 600 mil mortes anuais (OMS)
Prevalência no Brasil 15,1% (17,2% homens; 12,7% mulheres) (VIGITEL 2010)
 65% pensam em parar de fumar (MS)
Como abordar?
José, 43 anos, HAS, porteiro, casado, 02 filhos. 
Vem para “renovar receita”. 
Durante consulta relata ser tabagista 1 maço/dia há 15 anos
Métodos eficazes para cessação de fumar
Abordagem cognitivo-comportamental: combina intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais
Principais componentes: (1) a detecção de situações de risco de recaída; (2) o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
Esse tipo de abordagem envolve o estímulo ao autocontrole ou automanejo para que o indivíduo possa aprender como escapar do ciclo vicioso da dependência
Quanto maior o tempo total da abordagem maior a taxa de abstinência
A associação de abordagens conduz a um significativo aumento na taxa de cessação:
Preparar o fumante para soluções de seus problemas;
Estimular habilidades para resistir as tentações de fumar;
Preparar para prevenir a recaída;
Preparar o fumante para lidar com o stress
Farmacoterapia
Tipos de Abordagem
Individual
Abordagem Breve/Mínima (PAAP): ode ser feita por qualquer profissional de saúde durante a consulta de rotina (3 minutos durante o contato com o paciente), baixo custo
Perguntar e Avaliar (PA):
Você fuma? Há quanto tempo? (diferenciar a fase de experimentação)
Quantos cigarros por dia? (20 ou mais – maiores sintomas de abstinência)
Quanto tempo após acordar você acende o primeiro? (até 30 minutos – fortes sintomas de abstinência)
O que você acha de marcar uma data para deixar de fumar? Quando? 
Já tentou parar antes?
O que aconteceu? (o que ajudou e atrapalhou)
Aconselhar e Preparar (AP):
Aconselhar a parar de fumar, adaptando as mensagens ao perfil do fumante (sexo, idade, doenças associadas) e ao interesse em deixar de fumar (fases de motivação)
Se não quiser a parar em 30 dias, deve pensar no assunto e ser abordado no próximo contato (o profissional deve se mostrar disposto apoiá-los)
Se quiser parar, sugerir marcar uma data
Explicar sintomas de abstinência
Estratégias para controlar a vontade de fumar
Mudança de hábitos para quebrar estímulos para fumar
Abordagem Básica (PAAPA): pode ser feita por qualquer profissional de saúde durante a consulta de rotina (mínimo de 3 e máximo de 5 minutos), prevê o retorno do paciente para acompanhamento na fase crítica da abstinência, baixo custo
Perguntar e Avaliar
Aconselhar e Preparar
Acompanhar: consultas de retorno para garantir um apoio na fase inicial da abstinência (maiores riscos de recaída) – a cada 2 meses por 6 meses
Grupo
Modelo MS
Modelos diversos na unidade
Entender a Dependência a nicotina
Três elementos básicos:
Dependência física: síndrome de abstinência
Dependência psicológica: sensação de ter no cigarro um apoio ou um mecanismo de adaptação para lidar com sentimentos
Condicionamento: associações habituais com o fumar (tomar café, álcool, dirigir, trabalhar, etc.)
Tratamento: abordagem cognitivo comportamental
Informar sobre os riscos de fumar e benefícios de parar de fumar
Motivá-lo a deixar de fumar
Apoiá-lo no processo de cessação de fumar: orientações para que possa lidar com a abstinência, com a dependência psicológica e os condicionamentos
Para os pacientes com alto grau de dependência: melhor resultado quando apoiada por medicamentos que diminuem os sintomas da síndrome de abstinência
Fagerström
Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos (3)
Entre 6 e 30 minutos (2)
Entre 31 e 60 minutos (1)
Após 60 minutos (0)
Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, bibliotecas, etc.?
Sim (1)
Não (0)
Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?
O primeiro da manhã (1)
Outros (0)
Quantos cigarros você fuma por dia?
Menos de 10 (0) _________
De 11 a 20 (1) _________
De 21 a 30 (2) _________
Mais de 31 (3) _________
Você fuma mais frequentemente pela manhã?
Sim (1)
Não (0)
Você fuma, mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
Sim (1)
Não (0)
Grau de Dependência:
0 – 2 pontos = muito baixo
3 – 4 pontos = baixo
5 pontos = médio
6 – 7 pontos = elevado
8 – 10 pontos = muito elevado
Abstinência de Nicotina
Sintomas
Fissura
Duração
Dicas para Fissura
Água
Gelo
Geladinho
Cenoura
Caminhada
Telefone
Exercício
Escovar dentes
Arrumar/lavar algo
Técnicas de relaxamento
Entrevista motivacional
A EM orienta os pacientes a convencerem a si próprios sobre a mudança necessária
Buscar as razões para mudança no paciente ao invés de impor ou tentar persuadi-lo sobre a mudança
Ambivalência
Princípios básicos da técnica:
Expressar empatia: aceitar a postura do paciente, tentando entendê-lo, sem julgamento ou crítica; escutar criticamente (reflective listening)
Desenvolver discrepância: evidenciar a distância entre onde a pessoa está e onde ela gostaria de estar; deve ser estimulado a apresentar argumentos para mudança
Evitar discussões: discussões também suscitam resistência
Fluir com a resistência: saber reconhecer o momento do paciente e saber usá-lo (ao invés de ir contra ele) pode ser positivo; ter em mente que as percepções dele podem mudar
Estimular autoeficácia: crença da própria pessoa na sua habilidade de executar urna tarefa.
Evitar o reflexo de concertar
Estágios da mudança:
Fases de Motivação:
Pré-contemplação – não está pensando em parar de fumar
Contemplação – pensando em parar de fumar algum dia na vida
Preparação – pensando em marcar uma data de parada, porém, ainda não tem uma data definida.
Pronto para ação – quer parar nas próximas 4 semanas
Manutenção – parou de fumar
Recaída – parou de fumar, mas recaiu
Estratégias que aumentam a probabilidade de mudança:
Aconselhar (giving Advice): na hora e da forma certa
Remover Barreiras (remove Barriers): obstáculos do tipo custo, transporte, horário, etc.
Oferecer opções de escolha (providing Choices)
Diminuir a vontade (decreasing Desirability): identificar os aspectos positivos do comportamento de uso de uma substância para o paciente e que o está estimulando a manter-se nele, e daí buscar formas de diminuir esses incentivos.
Praticar empatia (practicing Empathy)
Dar feedback (providing Feedback)
Clarificar objetivos (clarifying Goals): importante auxiliar o paciente a estabelecer certos objetivos e que estes sejam realistas e atingíveis.
Ajuda ativa (active Helping): telefonema? lembretes?
Primeira fase: estimulando motivação para mudança:
Fazer perguntas abertas
Escutar criticamente
Reassegurar: apoiar durante o processo
Resumir
Estimular afirmações de automotivação
Segunda fase: estimulando o compromisso com a mudança:
Principal objetivo é de auxiliar o paciente a confirmar e justificar a decisão de mudança tomada
Farmacoterapia:
Tem a função de facilitar a abordagem cognitivo-comportamental, que é a base para a cessação de fumar e deve sempre ser utilizada
Critérios (grau de dependência física):
Fumantes “pesados” (>20 cigarros/dia)
Primeiro cigarro até 30 minutos após acordar e no mínimo 10 cigarros/dia
Escore do teste de Fagerström maior ou igual a 5
Tentativa prévia com abordagem cognitivo, sem êxito por sintomas de sintomas de síndrome de abstinência
Não haver contraindicações clínicas
Medicamentos:
Primeira linha (devem ser usados preferencialmente):
Terapia de reposição de nicotina (TRN): adesivos, goma de mascar (aerossol e inalador não disponíveis no mercado brasileiro)
Bupropiona (antidepressivo, inibidor seletivo de receptação de catecolaminas)
Vareniclina (agonista parcial dos receptores nicotínicos da acetilcolina): custo, disponibilidade na rede, evidências
Seleção: não existe um critério fechado de escolha, devendo-se na ausência de contraindicações, fazer a opção levando em conta a opinião e vontade do paciente.Se houver falha no tratamento, deve-se pensar uma associação em 2 dessas formas.
Segunda linha (só devem ser utilizados após insucesso das medicações de 1ª linha):
Nortriptilina (antidepressivo)
Clonidina (anti-hipertensivo)
TRN
Goma de mascar de nicotina:
Pacientes que fumam até 20 cigarros por dia e fumam seu 1º cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar, utilizar goma de mascar com o seguinte esquema:
Semana 1 a 4: 1 tablete a cada 1 a 2 horas
Semana 5 a 8: 1 tablete a cada 2 a 4 horas
Semana 19 a 12: 1 tablete a cada 4 a 8 horas
Pacientes que fumam mais de 20 cigarros por dia, utilizar o seguinte esquema:
Semana 1 a 4: 1 tablete de 4 mg a cada 1 a 2 horas 
Semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas
Semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas
Orientações:
A goma deve ser mastigada com força algumas vezes, até sentir formigamento, ou o sabor da nicotina nesse momento, deve-se parar de mastigar e repousar a goma entre a bochecha e a gengiva, até o formigamento passar após, voltar a mastigar com força e repetir a operação por 30 minutos, quando deve-se jogar fora a goma de mascar
Durante o uso da goma não se pode beber nenhum líquido, mesmo que seja água
A dose máxima recomendada é de 15 gomas por dia
Contraindicações:
Incapacidade de mascar, úlcera péptica, período de 15 dias após episódio de infarto agudo do miocárdio
Precauções:
Para gestantes ou mulheres em fase de amamentação, deve-se considerar o uso da goma de mascar (em situações em que o risco de continuar fumando é maior do que o da goma). Nesse caso, é preferível usar a goma de mascar e não o adesivo de nicotina (a absorção da nicotina a partir da goma de mascar não é contínua, como ocorre com o adesivo, e a goma libera a nicotina em picos de intensidade menor do que a absorção da nicotina proveniente das tragadas de cigarros)
Adesivos:
Pacientes com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10, e/ou fumante de mais de 20 cigarros por dia:
Semana 1 a 4: adesivo de 21 mg a cada 24 horas
Semana 5 a 8: adesivo de 14 mg a cada 24 horas
Semana 9 a 12: adesivo de 7 mg a cada 24 horas
Pacientes com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7, e/ou fumante de 10 a 20 cigarros por dia e fumam seu 1º cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar:
Semana 1 a 4: adesivo de 14 mg a cada 24 horas
Semana 5 a 8: adesivo de 7 mg a cada 24 horas
Orientações:
Em casos especiais (grandes dependentes físicos), pode-se avaliar a possibilidade da utilização de dois adesivos de 21 mg, concomitantes desde que não haja contraindicações
O adesivo deve ser aplicado apenas na região do tronco ou braços, fazendo um rodízio do local da aplicação a cada 24 horas
A região deve estar protegida da exposição direta do sol, porém, não há restrição quanto ao uso na água
Deve-se parar de fumar no 8º dia, após início da medicação
Contraindicações:
Doenças dermatológicas que impeçam a aplicação do adesivo, período de 15 dias após episódio de infarto agudo do miocárdio, gestante e amamentação
Atenção para não esquecer de recomendar que se deve parar de fumar ao iniciar o medicamento (exceto o adesivo, com 8 dias)
Bupropiona
Deve-se usar a seguinte dosagem, mas em caso de intolerância, pode-se fazer ajuste posológico
1 comprimido de 150 mg pela manhã por 3 dias
1 comprimido de 150 mg pela manhã e outro comprimido de 150 mg, 8 horas após, a partir do 4º dia até completar 12 semanas
Orientações:
A dose máxima de bupropiona recomendada é de 300 mg por dia
Deve-se parar de fumar no 8º dia, após início da medicação
Contraindicações:
Absolutas: risco de convulsão (antecedente convulsivo, epilepsia, convulsão febril na infância,
anormalidades eletroencefalográficas conhecidas e alcoolistas em fase de retirada de álcool), uso de benzodiazepínico ou outro sedativo, uso de outras formas de bupropiona (Wellbutrin), doença cerebrovascular, tumor de sistema nervoso central, bulimia, anorexia nervosa e uso de inibidor da MAO há menos de 15 dias;
Relativas: uso de carbamazepina, uso de cimetidina, uso de barbitúricos, uso de fenitoína, uso de antipsicóticos, uso de antidepressivos, uso de teofilina, uso de corticosteroides sistêmicos, uso de pseudoefedrina, diabetes melittus em uso de hipoglicemiante oral ou insulina; hipertensão não controlada
Precauções:
A pressão arterial deve ser monitorada como rotina em pessoas que recebem a bupropiona
O uso da bupropiona deve sempre ser feito sob supervisão médica!
Atenção: a associação de qualquer forma de TRN e bupropiona pode elevar a pressão arterial, portanto, deve-se ter cuidado adicional ao utilizar essa associação em pacientes hipertensos, preferindo-se então a associação entre as duas formas de TRN.
Quando usar medicamentos:
Papel: minimizar os sintomas da síndrome de abstinência, quando estes representam uma importante dificuldade para o fumante deixar de fumar
Função: facilitar a abordagem comportamental na fase em que os fumantes manifestam sintomas da síndrome de abstinência
Não deve ser usado fora do contexto do apoio comportamental, onde o fumante vai sendo paulatinamente estimulado e orientado a lidar com a dependência psicológica e a se “descondicionar” das associações feitas com o cigarro
Recomendações gerais:
A prescrição de qualquer medicação para cessação do tabagismo deve ser feita após uma avaliação clínica rigorosa na busca de possíveis contraindicações e ajustes posológicos, principalmente, em relação a bupropiona
A solicitação de exames complementares ficará a critério clínico
Orientações Práticas:
Métodos de Parada:
Parada abrupta: deixar de fumar de um dia para outro
Redução gradual: fuma um número menor de cigarros a cada dia, até chegar o dia em que não fumará mais nenhum cigarro
Adiamento gradual: adia a hora em que fuma o primeiro cigarro, progressivamente, até o dia em que não fuma mais nenhum
Redução e adiamento não podem levar mais que 2 semanas
Falar sobre danos e consequências 
Para o corpo
Para o “bolso” (custo...)
Para a família
No emprego
No convívio social
Inconvenientes vividos
A importância dessa conquista
Avisar parentes e amigos
Fumante passivo
Exemplo dentro de casa
O cuidado com a alimentação: sugerir uma alimentação balanceada para reduzir o risco de ganho de peso, mas não é aconselhável orientar restrições alimentares rigorosas nesse período, para que todo o esforço esteja centrado na cessação de fumar
Tosse mais frequente?
Parar de fumar engorda?
Falar dos benefícios para a saúde
Reforce a abordagem: forneça materiais educativos ou indique locais onde o fumante poderá obter mais informações, como sites sobre o assunto, ligações gratuitas
Riscos do tabagismo para a saúde
Para a saúde do fumante:
Curto prazo: baixa resistência física, risco de impotência, riscos para a gravidez, exacerbação de bronquite, asma, aumento do nível de monóxido de carbono no sangue
Longo prazo: infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, câncer de pulmão e outros tipos (cavidade oral, laringe, faringe, bexiga, pâncreas, colo do útero), doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema, bronquite crônica, etc.)
Para o fumante passivo:
A exposição de crianças e bebês aumenta em 50% o risco de infecção respiratória baixa (pneumonia, broncopneumonia, bronquite, bronquiolite) e em 60% o risco de síndrome da morte súbita infantil
Há um risco 30% maior de câncer de pulmão e 25% maior de IAM entre fumantes passivos, quando comparados com não fumantes não expostos
A fumaça que sai da ponta do cigarro chega a ter 3 vezes mais nicotina, 3 vezes mais monóxido de carbono e até 50 vezes mais substâncias cancerígenas do que a fumaça que ele traga
Risco independente do número de cigarros:
As taxas de câncer de pulmão em fumantes de 1 a 9 cigarros/dia (fumante leve) é em média 6 vezes maior do que em não-fumantes
Cigarros light:
Ao mudar para marcas light, o fumante passa a fumar uma maior quantidade de cigarro e a tragar com mais intensidade para regular o nível de nicotina no seu sangue
Benefícios da cessação de fumar:
Para a saúde:Pressão arterial e a pulsação voltam ao normal (2 min.)
A respiração se torna mais fácil e a circulação melhora (3 sem.)
O risco de morte por infarto do miocárdio se reduz à metade (1 ano)
O risco de sofrer infarto será igual ao das pessoas que nunca fumaram (5 a 10 anos)
O risco de contrair câncer de pulmão será igual ao das pessoas que nunca fumaram (20 anos)
Benefícios econômicos:
Questionar sobre o quanto gasta com a compra do cigarro e quanto ele economizará deixando de fumar
Calcule o quanto ele gasta por mês ou por ano e relacione o montante final com o que ele poderia fazer ou comprar
Outros benefícios:
Fortalecimento da auto-estima
Melhora do hálito, e do cheiro
Melhora da coloração dos dentes e a vitalidade de pele
Dar um bom exemplo para as crianças
Não ter que se preocupar se estará incomodando outras pessoas ao fumar
Ter uma melhora no desempenho de atividades físicas
Estar contribuindo para redução dos danos ao meio ambiente
Barreiras em Potencial:
Sintomas de síndrome de abstinência
Informe que alguns fumantes apresentam sintomas (dor de cabeça, tonteira, irritabilidade, alteração no sono) e são favorecidos pela pressão social (atividades diárias, relacionamentos, situações conflitantes)
Esses sintomas duram no máximo 1 a 3 semanas, e nem todo fumante os apresenta
Fissura:
Informe que a fissura é uma manifestação bastante comum e que tende a tornar-se cada vez mais esparsa 
Cada episódio não dura mais que 5 minutos, e depois desaparece
Mostrar que existem estratégias e falar da utilização de medicamentos para reduzi-los
Medo do ganho de peso:
Informe que há uma probabilidade de um moderado ganho de peso (a média fica em torno de 2 a 4 kg) – cerca da metade irá ganhar menos, alguns podem não engordar, e alguns podem até emagrecer
1 em cada 10 fumantes pode ganhar de 11 a 13,5 kg - nos primeiros seis meses 
Medo de não conseguir ou recair
Mostre que ele não estará sozinho e se coloque à disposição para apoiá-lo
Enfatize que a maioria dos fumantes tentam em média 3 a 4 vezes antes de parar
Falta de apoio em caso ou no trabalho
Estimule a família do fumante a apoiá-lo
Depressão e outras comorbidades psiquiátricas:
Se for identificado história ou passado de comorbidade psiquiátrica o clínico pode encaminhá-lo para receber apoio de um especialista
Ambivalência
Procure sinalizar que esse elo poderá ser rompido, e que o fumante poderá buscar outras alternativas para substituir esse papel que o cigarro representa na sua vida: técnicas de relaxamento, um hobby, atividades manuais, atividades físicas, etc.
Lapso x Recaída
Lapso: ocorrência de um episódio isolado de consumo de cigarro ou outro derivado, sem que o paciente volte a fumar regularmente
Recaída: Retorno ao consumo regular de cigarro ou outro derivado, mesmo que em quantidades menores que o padrão de consumo anterior a cessação
Perguntar:
Que situação o fez acender o primeiro cigarro?
Ou o que estava fazendo quando acendeu o primeiro cigarro da recaída?
O que aconteceu depois?
Quantos cigarros está fumando atualmente?
Ou se voltou a fumar a mesma quantidade que fumava antes de deixar de fumar?
Caso 1:
João, 50 anos, vem à unidade de saúde em uma consulta agendada com o residente da equipe. 
João queixa-se de tosse produtiva em alguns períodos do ano por 3 anos e refere dispneia aos esforços.
 É tabagista desde os 15 anos de idade e fuma 20 cigarros por dia. Após a avaliação do residente, a principal hipótese diagnóstica é de DPOC. 
Quando questionado sobre o hábito de fumar, João diz que não considera a possibilidade de parar.
Caso 2:
Francisco, 38 anos, garçom, vem à consulta de demanda livre por sintomas de rinite alérgica. Durante a consulta ele questiona a influência do cigarro na sua condição. 
"Às vezes me pergunto se parar de fumar não seria melhor para minha saúde, mas o cigarro é meu companheiro há muito tempo e meu trabalho é muito estressante..." 
"Minha filha está preocupada comigo, fica insistindo para eu parar de fumar o tempo todo..."
“Já pensei em não comprar o cigarro 2 vezes, só que aí fico com medo de não aguentar a vontade a noite.”
Caso 3:
Maria, 30 anos, é tabagista há 10 anos e fuma 30 cigarros por dia. Sua mãe parou de fumar recentemente e a motivou a participar do grupo que acontece na unidade de saúde. 
Maria participou do primeiro encontro do grupo e vem em consulta com o residente da sua equipe para avaliação. 
Durante consulta refere que jogou cinzeiros fora e que conversou com a família sobre seu desejo de parar de fumar.
Caso 4:
Maria, 53 anos, tabagista 30 cigarros/dia há 20 anos. Após morte de familiar por neoplasia pulmonar decidiu parar de fumar. Iniciou acompanhamento na unidade e cessou uso de cigarro após 03 semanas.
Feliz por ter alcançado seu objetivo permaneceu assim por 01 mês quando, após ser demitida de trabalho, fumou alguns cigarros junto a amiga.
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