BALDO, Marcus Vinicius. Fisiologia Oral. Influências endócrinas nas estruturas orais

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1ÀG
Ca pítu lo 6
lntrodução
O sistema endócrino é composto de diversas
glândulas que produzem hormônios com diferentes
funções. O funcionamento normal das glândulas
endócrinas é essencial para manter a atividade de
tecidos e órgãos dentro do padrão de normalidade'
Por outro lado, desarranjos do sistema hormonal
podem acarretar diversas manifestações clínicas,
algumas delas facilmente identificadas pela(o)
cirurgiã(o)-dentista (CD). Alguns destes desarran-
jos provocam manifestações bucais que devem ser
prontamente reconhecidas pelo CD como parte do
conjunto de sintomas de uma doença. Assim como
algumas destas enfermidades sistêmicas podem
influenciar a saúde bucal, o tratamento dentário
pode influenciar algumas condições sistêmicas.
Portanto, o CD deve tomar cuidados especiais no
tratamento do paciente com alterações endócri-
nas, quer seja no diagnóstico, planejamento ou tra-
tamento dentário propriamente dito'
A anamnese detalhada e o exame do paciente
são de grande importância para a identificação de
anormalidades endócrinas e, portanto, de riscos de
determinados procedimentos durante o tratamento
clentário. Estes riscos dependem do procedimento
I
,1
Regulação Endócrlna do
Apa rel ho EsEornatog n átl co
Janete A. Anselmo Franci
Cleyde Van essa Veg a H elen a
a ser executado pelo CD e da etiologia e gravidade
da enfermidade sistêmica do paciente. Procedi
mentos odontológicos que envolvem extrações
dentárias, cirurgias periodontais e endodônticas,
ou seja, que envolvem situações de estresse, san-
gramento e infecções, são, sem dúvida, de maior
risco para alguns pacientes com alterações endó-
crinas, podendo, em alguns casos, levar o paciente
a situações de risco de morte.
Conhecer as ações fisiológicas dos diversos
hormônios é de grande importância porque faci-
lita a compreensão dos sinais e sintomas da falta
ou do excesso de um determinado hormônio. Por
exemplo, se é de conhecimento do CD que os gli-
cocorticoides agem aumentando a glicemia, cau-
sando proteólise e inibindo o sistema imune, ela
(ou ele) deve prever que um paciente com hiper-
função adrenal ou sob corticopterapia apresente
hiperglicemia (e possivelmente diabetes adrenal),
maior suscetibilidade a infecçÕes e maior dificul-
dade nos processos de cicatrização. lsto, portanto'
ajuda o CD a prever as possíveis complicações e
melhor planejar o tratamento'
Com o desenvolvimento da n-redicina e o acesso
da população à assistência médica, a maioria dos
pacientes com alterações endócrinas encontra-se
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sob trâtamento meclicamentoso que visa corrigir
quadros de hipo ou hipersecreção hormonal. Por
esta razão, o conhecimento da natureza dos medi-
câmentos (que, no geral, são análogos a hormônios
produzidos pelo organismo) e dos seus efeitos no
paciente é também de grande importância, pois
muitos medicamentos utilizados no tratamento
das alterações endócrinas podem provocar efeitos
z-.-.: colaterais na cavidade oral e interagir desfavoravel-I mente com outros medicamentos prescritos pelo
' CD. Por outro lado, a prescrição de alguns medica-
mentos pelo CD também pode afetar a terapia co-
rnumente utlizada pelo paciente.
Assim, o conhecimento das ações fisiológicas
dos diversos hormônios, bem como das principais
alterações que ocorrem nas alterações endócrinas,
é essencial para uma prática odontológicâ segura
nestes pacientes. Uma boa ânamnese e o diagnós-
tico adequado são essenciais para que o tratamento
seja feito corretamente. É muito importante que o
CD esteja ciente das complicações que estes pa-
cientes possam apresentar durante o procedimen-
to odontológico e que saiba quando é necessário
postergar qualquer procedimento até qúe a altera-
ção endócrina esteja totalmente controlada.
Neste capítulo abordaremos as ações fisiológi-
cas e os mecanismos de regulação dos hormônios
produzidos nas glândulas adrenais, dos hormônios
sexuais, do hormônio de crescimento, dos hormô,
nios tireoidianos e paratireoidianos, bem como
da insulina. Baseando-se nas ações fisiológicas de
cada um dos hormônios citados, serão, em segui-
da, descritas as possíveis alterações sistêmicas e
bucais encontradas em situações de alterações na
secreção destes hormônios.
Hormônios da Glândula
Adrenal
Glândula adrenal e
seus horrnônios
As glândulas adrenais (ou suprarrenais) locali-
zâm-se acima cle cada um dos rins e são compostas
de duas partes principais (Fig. 6.1). A região cen-
tral, denominada "medula adrenal'l contém células
cromafins que secretam adrenalina e, em menor
'r 1ü
quantidade, noradrenalina. A função destas células
não é controlada pela hipófise, mas sim por termi-
nações nervosâs simpáticas pré-ganglionares. A
porção externa das glândulas adrenais compõe a
parte endócrina da glândula e é subdividida em
três regiõesi a zona glomerulosa, muito delgada
e constituída de pequenas células alongadas que
produzem um mineralocorticoide importante para
o balanço de sódio e potássio, a aldosterona; a zona
fasciculada, a mais larga, constituída por células
colunares que formam longos cordões que produ-
zem os glicocorticoides cortisol e corticosterona,
os quais agem no metabolismo dos carboidratos,
proteínas e gordura; e a zona reticular, a mais in-
terna e delgada, que possui uma rede de células que
se interconectam e produzem esteroides sexuais.
A irrigação da glândula adrenal se dá da parte
mais externa da adrenal em direção à medula (Fig.
6.1). O sangue arterial entra nos capilares do cór-
tex na região supracapsular e drena para dentro das
vênulas medulares. Este sentido de fluxo sanguíneo
faz com que a medula adrenal seja exposta a altas
concentrações de glicocorticoides, que são impor-
tantes para a síntese das catecolaminas adrenais.
As ações e o controle da secreção
dos hormônios adrenais
Adrenalina e noradrenalina
As células da medula da adrenal são estrutu-
ral e funcionalmente equivalentes aos neurônios
pós-ganglionares do sistema nervoso simpático,
que secretam adrenalina e noradrenalina nâs suas
terminações nervosas em diversos órgãos. A dife-
rença básica é que, uma vez que as catecolaminas
da medula adrenal são liberadas na circulação san-
guínea, suas ações passam a ser muito mais difusas
do que aquelas liberadas em terminações nervosas
de regiões específicas do corpo. Esta é a razão mais
importante que explica por que, quando o sistema
nervoso simpático é ativado, como em situações
de estresse, são observadas ações difusas deste
sistema por todo o organismo como aumento da
frequência cardíaca, da pressão arterial, dilatação
brônquica e pupilar, inibição da motilidade intesti-
nal, aumento do metabolismo basal, da glicemia e
da mobilização de ácidos graxos, entre outras. To-
Capitulo 6 Regulaçáo Endóciina cio Apar, ho Ertomatoqnattco
Fig. 6.1 
- 
Anatomia da glândula adrenal. As adrenais situam-se imediatamente acima dos rins e são compostas pelo
córtex e medula. O córtex adrenal é composto de três camadas distintas, que envolvem a medula: 1. A zona glomeru-
losa, estreita e a mais externa, que produz mineralocorticoides; 2. Azona fasciculada, a mais espessa e intermediárìa
do córtex, que produz glicocorticoides; e 3. A zona reticular, a mais interna do córtex, que produz androgênios e
progesterona. A medula da adrenal localiza-se na região central da glândula adrenal e produz adrenalina e noradre-
nalina.
dos estes efeitos são importantes para adequar as
funções do organismo em situações de estresse'
A secreção de catecolaminas pela medula adre-
nal é estimulada por terminações colinérgicas dos
neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso
simpático, pelo hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH ou corticotrofina), liberado pela adeno-hi-
pófise e pelo cortisol. O ACTH, juntamente com o
sistema nervoso simpático, ativa as enzinas tirosi-
na hidroxilase e dopamina B-hidroxilase, que par-
ticipam no processode síntese cle adrenalina e no-
radrenalina. O cortisol ativa a enzima feniletanola-
mina-N-metiltransferase (PNMT), que converte a
noradrenalina em adrenalina. Esta ação do cortisol
é uma das razões que justificam a hipertensão que
se apresenta no paciente com hipercortisolismo.
1'!1
Adrenal
Cápsula
Zona
glomerulosa
Hormônios
Mineralocorticoide
(aldosterona)
Glicocorticoides
(cortisol e corticosterona)
Zona
fasciculada
Andrógenos
(DHÊA e androstenediona)
e Progesterona
Zona
reticular
Medula
Veia
medular
Adrenalina e
Noradrenalina
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Aldosterona
A aldosterona tem importância fundamental
no equilíbrio hidroeÌetrolítico corporal, especifi-
camente no balanço dos íons sódio e potássio. É
o principal hormônio responsável pela reabsorção
renal de sódio e a secreção de potássio. Além de
atuar no rim, a aldosterona exerce efeitos seme-
lhantes nas glândulas sudoríparas e salivares. O
produto de secreção dessas glândulas possui gran-
des quantidades de cloreto de sódio; no entanto,
grancle parte desses íons é reabsorvida nos ductos
excretores, enquanto íons potássio são excretados.
A alclosterona aumenta essa reabsorção de sódio
constituindo um mecanismo importante de manu-
tenção de sal no organismo.
O secretagogo mais importante da aldosterona
é a angiotensina. Aumento da concentração de po-
tássio extracelular, bem como diminuição da con-
centração de sódio também estimulam a secreção
de aldosterona. Em estados fisiológicos, o ACTH
tem pouca importância na secreção de aldosterona.
No entanto, em situações de grande liberação âe
ACTH, como por exemplo durante o estresse, este
hormônio estimula a secreção de aldosterona. Por
seu papel na retenção de sódio e, portanto, de água,
distúrbios na secreção deste hormônio causam al-
terações importantes na pressão arterial. O exces-
so de aldosterona aumenta o volume extracelular
e a pressão arterial, queda nos níveis de potássio
plasmático (hipocalemia) e consequente fraqueza
muscular. Por outro lado, a deficiência na secreção
de aldosterona leva a quadros de hipotensão e hi-
percalemia, que é cardiotóxico, e causa arritmias e
insuficiência cardíaca.
Glicocorticoides
O cortisol é o principal glicocorticoide produ-
zido pela adrenal e responsável por 95o/o de toda a
atividade glicocorticoide. A adrenal produz tam-
bém corticosterona, bem menos potente que o
cortisol, e é responsável por apenas 4o/o da ativida-
de glicocorticoide. Os glicocorticoides são críticos
à sobrevivência devido aos seus efeitos sobre o
metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios
(Quadro 6.1).
No metabolismo de carboidratos, os glicocor-
ticoides aumentam a glicemia porque elevam a gli-
coneogênese, isto é, a síntese de glicose pelo fígado
a partir de aminoácidos e outras substâncias. Atém
disso, diminuem a utilização de glicose pela maio-
ria das células do organismo. Assim, o excesso ou
a diminuição na secreção de cortisol resultam, res-
pectivamente, em quadros de hiper e hipoglicemia.
No hipercortisolismo, a ocorrência de aumentos
muito acentuados da glicemia caracteriza o quadro
denominado "diabetes adrenal'1
Quadro 6.1 - Ações do cortisol sobre o metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras e consequências fisioló-
gicas de seu excesso sobre o organismo.
Ações do cortisol sobre o metabolismo de
carboidratos, proteínas e gorduras
Consequências fisiológicas
do excesso de cortisol
Carboidratos t Gliconeogênese
t Utilização de glicose pelas células
Diabetes adrenal
Proteínas ü Síntese, t catabolismo
J Proteínas de todas as células
I Proteínas hepáticas e plasmáticas
t vtobilizaçao de aminoácidos dos tecidos
J Transporte de aminoácidos para as células extra-
-hepáticas
ï Transporte de aminoácidos para as células hepáticas
Atrofia muscular
Fatigabilidade e f raqueza
Estrias violáceas
Dificuldade de cicatrização
Gorduras I Vobilizaçao de ácidos graxos do tecido adiposo Massa muscular sem gordura
Depósito de gordura no abdo-
me, face e ombros
capítulo 6 Regulação Endocrina clo Ap'rrr:ll 
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No metabolismo de proteínas, os glicocorti-
coides reduzetn as reservas de proteínas em pra-
ticamente todas as células do corpo (exceto as do
fígado). Estes hormônios inibem a síntese e au-
mentam a degladação de proteínas aumentando a
oferta de aminoácidos para o fígado, favorecendo
a gliconeogênese e, portanto, o aumento da glice-
mia e a síntese de proteínas plasmáticas. Portanto,
em casos de hipercortisolismo, haverá degradação
proteica com atrofia muscular e dificuldade de ci-
catrização de lesões.
No metabolismo de lipídios os glicocorticoides
têm ação lipolítica' Favorecem a mobilização de
ácidos graxos do tecido adiposo, de modo a forne-
cer ácidos graxos e glicerol para a gliconeogênese,
e causam aumento da glicemia. Apesar da ação li-
poiítica do cortisol, indivíduos com hipercortiso-
lismo desenvolvem um tipo peculiar de obesidade
com depósito de gordura nas regiões interescapu-
lar (originando a "corcova de búfalo"), mesentérica
(provocando a "obesidade axial") e da face (resul-
tando no aspecto de "cara de lua cheia")' Os meca-
nismos que determinam este deslocamento centrí-
peto de gordura das extremidades para o tronco e
face não estão ainda esclarecidos.
Assim, as ações do cortisol no metabolismo de
carboidrato, proteínas e gordura são extremamen-
te importantes em estados de jejum e de outros ti-
pos de estresses para manter no indivíduo níveis
de glicose adequados para a sobrevivência' Além
de seus efeitos no metabolistno, os glicocorticoides
em concentrações farmacológicas possuem impor-
tantes ações que justificam seu uso como anti-in-
flamatório e imunossuPressor'
Efeito anti-inflamatório do cortisol - o cor-
tisol inibe as reações inflamatórias evocadas pelo
traurnatismo dos tecidos atuando basicamente na
microvasculatura e na produção e ação das citoci-
nas inflamatórias. O cortisol dificulta a ruptura das
membranas dos lisossomos; assim, sob ação desse
hormônio, ocorre inibição da liberação, pelos lisos-
somos das células lesadas, de enzimas proteolíticas
que participam do processo inflamatório' Há dimi-
nuição da liberação local de histamina, bradicinina
e da hialuronidase, que induzem edema no teci-
do. O cortisol inibe a atividade da fosfolipase 42,
inibindo assim a síntese do ácido araquidônico, o
qual dá origem às prostaglandinas, tromboxanos e
leucotrienos, mediadores da dilatação capilar e do
aumento da permeabilidade microvascular. Assim,
o edema, componente do processo inflamatório, é
inibido pelo cortisol. Além disso o cortisol inibe a
produção de interleucinas-1 e 6, a ploriferação de
mastócitos inflamatórios locais, o recrutamento de
leucócitos circulantes para o local do traumatistno
ou infecção e a aderência dos leucócitos ao endo-
télio capilar. Dessa forma, o cortisol inibe a reaçâo
inflamatória e tem ação antipirética, uma vez que a
interleucina-1 é um pirógeno endógeno, mediador
da febre. Por essa razão, os corticoides sintéticos
são largamente utilizados em processos inflama-
tórios crônicos (tais como artrite reumatoide e
asma), agudos (como pericementite), bem como
na prevenção de edemas (como, por exemplo, em
cirurgias ortognáticas). Como consequência destes
tratamentos, pode ser gerado um quadro de hiper-
cortisolismo idiopático.
Efeito imunossupÍessor do cortisol - este
hormônio também suprime o sistema imune por
diminuir a produção de anticorpos, a ativiclade fa-
gocitária dos neutrófilos, os eosinófilos circulantes
e as de células T. Por estas e outras ações imunossu-
pressivas, oç corticoides são utilizados, por exem-
plo, para evitar rejeição de órgãos transplantados e
nas'doenças autoimunes'
Além dos efeitos acima descritos dos glicocor-
ticoides,várias outras importantes ações serão ci-
tadas adiante no paciente com hipercortisolismo'
A síntese e a secreção de glicocorticoides pela
zona fasciculada da adrenal estão sob controle es-
timulador exclusivo do ACTH,liberado pelos cor-
ticotrofos adeno-hipofisários. O ACTH' por sua
vez, é liberado em resposta ao hormônio libera-
dor de corticotrofina (CRH), um neuro-hormônio
produzido no núcleo paraventricular (PVN) do
hipotálamo e rapidamente liberado em resposta
a diferentes tipos de estresses (Fíg' 6'2)' O CRH
também aumenta a síntese da molécula precursora
do ACTH, favorecendo assim a síntese desse hor-
mônio hipofisário. A secreção de ACTH é também
profundamente influenciada por estresses' Qual-
quer tipo de estresse Provoca aumento imediato
e acentuado da secreção de CRH e, portanto, de
ACTH, o que é seguido, em minutos, pelo aumen-
to da secreção de cortisol pela adrenal' A ativação
rápida do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ocorre
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\Hipo."rpo
PVN
Eminência
média
Corticotrofos
ACTH
ADRENAL
Fig. 6.2 
- Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Os neurônios do núcleo paraventricular do hipotálamo secretam CRH no
plexo primário do sistema porta-hipofisário. O CRH, via vasos portalongos alcançam os corticotrofos onde agem em
seus receptores para provocar a liberação de ACTH. O cortisol exerce feedback negativo de alça longa nos corticotro-
fos adeno-hipofisários e nos PVN do hipotálamo, inibindo, respectivamente, a secreção de ACTH e CRH. Além disso,
o cortisol estimula neurônios hipocampais que, por sua vez, inibem a secreção de CRH pelo pVN. O ACTH exerce
feedback negativo de alça curta sobre o hipotálamo, inibindo a liberação de cRH.
em resposta a uma grande variedade de estresses
físicos e psicológicos, tais como hipoglicemia, ci-
rurgía, dor, infecção, febre, frio, calor, ansiedade,
medo, exercício, entre outros.
As concentrações plasmáticas de cortisol são
controladas por meio de feedback negativo de alça
longa e curta. No feedbaclc negativo de alça longa,
os glicocorticoicles agem: 1. Na hipófise, inibindo a
síntese e a secreção do ACTH e do receptor para o
CRH; 2. No hipotálamo, diminuindo a síntese e a
secreção de CRH pelos neurônios do PVN; e 3. No
hipocampo, estimulando os neurônios hipocam-
pais que, por sua vez, inibem os neurônios CRH
do PVN. No feedback de alça curta, o ACTH inibe
sua própria secreção por inibir a liberação de CRH
do PVN.
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Assim, a secreção endógena sustentada ou a ad-
ministração crônica de glicocorticoides sintéticos
(como anti-inflamatório, como imunodepressor
após transplantes etc.) resulta na hipofunção dos
corticotrofos com queda da secreção de ACTH, o
que resulta na atrofia e hipofunção da córtex su-
prarrenal com resultante queda na secreção de
cortisol endógeno. Assim, se a administração de
glicocorticoides nesses pacientes for suspensa
abruptamente, ele apresentará baixas concentra-
ções de ACTH, devido à hipofunção dos cortico-
trofos induzida pelo feedbacl< negativo do cortisol
na hipófise e nos neurônios CRH, e baixas concen-
trações de cortisol, devido à hipofunção da adrenal
resultante das baixa secreção de ACTH. Por essa
razão, é de extrema importância compreender-se
Capítr-rìo 6 Regulação do F:1 utn.' Lrtr_Jrt'ttt,-,,
que nesses pacientes a administração deste tipo de
ffÌedicamento não pode ser suspensa de vez, uma
vez que o indivíduo não tem a capacidade de secre-
tar quantidades de cortisol compatível com a vida e
não estará apto a suportar nenhum tipo de estresse
ao qual responderá com hipoglicemia, hipoten-
são, desmaio e choque, podendo chegar à morte.
Então, a suspensão deve ser feita paulatinamente,
diminuindo-se lentamente as doses administra-
das e, portanto, as concentraçÕes plasmáticas do
glicocorticoide, de forma que o feedback negatívo
exercido por este hormônio na hipófise, hipotála-
mo e hipocampo diminua também paulatinamente
e as células destas regiões readquiram a capacidade
secretória. A lenta retirada do medicamento (des-
mame) pode durar longos períodos, chegando até
a um ano,
Hormônios sexuais
A zona reticular da adrenal secreta androgê-
nios em pequena quantidade e progesterona. Os
androgênios produzidos na adrenal são a desidroe-
piandrosterona e androstenediona, menos poten-
tes que a testosterona ou a 5cx-di-hidrotestosterona
(DHT). No entanto, perifericamente, a androstene-
diona pode ser convertida em testosterona, contri-
buindo assim com as concentrações dos androgê-
nios plasmáticos. Os androgênios adrenais são de
pouca importância para os homens, uma vez que
os testículos produzem grande quantidade de tes-
tosterona. No entanto, nas mulheres eles represen-
tam de 50 a 600/o das necessidades de hormônios
androgênicos e são responsáveis pela presença de
pelos axilares e pubianos nas mulheres, bem como
pela libido. Além dos androgênios, a zona reticu-
lar da adrenal secreta também progesterona e uma
importância fundamental deste hormônio adrenal
nos mecanismos que deflagram os picos pré-ovu-
latórios de gonadotrofinas tem sido sugerida. A se-
creção de hormônios sexuais pela zona reticular da
adrenal está também sob controle do ACTH e não
das gonadotrofinas; consequentemente, a secreção
destes hormônios é suprimida por glicocorticoides
exógenos.
As ações dos hormônios adrenais nos tecidos
corporais, incluindo os bucais, podem ser bem ilus-
tradas quando analisamos os sinais e sintomas de pa-
cientes com hiper ou hipofunção da adrenal. Abor-
daremos adiante com mais ênfase a situação mais
comumente encontrada, que é a de hiper ou hipocor-
tisolismo, sem, no entanto, deixar de nos referir à al-
dosterona, aos hormônios sexuais e às catecolaminas
da medular da adrenal quando necessário.
Hiperadrenalismo
(síndrome de Cwshing)
O excesso crônico de glicocorticoides, indepen-
dentemente da sua etiologia, leva ao conjunto de
sintomas e características físicas conhecido como
síndrome de Cushing, por ter sido Harvey Cushing
o primeiro, em1932, a demonstrar este quadro que
era decorrente de pequenos adenotnas hipofisá-
rios. Estes tumores secretavam ACTH, o que in-
duzia hiperplasia das adrenais e hipersecreção dos
seus hormônios. A causa mais comum da síndrome
de Cushing espontânea (endógena), que acomete
cerca de B07o dos pacientes com esta síndrome, é a
hipersecreção de ACTH hipofisário, tnas deve ser
distinguida das outras formas de excesso de corti-
sol plasmático, como a síndrome de ACTH ectópi-
co e tumores suprarrenais. Embora originalmente o
termo síndrome de Cushing fosse utilizado apenas
para pacientes com adenomas hipofisários hiper-
secretores de ACTH, tem sido utilizado de forma
mais ampla para estados de hipercortisolismo em
geral. Atualmente, a causa mais comum da síndro-
me de Cushing é a administração iatrogênica de
glicocorticoides por diversas razões, tais como para
imunossupressão após transplantes, para amenizar
as reações alérgicos, como anti-inflamatório etc.
Na doença de Cushing espontânea ocorre hi-
perplasia do córtex suprarrenal que secreta cor-
tisol (zona fasciculada) ou hiperpÌasia da toda a
parte cortical da adrenal (glomerulosa, fasciculada
e reticulada). Como mencionado, esta hiperplasia
pode decorrer: 1. Da secreção aumentada pela ade-
no-hipófise de ACTH; 2. Pela secreção de ACTH
por tumores ectópicos; ou 3. De tumores primá-
rios da própria adrenal. Enquanto nos dois primei-
ros casos as concentrações de glicocorticoides e de
ACTH plasmáticos são altas, no caso de tumores
primários, bem como na síndrome de Cushing ia-
trogênica, a secreção de glicocorticoides endóge-
nos está diminuída e a adrenal atrofiada, devido ao
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feedback negativo exercido pelos glicocorticoides
na secreção de ACTH, cuja concentração é baixa.
Estes dados são importantes para um diagnóstico
diferencial entre as várias câusas de hipercortiso-
lismo.A identificação do paciente com esta síndro-
me é de grande importância para o CD, para que
ele possa prever as alterações a serem encontra-
das neste paciente (tais como diabetes, hiperten-
são, dificuldade na cicatrização, baixa imunidade,
osteoporose e distúrbios de personalidade) e pla-
nejar adequadamente o tratamento odontológico.
Assim, os sinais e sintomas citados abaixo podem
ajudar o CD não somente a compreender melhor
as ações dos hormônios adrenais, como a identifi-
car este tipo de paciente e planejar ações.
Sinais e sintomas
Obesidade 
- 
embora o cortisol tenha ação li-
política, como descrito acima, a obesidade consti-
tui a manifestação mais comum, observada em97|/o
dos pacientes com esta síndrome, devido ao depó-
sito de gordura em algumas regiões do corpo como
abdome, nos ombros e pescoço (corcova de búfalo)
e na face (face de lua cheia), por mecanismos ainda
não esclarecidos. Além disso, ocorre edema de face
devido ao fato de o cortisol, em altas concentra-
ções, exercer efeitos mineralocorticoides. A grande
maioria dos pacientes também apresenta aumento
de peso corporal.
Fatigabilidade e fraqueza 
- 
cerca de 90% dos
pacientes com síndrome de Cushing apresentam
intensa fraqueza resultante da ação proteolítica do
cortisol nos músculos, causando, portanto, atrofia
muscuiar.
Estrias violáceas e má cicatríznção 
- 
a dimi-
nuição das fibras proteicas de colágeno do tecido
conjuntivo subcutâneo induzida pelo excesso de
cortisol faz com que haja ruptura deste tecido.
Além do adelgaçamento da pele, há nestes pa-
cientes também adelgaçamento das paredes dos
capilares, provocando fragilidade capilar que leva
a aumento de rupturas capilares e hemorragias. A
ruptura destes tecidos subcutâneos e vasculares
resulta no aparecimento das "estrias violáceas" ou
"estrias purpúreas'l Estes sinais, facilmente iden-
tificáveis, auxiliam o CD a reconhecer a doença e
1?6
aguçar sua atenção ao fato de que estes pacientes
apresentarão, após cirurgias, atraso no processo de
cicatrização devido exatamente às ações do corti-
sol de inibir a síntese de colágeno e de induzir pro-
teólise.
Acne e hirsutismo 
- 
embora as disfunções
que ocorrem na síndrome de Cushing no geral se-
jam decorrentes das concentrações aumentadas de
cortisol plasmático, elas também estão relaciona-
das ao aumento de andrógenos plasmáticos. Em
B0% das mulheres com esta síndrome observa-se
o aparecimento de acne e hirsutismo (crescimento
excessivo de pelos faciais) decorrentes do aumento
de secreção de androgênios da zona reticulada. O
hirsutismo facial é o mais comum, mas pode tam-
bém haver crescimento de pelos no abdome, ma-
mas, tórax e parte superior das coxas. Em pacien-
tes do sexo feminino, este sinal facial é de grande
ajuda para a identificação da doença e pode ser
facilmente identificado pelo CD. Além disso, os
androgênios podem causar engrossamento da voz,
intensificação da libido, regressão dos tecidos ma-
mários e irregularidades nos ciclos menstruais.
Hipertensão 
- 
cerca de B0% dos pacientes
com síndrome de Cushing apresentam hipertensão
e, portanto, devem receber do CD os mesmos cui-
dados dispensados aos pacientes hipertensos. Vá-
rias ações do cortisol justificam esta hipertensão.
O cortisol induz síntese da enzima PNMT respon-
sável pela síntese de noradrenalina da medula da
adrenal, que aumenta a contratilidade do miocár-
dio, o tônus vascular e a frequência cardíaca. Além
disso, o cortisol aumenta o volume sanguíneo por
diminuir a permeabilidade do endotélio vascular
e a síntese de proteínas vasodilatadoras. Por fim,
é preciso lembrar que em altas concentrações os
glicocorticoides apresentam efeitos semelhantes
àqueles dos mineralocorticoides, ou seja, reter só-
dio e água, o que contribui com o aumento de pres-
são arterial.
Diabetes adrenal 
- 
como visto anteriormente,
o cortisol causa elevação de glicemia porque au-
menta a gliconeogênese e diminui a utilização de
glicose. O cortisol também aumenta a liberação
de glucagon (que é hiperglicemiante), antagoniza
as ações da insulina e diminui a sensibilidade dos
tecidos a esse hormônio, diminuindo assim a cap-
tação de glicose nos tecidos. A hiperglicemia acen-
Capítuio 6 Regulacão Errdócrirra rJr,; Àir,
tuada produz o quadro de diabetes adrenal, que, se
persistir por muitos meses, pode induzir a quadro
de d.iabetes mellitus, que persistirá por toda a vida
do paciente. A hiperglicemia persistente tende a
estimular a secreção de insulina, que pode encon-
trar-se ligeiramente elevada nesses pacientes. No
entanto, uma vez que o cortisol diminui a sensi-
bilidade dos tecidos à insulina, é pouco eficaz em
diminuir a glicemia.
Perda de massa óssea (osteopenia ou osteo-
porose) 
- 
os glicocorticoides desempenham papel
importante no metabolismo ósseo, promovendo
equilíbrio entre formação e reabsorção e manten-
do, dessa maneira, um padrão ósseo normal. As-
sim, alterações nas concentrações plasmáticas de
glicocorticoides estão associadas à alteração neste
equilíbrio, resultando em alteração significativa na
homeostasia do tecido ósseo.
O paciente com excesso de cortisol pode apre-
sentar osteoporose, dor lombar, fratura de vérte-
bras e necrose dos quadris. Estes sinais sáo decor-
rentes da perda de massa óssea, um dos efeitos mais
deletérios do excesso do cortisol, porque o cortisol
inibe a formação óssea, diminui a mineralização e
aumenta a reabsorção de tecido ósseo, em especial
em ossos trabeculares e em menor grau em ossos
compactos.
Os glicocorticoides agem diretamente nos os-
teoblastos, promovendo diminuição da síntese de
colágeno, assim como nas células osteoprogenito-
ras, impedindo sua diferenciação em osteoblastos.
Assim, a utilização de glicocorticoides em altas do-
ses ou por longo período de tempo causa osteopo-
rose. Além disso, a absorção de cálcio no intestino
e a reabsorção de cálcio pelo rim são também inibi-
das pelo cortisol. Esses esteroides também causam
redução da massa óssea de forma indireta, pela
inibição das gonadotrofinas e hormônios sexuais,
bem como pela ativação do paratormônio. Os es-
trogênios são hormônios essenciais para manter
a massa óssea na mulher, e sua importância é cla-
ramente verificada pelo alto grau de incidência de
osteoporose em mulheres após a menopausa, em
função da falência ovariana e, portanto, da falta
de produção de estrogênios. Assim, a inibição da
secreção de gonadotrofinas induzida pelos glico-
corticoides causa diminuição da função ovariana e
da secreção dos estrogênios, o que contribui para
a osteoporose induzida diretamente pelo cortisol.
O paratormônio (PTH) age diretamente nos rins
e ossos e indiretamente no intestino. Este hormô-
nio age nos ossos, rins e intestino para aumentar
a concentração plasmática de cálcio e diminuir a
de fosfato. Nos túbulos renais, o PTH age aumen-
tando a reabsorção de cálcio, dirninuindo a de fos-
fato e estimulando a formação de vitamina D que,
por sua vez, também aumenta a reabsorção de cál-
cio nos rins e a absorção de cálcio no intestino. A
exposição contínua ao PTH induz reabsorção ós-
sea mediada pelos osteoclastos. Uma vez que os
osteoclastos não possuem receptores para o PTH,
este hormônio age nos osteoblastos, induzindo
liberação de citocinas que, por sua vez, agem nos
osteoclastos ativando a reabsorção óssea. Assim, a
ativação crônica da liberação deste hormônio pelo
cortisol contribui também para a instalação de um
quadro de osteoporose.
São várias as implicações destes efeitos do cor-
tisol no paciente com hipercortisolismo, com as
quais o CD deverá estar alerta. O paciente com
hipercortisolismo pode apresentar osteoporose na
maxi'la, composta de osso trabecular, e em menor
grau no osso compacto da mandíbula, aumentando
o risco de fraturas em procedimentos odontológi-
cos, tais como na exodontia.
É importante também considerar queos glico-
corticoides têm sido amplamente utilizados em
tratamentos de pacientes respiradores bucais por-
tadores de rinite alérgica, rinossinusite crônica,
rinite não alérgica e pólipo nasal. Consideranclo
que a prevalência de problemas respiratórios tem
aumentado nos últimos aÍÌos e que a respiração
bucal é um importante fator na etiologia das más
oclusões, um importante núrmero de pacientes
submetidos ao tratamento ortodôntico pode apre-
sentar alterações no metabolismo ósseo alveolar
decorrente do uso destes esteroides. Portanto, o
CD deve ser cauteloso nos tratamentos ortodôn-
ticos de pacientes que usam cronicamente corti-
coides. De fato já foi dernonstrado em trabalhos
experimentais que o tracionamento dentário em
animais submetidos a tratamento crônico com
cortisona (um glicocorticoide sintético) pÍovocou
movimentação dentária três vezes maior do que
no grupo controle, um efeito indesejável neste lipo
de tratamento.
i,,t,rlrrttr;t ili.]rl
Supressão do sistema imune 
- 
um dos proble-
mas mais graves clo uso crônico de glicocorticoides
deve-se ao fato desses hormônios serem potentes
imunossupressores. O cortisol aumenta a frequên-
cia e a gravidade das infecções porque diminuem
a proclução de anticorpos, a atividade fagocitária e
bactericida dos neutrófilos, diminuem a produção
de interleucinas e causam depleção dos eosinófi-
Ìos circulantes e do tecido linfoide, em especial de
células T. Deviclo â estas ações, a reação imune, ou
seja, a rejeição de um tecido transplantado, apre-
senta-se diminuícla, razão pela qual os glicocorti-
coides são utilizaclos após transplantes de órgãos.
Por outro lado, quando administrados por muito
tempo, estes hormônios aumentam a suscetibili-
dade a infecções ou permitem sua disseminação,
causando, por vezes, a morte do paciente por infec-
ções normalmente banais, e podem impedir a cica-
trizaçáo normal de um ferimento. Assim, devido à
supressão do sistema imunológico, pacientes sob
corticoterapia apresentam grande suscetibilidade
para desenvolver infecções orais em geral, doenças
gengivais e períodontais e candidíase.
Distúrbios psicológicos 
- 
a maioria dos pa-
cientes com hipercortisolismo apresenta distúrbios
psicológicos leves, como aumento de irritabilidade
e instabilidade emocional, mas pode também haver
ansiedade, depressão, má concentração e deficiên-
cia de memória. A euforia é frequente e alguns pa-
cientes apresentam comportamento maníaco. Al-
guns pacientes podem também apresentar depres-
são acentuada, psícose com delírios e alucinações
e paranoia. É possível que a depressão seja devido
às baixas concentrações de CRH, uma vez que seu
aumento resulta em ansiedade. Esta diminuição de
CRH pode se dar por feedback negativo dos glico-
corticoides ou do ACTH, nos neurônios produto-
res de CRH. O CD deverá, portanto, estar ciente da
possibilidade desses pacientes apresentarem estas
alterações de humor durante o atendimento e pre-
parado para lidar com elas.
Ma n ifestações O rofacia is
Os pacientes com síndrome de Cushing apre-
sentam bochechas aumentadas e rosadas, o que
Ihes conferem um aspecto corado de saúde. Além
disso, ocorrem alterações nas sensações orais de al-
118
guns pacientes, com diminuição da acuidade a es-
tímulos oÌfativos, auditivos, visuais e gustativos, da
detecção do gosto salgado e da discriminação entre
dois pontos no palato e língua.
São observadas, também, alterações da compo-
sição da saliva com diminuição da concentração de
cloreto de sódio e âumento da de potássio. Estas al-
terações podem ser decorrentes ou de um excesso
na secreção de aldosterona (no caso de hiperfunção
generalizada da adrenal), hormônio que aumentâ a
reabsorção de sódio e a excreção de potássio nos
ductos excretores, como discutido anteriormente
ou então são devidos à própria ação mineralocorti,
coide do cortisol, quando este está em excesso. Em
crianças com hipercortisolismo crônico, a idade
óssea e dental é retardada.
Consideraçoes gerais
A identificação de pacientes com hipercortiso-
lismo pelo CD deve ser feita por meio da anamnese
minuciosa e pela observação de sinais da doença.
Enquanto sinais como hipertensão, obesidade, dia-
betes sejam mais inespecíficos, sinais como corco-
va de búfalo, edema de face, atrofia muscular das
extremidades e caÍacterísticas masculinizantes na
mulher são, quando presentes, sugestivos da sín-
drome e mais úteis para o diagnóstico. Constatada
a síndrome de Cushing, o CD deve estar atento aos
problemas que a acompanham, tais como hiper-
tensão, diabetes adrenal ou mellitus, osteoporose,
dificuldade cle cicatrização de lesões, fraqueza, de-
pressão emocional ou psicose. Em'especial, o CD
deverá estar alerta à grande suscetibilidade deste
paciente para desenvolver infecções, orais em ge-
ral, doenças gengivais e periodontais e candidíase,
devido à supressão do sistema imunológico pelo
cortisol. Para evitar tais infecções, o CD deve pro-
curar utilizar técnicas atraumáticas e assépticas,
ter extremo cuidado com a assepsia e utilizar tera-
pia antibiótica.
Hipoadrenalismo
A insuficiência adrenal foi a primeira doença li-
gada ao órgão endócrino descrita e sua descoberta
por Addison foi o marco para o início da endocri-
nologia com especialidade clínica. A insuficiência
Capítulo 6 Regulaçào Endócrrn.r do Ap.rt, lir!.ì i;siorì, j[iì!1 .ìrì, { r
adrenal pode ser devida à incapacidade da adrenal
de sintetizar e liberar quantidades suficientes de
hormônios (hipoadrenalismo primário ou doença
de Addison) ou então devido à diminuição da se-
creção de ACTH pela adeno-hipófise (hipoadre-
nalismo secundário). A insuficiência adrenal pri-
mária é relativamente rara e pode ser decorrente,
entre outros, da destruição da glândula (por lesão
autoimune, remoção cirúrgica, tuberculose, he-
morragia) ou por insuficiência metabólica de pro-
dução hormonal. Algumas vezes, a estimulação
exagerada da adrenal pelo estresse pode, primeira-
mente, aumentá-la e depois torná-la hemorrágica
e em seguida ser substituída por tecido fibroso. A
insuficiência adrenal secundária pode ser decor-
rente de uma doença hipotalâmico-hipofisária, na
qual a secreção de CRH e/ou ACTH está diminui
da ou devido ao uso terapêutico de corticoides, os
quais, por feedback, inibem a secreção de CRH e
ACTH, causando atrofia da adrenal. Devido ao uso
terapêutico de corticoides, este tipo de disfunção é
relativamente comum.
Sinais e sintomas
Os principais sintomas da insuficiência adrenal
sâo fraqueza (astenia), fadiga, mal-esta$ anorexia,
náuseas, vômitos, perda de peso, hipoglicemia en-
tre refeições, hiponatremia, hipotensão e desmaios.
Todos estes sintomas são explicados pela falta de
glicocorticoides associados ou não à falta de aldos-
terona e contrapõem-se aos sintomas observados
no hipercortisolismo. A insuficiência completa das
córtices suprarrenais leva à morte rapidamente (de
quatro dias a duas semanas), a não ser que o doente
receba tratamento adequado. A falta de aldostero-
na diminui acentuadamente a reabsorção de sódio,
o que causa grande diminuição do volume do lí-
quido extracelular, da volemia, do débito cardíaco
seguido de choque e morte. Estes pacientes são in-
capazes de responder adequadamente ao estresse,
podendo, nestes casos, apresentar a crise adrenal
aguda por náuseas, vômitos, dores abdominais, hi-
potensão e choque, na qual o CD deve estar prepa-
rado para identificar.
O tratamento com mineralocorticoides pode
prolongar o tempo de vida, mas, mesmo assim, o
paciente pode ser incapaz de resistir a estresses e
tem pouca energia. Por isto, o tratamento destes
pacientes deve também incluir glicocorticoides,
que, por suâ vez, como já discutido, leva à supres-
são da resposta imune do indivíduo. No entanto,
mesmo tratados com glicocorticoides, pacientes
expostos a estresses agudos (cirurgias, infecções,
traumatismos etc.) podem apresentara crise adre-
nal aguda. Esta crise pode levar o paciente a óbito
rapidamente, a menos que receba tratamento ime-
diato com corticoides.
Ma n ifestaçoes orofacia is
A hiperpigmentaçáo da pele e mucosa (prir-rci-
palmente mucosa oral e gengiva) é o achado mais
clássico e uma das primeiras manifestações da
doença deAddison. Napele há aumento da pigmen-
tação nas pregas palmares, mamilos, aréolas, e as
cicatrizes novas tornam-se pigmentadas enquanto
as antigas não (Figs. 6.3A-C). A pigmentação oral
aparece como pontos irregulares que variam de cor
e intensidade, que vai do marrom-claro para o cin-
za e o preto, e estão presentes mais frequentemente
na bqchecha, mas podem ser encontrados na gen-
giva, palato,língua e lábios. Para se compreender a
razão desta pigmentação, é necessário entender o
processo de biossíntese do ACTH.
O ACTH é composto de uma cadeia de 39 ami-
noácidos, mas não é necessária a molécula inteira
para que ele exerça sua atividade. Os primeiros 16
aminoácidos são requeridos para uma atividade mí-
nima do ACTH e, à medida que aumenta o compri-
mento da molécula, há elevação progressiva dessa
atividade, que atinge o máximo com os 23 primei-
ros aminoácidos. O ACTH é sintetizado a partir da
proteína pró-opiomelacortina (POMC), um hor-
mônio precursor não só do ACTH, mas também de
outros hormônios peptídicos (Fig.6.3A). A POMC
é produzida em alguns locais do cérebro e nos lo-
bos anterior e intermediário da adeno-hipófise e
seu processamento depende do local onde ocorre.
No lobo anterior, a POMC é processada a um pep-
tídio N-terminal, ao ACTH e um peptídÍo opiode
endógeno, a p-lipotrofina (p-LPH), com proprie-
dades analgésicas quando em grandes coucentra-
çoes. No lobo intermediário, os iocais de clivagem
proteolítica da POMC são dlferentes, de forma que
sua clivagem dá origem ao y-MSH, a-MSH, CLIP
t 4íl
11 r1' 1 r 1
Figs. 6'3 
- 
(A) Diagrama da estrutura da molécula da pró-opiomelacortina (PO[VC) e seu processamento nos lobos
anterior e intermediário da hipófise. No lobo anterior, a POMC dá origem a um peptídio N-terminal longo, ao ACTH e
um peptidio opioide endogeno, a B-lipotrofina (B-LPH). No lobo intermediário, a pOMC dá origem a 1-MSH, u.-MSH,
peptídio do lobo intermedíário semelhante à corticotrofina (CLIP), y-LPH e B-endorfina. (B e C) pacientes com doença
de Addison apresentando pigmentação (setas) nos lábios e mucosa oral (B) e na língua (C).
(corticotropin-like intermediate-lobe peptide),
y-LPH e p-enclorfina. Em anfíbios, o MSH age nos
melanócitos aumentando a dispersão dos grânulos
de pigmento de melanina. No homem, é provável
que este hormônio estimule a síntese de melanina
e sua transferência dos melanócitos para as células
epidérmicas, causando hiperpigmentação.
A razão da hiperpigmentação na doença de Addi-
son (hipocortisolisrno primário) é que, umavez que
as concentrações plasmáticas dos glicocorticoides se
encontram baixas, a ausência dofeedback negativo
exercido por estes hormônios resulta em aumen-
to acentuado da secreção de ACTH. Uma vez que
a POMC é a molécula precursora do ACTH, e que
também dá origem ao MSH, o aumento da quanti-
dade de POMC para suprir a síntese de ACTH acaba
por calrsar aumento da síntese de MSH. Além disso,
pela semelharÌça estrutural do ACTH com o MSH, o
ACTH em grandes concentrações passa a exibir um
efeito melanócito estimulante. Assim, ambos os hor-
]Zü
mônios são, neste câso, responsáveis pela hiperpig-
mentação observada nestes pacientes. É importante
observar que quando a hipofunção adrenal é secun-
dária, ou seja, é resultado da deficiência da secreção
de ACTH pela adeno-hipófise, esta pigmentação da
mucosâ oral e pele não é observada, embora os ou-
tros sinais e sintomas sejam comuns para ambas as
condições de hipofunção da adrenal.
Pacientes que sofrem de hipofunção adrenal
e que estão ou estiveram sob terapia de reposição
hormonal (com glicocorticoide) no último ano irão
apresentar os mesmos sinais e sintomas que os pa-
cientes com hipercortisolismo, como discutido an-
teriormente. Ëstes pacientes apresentam suscetibi-
lidade aumentada a infecções, doenças gengivais
e periodontais, candidíase e infecçoes orais, que
devem dificultar o tratamento com terapias con-
vencionais. A probabilidade de infecções pode ser
diminuída pelo CD utilizando técnicas atraumáti-
cas e assépticas, além de terapia antibiótica.
Capítulo 6 Regulação Enclricrina clo /\p,rr-i l.ro LsìorrnL':rilrr.,riii:ir
Considerações gerais
Por apresentarem a adrenal atrofiada e hipo-
funcionante e, portanto, não serem capazes de res-
ponder à estresses, fatores como infecção, trauma-
tismo, cirurgia, anestesia, podem levar qualquer
paciente com insuficiência adrenal primária ou
secundária à crise adrenal. A crise ocorre porque o
aumento da demanda metabólica de corticoide de-
corrente do estresse físico ou emocional não pode
ser atendido pela adrenal do paciente. Assim, o tra-
tamento do paciente com hipoadrenalismo com
altas dosagens de corticoides deve ser previsto e o
ajuste da dose deve ser discutido com o médico an-
tes de expor o paciente a estresses.
O melhor tratamento para a crise adrenal agu-
da é a prevenção. O controle do estresse decorren-
te da dor e da ansiedade, juntamente com terapia
medicamentosa complementar são as bases do ma-
nejo clínico-odontológico nestes pacientes. Porém,
âpesar de todas as precauções, a crise pode ocorrer
e o CD deve estar preparado para reconhecê-la e
a tomar as primeiras providências, tais como in'
terrupção imediata do procedimento odontológico
e colocação do paciente em decúbito supino, com
os membros superiores elevados e providenciar o
encaminhamento do paciente ao hospital.
Hormônio de Crescimento
Diferentemente de todos os outros hormônios
adeno-hipofisários, que atuam especificamente
em uma glândula-alvo periférica, como a glândula
tireoide, ovário, testículos e adrenal, o hormônio
de crescimento ou GH (de growth hormone) não
atua em uma glândula-alvo específica, mas sim na
maioria dos tecidos do corpo induzindo seu cresci-
mento. A maior parte dos efeitos do GH (também
denominado hormônio somatotrófico ou soma-
totrofina) se dá por meio do fator de crescimento
semelhante à insulina I ou IGF-I (de insulin-like
growth factor), antes denominado somatomedina,
produzida pelo fígado por ação do próprio GH.
Ações do hormônio de crescimento
Entre todos os hormônios que induzem cres-
cimento, o GH e o IGF-1 são considerados os
principais, e este sobre o crescimento é o efeito
mais clássico descrito para o GH. Indivíduos colrr
secreção excessiva de GH durante a infância de-
senvolvem gigantismo, enquanto a deficiência da
secreção deste hormônio neste período da vida
causa nanismo. O crescimento longitudinal que
ocorre na infância depende do crescimento dos
ossos, músculos, tendões e pele e é acompanhado
por aumento proporcional dos órgãos viscerais em
geral. Este crescimento é diretamente relacionado
com o GH e o IGF-I. Estes hormônios induzem
crescimento linear dos ossos longos por atuarem
nos discos epifisiais, localizados entre a epífise e a
diáfase do osso. No final da adolescência, as epí-
fises e as diáfises fundem-se não havendo mais
crescimento nestes ossos. No entanto, nos ossos
membranosos, o GH e o IGF-1 podem induzir au-
mento de espessura no indivíduo adulto, uma vez
que estes hormônios estimulam os osteoblastos.
Sob a ação dos osteoblastos, há depósito de osso
novo sobre o osso mais velho no periósteo e em
algumas cavidades ósseas. Se este depósito, esti-
mulado pelo GH, excede a absorção determinada
pelos osteoclastos, o resultado é o aumento do es-
pessamento ósseo. Assim, os ossos da rnandíbula
e da fronte podem crescer mesmo após a adoles-
cência.
Por causa destes efeitos evidentes do GH no
crescimento, por muito tempo se acreditou que o
GH fosse secretado apenas durante a infância. No
entanto,foi demonstrado que, embora as concen-
trações plasmáticas deste hormônio diminuam ra-
pidamente do nascimento até o final da adolescên-
cia, ele continua a ser secretado no adulto. Atual-
mente, este hormônio também é importante r-ra
vida adulta, principalmente por suas importantes
ações no metabolismo corporal. Após cessar o cres-
cimento dos ossos, no final da adolescência, embo-
ra o GH o IGF-I não mais atuem no crescimento
longitudinal, eles continuam atuando nos tecidos
moles e cartilagens, além de exercerem importan-
tes efeitos metabólicos. Estas ações metabólicas do
GH são agudas, ocorrerÌì em minutos ou horas, e
não necessariamente estão relacionadas com sua
ação no crescimento, que é de longa duração. O
GH é um hormônio com intensa ação anabólica.
Atua diretamente (e não via IGF-I) no fígado, no
tecido muscular e gorduroso, alterando o metabo-
lismo de carboidratos, proteína e gorduras.
4\4
i , ÌrìÌ;1, Í!a í ìj .:ìi
Metabolisrno de carboidratos 
- 
o GH dimi-
nui as ações da insulina de aumentar a utilização
de glicose pelo músculo e pelo tecido gorduroso e
de inibir a síntese de glicose no fígado. Assim, o
GH aumenta a produção de glicose pelo fígado e
diminui a captação e utilização de glicose no tecido
acliposo e muscular. A resultante é o aumento da
concentração plasrnática de glicose, que é acompa-
nhada por elevação compensatória da secreção de
insulina. A hipersecreção crônica de GH é acom-
panl'racla pela resístência à insulina e, frequente-
mente, por intolerância à glicose e diabetes. Esta
hiperglicemia (diabetes hipofisária), devido ao ex,
cesso de GH, é semelhante àquela observada em
pacientes com diabetes tipo 2, resistentes aos efei-
tos da insulina.
Metabolismo de proteínas 
- 
o GH aumenta
a captação de aminoácidos pelo músculo e a sín-
tese proteica no fígado e músculo. Além disso, o
GH diminui a degradação das proteínas celulares
utilizando, preferencialmente, ácidos graxos para a
obtenção de energia. Há, portanto, aumento geral
de proteínas em toclas as célülas do corpo, o que
resulta em aumento da massa corporal. Este efei-
to metabólico do GH é o que justifica o uso dessa
substância por atletas e fisioculturistas para ganhar
massâ muscular magra.
Metabolismo de gorduras 
- 
o GH induz au-
mento da mobilização dos ácidos graxos do tecido
adiposo com conseqnente elevação de ácidos gra-
xos nos líquidos corporais e conversão dos ácidos
graxos em acetil-CoA, os quais são utilizados como
fonte de energia. O consumo de gorduras, junta-
mente com o aumento da síntese proteica produz,
aumento da massa corporal magrâ.
As ações do GH no metabolismo de carboidra-
tos, proteínas e lipídios são, portanto, opostas às da
insulina nos mesmos tecidos e têm sido denomina-
das de ações anti-insulínicas ou diabetogênicas.
Controle da secreçãa do
hormônio de crescimento
A síntese e a secreção de GH pelos somatotro-
fos da adeno-hipófise são diretamente controladas
por clois hormônios hipotalâmicos: o hormônio
liberador de GH (GHRH), que é produzido no nú-
cleo arqueado, e o hormônio inibidor do GH, de-
4 "ìa
nominado GHIH ou, mais comumente, somatos-
tatina (SS), produzido no núcleo periventricular.
Estes dois neuro-hormônios são liberaclos nos câ-
pilares do plexo primário da eminência mediana e
alcançam a adeno-hipófise via vasos porta longos,
nos quais agem em seus receptores na membrana
dos somatotrofos. Nestas células, o GHRH induz
à síntese, bem como à liberação de GH, enquan-
to a somatostatina inibe à liberação de GH, (Fig.
6.4). Parece que a regulação primária da secreção
de GH é estimulatória, uma vez que a secção da
haste hipofisária, que interrompe o fluxo do san-
gue portal parâ a adeno-hipófise, induz queda na
secreção de GH. Além de os somatotrofos serem
controlados por estes dois fatores hipotalâmicos, a
secreção de GH por estas células também é con-
trolada por feedbacl< negativo por ambos, GH e
IGF-1. O aumento das concentraçóes circulantes
de IGF-1 inibe a secreção de GH diretamente nos
somatotrofos adeno-hipofisários, e indiretamente
no hipotálamo, aumentando a liberaçáo de soma-
tostatina e inibindo a de GHRH. Além disso, a se-
creção de GH parece ser inibida pelo próprio GH,
uma regulaçáo por feedback de alça curta.
Estados de inanição, hipoglicemia, baixas con-
centrações cle ácidos graxos no sangue, exercício,
traumatismos, enfim, uma grande variedade de
estresses também podem aumentar a secreção de
GH.
Quando o controle da secreção de GH é perdi-
do, como em casos de tumores adeno-hipofisários,
por exemplo, o indivíduo apresenta disfunções da
secreção de GH, as quais serão descritas a seguir.
Hiperpituitarismo
A hipersecreção de GH geralmente resulta de
tumores adeno-hipofisários hipersecretores de to-
dos os hormônios ou de tumores das células acidó-
filas, produtoras de GH. Se esta disfunção aparece
quando o indivíduo já é adulto, após a fusão das epí-
fises dos ossos longos com as diáfises, ele não pode
mais crescer longitudinalmente, mas os tecidos
moles continuam â crescer e os ossos aumentam na
espessura. Esta síndrome é denominada acrome-
galia, e é caracterizada, portanto, pelo aumento da
espessura dos dedos, mandíbulas e região supraor-
bital, além de tecidos moles. No entanto, se estes
Capítulo 6 Regulação EndÓcrina do Aparellr', Êstom.rloi1nitjcr
Fig. 6.4 
- 
A secreção de GH pelos somatotrofos é estimulada pelo GHRH e inibida pela somatostatina, ambos secre-
taãos nos capilare! do plexo primário da eminência mediana. o GH, além das suas ações em tecidos-alvo, induz a
secreção de IGF-1 pelo iÍgado. A IGF-1, por sua vez, inibe a secreção de GH diretamente nos somatotrofos ou indire'
tameÃte. por agir no hipõtálamo inibindo a secreção de GHRH e estimulando a de somatostatina. A secreção de GH
também é inibiãa pelo próprio GH via feedback negativo de alça curta nos somatotrofos.
tumores começam antes de a puberdade estar com-
pleta, isto é, antes da fusão de epífises e diáfises, ob-
serva-se o quadro de gigantismo, ou seja, a altura do
indivíduo aumenta tanto que ele se torna um gigan-
te, de estatura de até 2,40 mde altura, com braços e
pernas muito longos. A maioria dos pacientes com
gigantismo também apresentará características de
acromegalia, se a hipersecreção de GH persistir du-
rante a adolescência e na vida adulta.
Acromegalia
A característica mais chamativa dos acromegáli-
cos é a alteração da aparência, como consequência da
proliferação dos tecidos ósseos que resulta no alar-
gamento dos dedos das mãos e pés, crescimento dos
ossos do crânio, mandíbula e tecidos moles, como,
por exemplo, a língua e os órgãos como coração, ritn
etc. No entanto, o acromegálico tarnbém apresenta
disfunções sistêmicas como diabetes e hipertensão,
para as quais o CD deve estar preparado.
Ma nifestações orofaciais
As orelhas, natiz e lábios apresentam-se au-
mentados, o que contribui para a expressão facial
típica da acromegalia. Os sulcos nasolabiais, com
frequência, apresentam pigmentação. No paciente
acromegálico, ocorre crescimento dos ossos mem-
branosos, incluindo crânio, nariz, protuberâncias
x??
o t
GHRH
)
ì
atostatinaCo
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"""";;::ïS-i*"tt""'ë
.j Somatotrofos
Músculo
coração, pulmão
ossos e outros
tecidos
Tecido adiposo
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na testa, arcos slrpraorbitários e mandíbula, visto
qlre estes ossos não param completamente de cres-
cer após a adolescência. Os centros de crescimen-
to mandibular, especialmente o côndilo, são esti-
mulados na acromegalia. O crescimento condilar
exagerado causa deslocamento mesial na oclusão.
Embora a maxila também aumente, o crescimento
mandibular é muito maior. Este crescimento deter-
mina prognatismo mandibular que deforma a face
e alonga o queixo. A largura da mandíbula é tam-
bém aumentada. Estudos indicam que uma grande
proporção de pacientes acromegálicos tem um ân-
guiode má oclusão classe III, com mordida crllza-
cla parcial ou completa, podendo causar dores na
articulação temporomandibular. Estas disfunções
podem ser corrigiclas com cirurgia ortognática
após a correção da disfunção hipofisária, que po-
derá ser cirúrgica ou clínica (Figs. 6.54-C).
A língua pode aumentar, com grande hipertro-
fia papilar. Há protrusão e crescimento para as áreas
laterais pressionando os dentes. A macroglossia pa-
rece estar relacionada ao aumento do diâmetro das
fibras musculares, (especialmente aquelas da meta-
de anterior) e do espessamento do tecido conjun-
tivo epitelial e subepitelial. A pressão exercida pela
língua no processo alveolar pode contribuir com o
crescimento exagerado da mandíbula para induzir
o prognatismo observado nestes pacientes.
Embora o GH induza o crescimento da mandíbu-
la, ele não afeta o tamanho dos dentes, que permane-
ce inalterado na acromegalia. Como consequência,
ocorre espaçamento dos dentes (diastemas). Todas
estas alterações acima descritas no aspecto facial
de pacientes acromegálicos podem ser facilmente
identificadas pelos CDs, não raramente o primeiro
profissional da saúde a ser procurado pelo paciente
devido aos seus problemas de oclusão.
Embora não haja alteração no tamanho dos
dentes, um achado comum é o aumento do depó-
sito de cemento em pacientes acromegálicos. Além
Figs. 6.5 
- 
(A) Prognatismo em paciente com acromegalia resultante de adenoma hipofisário em radìografia lateral
ceíalométrica e seu traçado. (B) Radiografia do mesmo paciente após o tratamento da disfunção endócrina e cirurgia
ortognática.
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Capílulo 6 Regulação Endócrirra dtt Ap,ri :ìhtt IslorïiatogÌ1átti.i)
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disso, indivíduos acromegálicos apresentam doen-
ças periodontais avançadas, especialmente quando
a má oclusão é grave. Outra característica deste
paciente é que a voz ficamais grave devido à'hiper-
trofia das cordas vocais e ao aumento do tamanho
da laringe, induzido pelo GH.
Ma nifestaçÕes sistêm icas
É importante que o CD esteja atento não ape-
nas às alterações morfológicas do paciente acro-
megálico, mas também às alterações sistêmicas
que decorrem do excesso de GH plasmático.
A hipertensão e o diabetes são as principais
alterações encontradas no paciente acromegálico.
Como explanado no início deste tema, o GH é um
importante hormônio hiperglicemiante. Esta hiper-
glicemia, se sustentada, pode causar hiperatividade
das células beta do pâncreas que secretam quanti-
dades maiores de insulina, e estas células podem
sofrer degeneração, culminando com a instalação
de do diabetes do típo mellitu.s. A hipertensão de-
senvolve-se nestes pacientes devido à ação do GH
em elevar o líquido extracelular por aumento da
atividade do sistema renina-angiotensina-aldos-
terona e por diminuição do peptídio natriurético
atrial (ANP).
As alterações nos ossos das vértebras podem
causar deformidade nas costas, conhecida como
cifose. Os ossos das mãos e dos pés são alargados.
O crescimento dos tecidos moles induz aumento
do tamanho de vários órgãos como fígado, coração
e em particular os rins. O aumento da oleosidade
da pele é um sintoma frequente, juntamente com
sudorese excessiva, um dos principais sintomas
do excesso de GH. A hipertrofia dos tecidos moles
das vias aéreas resulta em engrossamento da voz e
muitas vezes em apneia do sono. Como a principal
causa é a ocorrência de tumor adeno-hipofisário,
podem ocorrer cefaleia e problemas de campo vi-
sual devido à compressão do quiasma óptico ou
nervos ópticos cranianos.
Gigantismo
O principal efeito do excesso de GH na infância
é o crescimento exagerado de todos os tecidos do
corpo. Crianças com gigantismo raramente têm as
características clínicas do acromegálico, pois elas
não ocorrem enquanto o indivíduo estiver cres-
cendo longitudinalmente. A altura elevada dos
pacientes é normalmente acompanhada por algu-
mas características fisicas facilmente reconhecidas
pelo CD que incluem mãos e pés aumentados e
aurnento do tamanho da mandíbula. A hipergli-
cemia e por vezes o diabetes meLlitus também são
observados nestes pacientes. lJtna vez terminada a
puberdade, se a enfermidade não for controlada, os
tecidos moles e alguns ossos continuam a crescer,
o que constitui o estado típico de acromegalia, ou
então o tumor acaba por destruir a hipófise cau-
sando hipofunção generalizada da glândula que
pode culminar conì a morte do paciente.
Ma nifestações orofacia is
Crianças com excesso de GH apresentam de-
senvolvimento dental acelerado, incluindo erupçào
dentária precoce dos dentes com tamanho aumen-
tado. A mineralização dos dentes, entretanto, não é
afetada pelo excesso de GH. Durante a puberdade,
os distúrbios associados ao hiperpituitarismo são
restritos à mandíbula e, em menor grau, à maxi-
la. Estes distúrbios consistem no espessaffÌeuto do
osso cortical da mandíbula e no autnento dos seios
paranasais. Se a doença não for tratada, o superde-
senvolvimento da mandíbula e face começa a pro-
duzir a face característica do adulto acromegálico.
Radiograficamente, os ossos são vistos pobremente
calcificados e corn grandes trabéculas.
Da mesma forma que na acromegalia' as colrÌ-
plicações mais frequentes associadas ao hiperpi-
tuitarismo são o diabetes e a hipertensão, com os
quais a CD deve saber lidar.
Considerações gerais
Basicamente três tipos de tratamento são uti-
lizados nos casos de hiperpituitarismo: tratamen-
to cirúrgico pâra remoção do tumor, radioterapia
hipofisária e terapia medicamentosa com análogos
de somatostatinas ou antagonistas de GH. Os três
tratamentos têm vantagens e desvantagens. Mais
de uma modalidade é frequentemente necessária
e, algumas vezes, todos os tratamentos são utili-
z.ados. Uma terapia adequada pode reverter pelo
menos em parte tnuitas das consequências rela-
cionadas ao crescimento dos tecidos moles. Após
'ï 25
a correção hormonal dos pacientes que sofrem de
hiperpituitarismo, as alterações da mandíbula per-
sistem. O CD deve considerar que sua interferência
no câso não deve ser imediata. Sugere-se que, so-
rnente após 12 meses de normalização dos níveis
de GH, o paciente deva ter tratamento de correção
de oclusão para resolver as dificuldades de masti-
gação, o qual pode incluir osteotomia combinada
com tratamento ortodôntico.
Hipopituitarismo
A hiposecreção cle GH ou de todos os hormô-
nios hipofisários pode ser congênita, ou seja, estar
presente desde o nascimento, ou ocorrer súbita ou
lentamente em qualquer momento durante a vida
do indivícluo, como resultado, mais frequentemen-
te, de tumor hipofisário que destrói a hipófise. Esta
hipofunção pode também ocorrer devido uma le-
são no hipotálamo, levando a uma deficiência de
fatores hipotalâmicos que normalmente atuam so-
bre a hipófise. uma vez que o controle hipotalâmi-
co predominante é o excitatório, via GHRH, o
resultaclo de hipofunção do hipotálamo é a baixa
secreção de GH.
H ipopituitarismo na i nfância
(nanismo)
A deficiência de GH em crianças pode resultar
de disfunções hipotalâmicas, tumores hipofisários,
moléculas de GH biologicamente incompetentes,
falta de produção de somatomedinas ou de seus re-
ceptores. As consequências destas deficiências são
a pequena estatura e a maturação óssea atrasada,
obesidade moderada e puberdade atrasada.
A maioria dos casos de nanismo resulta de de-
ficiência generalizada da função hipofisária (pan-
hipopituitarismo) durante a infância. Assim, a falta
de gonadotrofinas faz com que este tipo de anão
nunca chegue à puberdade. Entretanto, em um ter-
ço dos anões, a deficiência da função hipofisária
afeta apenas a secreção de GH pelos somatotrofos;
nestes casos, os indivíduos amadurecem sexual-
mente e podem reproduzir-se. Os anões no geral
também possuem uma camada maior de gordura
subcutânea devido à ausência da ação lipolítica doGH. O atraso do crescimento pode ocorrer tâm-
3ã6
bém devido a outras deficiências que não na se-
creção de GH. Nos pigmeus africanos e no anão
de Levi-Lorain, por exemplo, as concentrações de
GH são normais ou mesmo elevadas; no entanto,
estes anões não produzem IGF-1 pelo fígado. Nes-
tes indivíduos, a capacidade reprodutiva é preser-
vada. Além da falha na secreção de GH e IGF-I,
o nanismo pode também ser decorrente na falha
de produção de receptores para o GH ou IGF-I.
Estas deficiências no crescimento de crianças com
hipossecreção de GH não são acompanhadas por
nenhum grau cle retardo mental.
Ma n ifestações orofacia is
O atraso no crescimento em crianças deficien-
tes de GH não se aplica apenas à altura do paciente,
mas também no crescimento e desenvolvimento da
face, da base do crânio e dos dentes. Quase todas as
medidas lineares da estrutura facial são menores e
há crescimento desproporcional nas estruturas da
base do crânio, assim como na mandíbula, resul-
tando em retrognatia facial. Há retardo acentuado
no desenvolvimento mandibular e em menor grau
da maxila, e este crescimento desproporcional leva
à má oclusão com ajuntamento acentuado dos den-
tes. Mais de 90o/o dos pacientes não apresentam os
terceiros molares.
Embora o dente tenha tamanho normal, as co-
roas são pequenas, pois frequentemente têm erup-
ção incompleta e as raízes tendem a ser mais curtas.
A erupção dos dentes nas duas dentições é atrasada
e incompleta; no entanto, este atraso é bem menor
do que aquele ocorre no crescimento do esqueleto.
O atraso no desenvolvimento dental é bem mais
discreto e começa com maior retenção dos dentes
decíduos, cujas raízes não são reabsorvidas. Além
disso, a erupção dos dentes permanentes é atrasa-
da, com formação incompleta de raízes e selamen-
to do forame apical. A dentição parece ter atraso
harmonioso, desde que foi demonstrado que todos
os componentes do depenvolvimento dental (reab-
sorção do dente decíduo e formação e erupção do
dente permanente) apresentaram o mesmo grau de
atraso. Quando ocorre a destruição da hipófise, há
hipofunção das glândulas salivares, o que resulta
em xerostomia, que provoca aumento da incidência
de cárie e doenças periodontais.
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Consideraçoes gerais
A terapia de reposição hormonal nas crianças
com deficiência grave de GH era muito difícil' uma
vez que o GH não humano (de suínos e bovinos'
por exemplo) não e eficaz no humano' Assim' até
1985, o tratamento destes pacièntes era feito com
material extraído de hipófises humanas obtidas de
necropsias. Este procedimento, por vezes' induzia
ao aparecimento de graves doenças nos pacientes
herdàdas por meio do material da necropsia' Em
1985, por meio de engenharia genética, foi final-
mente produzido o GH, pela técnica de DNA re-
combinante, que passou a ser disponível no mer-
cado e utilizado na terapia de reposição hormonal'
No primeiro ano de tratamento, a taxa de cresci-
mento pode aumentar de 0,5 a2 vezes em compa-
ração èrs outras crianças. O crescimento normal-
mente diminui nos anos subsequentes' mas' em
geral, mantém-se acima do normal durante alguns
ã.ros, d" modo que a criança com nanismo pode
crescer até uma estatura normal' A terapia de repo-
sição hormonal acelera o desenvolvimento dental'
mas este efeito é muito menor do que o efeito do
tratamento nos ossos faciais' Sob a ação de GH re-
combinante, o crescimento facial é bastante rápido
e o perfil torna-se menos convexo' É importante
também lembrar que a terapia de reposição com
GH pode ser inefetiva em pacientes cuja deficiên-
cia de crescimento se deve à hiporresponsividade
dos tecidos ao GH ou à IGF-I, o que pode ocorrer
por ausência de receptores para estas substâncias
ãu 
-"r-o por falhas nos processos intracelulares
que ocorrem após a ligação do hormônio ao recep-
tor, como, por exemplo, aqueles que traduzem as
ações do IGF-1 nos condrócitos da cartilagem de
crescimento ePifisária'
Hipopituitarismo no adulto
A anomalia mais comum é a hipofunção gene-
ralizada da hipófise (pan-hipopituitarismo)' Este
quadro resulta frequentemente de tumores que
pod"- destruir a hipófise, ou então de tromboses
àor,ruro, sanguíneos hipofisários' Estes indivíduos
apresentam as alterações esperadas resultantes de
cleficiências dos hormônios hipofisários' ou seia'
alteraçÕes da função sexual como amenorreia em
mulheres e diminuição da libido ou impotência
Capítulo 6 Regtrlação Endocrìna rJo 'Aparelhr' 'rstumaLoqnaitco
em homens, devido à diminuição do hormônio lu-
teinizante e do hormônio folículo-estimulante hi-
pofisários. A deficiência dos hormônios tireoidia-
.ro, .utlr" intolerância ao frio, pele seca, lentidão
mental, letargia, bradicardia, rouquidão e anemia'
A deficiência de ACTH causa fraqueza' náuseas'
vômitos, febre e hipotensão postural, despigmen-
tação e diminuição da cor da pele e diminuição dos
p"ior.o.porais. Há hipoglicemia de jejum devido à
ausência de GH e ACTH e geralmente aumento de
peso corporal por falta de ACTH, TSH e GH, que
mobilizam gorduras.
Ma nifestaçÕes orofacìais
Não há alterações específicas nos dentes' mas
sim nas características orofaciais, conto adelgaça-
mento da mucosa dos lábios, e expressão facial de
imobilidade. Outras alterações orais nestes pacien-
tes são aquelas relatadas nos casos de insuficiência
hormonal no adulto (de horrnônios sexuais' tireoi-
dianos, adrenais por deficiência de ACTH etc')' co-
mentada nos outros capítulos, e como tais devem
ser observados os procedimentos odontológicos'
Considerações gerais
besde que estes indivíduos têm maior incidên-
cia de cáries e das inflamações gengivais' são neces-
sárias avaliações odontológicas frequentes' O mais
provável é que pacientes com destruição iripofisá-
,iu d",r"- estar sob terapia de reposição hormonal'
que inclui glicocorticoides' Portanto' é importante
puru o CD àntender como lidar corn pacientes sub-
metidos a tratamento com este tipo de medicaçáo'
já abordado anteriormente neste capítulo no item
Hormônios adrenais.
Hormônios Pancreáticos
O pâncreas é uma glândula mista' ou seja' possui
dois tipos de tecido glandular: exócrino e endócri-
no. A porção exócrina é uma glândula acinosa que
secreta várias enzimas que digerem os alimentos'
facilitando sua absorção no intestino' O pâncreas
endócrino é o principal órgão regulador do meta-
bolismo energético, secretando dois importantes
hormônios que têm açÕes antagônicas' a insulina
e o glucagon' que são funclamentais na regulação
Y
)
do metabolismo de glicose, lipídios e proteínas. A
insrúina é o principal mediador do anabolismo, en-
quanto o glucagor-r induz catabolismo. Além disso,
a insulina participa de forma muito importante no
crescimento e diÍèrenciação dos tecidos, atuando
em conjunto com olrtros fatores de crescimento e
os IGFs. Neste capítulo, trataremos especificamen-
te das ações da insulina e das consequências da sua
falta, uma vez que, entre as doenças relacionadas
com a disfunção da secreção de hormônios pan-
creáticos, o díabetes mellitus é de longe a doença
de maior prevalência.
Áções da ínsulina
A insulina é produzida nas células beta das
ilhotas de Langerl,ta,ns e àrmazenada em vesículas
do aparelho de Golgi em forma inativa (pró-insu-
lina). Quando a concentração de glicose sanguínea
atinge níveis acima de 110 mgldl, há excesso do
metabolismo oxidativo mitocondrial nas células
beta, o que determina a liberação de insulina para
a circulação sanguínea. Apesar de a glicose ser o
maior secretagogo de insulina, sua produção tam-
bém pode ser estimulada por alguns aminoácidos
(em especial a arginina e a leucina), pequenos ceto-
áciclos e ceto-hexoses (como a frutose).
As principais funções da insulina são estimu,
lar a captação de glicose pelas células via receptor
GLUT-4, a síntese e o armazenamento de glicogê-
nio hepático e muscular, a síntese de proteínase a
de ácidos graxos, triglicérides e colesterol. Como
resultado dessas ações, há consumo intenso de gli-
cose e queda graclual da glicemia (hipoglicemia),
o que estimula as células pancreáticas a liberar o
glucagon, um polipeptídio sintetizado pelas células
alfa das ilhotas pancreáticas. A insulina é antagoni-
zada pelas ações do glucagon que mobiliza os de-
pósitos de aminoácidos e ácidos graxos, promove
glicogenólise e neoglicogênse. Esses efeitos hiper-
gÌicemiantes possibilitam novâ ação insulínica, o
que deixa a glicemia de um indivíduo normal em
torno dos níveis normais de 70-110 mgldl.
Os alvos primários da insulina são o fígado, os
músculos esqueléticos e o tecido adiposo. Outros
tecidos como o cérebro e os epitélios transportado-
res dos rins e do intestino não dependem da insuli-
na para a utilização da glicose.
No fígado, o transporte da glicose para as cé-
lulas é diretamente dependente da insulina. Após
a refeição, a secreção de insulina aumenta e esta
ativa a via glicolítica por meio da conversão da
glicose a glicose-6-fosfato, diminuindo assim as
concentrações intracelulares de glicose livre baixas
em relação àquelas do líquido extracelular, o que
favorece a difusão da glicose para dentro da células
pelos transp ortadores GLIJT -2, presentes na mem -
brana do hepatócito (Fig. 6.6). Estas baixas concen-
trações de glicose são, portanto, em parte devido à
ação da insulina em estimular a glicólise, ou seja,
a degradação de glicose, e inibir sua síntese (gli-
coneogênese). Assim, a inibição da glicogenólise
e da gliconeogênese assim como a estimulação da
glicólise promovem a diminuição da glicose hepá-
tica. Além disso, a glicose transportada para o he-
patócito não fica na forma livre. Ela é armazenada
nestas células na forma de glicogênio sob a ação da
insulina, que aumenta a síntese de glicogênio (gli-
cogênese) a partir da glicose e inibe sua degradação
(a glicogenólise), aumentando assim os estoques de
glicogênio no fígado.
A insulina estimula a degradação de glicose por
meio da ativação da via glicolítica até piruvato. O pi-
ruvato, resultante da glicólise, é então utilizado na
síntese de ácidos graxos livres. A insulina induz a
enzima ácido graxo sintase e, portanto, estimula a
síntese de ácidos graxos livres e triglicérides e inibe
o transporte dos ácidos graxos parâ a mitocôndria,
no qual ocorre sua oxidação para cetoácidos. Os áci-
dos graxos livres formam os triglicérides que serão
estocados no fígado ou liberados como partículas de
lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL). O
músculo e o tecido adiposo captam os lipídios destas
partículas e estocam ou oxidam para energia. Então,
uma das importantes ações da insulina é a de induzir
a conversão de glicose a triglicérides.
Uma terceira ação da insulina nos hepatóci-
tos é a de induzir a síntese de proteína e reduz sua
degradação, mas os mecanismos envolvidos ainda
não são bem esclarecidos.
No músculo, a glicose atravessa a membrana
via GLUT-4, um transportador de glicose sensível
à insulina. Neste tecido, portanto, a insulina tem
ação direta na captação de glicose. Como no fíga-
do este hormônio promove a estocagem da glico-
se como glicogênio, glicólise e síntese de proteína
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*.
Capítulo 6 Regulação Endócrina do Aparelho Estomatognútico
Fig. 6.6 
- 
Efeito da insulina nos hepatócitos. As setas contínuas indicam a ação estimuladora, e as pontilhadas, as
inibidoras da atividade das enzimas. A insulina: 1. Promove a síntese de glicogênio a pârtir da glicose e inibe a glico-
genólise;2.Promoveaglicóliseatéaformaçãodepiruvatoeinibeagliconeogênese; 3.Promoveasínteseeaestoca-
gem de ácidos graxos livres (AGL) que dão origem aos triglicérides, que são estocados em gotículas no fígado ou no
plasma como partículas de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL); além disso, inibe a oxidação dos AGL em
cetoácidos; e 4. Promove a síntese de proteínas e inibe a proteólise.
enquanto inibe a degradação das proteínas, o que
preserva â massa muscular. O aumento da utiliza-
ção de glicose pelo músculo permite a estocagem
de ácidos graxos livres e triglicérides. O glicogênio
e os triglicérides são a principal fonte de energia
para o músculo produzir calor ou no exercício.
O tecido adiposo também exige insulina para
promover a entrada da glicose na célula, utilizan-
do os transportadores GLUT-4. Neste tecido, a
insulina recruta os transportadores GLUT-4 e au-
menta a captação de glicose, mas, diferentemente
do músculo e fígado, pouco glicogênio é forma-
do. Ela promove glicólise cujos produtos piruvato
e a-glicerolfosfato são essenciais para a formação
de triglicérides. O piruvato é convertido a ácidos
graxos livres e o a-glicerolfosfato esterificado com
ácidos graxos livres para formar os triglicérides,
os quais são armazenados em gotículas lipídicas.
Por outro lado, a insulina inibe o reverso, ou seja,
a quebra dos triglicérides em ácidos graxos livres
e glicerol. É importante lembrar que apenas parte
dos ácidos graxos livres origina-se da glicólise, mas
a maior parte vem dos quilomícrons e VLDLs pre-
sentes na circulação sanguínea.
Assim, a insulina é um hormônio anabólico,
uma vez que promove a síntese de glicogênio, pro-
teína e gorduras. Portanto, na ausência da sua pro-
dução ou ação, as células desviam seu metabolismo
para o catabolismo.
O quadro de insuficiência de produção ou da
ação da insulina é denominado de diabete mellitus
e será descrito a seguir.
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OxalaceÍatoït_
\ Piuatofru.u **ï!0,"," t
têcidos
Díabetes mellitus
O diabetes mellitus é a doença metabólica mais
comum ern humanos e foi descrita há mais de 2.000
mil anos. O nome é derivado dos dois principais
sintomas. O termo diabetes refere-se à poliúria (au-
mento da frequência e do volume de micção) e à po-
lidipsia (sede aumentada). O termo mellitus (mel)
refere-se ao cheiro adocicado da urina referente à
presença de glicose. O díabetes mellitus é uma alte-
ração multissistêmica bastante complexa, caracte-
rizada por deficiência absoluta ou relativa da secre-
ção de insulina e/ou à resistência à ação da insulina
em tecidos-alvo. É caracterizadâ por concentrações
plasmáticas elevadas de glicose, a consequência
metabólica imediata do diabetes, mas podem ocor-
rer outras complicações que incluem danos aos va-
sos sanguíneos, olhos, rins e sistemâ nervoso.
Dois tipos de ciiabetes primário são descritos. O
diabetes tipo 1 (insulinodependente) e o tipo 2 (não
insulinodependente ou diabetes resistente à insu-
lina). O diabetes tipo I ocorre devido à destruição
das células betapancreáticas causando inabilidade na
secreção de insulina. É mais comumente uma doen-
ça autoimune, ou seja, o organismo não reconhece
as células beta como sendo do próprio organismo e
as destrói por meio de anticorpos e células brancas.
Este tipo de diabetes normalmente se desenvolve an-
tes dos 30 anos, apesar de poder ocorrer em qualquer
idade. Sugere-se que a destruição pancreática ocorre
quando inclivíduos geneticamente predispostos são
submetidos a um evento desencadeador, como infec-
ção viral, que induz à resposta destrutiva autoimune.
O diabetes tipo 2 ocorre normalmente em pessoas
com mais de 4.0 anos de idade e é a forma mais co-
mum, representando de B0 a 93% dos pacientes