Acupuntura na dor cronica

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Acupuntura na dor cronica
A acupuntura é um dos procedimentos terapêuticos que compõem a Medicina Tradicional Chinesa. Tem origens muito remotas; estima-se que cerca de 4500 anos, pelo menos, conforme indicam os registros históricos. Leia mais...
Dr. Hong Jin Pai,
Prof. Dr. Luiz Biella Souza Valle
e Equipe*
INTRODUÇÃO
Os antigos chineses, ao longo do tempo, estruturaram e aperfeiçoaram a ciência e a arte da acupuntura, formulando teorias, escrevendo novos livros, revendo antigos conceitos, aperfeiçoando técnicas de agulhamento e procurando estabelecer associações entre a patogenia, fisiologia, fisiopatologia e o tratamento das doenças.
Considerando a origem e a época, as antigas teorias miscigenavam princípios filosóficos e terapêuticos, possuindo linguagem difícil de ser interpretada, ensejando especulações folclóricas e místicas.
Durante o século IV a.C., ocorreram os primeiros registros sobre a sistematização da filosofia de vida na Antigüidade Chinesa, versando sobre a observação de fenômenos naturais e a sua influência na vida, na saúde e na conduta humana e centrados na dualidade dos sistemas Yin e Yang. Durante o século V d.C., a acupuntura foi veiculada para a Coréia e, dois séculos após, para o Japão.
Durante o século XVII, os conceitos da Medicina Chinesa foram traduzidos e alcançaram a Alemanha e a França. Atualmente, a acupuntura é muito difundida no mundo, sendo praticada e ensinada em muitos países, em clínicas privadas e em ambientes universitários, sendo objeto de numerosas pesquisas e estudos. No Brasil, é reconhecida como especialidade médica pelo Conselho Federal de Medicina desde 1995 e três anos mais tarde pela Associação Médica Brasileira. A acupuntura visando a analgesia é cada vez mais reconhecida como terapia eficaz em muitas condições clínicas, especialmente no manejo da dor músculo-esquelética, ao reduzir a freqüência e a intensidade de dor e ao facilitar a reabilitação.
A acupuntura pode ser realizada simplesmente pela introdução de finas agulhas em pontos específicos do corpo, ou pela aplicação nas agulhas de estímulos elétricos com freqüências de 2 a 100 Hz (eletroacupuntura).
CONCEITO DA TEORIA DOS MERIDIANOS
Conforme a Medicina Chinesa, o corpo humano é considerado um micro universo dividido em 14 trajetos longitudinais como meridianos do planeta Terra. Anatomicamente, as meridianas não existem, apesar de alguns autores terem demonstrado a presença de trajetos com o uso de estímulo de radioisótopos injetados ou a fotografia infravermelha, segundo métodos que geram dúvidas quanto a mapearam ou não a circulação linfática e a sangüínea. Cada meridiano apresenta trajeto definido, longitudinal, e número determinado de pontos, diferentes em cada meridiano. Os pontos são distribuídos simetricamente entre o lado direito e esquerdo do corpo, exceto o Ren-Mai e o Du-Mai. Cada ponto tem denominação própria chinesa. No Ocidente recebe um código; por exemplo, o ponto Hegu, no ocidente, é denominado IG-4 (Intestino Grosso-4). Os pontos, são locais da superfície corpórea onde há elevada concentração de terminações nervosas e baixa resistência elétrica. De acordo com a teoria os meridianos, estes meridianos comunicam-se entre si através de outros meridianos, segundo modelo que se assemelha à interrelação dentre o SNC e o sistema nervoso periférico.
REGRAS BÁSICAS DE TRATAMENTO
A estimulação dos pontos localizados nas extremidades dos membros superiores até os cotovelos e nas extremidades dos membros inferiores até os joelhos, evocam analgesia específica e aliviam a dor localizada e conseguem aliviar a dor local e à distância ou seja, alivia a dor relacionada ao trajeto do meridiano a que pertence o ponto. A estimulação dos pontos localizados nas proximidades do tronco ou no próprio tronco exerce efeito analgésico localizado e auxilia o relaxamento muscular.
A inserção da agulha deve ser geralmente perpendicular ao tegumento. Ao atingir a profundidade apropriada, isto é, a fibra aferente C e a fibra A, gera sensação de peso, queimor, dormência, choque ou de dor discreta que desaparece rapidamente. Na Medicina Chinesa, essas sensações são denominadas de Qi.
Profundidade: em caso de dor miofascial e visceral, a agulha deve ser inserida em uma profundidade que varia de 1 a 3 cm, dependendo da espessura da massa tecidual local e da evocação da sensação de Qi. Em crianças ou em indivíduos magros, a inserção deve ser mais superficial. Em caso de parestesias decorrentes de neuropatia, as agulhas devem ser inseridas longitudinalmente ao tegumento, ou seja, no tecido celular subcutâneo. Doentes com ansiedade e/ou depressão, sintomas comuns em casos de dor crônica, são muito sensíveis à AC. O agulhamento nos locais onde há dor pode causar mais desconforto, medo e até a rejeição ao tratamento. Nestes casos, certos artifícios podem minimizar esses problemas, como o agulhamento em pontos simétricos contralaterais para induzir analgesia parcial do lado afetado. Essa técnica é comumente usada em doentes deprimidos, com sofrimento prolongado ou com dor aguda. Por exemplo, em um doente com dor no cotovelo direito, pode-se agulhar previamente o cotovelo esquerdo, de preferência na área correspondente à área de dor no lado direito, o que induz alívio de 30 a 50% da dor original e o agulhamento no sítio acometido. A seguir, deve-se prosseguir com as técnicas apropriadas para o tratamento da dor crônica, realizado segundo a anatomia topográfica.
ORIENTAÇÃO TÉCNICA
Material
Agulhas descartáveis; geralmente utilizam-se agulhas filiformes, de aço inoxidável com diâmetro de 0,25 a 0,30 mm, e comprimento que varia de 2,5 a 7,0 cm. As primeiras são de uso mais comum, e as de 7 cm são usadas nas áreas glúteas ou em situações específicas, quando se deseja puncionar 2 pontos distantes.
Manipulação das Agulhas
Após a inserção da agulha deve-se fazer pequenos movimentos de rotação na agulha cerca de três voltas no cabo da agulha para aumentar a estimulação. Esta operação pode ser repetida de 10 em 10 minutos com duração média de 5 segundos cada vez.
Tempo de permanência das Agulhas
Em geral, as agulhas permanecem de 20 a 30 minutos em cada sessão. Alguns autores, baseados no processo de liberação de neurotransmissores concluiram ser 30 minutos o tempo ideal. Outros, através de experiências clínicas concluem que 15 minutos já seriam suficientes. Nos casos, de espasmo muscular intenso, é necessário um tempo de permanência maior, chegando até a 2 horas de duração. Na prática, adota-se um tempo padrão de 30 minutos para a maioria dos casos.
Freqüência de Aplicação
Baseado nos estudos do tratamento da síndrome dolorosa miofascial e fibromialgia no Ambulatório de Acupuntura no Centro de Dor e no Ambulatório de Acupuntura da Divisão de Medicina Física do IOT do HC FMUSP, o tratamento pela acupuntura proporciona uma melhora com duração média de 3 dias, por sessão. Desta forma o ideal seria uma freqüência de 2 sessões semanais, ou mais, embora, em caso de dores agudas ou dores crônicas com grande sofrimento, pode-se iniciar o tratamento com sessões diárias na primeira semana e, a partir da segunda semana, diminuir a freqüência para duas sessões semanais. Em pacientes muito limitados por dores agudas, como a hérnia discal, fratura por osteoporose, ou por metástases, o ideal é que as aplicações sejam realizadas no local onde o paciente se encontra, evitando a locomoção, o que pode piorar a dor. A AC tem efeito limitado breve, geralmente durante poucos dias em casos de dor neuropática, embora diminua a dor miofascial associada e a estimulação nociceptiva no nervo lesado. Em geral, os doentes devem manter os medicamentos que usam para controlar a dor neuropática. A redução da dose é possível em certos casos, à medida que haja melhora do quadro doloroso. Outros pontos podem também ser utilizados para minimizar os efeitos colaterais de drogas e as anormalidades neurovegetativas decorrentes da dor aguda ou crônica.
Eletroestimulação
Em situações especiais quandohá demora da melhora, ou quando ocorre dor aguda e intensa ou espasmo muscular persistente, em casos de dor visceral, dor pós-operatória, dor decorrente de fratura óssea etc, pode-se associar a eletroestimulação. Esta consiste da conecção de cabos nas agulhas, conectados a um aparelho de eletroestimulação que gera pulsos na freqüência de 2 Hz e 100 Hz alternados de corrente de baixa voltagem e baixa amperagem. A intensidade deve variar conforme a tolerabilidade e a aceitação do doente.
Estimulação transcutânea (ETC)
A ETC é uma técnica de eletroestimulação que utiliza placas condutoras de corrente elétrica, aplicadas nos locais onde há dor e conectadas a um aparelho de eletroestimulação. A intensidade decorrente é regulada pelo médico até o limite de tolerabilidade pelo doente. O procedimento é indolor e é indicado no tratamento da SDM localizada, como também para o tratamento de doentes emocionalmente instáveis ou de crianças.
Infiltração anestésica
A infiltração é usada como recurso terapêutico associado a tratamento com AC. Consiste da injeção em dois a cinco pontos por sessão de 0,5 ml a 4,0 ml, soro fisiológico com xilocaina a 1% sem vasoconstritor ou apenas de soro fisiológico, complexo B ou xilocaina a 1% sem vaso constrictor até a profundidade onde é gerada a sensação de amortecimento ou de choque (QI). A infiltração é indicada em casos de espasmo muscular intenso, com a finalidade de inativar os pontos gatilhos da SDM.
Ventosa
É indicada para tratar a SDM em áreas extensas, como a região dorsal. Não é aplicada na região articular, face, ou onde há infecção. Baseia-se na aplicação de câmaras de vidro ou plástico, em cujo interior se aplica pressão negativa, que possibilita que permaneçam fixadas à superfície do tegumento devido à sucção exercida. O número de ventosas aplicadas varia conforme a extensão da área que se deseja tratar. A duração da aplicação é cerca de 15 minutos, dependendo da intensidade da sucção. Outra técnica consiste ao deslizar as ventosas sobre a pele que cobre as áreas afetadas previamente untada com vaselina, movimentando-as ativamente para induzir efeito relaxante muscular.
Dor Miofascial
O tratamento da dor músculo-esquelética é uma das mais importantes indicações da acupuntura, considerando-se a rapidez e a eficácia do tratamento. É importante salientar que a dor miofascial freqüentemente é associada a quadros dolorosos de diversas etiologias. Isto significa que é essencial fazer o diagnóstico correto, para o tratamento ser adequado e, o prognóstico, melhor. Deve-se pesquisar pontos gatilhos ativos ou latentes musculares que podem causar dor localizada e referida, pois seu tratamento e desativação pode causar melhora expressiva da dor. Em casos de doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT), por exemplo, sempre há dor muscular. Nestes casos, deve-se, portanto, diferenciar-se e tratar a condição específica para não amplificar a dor resultante do processo inflamatório específico dos DORT. No Ambulatório de Acupuntura do HCFMUSP durante o período de 1994 a 1996, foi tratada a dor miofascial decorrente de diversas origens de 82 doentes em tratamento insatisfatório com outras terapias convencionais com média das idades de 44 anos com doença com duração média de 5,2 anos. Foram realizados, em média, dez sessões para cada doente. Em 75% dos casos o resultado foi satisfatório a curto prazo. Em outra pesquisa, em 14% de 65 doentes com cefaléia crônica de diversas origens, os resultados foram excelentes, em 80%, satisfatórios e em apenas 6% não houve melhora.
Fibromialgia
O tratamento da fibromialgia com AC é bastante gratificante, visto que proporciona não apenas o alívio da dor, mas também da depressão e dos sintomas associados, ou seja, proporciona melhora da qualidade de vida em geral. Em geral recomendam-se uma a duas sessões por semana. A escolha dos pontos depende das regiões acometidas. Deve-se associar pontos de sedação como C-7, PC-6, DU20, Ex-HN3 para acalmar a mente. Em 75% dos 84 doentes com fibromialgia "crônica" (duração média da queixas de 8,4 anos) avaliados no Ambulatório de Acupuntura do HCFMUSP os resultados foram satisfatórios, sendo a média de sessões 9,6.
Dor neuropática
As síndromes dolorosas neuropáticas, constituem grandes desafios aos mais diversos tipos de tratamentos, inclusive para a acupuntura. Na experiência do Centro de Dor do HCFMUSP, apresentaram 84% (37 doentes) de 44 doentes com dor neuropática (29 mulheres e 15 homens) redução da dor com resultados variados após 15 sessões, sendo cada uma sessão uma vez por semana segundo a escala analógica verbal.
Dor nos membros
Inicialmente deve-se examinar e tocar os locais mais distantes do sítio doloroso apontado pelo doente e, a seguir, com pressão mais moderada tocar o local onde a dor é mais intensa. A palpação deve ser realizada de fora para dentro, ou seja, da região com menos dor para a com mais dor, com o objetivo de localizar os pontos com maior ou menor sensibilidade. Seguindo o modelo clássico, deve-se inserir agulhas nos pontos distantes do meridiano que passa pelo sítio doloroso, por exemplo, IG-4, SJ-3, ID-3, respectivamente, para casos de dor nas faces radial, lateral e ulnar dos membros superiores (MMSS) e o ponto C-6 para a face medial. Pode-se usar os pontos R-3 e B-60 para aliviar a da dor na face posterior dos membros inferiores (MMII), VB-39 para a face lateral e BP-6 para a face medial da perna, respectivamente.
Em casos de dor difusa ou em várias regiões, pode-se usar vários pontos correspondentes, simultaneamente. Após um a dois minutos, deve-se inserir agulhas nos pontos clássicos de acupuntura ao redor do sítio doloroso. A seguir, relacionamos alguns exemplos com os pontos preferidos pelos autores. Conforme o resultado pode-se usar outros pontos:
Ombro : P-2 , IG-15, SJ-14, Extra 89
Cotovelo : IG-10 , IG-11 , C-3
Punho : IG-4 , SJ-6
Mão : IG-4 , SJ-6 , SJ-3
Quadril : VB-30 , E-32
Joelhos : Ext.104 , BP-6 , R-3
Pé : VB-39 , R-3 , F-3 , VB-42
Dor no tronco
Quando a SDM torácica é primária, como ocorre em casos de imobilização crônica ou de dor músculo esquelética, a acupuntura proporciona bons resultados. Quando a dor miofascial é oriunda de reflexos sômato-somáticos ou víscero-somáticos, os resultados são reservados. Os ponte de acupuntura clássica para casos de dor torácica são: IG-4 , E-36, RM-17.
Os pontos de acupuntura para dor abdominal são: IG-4, E-36; na região epigástrica: acrescentar RM-13; na região mesogástrica: acrescentar E-25; na região hipogástrica: acrescentar RM-4; na face lateral do tronco: SJ-6, VB-34 e F-14; na face dorsal do tronco: B-11, B-15, ID-11.
Os pontos de acupuntura para dor lombar são: B-40, B-23, VB-30.
Em todos os casos pode-se associar a inserção de agulhas nos dermatômeros correspondentes ao local da dor mais intensa. Se a dor não ceder, pode-se agulhar o ponto onde há dor.
Comprometimento dos membros superiores e das mãos:
Em casos de DORT é fundamental que se estabeleça a causa da dor e o tipo de lesão que está causando a dor e orientar devidamente o doente quanto aos fatores de piora, como: repetição dos gestos, esforços e movimentos, força inadequada ou excessiva, física, posturas inadequadas, repouso insuficiente, inadaptação ao ambiente de trabalho, desconforto térmico no ambiente de trabalho, problemas psicossociais, familiares, etc. De modo geral, nos doentes com DORT, independente da causa, há excesso de nocicepção e acúmulo de substâncias algogênicas nos tecidos e espasmo da musculatura regional, podendo ocorrer associadamente a dor por desaferentação. É importante que o doente receba orientação realista sobre seu caso, especialmente quanto à perspectiva de não haver alívio total da dor.
Algumas afecções mais comuns em doentes com DORT são:
 Tendinite de "De Quervain": Deve-se associar repouso relativo no início da terapia e exercícios de alongamentos numa segunda etapa. Os pontos de acupuntura recomendados são: IG-4, IG-5, P-7 e técnicas depunho-tornozelo. Os resultados são satisfatórios de 50% a 60% dos casos. Quando o sinal de tinel é positivo e há parestesia prolongados nos dedos, o resultado costuma ser insatisfatório.
 Dedo em gatilho: A acupuntura pode ser útil apenas em fases iniciais em que há reação inflamatória do dedo em gatilho.
 Rizoartrose: O agulhamento sem eletroestimulação não costuma induzir bons resultados. Deve-se associar eletroestimulação quando o processo é inicial ou é moderado, para a melhora do resultado.
 Tendinites, tenosinovites e DORT: A acupuntura proporciona resultados bons em 60% a 80% dos casos.
 Epicondilite lateral: SJ-7, IG-11, IG-10, P-5, ou pontos à distância como VB34, e E-37.
 Epícondilite medial: IG-11, C-3, C-7, PC3,
 Musculatura da face extensora do antebraço: C-3, PC-4, PC-6, HP2.
 Musculatura da face flexora do antebraço: IG-11, IG-10, P-2, IG-4, SJ-7.
 Ombros: Nas afecções do ombro, os resultados são satisfatórios quanto à analgesia e variam conforme a estrutura acometida, o grau da lesão e a duração das queixas. Em casos de tendinite do bíceps e do supraespinhoso o tratamento é mais fácil e os resultados, bons. A artrose do ombro, a síndrome do impacto, a rotura de estrutura do manguito rotador e a capsulite adesiva são mais difíceis de serem tratados. Além da acupuntura, pode-se associar a eletroestimulação e/ou as infiltrações. A escolha dos pontos geralmente decorre da localização da dor. Na face anterior do ombro usa-se: E-36, IG-15, P-2 e IG-11, na face posterior, ID-11, ID-10, SJ-14 e IG-11 e, na face lateral, IG-15, SJ-14 e SJ-6. De maneira geral, pode-se usar o ponto E-38 transfixando para B-57, salientado que este procedimento é doloroso e que deve ser utilizado em casos quando há dor intensa e limitação dos movimentos.
Membros inferiores
Quadril: As lesões do quadril são difíceis de serem tratadas pela acupuntura, porque muitas vezes, são associadas à erosão ou à desnutrição ósteoarticular, como componente do processo degenerativo próprio do envelhecimento. A acupuntura é opção para doentes que, com perda total da função articular, preferem protelar o procedimento cirúrgico ou têm contra-indicação para cirurgia. Os pontos mais comumente usados são VB-30, B-40, VB-34 e E-32. A estimulação elétrica deve ser realizada em VB-30.
Síndrome do piriforme: É freqüente e pode ser primária ou secundária a outros processos. Pode ser tratada com a aplicação da agulha no ponto B-40, depois em B-54, VB-30 e B-24. Os resultados são bastante satisfatórios.
Dor nos joelhos: A artrose femoropatelar ou femorotibial são razões freqüentes para a realização da acupuntura. Mesmo em casos avançados em que os MMII não conservam o alinhamento fisiológico, a acupuntura pode oferecer benefício aos doentes. A SDM costuma estar presente concomitantemente em muitos doentes com artrose. Os pontos recomendáveis são: Ext-104, VB-34, BP-9, E-34, E-36, B40, B57 e os pontos dolorosos na musculatura. Os resultados são satisfatórios em 50% a 75% dos casos. Em outras afecções de joelhos, tais como tendinites e inflamações da patela, a acupuntura é indicada por seu efeito analgésico e antiinflamatório localizado. Em casos de lesão meniscal, o efeito é limitado.
Tornozelo e pé: O comprometimento das articulações do tornozelo e do pé ocasiona dor localizada ou irradiada em áreas vizinhas e dor miofascial tendínea ou ligamentar. Em afecções reumatológicas em geral, a acupuntura contribui para o alívio da dor e proporciona relaxamento muscular e efeito antiinflamatório localizado. Sempre que possível, deve-se evitar agulhar inicialmente o local afetado; deve-se agulhar a área correspondente na mão homolateral e, em seguida, a área afetada. Pode-se usar a eletroestimulação.
Dor no tornozelo: dor na face medial, B-57, B-6 e R-3; dor na face lateral, VB-34, E-38, VB-39 e B-60.
Dor no pé: fascíte plantar B-57, BP-7, R-3, R-6 e ponto local.
Neuroma de Morton: E-41, E-36 e pontos superficiais locais.
Lombalgias
As dores da coluna vertebral são geralmente devidas a contraturas da musculatura paravertebral, associadas ou não a processos degenerativos da coluna vertebral. Pode decorrer de SDM, hérnia discal ou estenose do canal vertebral. Quando a lombalgia é de origem miofascial, o tratamento é mais simples e o resultado melhor quando se utilizam os pontos B-40, B-23, B-25 e VB-30, entre outros. Nos casos em que há dor neuropática, além dos pontos citados, devem ser acrescentados outros ao longo da área de irradiação da dor.
Na região dorsal, podem-se usar também ventosas nas áreas acometidas. De 15 doentes com lombalgia atendidos pela equipe de Acupuntura do Centro de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, avaliados previamente e reavaliados 4 meses após o término do tratamento, 10 (67%) apresentaram melhora mantida durante quatro meses, sendo que, três (20%) melhoraram de 1% a 25% da dor inicial, três (20%) de 26% a 50% e três (20%), de 51% a 75%, um doente (7%) melhorou mais de 75% quanto à dor e três (20%) não apresentaram melhora. De 15 doentes avaliados previamente e após o término das 15 sessões de tratamento, mas que não retornaram para reavaliação no quarto mês do término do tratamento, três (20%) pioraram, um (7%) não apresentou melhora, sete (47%), melhoraram de 1% a 25% da dor inicial, três (20%) de 26% a 50%, um (7%), de 51% a 75% e nenhum melhorou mais de 75% da dor inicial.
Dor no pós-operatório
Há vários relatos de que a acupuntura é instrumento de grande valia para aliviar rapidamente a dor possibilitando reabilitação mais pronta do doente, além de permitir redução do uso de analgésicos. Várias alterações neurovegetativas em decorrência do ato cirúrgico e ou da anestesia podem também ser minimizadas.
CONCLUSÕES
Cerca de 40% dos trabalhos de pesquisas publicados sobre acupuntura estão relacionados ao tratamento de dor músculo-esquelética. Na prática, poucos doentes procuram ou são encaminhados para acupuntura como o primeiro método de tratamento, talvez por falta de informação adequada, ou devido a barreiras culturais e profissionais. Em geral, a maioria dos doentes faz uso de diversos analgésicos que são mantidos durante o tratamento. Estes podem ser reduzidos quando há melhora da dor. Deve-se solicitar o acompanhamento do médico que fez o encaminhamento para ajustar os medicamentos. Após o tratamento com a acupuntura, os analgésicos passam a atuar melhor, provavelmente porque há redução da intensidade da dor e do processo inflamatório. A redução do uso dos analgésicos possibilita detectar melhor os pontos sensíveis que podem ser escolhidos para tratar a dor.
Quando a dor músculo-esquelética é associada à dor neuropática, os medicamentos geralmente são mantidos, pois o tratamento medicamentoso potencializa a acupuntura. Segundo pesquisa realizada no Centro de Dor do HCFMUSP, o tratamento com acupuntura clássica proporciona resultados mais satisfatórios que a inserção de agulhas nos pontos de acupuntura e fora deles, com profundidade inadequada (tratamento de Shan). Nestes últimos casos, apenas 35% dos resultados foram satisfatórios aparente ao tratamento da dor miofascial, o valor equivalente ao efeito placebo, contra 75% de resultados satisfatórios quando o tratamento foi realizado conforme as técnicas corretas de acupuntura. Portanto, o agulhamento com técnicas corretas, aliado a outros procedimentos como ventosas, eletroestimulação e ETC, pode melhorar a eficácia da acupuntura.
Quando não há melhora da dor crônica após cinco sessões de acupuntura ou redução de menos 50% da sua intensidade, deve-se associar a ela antidepressivos tricíclicos, neurolépticos, anticonvulsivantes e ou miorrelaxantes, na dependência da condição clínica. Em casos de dor neuropática, a medicação deve ser mantida desde o início do tratamento. Os analgésicos podem ser prescritos desde que haja real necessidade de seu uso; com o transcorrer do tratamento pode-se reduzir progressivamente a dosagem dos analgésicos, à medida em que há melhora dos sintomas.
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Médicos do Ambulatório de Acupuntura do Centro de Dor da Clínica Neurológica do HC-FMUSP: Drs.:Prof. Dr. Luiz Biella Souza Valle, Hong Jin Pai, Carlos R. Babá, Célia Y. Portiolli, Elenice K. Bassit, Esmeralda Suda, Jorge Hossomu, Motomu Aracava, Ricardo Yamamoto, Samuel Abramavicus, Sérgio M. R. Lessa e Telma R. Mariotto. Zakka.
FONTE : http://smbasp.org.br/artigos.htm
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