Osteoporose: Diagnóstico e Tratamento

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Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 477
OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO
Osteoporose: atualização no diagnóstico
e princípios básicos para o tratamento
Osteoporosis: an update in diagnosis
and basic treatment principles
ROBERTO GUARNIERO1, LINDOMAR GUIMARÃES OLIVEIRA2
1. Associate Professor, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brazil; Head, Disciplina
de Ortopedia Pediátrica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hos-
pital das Clínicas da FMUSP; President, Comitê de Osteoporose e Doenças
Osteometabólicas da SBOT-Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumato-
logia; Former President, Comitê de Fixadores Externos e da Sociedade
Brasileira de Ortopedia Pediátrica.
2. Orthopedic Surgeon; SBOT Full Member; Clínica de Ortopedia e Fraturas,
Goiânia – GO, Brazil; Hospital São Salvador, Goiânia – GO; Former Pres-
ident, Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT-So-
ciedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
ABSTRACT
Osteoporosis is defined as a skeletal disease character-
ized by bone strength and quality compromise, leading to a
higher risk of fractures. Hip fractures are the most serious
and occur in later phases of the disease. Osteoporosis defi-
nition is also related to changes of bone densitometry values
upon the loss of bone mass. Hence, the following terms are
found: osteopenia when the loss goes from one to 2.5 stan-
dard deviations (SD), as identified by the exam; and os-
teoporosis, when the loss is above 2.5 standard deviations
(SD). Bone mineral density reflects the mineral quantity
quantified in a skeletal area, representing bony mineral den-
sity, expressed in grams by measured area or volume. Osteo-
porosis can be considered severe when, besides above-men-
tioned criterion, there is already a fracture. The osteoporosis
can be idiopathic when, as such, the clinical condition will
be named primary osteoporosis. Osteoporosis may also oc-
cur as a secondary disease process to a series of clinical
1. Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Fa-
culdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Responsável pela Disci-
plina de Ortopedia Pediátrica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clínicas da FMUSP; Presidente do Comitê de Osteoporose e
Doenças Osteometabólicas da SBOT; Ex-Presidente do Comitê de Fixadores
Externos e da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica.
2. Médico Ortopedista; Titular da SBOT; Clínica de Ortopedia e Fraturas, Goiâ-
nia, GO; Hospital São Salvador, Goiânia, GO; Ex-Presidente do Comitê de
Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Roberto Guarniero, Rua João Moura, 627 – 05412-911 – São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: (11) 3062-0511;
e-mail: robertoguarniero@uol.com.br
Copyright RBO2004
ATUALIZAÇÃO / UPDATE
RESUMO
A osteoporose é definida como uma doença do esquele-
to caracterizada pelo comprometimento da resistência e
da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de
fraturas. As fraturas do quadril são as mais graves e ocor-
rem nas fases mais tardias da doença. A definição de os-
teoporose está também relacionada à alteração dos valo-
res da densitometria óssea devido à perda de massa óssea.
Assim, teremos os seguintes termos: osteopenia quando a
perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identificados pelo
exame; osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5
desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a
quantidade de mineral numa área do esqueleto, represen-
tando a densidade mineral óssea, expressa em gramas pela
área ou volume medidos. A osteoporose pode ser conside-
rada grave quando, além do critério acima referido, já
existir uma fratura. A osteoporose pode ser idiopática
quando, então, a condição clínica será denominada osteo-
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porose primária. A osteoporose poderá ocorrer também
como uma doença secundária a uma série de condições
clínicas, como, por exemplo, anormalidades endócrinas e
neoplasias. É uma doença insidiosa que pode evoluir du-
rante muitos anos sem ocorrer qualquer sintoma; a doen-
ça é assintomática, a não ser que ocorra uma fratura. As
fraturas mais comuns na osteoporose são: fratura por com-
pressão vertebral, fratura do punho, da bacia – ramos pu-
bianos – e da extremidade proximal do fêmur. Na maioria
das situações clínicas é difícil reconhecer a osteoporose pelo
exame radiográfico convencional, desde que não tenha
ocorrido nenhuma fratura até a ocasião do exame. Na ra-
diografia simples, temos de procurar perda do trabecu-
lado ósseo e afilamento da cortical óssea. Atualmente, o
diagnóstico é confirmado pela densitometria óssea. A den-
sitometria de dupla energia baseada em raios X (DEXA) é
técnica eficaz, sendo considerada hoje em dia como o “pa-
drão ouro” em relação à densitometria óssea. A densitome-
tria óssea está bem indicada em: mulheres com deficiên-
cia de estrogênios e com fatores de risco para a osteoporose,
em indivíduos com terapêutica prolongada com glicocor-
ticóides, em indivíduos com anormalidades na coluna ver-
tebral, em indivíduos com hiperparatiroidismo primário,
e como controle de tratamento da osteoporose. O objetivo
primário do tratamento da osteoporose é a prevenção.
Deve-se dar ênfase à fase de formação máxima de massa
óssea, o “pico de massa óssea”, que ocorre entre os 20 e os
30 anos de idade. A reversão da osteoporose estabelecida
não é possível até o momento, mas a intervenção clínica
precoce poderá prevenir a doença na maior parte dos in-
divíduos e a intervenção clínica tardia poderá alterar a
progressão do quadro osteoporótico já estabelecido. A te-
rapia medicamentosa utilizada consiste de duas classes
principais de drogas: agentes anti-reabsorção do tecido
ósseo e agentes estimuladores da formação óssea. Os agen-
tes anti-reabsorção são drogas que inibem a atividade os-
teoclástica, sendo especialmente úteis para pacientes em
fases de rápida remodelação óssea da doença – são exem-
plos: os estrogênios, a calcitonina e os bisfosfonatos. Os
estimuladores da formação óssea, representados pelo fluo-
reto de sódio e o paratormônio, são drogas capazes de es-
timular a atividade osteoblástica, causando assim aumento
importante da massa óssea, competindo com a reabsor-
ção do tecido ósseo.
Unitermos – Osteopenia; osteoporose; doenças osteometabólicas; os-
teomalácia; fraturas
conditions, such as endocrine abnormalities, and neopla-
sms. It is an insidious disease, silently evolving during sev-
eral years; the disease is asymptomatic, unless a fracture
occurs. Most common osteoporotic fractures include spinal
compression fracture, wrist fracture, pelvis – pubic rami –
and from femoral proximal end. It is difficult to recognize
osteoporosis by conventional radiographic imaging in most
clinical settings if no fracture has occurred until the exam.
One has to look for bone trabecular loss, and bone cortical
thinning in simple X-rays. Nowadays, the diagnosis is con-
firmed by bone density studies. Double energy X-ray absorp-
tiometry (DEXA) is an effective technique, nowadays con-
sidered the gold standard in relation to bone densitometry.
Bone densitometry is adequately indicated for women with
estrogenic deficiency and osteoporosis risk factors; individ-
uals on prolonged use of glucocorticosteroids; individuals
with spinal abnormalities; individuals with primary hyper-
parathyroidism; and as control for the osteoporosis treat-
ment. The primary aim of osteoporosis treatment is preven-
tion. One must emphasize the maximal bone mass formation
phase, i.e., the “peak bone mass period”, which occurs be-
tween 20 and 30 years of age. The reversion of established
osteoporosis is not possible until themoment, but early clin-
ical intervention can prevent the disease in most of the indi-
viduals, and late clinical intervention may change the pro-
gression of an already established osteoporotic clinical
picture. The medical therapy employed consists of two main
classes of drugs: anti-resorption bone tissue agents, and bone
formation stimulating agents. Anti-resorption agents are
drugs that inhibit osteoclastic activity, being especially use-
ful for patients presenting fast bone remodeling phases –
examples include estrogens, calcitonin, and bisphosphonates.
Bone formation stimulators, represented by sodium fluoride
and parathyroid hormone, are drugs able to stimulate os-
teoblastic activity, thus causing an important increase of bone
mass, competing with resorption of bone tissue.
Key words – Osteopenia; osteoporosis; osteometabolic diseases; os-
teomalacia; fractures
INTRODUCTION
Osteoporosis has called worldwide attention since 1960.
Recently, by the Osteoporosis Consensus, in 2001, it was de-
fined as the “21st century epidemic”, due to change of world
demographic profile, consequent to life span increase and to
birth rates decrease, mostly in the United States of North
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OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO
INTRODUÇÃO
A partir de 1960, a osteoporose tornou-se foco de atenção
mundial. Recentemente, pelo Consenso de Osteoporose em
2001, foi definida como a “epidemia do Século 21”, devido à
alteração do perfil demográfico mundial, conseqüente ao au-
mento da longevidade e à diminuição das taxas de natalidade,
principalmente nos Estados Unidos da América do Norte e na
Comunidade Européia(1). Esse quadro, por outro lado, esti-
mulou estudos e pesquisas, de modo a gerar significativo avan-
ço nas técnicas diagnósticas e nas estratégias efetivas para a
prevenção e o tratamento da osteoporose(1,2,3).
Nos dias atuais, nos Estados Unidos, a osteoporose é con-
siderada problema importante de saúde pública, pois grande
parte de sua população apresenta a doença, calculando-se que
cerca de 10 milhões de pessoas estejam afetadas(4,5). Segundo
critérios da Organização Mundial de Saúde-OMS, aproxima-
damente um terço das mulheres de raça branca, com idade
superior aos 65 anos, tem osteoporose(5). A implicação so-
cioeconômica da doença é importante e notável, pois, por
exemplo, temos relatos de que no ano de 1995 mais de 13
bilhões de dólares foram gastos com 400.000 fraturas em que
os pacientes foram internados e com 180.000 fraturas trata-
das ambulatorialmente e relacionadas com a doença(5).
A osteoporose, apesar de sua recente descoberta e reconhe-
cimento, tem acometido a humanidade há milhares de anos.
Dequeker et al, estudando uma múmia egípcia da XXII di-
nastia (1990-1786 a.C.), mostraram a presença de fraturas-
achatamentos vertebrais e de fratura do colo do fêmur, com
porose óssea nas radiografias realizadas(6).
A doença acomete tanto as mulheres como os homens, le-
vando à fragilidade óssea e ao conseqüente risco de fraturas.
DEFINIÇÃO
Atualmente, definimos osteoporose como doença do es-
queleto caracterizada pelo comprometimento da resistência e
da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de fratu-
ras(1,2,3,4,5,7). As fraturas do quadril são as mais graves e ocor-
rem em fases mais tardias da doença(7).
A resistência do osso reflete a integração entre a densidade
mineral e as propriedades biológicas e físicas que determi-
nam a qualidade óssea. A qualidade óssea reflete a arquitetura
macro e microscópica do osso, o metabolismo, a capacidade
de acumulação de danos (por exemplo: microfraturas) e o
conteúdo mineral, com a mineralização normal do tecido os-
teóide.
Então, a osteoporose é uma doença metabólica do tecido
ósseo, caracterizada por perda gradual de massa óssea, que
America and the European Community(1). This picture, on the
other hand, has stimulated studies and research to generate
significant advances in diagnostic techniques and effective
strategies for the prevention and treatment of osteoporosis(1,2,3).
Currently, in the United States, osteoporosis is considered
an important public health problem, because a large part of
the population presents the disease; it is thought that about
10 million people are affected(4,5). According to World Health
Organization (WHO) criteria, about one third of Caucasian
women above the age of 65 has osteoporosis(5). The socioeco-
nomic implication of the disease is important and notable,
i.e., there are reports that in 1995 more than 13 billion dol-
lars related with the disease were expended, with 400,000
fractures of patients who were admitted into hospital, and with
180,000 fractures treated on outpatients basis(5).
Osteoporosis, despite its recent discovery and recognition,
has been afflicting humanity from thousands of years. De-
queker et al, while studying an Egyptian mummy from the
XXII dynasty (1990-1786 B.C.), showed the presence of spinal
wedge fractures and fractured neck of femur, with bone poro-
sis seen in X-rays(6).
The disease afflicts both women and men, leading to bony
fragility and consequent risk of fractures.
DEFINITION
Nowadays, we define osteoporosis as a skeletal disease fea-
tured by bone strength and quality compromise, predisposing
to an increased risk of fractures(1,2,3,4,5,7). Hip fractures are the
most serious, occurring in later stages of the disease(7).
Bone strength reflects the integration between mineral den-
sity and the biological and physical properties that determine
bony quality. Bone quality reflects macroscopic and micro-
scopic bone architecture, metabolism, the ability for damage
accumulation (i.e., microfractures), and mineral content rep-
resents normal osteoid tissue mineralization.
Thence, osteoporosis is a metabolic disease of the bone
tissue, characterized by gradual loss of bone mass that weak-
ens bones, due to tissue microarchitecture deterioration, lead-
ing to more fragility and fracture susceptibility.
Osteoporosis definition is also related to changes of bone
density values upon the loss of bone mass. Hence, we will find
the following terms: osteopenia, when the loss goes from one
to 2.5 standard deviations (SD), as identified by the exam; and
osteoporosis, when the loss is above 2.5 standard deviations
(SD). Bone mineral density reflects the mineral quantity quan-
tified in a skeletal area, representing bony mineral density,
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enfraquece os ossos, por deterioração da microarquitetura te-
cidual, tornando-os mais frágeis e suscetíveis às fraturas.
A definição de osteoporose está também relacionada à al-
teração dos valores da densitometria óssea devido à perda de
massa óssea. Assim, teremos os seguintes termos: osteopenia
quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identifica-
dos pelo exame; osteoporose, quando a perda é maior do que
2,5 desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a
quantidade de mineral quantificada numa área do esqueleto,
representando a densidade mineral óssea, expressa em gra-
mas pela área ou volume medidos. A osteoporose pode ser
considerada grave quando, além do critério acima referido, já
existir uma fratura.
As doenças osteometabólicas englobam um grande núme-
ro de condições clínicas. As situações clínicas em que ocorre
osteopenia, mais freqüentemente encontradas no consultório
do ortopedista, são a osteoporose e a osteomalácia. A osteo-
porose é uma diminuição absoluta da massa óssea levando ao
risco aumentado da fratura. A osteomalácia é o acúmulo de
tecido osteóide não mineralizado no osso trabecular resultan-
te de limitação da deposição do mineral no tecido.
A osteoporose pode ser idiopática quando, então, a condi-
ção clínica será denominada osteoporose primária. Aosteo-
porose poderá ocorrer também como uma doença secundária
a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anor-
malidades endócrinas e neoplasias.
A osteoporose primária é subdividida em:
1) osteoporose pós-menopausa – ou tipo I
2) osteoporose senil – relacionada com a idade do indiví-
duo – ou tipo II
A osteoporose secundária pode ocorrer nas seguintes con-
dições clínicas: hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, inges-
tão de corticosteróides, menopausa cirúrgica, tumores da me-
dula óssea e mieloma múltiplo.
EPIDEMIOLOGIA
Nos Estados Unidos, aproximadamente 1.300.000 fraturas
por ano são atribuídas à osteoporose, com um custo de US$ 20
bilhões(5). As três localizações clássicas para as fraturas os-
teoporóticas são: punho (Colles, extremidade distal dos ossos
do antebraço), coluna vertebral e região do quadril (fêmur
proximal). O risco de fraturas osteoporóticas depende do sexo,
da raça e da idade do indivíduo. Por exemplo, o risco de fratu-
ra do quadril é de 17% para a mulher da raça branca e de 6%
para o homem branco e de, aproximadamente, 6% para as
mulheres da raça negra e de 3% para o homem negro(4,8).
expressed in grams by measured area or volume. Osteoporo-
sis can be considered severe when, besides above-mentioned
criterion, there is already a fracture.
Osteometabolic diseases encompass a large number of clin-
ical conditions. Clinical situations in which osteopenia oc-
curs are more often found at the orthopedic clinic, and in-
clude osteoporosis and osteomalacia. Osteoporosis is an
absolute reduction of the bone mass, leading to increased risk
of fracture. Osteomalacia is the accumulation of unmineral-
ized, osteoid tissue within trabecular bone, resulting from a
limited tissue mineral deposition.
The osteoporosis can be idiopathic when, as such, the clin-
ical condition will be named primary osteoporosis. Osteoporo-
sis may also occur as a secondary disease process to a series
of clinical conditions, such as endocrine abnormalities, and
neoplasms.
The primary osteoporosis is subdivided into:
1) Type I – postmenopausal osteoporosis
2) Type II – senile osteoporosis (i.e., related to the subject’s
age)
The secondary osteoporosis may occur in the following clin-
ical conditions: hyperparathyroidism, diabetes mellitus, cor-
ticosteroid ingestion, surgical menopause, bone marrow tu-
mors, and multiple mieloma.
EPIDEMIOLOGY
In the United States, about 1,300,000 fractures per year
are attributed to osteoporosis, with a cost of US$ 20 billion(5).
The three classical locations for osteoporotic fractures are
wrist (Colles’, distal end of forearm bones), spine, and hip
region (proximal femur). The risk of osteoporotic fractures
depends on the subject’s sex, race, and age. For instance, the
hip fracture risk is about 17% for white women, of 6% to
white men, whereas the risk is about 6% to black women, and
of 3% to black men(4,8).
In the USA, there are annually about 500,000 spinal frac-
tures, and 250,000 fractures of the hip region due to osteoporo-
sis(5).
There is no statistical data about the disease real incidence
in Brazil. Komatsu et al, while studying the inhabitants of
Marília, São Paulo State, found that the proximal femoral frac-
ture gross incidence rate was significantly higher among wom-
en and people with 70 years of age or above(8).
Risk factors for osteoporosis
a) Genetic and biological:
• Family history
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OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO
Nos EUA ocorrem anualmente cerca de 500.000 fraturas
vertebrais e 250.000 fraturas da região do quadril devido à
osteoporose(5).
No Brasil ainda não temos dados estatísticos sobre a real
incidência da doença. Komatsu et al, estudando os habitantes
da cidade de Marília, no interior de São Paulo, verificaram
que a taxa de incidência bruta de fraturas da região proximal
do fêmur foi significativamente maior entre as mulheres e nas
pessoas com 70 anos de idade ou mais(8).
Fatores de risco para a osteoporose
a) Genéticos e biológicos:
• História familiar
• Raça branca
• Escoliose
• Osteogênese imperfeita
• Menopausa precoce
b) Comportamentais e ambientais:
• Alcoolismo
• Tabagismo
• Inatividade – sedentarismo
• Má nutrição
• Baixa ingestão de cálcio
• Amenorréia induzida por excesso de exercícios
• Dieta com alta ingestão de fibras
• Dieta com alta ingestão de fosfatos
• Dieta com alta ingestão de proteínas
Quadro clínico
a) História: muito importante avaliar operações realizadas,
uso de medicações e doenças concomitantes. Em especial,
medicamentos tais como corticóides, anticonvulsivantes, me-
dicação para a tiróide, antiácidos e heparina.
b) Sinais e sintomas: a osteoporose é doença insidiosa que
pode evoluir durante muitos anos sem ocorrer qualquer sinto-
ma. Então, a doença é assintomática, a não ser que ocorra
uma fratura. Como já dissemos, as fraturas mais comuns na
osteoporose são as seguintes: fratura por compressão verte-
bral; fratura do punho e da região do quadril e da extremidade
proximal do fêmur, além das fraturas dos arcos costais, da
bacia ou do úmero. A manifestação clínica de uma fratura do
corpo vertebral, por compressão, será dor na região dorso-
lombar, que piora com o caminhar e a movimentação do pa-
ciente, melhorando com o repouso. Entretanto, lembramos
que as fraturas vertebrais poderão ser completamente assinto-
máticas, principalmente em relação à dor, sendo a queixa do
paciente a diminuição de sua altura e a presença de uma de-
• White race
• Scoliosis
• Osteogenesis imperfecta
• Early menopause
b) Behavioral and environmental:
• Alcoholism
• Smoking
• Inactivity – sedentary lifestyle
• Malnutrition
• Low calcium intake
• Amenorrhea induced by excessive exercises
• High-fiber content diet
• High-phosphate content diet
• High-protein content diet
Clinical picture
a) History: it is very important to assess previous opera-
tions, use of medications, and concomitant diseases. Espe-
cially, medications such as corticosteroids, anticonvulsants,
thyroid gland medication, antacids, and heparin are of note.
b) Signs and symptoms: osteoporosis is an insidious dis-
ease that can evolve during many years with no symptoms.
The disease is thus asymptomatic, unless a fracture occurs.
As we mentioned, the most common fractures of osteoporosis
include spine compression fracture, wrist fracture, and hip
region and proximal end of the femur, besides fractures of
ribs, of the pelvis, or of the humerus. The clinical manifesta-
tion of a compression vertebral body fracture will be pain at
the back, which worsens upon walking and patient’s motion,
and improves with rest. However, we remind that spinal frac-
tures can be completely asymptomatic, especially regarding
pain, and the patient’s complaint is of a height reduction and
the presence of a spinal deformity – kyphosis. Remaining frac-
tures will present the emergency, characteristic of each clini-
cal picture.
c) Laboratory picture: laboratory exams are normal in os-
teoporosis. Serum alkaline phosphatase can be used as a mea-
surement of the clinical response in patients with ongoing treat-
ment.
We can still measure in blood
• Parathyroid hormone
• Vitamin-D metabolites
• Protein electrophoresis
• Thyroid function tests
• Testosterone (in man)
Urine biochemical tests
• 24-hour urinary calcium
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formidade vertebral – cifose. As demais fraturas apresentarão
o quadro clínico de emergência característico para cada uma
delas.
c) Quadro laboratorial: os exames de laboratório são nor-
mais na osteoporose. A dosagem da fosfatase alcalina sérica
pode ser usada como medida da resposta clínica em pacientes
que estão em tratamento.
Podemos dosar ainda no sangue:
• Hormônioparatiroidiano
• Metabólitos da vitamina D
• Eletroforese de proteínas
• Teste de função tiroidiana
• Testosterona (no homem)
Testes bioquímicos na urina:
• Calciúria de 24 horas
• Creatinina de 24 horas
• N-telopeptídios
d) Quadro radiográfico: na maioria das situações clínicas
é difícil reconhecer a osteoporose pelo exame radiográfico
convencional, desde que não tenha ocorrido nenhuma fratura
até a ocasião do exame. Na radiografia simples, temos de pro-
curar a perda do trabeculado ósseo e o afilamento da cortical
óssea.
Atualmente, o diagnóstico é confirmado pela densitome-
tria óssea. A densitometria de dupla energia baseada em raios
X (DEXA) é técnica eficaz, sendo considerada hoje como o
“padrão ouro” para a densitometria óssea. As indicações para
a densitometria óssea são:
• Mulheres com deficiência de estrogênios e com fatores
de risco para a osteoporose;
• Indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorti-
cóides;
• Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral;
• Indivíduos com hiperparatiroidismo primário;
• Controle de tratamento da osteoporose.
e) Biópsia óssea: a biópsia óssea é utilizada nos indiví-
duos em que seja necessária a elucidação de determinada per-
turbação do metabolismo ósseo.
TRATAMENTO
O objetivo primário do tratamento da osteoporose é a pre-
venção. Devemos dar ênfase à fase de formação máxima de
massa óssea, o “pico de massa óssea”, que ocorre entre os 20
e os 30 anos de idade. Então, o trabalho de prevenção será
realizado entre as crianças e os adolescentes e, também, com
os adultos jovens, chamando a atenção para a necessidade de
• 24-hour urinary creatinine
• N-telopeptides
d) Radiographic picture: it is difficult to recognize os-
teoporosis by conventional radiographic imaging in most clin-
ical settings if no fracture has occurred until the exam. We
have to look for loss of bone trabeculae and bone cortex thin-
ning in simple X-rays.
Nowadays, the diagnosis is confirmed by bone density stud-
ies. Double energy X-ray absorptiometry (DEXA) is an effec-
tive technique, nowadays considered the gold standard for
bone densitometry. The indications for bone densitometry in-
clude:
• Women with estrogen deficit and risk factors for osteoporo-
sis;
• Subjects on prolonged glucocorticosteroid therapy;
• Subjects with spinal abnormalities;
• Subjects with primary hyperparathyroidism;
• Osteoporosis treatment control.
e) Bone biopsy: bone biopsy is used for subjects who need
clarification of a certain bone metabolism disturbance.
TREATMENT
The primary aim of osteoporosis treatment is prevention.
We must emphasize the maximal bone mass formation phase,
i.e., the “peak bone mass period”, which occurs between 20
and 30 years of age. Thus, prevention shall be accomplished
among children and adolescents, and with young adults, pay-
ing attention to the need of adequate nutrition, the practice of
regular physical exercises, and adequate calcium and vitamin
D intake.
Osteoporosis prevention should start during adolescence
with the combination of appropriate physical exercises, ade-
quate diet, and the adoption of a healthy standard of living.
According to Notelovitz, it has been proposed a “therapeutic
triangle” that can be used by women at any age, consisting
in: exercises – to stimulate “new” bone formation; good nu-
trition – calcium – for enhanced newly formed tissue mineral-
ization; and, normal estrogen concentration – to balance the
speed of bone loss(9).
Calcium intake and the supplemental administration of vi-
tamin D should make part of any therapeutic regimen for os-
teoporosis. All patients with bone loss, or in potential risk of
loss, should be advised to take calcium and vitamin D, or to
employ equivalent supplements. The National Institute of
Health (NIH) from the United States proposes daily dosages of
calcium, as recommended in chart 1(10).
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OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO
nutrição adequada, para a prática constante de exercícios físi-
cos e para a adequada ingestão de cálcio e de vitamina D.
A prevenção da osteoporose deve começar na adolescência
com a combinação de exercícios físicos apropriados, dieta
adequada e a adoção de um padrão de vida saudável. Segun-
do Notelovitz, foi proposto um “triângulo terapêutico” que
poderá ser utilizado pelas mulheres de qualquer idade e cujos
tópicos consistem em: exercícios – para estimular a formação
de osso “novo”; boa nutrição – cálcio – para a melhor minera-
lização do tecido neoformado; e concentração normal de es-
trogênios – para equilibrar a velocidade de perda óssea(9).
A ingestão de cálcio e a administração suplementar de vi-
tamina D devem fazer parte de qualquer regime terapêutico
para a osteoporose. Todos os pacientes com perda óssea, ou
em potencial de risco para perda, devem ser aconselhados a
ingerir cálcio e vitamina D, ou a usar suplementos equivalen-
tes. O Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos Estados Unidos
propõe as dosagens diárias de cálcio recomendadas, que es-
tão no quadro 1(10).
A terapia com estrogênio na pós-menopausa está associa-
da a redução de 40% a 50% no risco de fraturas do quadril
relacionadas à doença e de, aproximadamente, 90% no risco
de fraturas vertebrais nos estudos publicados. Portanto, pode-
mos classificar a terapia de reposição hormonal (TRH) como o
tratamento ideal – fisiológico – da osteoporose. Cumpre sa-
lientar que essa reposição hormonal também é aprovada como
método de prevenção da osteoporose. Alguns estudos demons-
traram aumento de densidade mineral óssea com TRH, porém
os dados não são consistentes em todos os trabalhos(11). A te-
rapia de reposição hormonal é útil para o tratamento das alte-
rações da mulher na menopausa, mas não está indicada para o
tratamento da osteoporose isoladamente. É uma opção que
deve ter seus riscos e benefícios discutidos entre a paciente e
o seu médico ginecologista.
A reversão da osteoporose estabelecida não é possível até o
momento. Entretanto, a intervenção clínica precoce poderá
prevenir a doença na maior parte dos indivíduos e a interven-
ção clínica tardia poderá alterar a progressão do quadro os-
teoporótico já estabelecido.
Como terapia medicamentosa alternativa à reposição hor-
monal mencionamos duas classes de drogas principais: agen-
tes anti-reabsorção do tecido ósseo e agentes estimuladores
da formação óssea.
Os agentes anti-reabsorção são drogas que inibem a ativi-
dade osteoclástica e são especialmente úteis para os pacientes
nas fases de rápida remodelação óssea da doença. São exem-
plos: estrogênios, calcitonina e bisfosfonatos(5).
QUADRO 1 / CHART 1
Recomendações para uso diário de cálcio
Recommendations for daily calcium use
Crianças até os seis meses de idade ........................................ 0.400mg
Infants to six months of age
Crianças dos seis meses a um ano de idade ........................... 0.600mg
Children from six months to one year of age
Crianças entre um e cinco anos de idade ................................ 0.800mg
Children between one and five years of age
Adolescente/adulto jovem .......................................................... 0.800-1.200mg
Adolescent/young adult
Homem idade 25 a 65 anos ........................................................ 1.200-1.500mg
Men from 25 to 65 years
Homem idade 25 a 65 anos ........................................................ 1.000mg
Men from 25 to 65 years
Mulher na pré-menopausa 25 a 50 anos .................................. 1.000mg
Premenopausal women,
from 25 to 50 years of age
Gravidez e amamentação ........................................................... 1.200-1.500mg
Pregnancy and lactancy
Mulher em pós-menopausa
acima de 65 anos em TRH .......................................................... 1.000mg
Post-menopausalwomen,
above 65 years of age and on HRT
Mulher em pós-menopausa sem TRH ...................................... 0.150mg
Post-menopausal women, without HRT
Mulheres acima de 65 anos de idade ....................................... 1.500mg
Women above 65 years of age
Fonte: Recomendações de uso diário do cálcio pelo Instituto Nacional da Saúde (NIH),
Estados Unidos
Source: Recommendations of daily calcium use by the National Institute of the Health
(NIH), United States
Post-menopausal estrogen therapy is associated to a re-
duction of 40% to 50% in the risk of disease-associated frac-
tures, and approximately 90% reduction of spinal fracture risk
in published studies. Therefore, we can classify hormone re-
placement therapy (HRT) like the ideal – physiologic – treat-
ment for osteoporosis. We highlight that such hormone re-
placement has also been approved as osteoporosis prevention
method. Some studies have demonstrated an increase of bone
mineral density with HRT, although data are not consistent in
all studies(11). Hormone replacement therapy is useful to treat
menopausal changes from women, but not indicated for os-
teoporosis treatment in isolation. It is an option that should
have its risks and benefits weighed between the patient and
the gynecologist.
R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA
484 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004
Os estimuladores da formação óssea, cujos representantes
atuais são o fluoreto de sódio e o paratormônio, são drogas
capazes de estimular a formação, causando assim aumento
importante na massa óssea, em detrimento da reabsorção do
tecido ósseo(5). Os resultados dos estudos clínicos com a ad-
ministração de fluoreto são conflitantes(12). A esperança de
um tratamento adequado com esse tipo de medicação reside
na administração do paratormônio atualmente disponível para
o uso com os pacientes portadores de osteoporose. O parator-
mônio, quando administrado de forma intermitente e em bai-
xas doses, é um potente estimulador da formação osteoblásti-
ca do tecido ósseo. A principal indicação do paratormônio é
para o paciente com osteoporose grave e que apresente fratu-
ra osteoporótica. O hormônio das paratiróides tem efeito ana-
bólico, estimula a reabsorção e formação, atuando no meca-
nismo de acoplamento da remodelação óssea, promovendo
grandes ganhos de massa óssea. A dose de injeções diárias de
20µg de hormônio das paratiróides (PTH) fração 1-34 (teripa-
ratida) diminui o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais(13),
aumenta a massa óssea em vértebras, fêmur e corpo total. Seu
uso é seguro e bem tolerado, tanto para homens como para
mulheres. Apresenta grande efeito na osteoporose induzida
por corticóides, persistindo os efeitos benéficos até seis me-
ses depois da retirada da medicação(13). Os estudos atuais re-
comendam o uso durante um ano e meio a dois anos, sendo
em seguida a terapia continuada com os bisfosfonatos.
Os agentes que diminuem a reabsorção óssea, atuando so-
bre o osteoclasto, mais estudados são os bisfosfonatos. Os
bisfosfonatos reduzem as fraturas vertebrais e as não verte-
brais em 40 a 50%(14,15,16). Atualmente, o alendronato e o rise-
dronato possuem estudos importantes comprovando eficácia
no tratamento da osteoporose e na prevenção de fraturas ver-
tebrais e não vertebrais(14,15,16). O alendronato e o risedronato
podem ser indicados tanto para as mulheres como para os
homens e, também, na osteoporose secundária induzida por
corticóides. A terapia combinada é indicada quando o uso de
uma única droga não está sendo suficiente para melhorar a
densidade mineral óssea do paciente. Os bisfosfonatos estão
contra-indicados em indivíduos com gastrite, com esofagite,
com osteomalácia e, também, em pacientes com deficiência
grave de cálcio e de vitamina D; quando esta última condição
é corrigida, poderão ser utilizados. Não há ainda um consen-
so sobre quanto tempo o medicamento deve ser usado.
O alendronato está aprovado pelo FDA (Federal Drug Ad-
ministration – EUA) como prevenção na dosagem de 5mg ao
dia. Para o tratamento, a dosagem indicada do alendronato é
de 10mg ao dia e a do risedronato, 5mg ao dia. As dosagens
So far, the reversion of established osteoporosis is yet not
possible. However, the early clinical intervention can prevent
disease in most patients and the late clinical intervention can
change progression of an already established osteoporosis
clinical picture.
We mention two main classes of drugs as alternative med-
ical therapy to hormonal replacement: anti-resorption bone
tissue agents, and bone formation stimulating agents.
Anti-resorption agents are drugs that inhibit osteoclastic
activity, being especially useful to patients during fast bone
remodeling phases. Examples include estrogens, calcitonin,
and bisphosphonates(5).
Bone formation stimulants, represented by sodium fluoride
and parathyroid hormone, are drugs capable of increasing
formation, thus causing an important increase of bone mass,
reducing bone tissue resorption(5). Outcomes of clinical stud-
ies with fluoride administration are conflicting(12). The hope
of an adequate treatment with such kind of medication re-
mains in parathyroid hormone administration, nowadays
available to use in osteoporosis patients. Parathyroid hormone,
when intermittently administered in low doses, is a potent bone
tissue osteoblastic formation stimulator. The main indication
for parathyroid hormone is the patient with severe osteoporo-
sis, who has sustained an osteoporotic fracture. The parathy-
roid gland hormone has an anabolic effect, stimulating bone
resorption and formation, acting in the binding mechanism of
bone remodeling, and promoting a large gain of bone mass.
Daily injections of parathyroid hormone (PTH) fraction 1-34
(teriparatide) in dosing of 20 mg decrease the risk of spinal
and non-spinal fractures(13), and increase vertebrae, femur,
and total body bone mass. The use is safe and well tolerated
for both men and women. It is highly effective in osteoporosis
induced by corticosteroids, with benefits persisting up to six
months after medication withdrawal(13). Current studies rec-
ommend its use for a year and a half to two years, soon after
replaced by bisphosphonates therapy.
The most widely studied agents decreasing bone resorp-
tion, which act upon the osteoclasts, are the bisphosphonates.
Bisphosphonates reduce the spinal and non-spinal fractures
in 40% to 50%(14,15,16). Nowadays, large studies on alendr-
onate and risedronate have proven the effectiveness of os-
teoporosis treatment, and for the prevention of spinal and non-
spinal fractures(14,15,16). Alendronate and risedronate can both
be indicated for women and men, as well as for secondary
osteoporosis induced by corticosteroids. Combined therapy
is indicated when the use of a sole drug is not enough to im-
prove patient bone mineral density. Bisphosphonates are not
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 485
OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO
semanais de 70mg do alendronato e de 35mg do risedronato
são mais bem toleradas e mais aceitas pelos pacientes(14,15,16).
Outros bisfosfonatos estão em estudos, para lançamento
em breve, como o ibandronato, para uso endovenoso trimes-
tralmente. O pamidronato tem alguns estudos indicando o uso
de 30mg em infusão venosa, a cada três meses. O zoledronato
(ácido zoledrônico) está sendo proposto para o uso em osteo-
porose na dosagem de 4mg, em infusão venosa, uma vez ao
ano(15,16,17).
Quando a osteoporose é do tipo secundário, o tratamento
específico da doença de base será necessário(5).
10. Pinheiro M.M., Castro M.L.: “Cálcio e outros minerais”. In: Szejnfeld V.L.:
Osteoporose: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo, Sarvier, p. 302-320,
2000.
11. Recer R., Davies M., Dowd R.M., Heaney R.P.: The effect of low-dose
continuous estrogen andprogesterone therapy with calcium and vitamin D
on bone in elderly women. Ann Intern Med 130: 897-904, 1999.
12. DePaula A.P.: “Fluoreto de sódio”. In: Szejnfeld V.L.: Osteoporose: Diag-
nóstico e Tratamento. São Paulo, Sarvier, p. 375-380, 2000.
13. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R., et al: Effect of parathyroid hor-
mone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women
with osteoporosis. N Engl J Med 344: 1434-1441, 2001.
14. Black D.M., Cummings S.R., Karpf D.B., et al: Randomised trial of effect
of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral frac-
tures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 348: 1535-1541,
1996.
15. Fleisch H.: Bisphosphonates in Bone Disease. San Diego, Academic Press,
p. 181, 2000.
16. Reid D.M.: “Current and futures therapies for osteoporosis”. In: Pearson
D., Miller C.G.: Clinical trials in osteoporosis. London, Springer Verlag, p.
181-191, 2002.
17. Miller C.G.: “Future therapies and clinical trials”. In: Pearson D., Miller
C.G.: Clinical trials in osteoporosis. London, Springer Verlag, p. 241-247,
2002.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagno-
sis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA
285: 785-795, 2001.
2. Bianco A.C., Marone M.M.S., Lewin S.: Métodos de Investigação Diag-
nóstica da Massa Óssea. São Paulo: Unidade de Densitometria Óssea, 1996.
3. Pearson D., Miller C.G.: Clinical Trials in Osteoporosis. London, Springer-
Verlag, 2002.
4. Szejnfeld V.L.: “Epidemiologia da osteoporose e fraturas”. In: Szejnfeld
V.L.: Osteoporose: diagnóstico e tratamento. São Paulo, Sarvier, p. 63-74,
2000.
5. Oliveira L.G.: Osteoporose: Guia para Diagnóstico, Prevenção e Tratamen-
to. Rio de Janeiro, Revinter, 2002.
6. Dequeker J., Ortner D.J., Stix A.I., Cheng X.G., Brys P., Boonen S.: Hip
fracture and osteoporosis in a XIIth Dynasty female skeleton from Lisht,
upper Egypt. J Bone Miner Res 12: 881-888, 1997.
7. Gardner M.J., Flik K.R., Mooar P., Lane J.M.: Improvement in the under-
treatment of osteoporosis following hip fracture. J Bone Joint Surg [Am]
84: 1342-1348, 2002.
8. Komatsu R.S., Simões M.F.J., Ramos L.R., Szejnfeld V.L.: Incidência de
fraturas do fêmur proximal em Marília, São Paulo, Brasil, 1994 e 1995. Rev
Bras Reum 39: 325-331, 1999.
9. Notelovitz M.: Osteoporose: Prevenção, Diagnóstico e Conduta. Rio de Ja-
neiro, Editora de Publicações Científicas, 2001.
indicated in subjects with gastritis, esofagitis, osteomalacia,
and in patients with severe calcium and vitamin D deficiency;
they can be employed when the latter is corrected. There is
not yet a consensus about how long the medication should be
used.
Alendronate has been approved as a preventive by FDA (Fed-
eral Drug Administration, USA), in a dosage of 5 mg daily.
For therapeutic purposes, the indicated dosage of alendronate
is 10 mg daily; for risedronate, the recommendation is 5 mg
daily. Weekly dosages of alendronate (70 mg) and risedronate
(35 mg) are much better tolerated and more accepted by pa-
tients(14, 15,16).
Other bisphosphonates are currently under study, such as
intravenously injected ibandronate every three months, soon
to be released. There are some studies pointing to 30 mg in-
travenous infusion of pamidronate every three months. The
use of once a year, 4 mg intravenously injected zoledronate
(zoledronic acid), has been advocated for osteoporosis(15,16,17).
Whenever exists an osteoporosis of secondary type, specif-
ic treatment of the underlying disease will be needed(5).
D.M.O.
Abaixo de -2,5 dp
Entre -1 e -2,5 dp
Acima de -1,0 dp
Tratamento: alendronato
ou terapia de reposição 
hormonal -TRH
Prevenção: TRH
Eliminar fatores de risco
cálcio e vitamina D
D.M.O. / B.M.D.
Abaixo de –2,5 dp
Below –2.5 SD
Entre –1 e –2,5 dp
Between –1 and –2.5 SD
Acima de –1,0 dp
Above –1.0 SD
Tratamento: alendronato ou terapia de
reposição hormonal – TRH
Treatment: alendronate or hormone
replacement therapy – HRT
Prevenção: TRH
Prevention: HRT
Eliminar fatores de risco
cálcio e vitamina D
Terminate risk factors
calcium and vitamin D