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Cirurgia Cardíaca

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Cirurgia Cardíaca
O coração
O coração é um órgão do sistema cardiovascular onde se encontra situado no mediastino médio, em posição central entre os dois pulmões, seu tamanho pode ser comparado á forma de um punho fechado, pesando cerca de 300 gramas. 
(MADY, IANNI e ARTEAGA,1999)
Fisiologia da grande circulação
Cirurgia
Existem três tipos de cirurgia cardíaca: 
as corretoras (fechamento de canal arterial, defeito de septo atrial e ventricular)
as reconstrutoras (revascularização do miocárdio, plastia de valva aórtica, mitral ou tricúspide)
as substitutivas (trocas valvares e transplantes). 
( GALDEANO,2003)
Fatores de risco
Idade 
Sexo 
Função cardíaca 
Presença de Co-morbidades 
Tabagismo 
Obesidade 
Anestesia
A técnica anestésica mais utilizada neste tipo de procedimento é a anestesia geral balanceada, com o uso de agentes inalantes e venosos, que permite despertar e extubação traqueal precoce na sala de cirurgia ou nas primeiras 6h de pós-operatório. 
( SARMENTO,2013)
Tipos de incisões 
Dreno de Toráx
Procedimento para promover a manutenção ou reestabelecimento da pressão negativa do espaço pleural, manter a função cardiorrespiratória e a estabilidade hemodinâmica por meio de fluidos que se encontram na cavidade.
Dentre os fluidos podem constar:
Ar (pneumotórax);
Sangue (hemotórax);
Pus (enpiema);
Linfa (quilotórax);
Liquido do pericárdio (hidrotórax).
(Conselho regional de enfermagem de SP, 2011.)
Posicionamento do dreno:
Remoção do ar: inserção no 2º espaço intercostal paralelo a linha hemiclavicular;
Remoção de liquido: inserção próximo ao 5 ou 6º espaço intercostal na linha hemiaxilar.
(Conselho regional de enfermagem de SP, 2011.)
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA CARDIACA
Hemorragias;
Pulmonar/derrame pleural ;
O trauma na pleura explica a velocidade de formação dos fluidos pleurais e a diminuição da absorção tecidual, já que a pleura e o pericardio são diretamente ligados. 
Dividido em:
-Derrame pleural precoce: onde a ação do trauma cirúrgico apresenta aumento dos neutrófilos e de citocinas 
Derrame pleural tardio: Esta relacionado ao fator imunológico, outro fator esta relacionado com a hipomobilização diafragmática, reduzindo a atividade linfática, promovendo um desequilibrio nos balanço de transudaçao e reabsorção, aumento o acumo de liquido na pleura.
Colapso do lobo inferior do pulmão ;
Volumes pulmonares reduzidos ;
Devido a alteração mecânica da caixa toracica.
Insuficiência renal pelo tempo prolongada da CEC, tampona
mento cardíaco e disfunções ventriculares.
Neurológicas que são classificadas em tipo I, representada pelo AVC, isquemia transitória que são decorrentes da idade avançada , calcificação da aorta e HAS. E o tipo II representado pela disfunção intelectual e cognitiva, relacionada ao uso crônico de bebidas alcóolicas e HAS.
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
Revascularização miocárdica (RM) é uma das mais frequentes cirurgias realizadas em todo o mundo, decorrente da aterosclerose das artérias que irrigam o miocárdio. 
A RM é um procedimento em que um vaso sanguíneo de outra parte do corpo é enxertado no vaso sanguíneo ocluído, de modo que o sangue irrigue novamente aquela área. 
( CARVALHO, 2006.)
As pontes de safenas são as de melhor manuseio, por serem do grande fluxo sanguíneo e da possibilidade de revascularizar varias artérias coronarianas
( SARMENTO,2013)
Existem outros enxertos como:
Artéria torácica interna ou artéria mamária interna: Esta artéria irriga a parede do tórax e é uma ótima opção para a cirurgia, pois além de ter uma durabilidade maior que a safena, por estar perto do coração, não precisa ser retirada por completo, apenas a sua parte final, que é implantada na artéria coronária.
Artéria radial: Esta artéria irriga o antebraço e é uma ótima opção para ser utilizada como enxerto. A outra artéria que se localiza no antebraço é a artéria ulnar que, na ausência da artéria radial, fica responsável por toda a irrigação da mão.
Artéria gastroepiplóica: Artéria responsável por irrigar parte do estômago e que, por estar abaixo do coração, pode ser utilizada como enxerto. Seu uso é pouco frequente.
Artéria epigástrica inferior: Artéria responsável por irrigar a parede abdominal. Raramente é utilizada como enxerto.
CIRURGIA NAS DOENÇAS VALVARES
As valvas cardíaca mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar estão sujeitas a uma gama de enfermidades que podem levar as disfunções cardíacas. Que podem ser do tipo estenose que é quando constitui uma barreira ao livre fluxo ou insuficiência quando permite o refluxo sanguíneo. 
(SARMENTO,2013)
PRÓTESES VALVARES
A prótese ideal deve possuir fluxo central, baixo gradiente transvalvular, baixa trombogenicidade, durabilidade e boa resistência a infecções e não deve ter necessidade do uso de anticoagulantes.
( SARMENTO,2013) 
CIRCULAÇÃO EXTRACORPOREA 
A circulação extracorpórea(CEC) compreende o conjunto de máquinas, aparelhos, circuitos e técnicas mediante as quais se substituem temporariamente as funções dos pulmões e do coração, enquanto estes órgãos ficam excluídos da circulação.
As funções de bombeamento do coração são realizadas por uma bomba mecânica e a função dos pulmões é substituída por um aparelho capaz de realizar as trocas gasosas com o sangue. 
Tubos plásticos unem os diversos componentes desse sistema entre si e o paciente, constituindo a porção extracorpórea da circulação. 
A oxigenação do sangue, o seu bombeamento e a circulação, acontecem externamente a corpo do individuo. A parte motora do aparelho consiste em uma bomba mecânica que impulsiona o sangue através do sistema circulatório do paciente e a parte oxigenadora consiste em uma aparelho “oxigenador”, que permite a introdução do O2 no sangue e a remoção do CO2. 
(SARMENTO,2013)
O sangue venoso é desviado do coração e dos pulmões ao chegar no átrio direito por cânulas que são colocadas nas veias cavas inferior e superior. 
O sangue venoso é levado ao oxigenador onde através de um percurso por câmaras especiais, recebe o oxigênio e elimina o gás carbônico e em seguida é reinfundido no paciente. 
Do oxigenador o sangue é bombeado para um ponto do sistema arterial, geralmente a aorta ascendente, onde então é distribuído para todos os órgãos, cedendo oxigênio e recolhendo o gás carbônico.
 Após circular pelos sistemas o sangue volta para as veias cavas superior e inferior onde é recolhido para ser levado ao oxigenador. 
Este processo é mantido até ser realizada a correção da lesão cardíaca, segundo o autor o tempo da CEC para ser fisiológica, não deve ultrapassar de 150 min. 
(SARMENTO,2013)
FISIOTERAPIA NA CIRURGIA CARDIACA
Fases da reabilitação cardíaca:
Fase hospitalar, tem a duração habitual de uma semana e corresponde ao período de internamento.
Fase de transição, inicia-se após a alta hospitalar e pode ser realizada em ambulatório com duração de 6 a 12 semanas .
Fase de manutenção, onde o paciente deve estar enquadrado em algum tipo de atividade (esporte, piscina, caminhada, corrida, academia...)
(MENDES, 2009)
Fase hospitalar
Pré-operatório: A fisioterapia respiratória é frequentemente utilizada na prevenção e tratamento de complicações como: retenção de secreção, atelectasias e pneumonia. O trabalho do fisioterapeuta consiste em treinar a musculatura respiratória para prevenir as complicações respiratórias, ensinar ao paciente o exercício e orienta-lo em relação ao procedimento que ele vai se submeter e as complicações respiratórias que podem vir á acomete-lo. 
(LEGUISAMO, 2005)
PO Imediato
Ventilador previamente montado e testado;
Parâmetros:
Volume corrente: de 6 ml/kg de peso predito na modalidade volume controlado ou pico/platô de pressão inspiratória suficiente para manter este mesmo volume na modalidade pressão controlada (PCV)- Paciente +/- 70 kg= 420mL/Kg
 A PEEP de 5 cmH2O;
Relação I:E 1:2
Tempo inspiratório:0,8 seg.
Frequência respiratória: 12irpm
Pressão
inspiratória: 20 cmH2O
Fração inspirada de oxigênio (FiO2 ) na indução anestésica recomenda-se a utilização de fração inspirada de O2 de 100%, para assegurar oxigenação adequada para a realização da intubação. Recomendam-se frações de oxigênio necessárias para manutenção da SpO2 acima de 94%.
(DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA – 2013).
Desmame e Extubação
Modo espontâneo PSV- 22cmH2O ou Tubo T.
Verificar RX; Gasometria ideal; consciente; Capacidade de tossir;
Índice de tobin ou teste de patência.
Cabeceira do paciente deve ser elevada, mantendo-se uma angulação entre 30º e 45º;
Aspiração da via aérea do paciente; Informar o procedimento ao paciente; pedir para inspirar e então retirar o tubo.
Tossir e expelir e coloca o suporte de oxigênio.
Após a extubação pode-se iniciar exercícios motores iniciando com intensidade mínima e então ir progredindo com o passar dos dias. Os exercícios variam de acordo com o quadro do paciente. Ao inicio são recomendados exercícios respiratórios puros e quando possível utilizar os MMSS para aumentar a carga do exercício. Para os MMII bomba de tornozelo, dependendo do caso do paciente exceto RVM, pode-se realizar um leve alongamento. 
(SARMENTO, 2013)
1º Pós-Operatório Início do atendimento fisioterapêutico com paciente no leito; Evitar complicações pulmonares; Avaliação do estado geral, parâmetros hemodinâmicos, ausculta pulmonar, gasometria arterial e raio –X. Avaliação da dor. Expansibilidade torácica. 
 Recursos Fisioterapêuticos Higiene Brônquica, Expansão Pulmonar e Cinesioterapia 
2º Pós Operatório Retirada de Dreno Torácico.
 Sentar Paciente Fora do leito
3º Pós Operatório Iniciar Deambulação; Cinesioterapia ativa fora do leito; Exercícios Respiratórios; Higiene Brônquica. 
Continuar Fisioterapia até alta hospitalar que ocorre por volta do 7º dia. 
As técnicas de fisioterapia mais utilizadas no período pós-operatório são: 
Exercícios de respiração profunda;
Respiração diafragmática;
Deambulação precoce;
Exercicios motores;
 Huffing;
PEP terapia;
Tosse.
(DIAS, 2011)
Na 1 e 2° semana de PO: 
Relaxamento e alongamentos
Exercícios respiratório e respiração diafragmática; 
Revisão da mecânica postural, corporal e técnicas de transferência; 
Exercicios de MMSS no plano escapular: Flexão dos ombros, Abdução de ombros, flexoextensão de quadris e joelho, abdução de quadril e flexoextensão de tornozelo; 
Sentar na cadeira de 20-30 min;
 Caminhadas a curtas distancias.
(SARMENTO,2013)
Alta hospitalar - Orientações: 
Não levantar peso maior que dois quilos e meio;
Utilizar as mãos ou travesseiro no tórax para tossir; 
Não girar o tronco excessivamente nas primeiras 6 semanas; 
Não dirigir durante as 6 primeiras semanas; 
Não deitar-se de lado nos primeiros 15 dias; 
Realizar suas atividades apenas quando estiver se sentindo bem; aceitar as limitações pessoais, começar devagar e ir progredindo, evitar realizar atividades que levem ao cansaço; 
Exercitar-se gradativamente. 
(SARMENTO, 2013)
Fase 2
Fase de transição, inicia-se após a alta hospitalar e pode ser realizada em ambulatório com duração de 6 a 12 semanas .
 Programa de exercícios, deve ser individualizado, em termos de intensidade, duração, frequência, modalidade de treinamento e progressão. Sempre devem existir recursos para a correta determinação da frequência cardíaca e verificação de pressão arterial, além da possibilidade de eventual verificação da saturação de oxigênio
(MENDES, 2009)
Fase 3
Fase de manutenção, onde o paciente deve se enquadrar em algum tipo de atividade (esporte, piscina, caminhada, corrida, academia...)
(MENDES, 2009)
REFERENCIAS
MADDY Charles, et al. Cardiologia Básica. São Paulo. Roca, 1999.
MULINARI Leonardo Andrade et al. Miniesternotomia: um acesso seguro para a cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 4 São Paulo Oct./Dec. 1997.
GALDEANO Luzia Elaine et al. Diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca. Rev Esc Enferm USP 2006; 40(1):26-33.2003.
KASSAB KK, Kassab AK. Insuficiência mitral: comparação entre o tratamento clínico e cirúrgico a médio prazo de acordo com a classe funcional. Rev. Bras. Cir. Cardiov. 2002; 17(2):20-3.
CARVALHO Ariana Rodrigues Silva et al. Complicações no pós-operatório de revascularização miocárdica. Maringá, v. 5, n. 1, p. 50-59, jan./abr. 2006.
Diretrizes da Cirúrgia deRevascularização Miocárdica. Arq Bras Cardiol
volume 82, (suplemento V), 2004.
SARMENTO George J. V. Fisioterapia em cirurgia cardíaca. Barueri, SP. Manole, 2013 
PRYOR Jennifer et al. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Rio de Janeiro. Guanabara, 2002.
BARBOSA Ricardo Antonio Guimarães, et al. Avaliação da Função Pulmonar em Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorpórea. Rev Bras Anestesiol2002; 52: 6: 689 - 699
LEGUISAMO Camila Pereira, et al. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré- operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Braz J Cardiovasc Surg 2005; 20(2): 134-141
DIAS Cristina Márcia, et al. Três protocolos fisioterapêuticos: Efeitos sobre os volumes pulmonares após cirurgia cardíaca. J Bras Pneumol. 2011;37(1):54-60
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA – 2013
MENDES, Miguel. Reabilitação cardíaca em Portugal: a intervenção que falta. SAÚDE & TECNOLOGIA . MAIO | 2009 | #3 | ARTIGO DE REVISÃO P. 5–9 . ISSN: 1646-9704

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