AUDITORIA UMA FERRAMENTA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

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AUDITORIA: UMA FERRAMENTA DE GESTÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
KONZEN, Isabel de Almeida[1: Graduada em Processos Gerencias – Uninter, 2008. E-mail: isabelkonzen@gmail.com]
SLOB, EDNA MARCIA GRAHL BRANDALIZE[2: Enfermagem Obstetrícia e Licenciatura em Enfermagem pela UFPR, Especialista em Metodologia da Ciência e Magistério Superior Auditora de qualidade e Orientadora de TCC da Faculdade Internacional de Curitiba – FATEC/FACINTERArtigo apresentado à Uninter como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Auditoria em Saúde, sob a orientação do professor Edna Marcia Grahl Brandalize, 2017.]
 
 
 
RESUMO
 	
A auditoria na área da saúde tem como uma de suas principais funções a melhora na qualidade do atendimento à população. Este artigo tem por objetivo analisar o papel desta ferramenta de gestão no Sistema Único de Saúde (SUS), o modelo de serviços de saúde utilizados no Brasil, abrangendo os conceitos e diretrizes do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), assim como do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS). A pesquisa consistiu em revisão bibliográfica de artigos pertinentes à área de auditoria em sistemas de saúde, além de documentos oficiais, englobando trabalhos dos anos 1990 a 2017. Evidencia-se através da pesquisa que a auditoria é um instrumento essencial para a manutenção da qualidade e funcionamento de todo o SUS, porém com emprego relativamente novo, existindo, portanto, uma capacidade inexplorada desta ferramenta na melhoria da eficiência, gestão, aplicação de recursos, qualidade do atendimento aos pacientes, rapidez, entre tantos outros fatores necessitados de melhoria. 
Palavras-chave: Saúde Pública. Sistema Nacional de Auditoria. DENASUS.
1 INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) é, por excelência, um sistema complexo e em constante evolução e amadurecimento. A sua adequada análise necessita de conhecimentos específicos e nem sempre tão facilmente acessíveis a todos os 	
profissionais e gestores públicos envolvidos na área. A auditoria em saúde surge como um norte nesta área, possuindo uma gama de ferramentas para a eficiente implantação da gestão neste campo. A auditoria, se antes era vista como apenas atividade contábil e com ações pontuais nesta linha, passa a ser verdadeiramente tratada como umas das alternativas de controle do SUS com foco principal na qualidade de serviço (MOTTA, 1992).	
		A auditoria em saúde consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame de contas de serviços ou procedimentos prestados por organizações de serviços de saúde. As atividades da auditoria em saúde concentram-se nos processos e resultados da prestação de serviços e pressupõem o desenvolvimento de um modelo de atenção adequado em relação às normas de acesso, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Consistem em controlar e avaliar o grau de atenção efetivamente prestada pelo sistema, comparando-a a um modelo previamente definido (BRASIL, 1998).	 
Dentro deste contexto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a auditoria como ferramenta de gestão e garantia da qualidade dentro do Sistema Único de Saúde. 
2 A AUDITORIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Debates crescentes têm ocorrido nos últimos anos em relação às questões estratégicas no gerenciamento e controle de organizações de saúde, e seus processos de gestão. A partir de reais preocupações por parte das organizações de serviços de saúde com a otimização dos recursos destinados ao financiamento das ações na área, se estabeleceu uma nova especialidade para os profissionais de saúde: a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares (JUNQUEIRA, 2001).
A auditoria é uma ferramenta fundamental para preencher as lacunas a muito presentes na gestão da saúde, uma vez que nem sempre os gestores dispõem das informações necessárias para decidir com segurança e consistência. A auditoria tem como essência a obtenção e disponibilização de dados que gerem para o gestor informação útil, influenciando positivamente a tomada de decisão gerencial ou técnica (LORVEDOS, 1999).
		Na década de 70, a atividade de auditoria no Brasil era realizada pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). A execução da auditoria era realizada pelos supervisores do órgão, através da análise de prontuários e contas hospitalares. Na época, não existiam auditorias diretamente nos hospitais (SANTOS, 1996). No entanto, a década de 80 trouxe considerável avanço no controle dos serviços de saúde no Brasil, tendo-se reconhecido, no ano de 1983, o cargo de médico-auditor, sendo realizadas, a partir desta época, auditorias nos próprios hospitais (BRASIL,1998).
2.1 Um breve histórico do SUS
		Ainda que o SUS tenha surgido com a Constituição Federal de 1988, sua regulamentação se deu apenas em 1990, através da Lei Orgânica da Saúde (8.080/90) (BARBOSA, 2013), a qual operacionaliza o atendimento público e dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, além da organização e funcionamento adequado dos seus serviços (BRASIL, 2003). Com a criação do SUS, toda a população brasileira passou a ter direito à saúde, financiada com orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, conforme rege o artigo 195 da Constituição Federal (RODRIGUES; SANTOS, 2011).
A Lei Orgânica da Saúde não passou muito tempo sem modificações, já que, após sofrer vetos durante o governo do Presidente Fernando Collor de Mello, teve alterado o seu projeto, como em pontos referentes à participação popular. O resultado dos vetos presidenciais foi uma intensa reação da sociedade civil organizada, que resultou na lei n° 8.142/90, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, implicando em mecanismos de controle social das políticas públicas de saúde, com atuação específica no controle político-administrativo e na movimentação de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os fundos estaduais e municipais (RODRIGUES; SANTOS, 2011; PAIM, 2008). 	A presença da comunidade passou a ser assegurada pela participação nos Conselhos de Saúde, organizados nas três esferas de governo (BARBOSA, 2013), assim como nas Conferências de Saúde (RODRIGUES; SANTOS, 2011). 
2.2.1 Princípios norteadores do SUS 
	O Sistema Único de Saúde (SUS) se baseia em princípios e diretrizes, que dão suporte ao seu funcionamento em todo o território nacional (CONOF, 2011). O primeiro deles é a universalização, que estabelece que a saúde é direito de todos os cidadãos, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação ou qualquer outra característica. Fala também da necessidade de equidade, fazendo com que haja prioridades de investimentos onde a carência da população é maior. Inclui o princípio da integralidade, que se constitui no ato de considerar as necessidades do indivíduo como um todo, integrando ações de promoção à saúde, prevenção de doenças, tratamento e reabilitação. Inclui, além disso, a hierarquização e regionalização, onde os serviços prestados à população devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, centrados em uma área geográfica delimitada (CONOF, 2011). 
Com a descentralização e o comando único, o poder e a responsabilidade são distribuídos entre as três esferas de poder, indo até o município, que deve ser capaz de exercer funções técnicas, administrativas e gerenciais. Além disso, a decisão deve ser de quem executa, sendo de responsabilidade de quem está mais perto do problema. Cada esfera é autônoma e soberana nas suas decisões e atividades. A autoridade do SUS é exercida na União pelo ministro da saúde, nos estados pelos secretários estaduais de saúde e nos municípios pelos secretários ou chefes de departamentos de saúde (CONOF, 2011). 
Outro princípio norteador do SUS é o da participação popular, que assegura a participação da comunidade em formulação de estratégias, controle e avaliação da execução das políticas de saúde. Já com a resolubilidade, o serviço prestado aos cidadãos deve ser capaz de enfrentar os problemas e resolvê-los até o nível máximode sua competência (CONOF, 2011). 
2.2.2 Organização estrutural
A concepção organizacional do SUS, segundo a norma vigente, é de um sistema hierárquico, do tipo piramidal, baseado em níveis de atenção básica, média e de alta complexidade. Essa concepção, no entanto, deve ser substituída por outra ao longo do tempo, a de redes de atenção à saúde, baseada em uma estrutura policêntrica horizontal, tendo como centro de comunicação as APS (Atenção Primária à Saúde), como pode ser visualizado na Figura 1 (MENDES, 2015). 
2.2.3 Sistema de informação do SUS - DATASUS
		Um sistema de informação ou de coleta de dados é fundamental na área da saúde. Quando médicos, dentistas, enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, entre outros profissionais da saúde, possuem um sistema único onde os dados sobre os seus pacientes/clientes podem ser registrados, existe a possibilidade de transformar todos estes dados em informação relevante para a tomada de decisões. São características interessantes destes sistemas a facilidade de implantação, simplicidade e dinamismo, além de serem continuamente desenvolvido (MORAIS; BURMESTER, 2014). 
	Em 1991 foi implementado no Brasil o chamado Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), se tornando uma ferramenta essencial para a gestão do sistema de saúde brasileiro ao longo do tempo. O DATASUS tem como responsabilidade prover os órgãos envolvidos com um sólido sistema de informação, gerando soluções de software e bases informatizadas que auxiliam o Ministério da Saúde na gestão correta do SUS (AUGUSTO; NUCCI, 2015; LIMA et al., 2015). 
2.3 Auditoria: seus princípios e diretrizes
	A auditoria na área da saúde é uma atividade que começou a ser executada com mais intensidade apenas a partir dos anos 1980, se desenvolvendo conjuntamente com os avanços tecnológicos, a informatização, o aumento da exigência, entre outros fatores (ELIAS; LEITE; SILVA, 2017). A auditoria é definida, segundo o Ministério da Saúde, como um exame realizado por observação, medição ou outras técnicas adequadas, de uma atividade, elemento ou sistema, a fim de verificar se os requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes estão sendo cumpridos. A auditoria possibilita avaliar, assim, a necessidade de ações preventivas/corretivas e/ou saneadoras, o que propicia ao gestor do SUS informações essenciais à um controle efetivo do sistema (BRASIL, 2011). 
		A instituição de um órgão responsável pela fiscalização do SUS se deu com a criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), estabelecido efetivamente em 1993 com a Lei 8.689 (BRASIL, 1998). O SNA é responsável por avaliar o SUS nos âmbitos financeiro, técnico-científico, contábil e patrimonial, realizado de forma descentralizada (BRASIL, 2014). No ano de 1996, o Ministério da Saúde, buscando regulamentar o cumprimento das normas relativas ao SUS, elaborou o Manual de Normas de Auditoria (BRASIL, 1996), sendo lançada a segunda edição em 1998 (BRASIL, 1998; DE MELO; VAITSMAN, 2008). 
2.3.1 Conceitos importantes para o trabalho de auditoria 
	A etapa final da auditoria é a produção de um relatório, onde deve-se tomar especial cuidado para as informações registradas serem sempre claras e objetivas. Deve-se considerar, para isto, alguns conceitos, como os elencados abaixo (BARBOSA; BARBOSA; NAJBERG, 2016; BRASIL, 2011; DATASUS, 2017). 
AUDITORIA: é um exame realizado através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas pertinentes, a fim de verificar a conformidade de uma atividade, elemento ou sistema às leis e normas vigentes, além de determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com o planejado. Assim, através da auditoria é possível determinar a necessidade de melhorias ou de ações preventivas/corretivas e/ou saneadoras, propiciando ao gestor do SUS informações que possibilitam um controle efetivo do sistema. 
REGULAÇÃO: é um termo derivado da economia que visa controlar as falhas de mercado, no que diz respeito à oferta e à demanda. No SUS, pode-se definir regulação como a função de ordenar a demanda dos usuários e a capacidade de oferta dos sistemas e serviços prestados. Em outras palavras, os sistemas de regulação do SUS visam otimizar a alocação e distribuição de recursos, como nas áreas de transplante de órgãos, procedimentos complexos, recursos hospitalares e ambulatoriais especializados e serviços móveis de atendimento. 
CONTROLE: é a função de monitorar os processos a fim de verificar a conformidade aos padrões estabelecidos, detectando assim as situações que necessitem de uma ação avaliativa, com mais detalhes e aprofundamento. 
AVALIAÇÃO: é nesta etapa que serão analisados quantitativamente e qualitativamente os resultados obtidos, tanto em relação à objetivos fixados em programas de saúde, quanto aos parâmetros de qualidade, resolutividade, eficiência e eficácia determinados pelos órgãos responsáveis do SUS.
FISCALIZAÇÃO: compreende o ato de observar atentamente a execução de ações e disposições presentes na legislação.
INSPEÇÃO: é a ação realizada sobre um produto final em determinada fase de um processo/projeto, com o intuito de verificar falhas ou desvios.
SUPERVISÃO: é o ato realizado em plano superior a fim de orientar e/ou inspecionar.
CONSULTORIA: é a averiguação dos fatos a fim de recomendar soluções em um determinado problema.
ACOMPANHAMENTO: realizada em determinada(s) atividade(s) por parte de um orientador, visando à instrução sobre o processo analisado.
PERÍCIA: é um conjunto de ações que visam à prestação de esclarecimentos, requisitada por autoridades judiciais ou policiais. 
AÇÃO PREVENTIVA: ação sobre uma não conformidade em potencial, evitando assim sua ocorrência no futuro.
AÇÃO CORRETIVA: é a ação sobre uma não conformidade com o objetivo de eliminar a sua causa.
2.3.2 Tipos de auditoria 
	A auditoria na área da saúde pode ser realizada de diferentes formas. A auditoria preventiva, por exemplo, é realizada como medida de prevenção de não conformidades e geralmente está associada ao setor de liberações de procedimentos ou guias (JUNQUEIRA, 2001). Quanto à execução, existem dois tipos de auditoria: a analítica e a operativa. A auditoria analítica tem por base a análise de relatórios, processos e documentos, enquanto a operativa se baseia em exame direto dos fatos (com base em observações, medições, ensaios ou outros), além de documentos e situações, que darão base para determinar se existe conformidade e eficácia nos processos sendo avaliados (BRASIL, 1998; DE SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI, 2010). Pode ocorrer em algumas circunstâncias, que as constatações feitas pela auditoria analítica tenham como consequência a necessidade de execução de uma auditoria operacional subsequente (BRASIL,1998).
Na auditoria analítica, são realizadas as seguintes atividades (BRASIL, 2011): 
1) Consulta e análise dos dados nos sistemas informatizados (SIM, SIA, SIHD, SIOPS, SCNES e outros) e também consulta às informações existentes em secretarias estaduais e municipais de saúde. O resultado desta análise é a definição do objeto da auditoria, permitindo um planejamento adequado da etapa de auditoria operativa (in loco);
2) Definição do escopo do trabalho, incluindo as unidades a serem visitadas;
3) Elaboração e organização de documentos, relatórios e planilhas de acordo com o principal objetivo da auditoria;
4) Elaboração do relatório analítico. 
		A fase de auditoria operacional consiste na verificação in loco dos fatos levantados na auditoria analítica, sendo o objetivo principal deste exame a confirmação ou não do atendimento à normas e leis vigentes, bem como avaliar a adequação e eficiência do processo de trabalho na área da saúde (BRASIL, 2011). 	O auditor, nesta fase, atua juntamente com os profissionais da assistência, monitorando, entre outros fatores, o estado clínico dos pacientes, o gerenciamento de internamentos, a liberação de procedimentos e materiais/medicamentos de alto custo, além de verificar a qualidade do serviço prestado(GUEDES et al., 2012). É comum a ocorrência desta auditoria em virtude de denúncias aos órgãos gestores e às entidades governamentais responsáveis por acompanhar o tema (BRASIL,1998).
		Dentro da auditoria operacional insere-se a auditoria de contas. Esta auditoria ocorre após a alta hospitalar do paciente, ocorrendo antes da conta ser enviada à fonte pagadora. O auditor, tendo a posse do prontuário médico completo do paciente, executa uma análise sobre o documento. Se forem identificadas não conformidades, estas podem ser negociadas antes do envio da conta à fonte pagadora. Outra possibilidade é de a auditoria de contas ser efetuada nas próprias instalações da organização pagadora (LORVEDOS, 1999). 
2.4 Auditoria como uma ferramenta de gestão na saúde
	O ato de gerir os sistemas de saúde implica em conduzi-los e dirigi-los, através da formulação de políticas, planejamentos, financiamentos, além da contratação de serviços, o correto dimensionamento da oferta, o controle e avaliação das ações, entre outros. O papel do gestor nos sistemas de saúde possui cada vez mais importância, na medida em que são eles os responsáveis por se relacionar com os prestadores de serviço, incluindo desde instituições públicas até profissionais e empresas (GIOVANELLA et al., 2014). 
	A gestão do conhecimento está sendo utilizada como ferramenta, nos dias de hoje, por todas as empresas que desejam ser produtivas. A auditoria em saúde deu lugar à novos cargos e profissões, sendo no passado restrita a pessoas formadas na área médica, abrindo espaço em seguida para à enfermagem e, hoje, estendendo-se para diversas profissões do ramo da saúde (MORAIS; BURMESTER, 2014). 
2.5 Estruturação do Sistema Nacional de Auditoria - SNA
Depois de sua criação em 1993, o SNA incluiu como competências o acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação técnico científica, contábil, financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde no país.
O Decreto 1.651, de 28 de setembro de 1995, regulamentou o SNA e estabeleceu suas competências nos três níveis de gestão: Federal, Estadual e Municipal. A Lei nº 9.649 de 1998, dentre outras disposições, delimitou suas áreas de competência, cabendo ao Ministério da Saúde, como função legal a coordenação e fiscalização do Sistema Único de Saúde – SUS. Com a reestruturação do Ministério da Saúde, a Portaria MS 1069 de 1999, trouxe uma nova organização de atividades para o SNA: Controle e Avaliação couberam à Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), e as atividades de Auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) (BRASIL, 1998).
A operação do sistema de auditoria deve ocorrer descenralizadamente, com definição das competências de cada esfera de governo. O sistema é integrado por uma Comissão Corregedora Tripartite, composta pela Direção nacional do SUS, representantes do Conselho Nacional de Secretários Estaduais da Saúde e do Conselho Nacional de Secretários Municipais da Saúde. Passou a dizer respeito ao SNA as responsabilidades pelos órgãos de Auditoria, controle e avaliação, bem como a correção de irregularidades praticadas no SUS e, ainda, a assistência direta e imediata ao Gabinete do Ministro da Saúde. Tudo isso, como fruto de uma reestruturação regimental do SNA, arrimada no Decreto 3496 de 2000.
A Lei Nº 8.080/90 definiu claramente o dever de cada instância de gestão do SUS de acompanhar, controlar e avaliar as ações e serviços de saúde, ficando reservada à União a competência privativa para estabelecer o SNA, e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional em cooperação técnica com Estados, Municípios e Distrito Federal (BRASIL,1998).
A estruturação do SNA é formatada hoje de maneira descentralizada, dentro de uma teia de inter-relação de coordenação como segue: na cúpula de decisão aparece o Ministério da Saúde mediatizado pelo DENASUS; no âmbito dos Estados, as atividades vinculadas ao SNA, ganham força através das Secretarias Estaduais de Saúde, por intermédio das áreas de Controle, Avaliação e Auditoria, respectivamente; no campo municipal, cabe as Secretarias Municipais de Saúde, através das áreas de Controle, Avaliação e Auditoria oferecer o suporte que será agregado às atividades demandadas pelos órgãos vinculados ao SNA nas esferas federais e estaduais (BRASIL,1998).
O SNA surge para as atividades de prestação dos serviços de saúde no país, como um sistema legítimo e independente, com características diferenciadas, complementar aos sistemas de controle já existentes.
Instrumentos essenciais de suporte ao acompanhamento para os gestores de saúde no Brasil são os Relatórios de Gestão do DENASUS do Ministério da Saúde, que servem de relevante apoio para o planejamento das ações inerentes às suas competências (BRASIL,1998).
2.6 As competências do Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS
O órgão central do SNA no plano federal é o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS). Este foi instituído pela Lei 8.689/93 e regulamentado pelo Decreto nº 1.651/95, e inclui em sua equipe de trabalho servidores envolvidos diretamente nas atividades de auditoria, que exercem atividades técnicas e/ou de apoio administrativo.
O DENASUS tem buscado, desde sua implantação, o fortalecimento de parcerias e cooperação técnica com as esferas estaduais e municipais, contribuindo assim para a consolidação do SUS, além de outras instituições, como Ministério Público e o Tribunal de Contas da União. Tudo isto com o propósito de fornecer a melhoria dos serviços oferecidos aos usuários do SUS. 
As competências do DENASUS estão estabelecidas no Decreto n° 4.726/03 e incluem: auditar procedimentos técnico-científicos, contábeis, financeiros e patrimoniais praticados por pessoas físicas e jurídicas no âmbito do SUS; verificar a adequação, a resolubilidade e a qualidade dos procedimentos e serviços de saúde disponibilizados à população; estabelecer diretrizes, normas e procedimentos para a sistematização e padronização das ações de auditoria; promover o desenvolvimento, a interação e a integração das ações e procedimentos de auditoria entre os três níveis de gestão do SUS; e promover cooperação técnica com órgãos e entidades federais, estaduais e municipais, com vistas à integração das ações dos órgãos que compõem o SNA com os órgãos integrantes dos sistemas de controle interno e externo. 
Ao DENASUS cabe também emitir parecer conclusivo e relatórios gerenciais com o intuito de: instruir processos de ressarcimento ao Fundo Nacional de Saúde de valores apurados nas ações de auditoria; informar à autoridade superior sobre os resultados obtidos por meio de auditorias desenvolvidas pelos órgãos integrantes do SNA; orientar, coordenar e supervisionar a execução das auditorias realizadas pelas unidades organizacionais da área dos Núcleos Estaduais.
Pelo exposto acima, fica evidente o papel imprescindível que o DENASUS tem propiciado a qualquer atividade gestora em saúde no Brasil. No entanto, cabe ressaltar que a descentralização efetiva da gestão do sistema de saúde no país, como se buscou desde a sua implantação, ainda não ocorreu de fato, sendo urgente que os municípios assumam cada vez mais responsabilidades de supervisão de seus serviços de saúde (JUNQUEIRA, 2001).
2.7 O auditor em saúde: princípios éticos e profissionais
	É de fundamental importância que o auditor em saúde conheça as normas que dão base ao seu trabalho. Além disso, nas suas tarefas diárias, deve respeitar os princípios norteadores e limites impostos pelos Conselhos Profissionais. As características desejáveis para um auditor em saúde incluem, dentre outros: valores morais éticos, independência, imparcialidade, objetividade, cautela e alta capacidade técnica. Como competências humanas, podem-se citar uma boa comunicação, capacidade de relacionamento, proatividade e pontualidade. Já como competências funcionais incluem-se um bom domínio de processos, capacidade de inovação, liderança, detecção de desperdícios, e capacidadepara auxiliar o gestor no planejamento e tomada de ações (MORAIS; BURMESTER, 2014; BRASIL, 1998). 
2.8 Linhas de cuidado
Uma assistência integral à saúde começa pela reorganização dos processos de trabalho na rede básica, e vai somando-se a todas as outras ações assistenciais (CECÍLIO; MERHY, 2003). A integralidade começa, portanto, pela organização dos processos de trabalho na atenção básica, onde a assistência deve ser multiprofissional. Este é exercido a partir de dos diversos campos de saberes e práticas, onde se associam os da vigilância à saúde e dos cuidados individuais. A produção do cuidado é vista de forma sistêmica e integrada aos demais níveis assistenciais. Assim todos os recursos disponíveis, devem ser integrados por fluxos que são direcionados de forma singular, guiado pelo projeto terapêutico do usuário. Estes fluxos devem ser capazes de garantir o acesso seguro às tecnologias necessárias a assistência. Trabalhar com uma imagem de uma linha de produção do cuidado, que parte da rede básica, ou qualquer outro lugar de entrada no sistema, para os diversos níveis assistenciais (CECÍLIO; MERHY, 2003).
2.9 Desafios na saúde 
	A falta de estrutura para operar e atender de forma adequada à população, devido à ausência de leitos, médicos e ambulâncias, além de enormes filas, insatisfação dos funcionários, entre outros (BORGES, 2014) são problemas comuns enfrentados pela população. Através da avaliação física e de infraestrutura de 17 salas de curativo em Unidades Básicas de Saúde, por exemplo, constatou-se que 21,5% eram regulares, enquanto que 78,5% foram consideradas ruins (GOMES et al., 2016), o que é alarmante visto que a falta de estrutura prejudica em muito o atendimento aos pacientes. 
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de dezembro de 2014 a março de 2017 houve um decréscimo anual do número de beneficiários de planos privados de assistência médica (ANS, 2017). Como consequência, o aumento da procura pelos serviços do SUS nos últimos anos, aliado à desorganização do fluxo de atendimento têm agravado os problemas (GOMIDE et al., 2012).
	Além de problemas mais óbvios na parte estrutural, existe uma enorme carência na gestão adequada e eficiente de informação (BORGES, 2014). A falta de planejamento, de trabalho entre diferentes áreas, o excesso de burocracia e a descentralização já foram apontados como problemas a serem superados pelos gestores públicos da área da saúde (MARTINS; WACLAWOVSKY, 2015). A negligência e os constantes interesses políticos momentâneos afetam diretamente o gerenciamento eficaz do SUS no que diz respeito à coordenação, planejamento, controle e avaliação (ELIAS; LEITE; SILVA, 2017). 
		Outro desafio apontado por pesquisadores é o desempenho irregular do SUS ao longo do território nacional, tendo a região Norte se destacado negativamente quanto aos indicadores avaliados. Alguns municípios apresentaram inclusive indicador zero, como para a oferta de serviços de odontologia básica às suas populações (MACÊDO et al., 2015). 
3 METODOLOGIA
Foi realizado neste estudo teórico uma análise exploratória e descritiva, baseada em pesquisa bibliográfica da legislação pertinente à área da saúde, além de artigos e livros sobre o tema de auditoria do sistema único de saúde. Quanto à abordagem do problema, esta pesquisa é classificada como qualitativa. Foram utilizados artigos e documentos oficiais dos anos 1990 a 2017.
Os resultados foram organizados como segue: um breve histórico do SUS, incluindo explicações sobre seus princípios, estrutura organizacional e sistema de informação; uma introdução ao trabalho de auditoria, abrangendo conceitos fundamentais para a área, tipos de auditoria e, ainda, sua aplicação na área da saúde; em seguida, foi desenvolvida uma breve explicação sobre as linhas de cuidado e seu processo de regulação; e por fim, foram discutidos alguns desafios na área da saúde. 
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
		As evidências encontradas neste trabalho, através de análise exploratória e descritiva da literatura disponível sobre a auditoria no Sistema Único de Saúde, demonstram que existe carência de estudos mais aprofundados no assunto, sendo que o desenvolvimento de bibliografia específica na área é de suma importância para uma gestão eficaz de todo o sistema utilizado no país. A falta de bibliografia afeta também a formação dos profissionais da área, envolvidos com a aplicação da auditoria, já que existe material escasso que possa servir de material referência, o que uniformizaria o conhecimento utilizado durante o trabalho. 
		As evidências também demonstram que o papel da auditoria é de extrema importância para uma correta e eficaz gestão do SUS, otimizando desde o uso dos recursos financeiros, materiais e humanos até servindo como meio para se assegurar o correto serviço aos pacientes. A auditoria é uma ferramenta relativamente nova, porém poderosa para trazer as necessárias mudanças para o sistema de saúde brasileiro.
REFERÊNCIAS
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ANEXO
Figura 1. A passagem dos sistemas hierárquicos piramidais para as redes de atenção à saúde.
APS
Fonte: baseado em Mendes (2015).