Apostila Dor

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FISIOLOGIA DA DOR
Conceito de Dor
Tradicionalmente é encarada como uma sensação provocada pela lesão de órgãos ou tecidos inervados.
	Sabe-se pouco sobre os substratos neurais para a sensibilidade dolorosa. Isto é em parte, devido a complexidade das vias centrais que medeiam a dor e, também, devido a dificuldade de definir a dor. A dor é uma percepção emocional e mutável. Em muitos casos há discrepância entre o grau de lesão e o comportamento doloroso. Entende-se por comportamento doloroso o conjunto de reações à dor. Indivíduos do mesmo grupo sócio-econômico, mesma idade, mesmo sexo podem reagir diferentemente à dor. As influências culturais também podem influenciar no comportamento doloroso, por exemplo, os japoneses apresentam um comportamento mais discreto perante a dor, já os italianos são dramáticos e respondem com exuberância. Temos ainda casos extremos de indivíduos histéricos que sentem a dor sem a lesão e aqueles que participam de cerimônias de cunho místico religioso onde, por exemplo, caminham sobre brasas ou cacos de vidro e não sentem dor.
Para mostrar ainda mais a complexidade que envolve a sensação dolorosa temos ainda que, para um mesmo indivíduo, o que pode ser doloroso num momento pode não ser em outro e vice-versa. O campo de batalha durante as guerras tem fornecido várias experiências que demonstram que outro fator que determina a intensidade com que a dor é sentida é a circunstância em que ela ocorre. Os soldados apresentavam feridas horríveis, mas na excitação da batalha, diversos afirmavam que tinham conhecimento da lesão, mas não sentiam muita dor, sendo que a dor se iniciava apenas após o término da batalha.
A Associação Internacional para o Estudo da Dor apresenta o seguinte conceito para a dor: Experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais. Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, tal como ocorre em doentes com neuropatia periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas.
2. Importância da dor
	Embora incômoda e desagradável, a dor desempenha função biológica para manter a integridade da vida do indivíduo, contribuindo para a preservação da espécie. Exemplo são as pessoas que por motivo hereditário são desprovidas da sensibilidade dolorosa - analgesia congênita. Esta doença só é conhecida no homem, sendo este um indício de que a ausência da dor seja incompatível com a sobrevivência dos animais. O homem, por seguir instruções para evitar o perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o aparecimento de desgastes das articulações, fraturas ósseas, lesões da pele e extensas necroses provocadas por posições viciadas.
3. Componentes da dor
a) Perceptivo-discriminativo: é o que permite ao organismo identificar o estímulo como doloroso e localizá-lo numa determinada região.
b) Reação à dor: compreende uma série de respostas de defesa que vão desde a retirada reflexa até o comportamento de fuga e luta. A reação à dor envolve uma resposta:
afetiva: sensações de aflição, rejeição, sofrimento, ...
neurovegetativa: são muito variáveis: hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão arterial, sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia, vômitos, diarréia, ...
motora: reflexo de retirada, reflexo extensor cruzado, aumento do tônus muscular, posições antiálgicas.
 comportamental: o indivíduo com dor reage de forma diferente de um indivíduo normal, tende ao isolamento, fica pouco sociável, às vezes reage violentamente e de forma inadequada.
De vocalização: muito frequentemente a sensação dolorosa apresenta manifestações vocais específicas como pranto, choro, lamento, gemido, acompanhado de expressões faciais sui generis.
De alerta e atenção: o indivíduo com dor está preocupado com ela, pensa na dor o tempo todo, dirige toda a atenção para a dor, que constitui a principal sensação; pode despertar do sono.
 4. Transdução
Tipos de estímulos que podem causar dor: térmicos, mecânicos, químicos e elétricos.
Receptores de dor – nociceptores - são descritos três tipos:
Nociceptores termo-sensíveis : excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento.
Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações nocivas. 
Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas (fig.12.24).
Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo.
Besson e Pearl descreveram receptores polimodais em pequenas zonas da pele, que apresentavam fibras aferentes amielínicas e respondiam à forte pressão, forte calor e às substâncias químicas.
	SUBSTÂNCIA
	FONTE
	ENZIMA QUE A SINTETIZA
	EFEITO NO NOCICEPTOR
	Potássio
	Células danificadas
	 
	Ativação
	Serotonina
	plaquetas
	Triptofano hidroxilase
	Ativação
	Bradicinina
	plasma
	calicreína
	Ativação
	Histamina
	mastócitos
	 
	Ativação
	Prostaglandinas
	Ác. Araquidônico -Células danificadas
	cicloxigenase
	sensibilização
	Leucotrienos
	Ác. Araquidônico -Células danificadas
	5-lipoxigenase
	sensibilização
	Substância P
	nociceptor
	 
	 sensibilização
5. Tipos de dor
Dor rápida ou epicrítica
bem localizada, qualificada e quantificada
esta relacionada com o estímulo. Ex. a dor de uma alfinetada, ou de um beliscão.
pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos
sensação começa e termina abruptamente.
transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas)
Dor lenta ou protopática
mal localizada, qualificada e quantificada
estímulos químicos ou mecânicos.
corresponde à sensibilidade visceral e estímulos profundos
transmitida por fibras do tipo C (amielínicas)
o mecanismo da dor lenta: o estímulo leva à lise celular – libera enzimas proteolíticas no LEC – estas enzimas clivam globulinas plasmáticas que produzem vários neuropeptídeos de cadeias curtas como p. ex. a bradicinina e a substância P, estas substâncias ativam as terminações nervosas nociceptoras. Experimentos mostraram que a injeção de bradicinina em pele saudável causa a dor. Certos polipeptídeos liberados no veneno de picada de insetos são semelhantes à bradicinina. 
Tipos de fibras nervosas
As fibras que conduzem a sensação dolorosa são de dois tipos (fig. 12.25):
fibras do tipo C : finas, amielínicas, diâmetro 0,5 a 1,0 µm, velocidade 0,2 a 2 m/s, transmitem a dor lenta;
fibras do tipo A delta: grossas, mielinizadas, diâmetro de 1 a 4 µm, velocidade 5 a 15 m/s, transmitem a dor rápida.
Transmissão do sinal doloroso para o Sistema Nervoso Central.
Os sinais dolorosos penetram pelas raízes dorsais da medula espinhal e seguem a via somatossensorial igual a do tato grosseiro e da temperatura, via ântero-lateral. No tálamo os sinais alcançam os núcleos ventro basais, onde há distribuição espacial característica __ somatotopia __ representação específica de determinados campos receptivos.
No córtex cerebral, os sinais dolorosos, através de projeções contralaterais chegam ao giro pós-central, na área sensorial somática I.
Existem duas vias de transmissão dos sinais da dor que, justamente, caracterizam os dois tipos de dor:
Via neoespinotalâmica: é a via que transmite a dor rápida, formada por fibras do tipo A delta, possui poucas sinapses, chega a pontos específicos do tálamo, filogeneticamente é a via mais evoluída. A sensação dolorosa percebida por esta via é epicrítica, ou seja, é precisa, bem definida, bem localizada, intensificada e discriminada. A dor de origem dentária corresponde a este tipo de dor. Em geral, as estruturas inervadas pelo nervo trigêmeo, quando lesadas excitam o sistema específico de dor (Sistema Neoespino trigêmeo talâmico).
Via paleoespinotalâmica: é a via que transmite a dor lenta, formada por fibras do tipo C, amielínicas, são vias multissinápticas. A informação é lenta, gradativa e prolongada, muito difusa. Uma parte das fibras vai ao tálamo e deste ao córtex somestésico,mas a maioria se dirige à formação reticular mesencefálica e, a partir destas áreas, a informação é mandada para: córtex límbico e frontal, hipotálamo, núcleos motores. Esse tipo de dor não consegue ser analisada com precisão, nem sua localização, nem intensidade e caraterísticas (sensibilidade visceral e sensibilidade profunda). Este tipo de dor é acompanhado de intensa reação neuro-vegetativa, emocional, motora e comportamental, reações estas que podem ser entendidas observando as áreas que são ativadas pela transmissão do sinal de dor lenta, apresentadas no esquema abaixo.
Causas da dor
tecidos lesados: liberação de substâncias que estimulam nociceptores (bradicinina, potássio, ATP). Estas substâncias não só estimulam os nociceptores químicos, como também diminuem o limiar de nociceptores mecânicos e térmicos. Ex. a lesão tecidual causada pela queimadura do sol faz com que estímulos mecânicos e térmicos, mesmo que leves causem dor – alodinia.
Isquemia tecidual: tecido fica muito dolorido quando há bloqueio de fluxo sanguíneo e a dor é mais intensa quanto maior for a atividade do tecido. Ex. se um manguito de medir pressão for colocado no braço e inflado o suficiente para impedir o fluxo sanguíneo, após 3 a 4 minutos iniciará a sensação dolorosa no braço, fazendo o exercício com o braço o tempo diminui muito, 15 a 20 segundos é o suficiente para começar a sentir dor. As causas da dor provocada pela isquemia pode ser a formação de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbico e/ou a formação de outras substâncias como bradicinina devido à lesão.
Espasmo muscular: causa um efeito direto, o próprio espasmo estimula mecanoceptores de dor e, também, causa um efeito indireto, pois, com o espasmo, ocorre a compressão dos vasos sanguíneos, causando isquemia e dor.
Receptores de dor não se adaptam
Os receptores de dor nunca se adaptam, ao contrário, em algumas situações eles até diminuem o seu limiar de estimulação, ficando mais sensíveis (ver tabela na pág.2: substâncias que sensibilizam os nociceptores), é o que acontece, por exemplo, na hiperalgesia e alodinia provocadas na pele queimadura pelo sol.
 Substâncias algésicas
Exemplos: bradicinina, prostaglandinas, substância P, potássio, histamina, serotonina. (fig.12.24)
Sensibilidade dos tecidos à dor
Muito sensíveis: periósteo, dentina e polpa dentária, revestimento sinovial, adventícia dos vasos sanguíneos, pleura parietal, peritôneo parietal, cápsula hepática, músculo cardíaco, pele.
Pouco ou nada sensíveis: osso, esmalte dentário, superfícies articulares, íntima, pleura visceral e pulmão, peritôneo visceral, tecido hepático e pericárdio.
Localização da dor
Dor localizada: se manifesta no próprio local onde está o estímulo.
Dor irradiada : se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde está ocorrendo o estímulo. Ex. pulpite de um pré-molar causar dor irradiada na mandíbula.
Dor referida: se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo (fig. 24.3 e 48.6). Existem várias teorias que tentam explicar a dor referida: A possibilidade de uma única célula nervosa fazer sinapse com várias outras e vice-versa gera um fenômeno conhecido como convergência ou divergência sináptica (24.3). O resultado disto é que o SNC pode projetar dor para área diferente daquela onde ocorre o estímulo. A teoria mais comumente encontrada na literatura para explicar a dor referida é a organização metamérica do organismo dos mamíferos durante a vida embrionária. Cada segmento transverso do corpo, chamado de metâmero, compreende uma porção da pele chamada dermátomo, do osso chamada esclerótomo, do músculo chamado miótomo e das vísceras chamada viscerótomo. Cada metâmero recebe inervação oriunda do segmento espinhal correspondente. Com o desenvolvimento do organismo, esta disposição metamérica se modifica e o resultado disto é que na vida adulta a pele e o músculo de um membro, por exemplo, acabam ficando distantes da víscera à qual estavam associados, mas são inervados pela mesma raiz nervosa, daí a dor do infarto ser referida ao braço e à mão. Raciocínio idêntico ocorre com a face, onde a maxila e a mandíbula pertencem ao mesmo metâmero, do que resulta a possibilidade da pulpite de um dente inferior causar dor referida num dente superior. 
 
Dor projetada (dor fantasma): O paciente queixa-se que dói o dente que foi extraído, daí a denominação de dor fantasma, como o que ocorre com os indivíduos que sentem dor nos membros que foram amputados cirurgicamente ou decepados em ferimentos bélicos. Em princípio, as sensações projetadas podem ocorrer em todas as modalidades sensoriais. A irritação da fibra aferente é transmitida pelo feixe espinotalâmico lateral em direção ao SNC, onde desencadeia uma sensação no local onde estão os receptores daquelas fibras aferentes (fig.3.20). Na clínica, por exemplo, são freqüentes as lesões dos discos intervertebrais (hérnias de disco), levando à compressão dos nervos espinhais no local em que estes penetram no canal vertebral. Neste caso, as sensações dolorosas que resultam de impulsos centrípetos desencadeados nas fibras nociceptivas são projetadas para o território de inervação do nervo espinhal irritado, naturalmente também podem ocorrer dores locais.
13. Sistema Modulador da Dor
Teoria da Comporta – Mezalck e Wall (1965)- Essa teoria afirma que a transmissão sináptica da informação nociceptiva pode ser regulada, como por uma comporta na ponta dorsal da medula, pela atividade de outras vias. Especificamente, a atividade de grandes fibras aferentes somatossensoriais (táteis) ativaria um interneurônio na substância cinzenta da medula espinhal, que por sua vez causaria inibição pré-sináptica das fibras aferentes nociceptivas de menor calibre (dor) (fig. 12.32). A atividade do neurônio de segunda ordem da via nociceptiva poderia ser, portanto, modificada pela atividade de outras vias somatossensoriais. Isto explica porque pequena dor cutânea pode ser abolida esfregando-se a área da pele afetada, isto é, o ato de esfregar ativa as grandes fibras aferentes somatossensoriais que inibem a transmissão das fibras aferentes nociceptivas. Alguns tentam explicar os efeitos da acupuntura através dessas teorias. 
Sistema de Analgesia no cérebro e na medula espinhal – Em 1969, Reynolds descreveu um novo sistema modulador da dor envolvendo a substância cinzenta periaquedutal. O grau em que uma pessoa reage à dor é altamente variável. Isto resulta, em parte, da capacidade do próprio cérebro em suprimir a entrada de sinais de dor ao sistema nervoso ativando um sistema de controle da dor, chamado sistema de analgesia (fig.12.33). Este sistema é constituído por três componentes principais: 1) um complexo inibitório da dor localizado nas pontas dorsais da medula espinhal, 2) núcleo magno da rafe localizado na ponte, 3) área cinzenta periaquedutal e periventricular do mesencéfalo. Várias substâncias estão envolvidas no sistema de analgesia, principalmente a encefalina e a serotonina. Muitas fibras nervosas que se originam nos núcleos periventriculares e na área cinzenta periaquedutal secretam encefalina nas suas terminações nervosas que alcançam o núcleo magno de rafe. Deste núcleo partem fibras que se dirigem para as pontas dorsais da medula espinhal, onde secretam serotonina e estimulam os neurônios locais a secretarem encefalina. Acredita-se que a encefalina cause inibição pré-sináptica nas fibras da dor quando estas fazem sinapse nas pontas dorsais. A inibição pré-sináptica é provavelmente realizada pelo bloqueio de canais de cálcio nos terminais, provocando a diminuição da entrada de cálcio e, consequentemente, a quantidade de neurotransmissor liberado diminui (fig. 24.13). A encefalina também age no neurônio de segunda ordem impedindo a abertura dos canais de Ca++ ativados pelo glutamato. O bloqueio parece durar períodos prolongados porque, após a ativação deste sistema, a analgesia dura vários minutos até horas.
	Sempre que uma informação dolorosatrafega pela via espinotalâmica, aferências chegam até a substância cinzenta periaquedutal (ver esquema da pág.4), podendo ativar a via de analgesia endógena. Porém, normalmente, essa ativação não é suficiente para impedir a passagem do estímulo nociceptivo para o neurônio de segunda ordem, pois, se assim o fizesse não sentiríamos dor. Nesse contexto, é possível supor que sentiríamos dor com uma intensidade muito maior caso essa via fosse bloqueada (usando, por exemplo, naloxone, um antagonista opióide). Por outro lado, a substância cinzenta periaquedutal recebe muitas aferências excitatórias provenientes principalmente do hipotálamo e, sendo o hipotálamo a via de saída das eferências do sistema límbico, é possível entender o porquê da grande influência (positiva ou negativa) que o estado emocional do indivíduo exerce sobre a intensidade da dor percebida. Por exemplo, soldados feridos na guerra que continuam a batalha e relatam não sentir dor até que o combate termine; atletas contundidos que continuam a prova e percebem o ferido somente após o término da competição. Opostamente, sensibilidade à dor aumentada em muitas pessoas deprimidas e ansiosas.
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Fig. 24.13: Modulação da dor no corno dorsal da medula espinhal através da liberação de encefalinas por interneurônios inibitórios ativados por vias serotoninérgicas originadas no núcleo da rafe e ativadas, por sua vez, por axônios provenientes da substância cinzenta periaquedutal.
 14. Cefaléias
Mecanismo da gênese: tração da artéria meníngea média; tração das grandes artérias da base do encéfalo e ou de seus ramos principais; distensão e ou dilatação das artérias intracerebrais; tração das veias que desembocam nos seios venosos, inflamação das estruturas sensíveis a dor, 
compressão dos nervos sensitivos cranianos.
*Verifica-se que as estruturas vasculares encefálicas são as mais sensíveis á dor e, por conseguinte, as principais envolvidas na gênese das cefaléias.
*Cabe lembrar que massa encefálica e parte das meninges são insensíveis à dor.
Alguns tipos de cefaléias
 de origem extracefálica : alguns processos infecciosos causam vasodilatação das artérias encefálicas.
 enxaqueca: é um tipo de cefaléia que está relacionado,provavelmente, com a produção de substâncias algésicas.
cefaléia de tensão: decorre da contração prolongada dos músculos da face, pescoço, região cervical posterior, couro cabeludo e ombros. A contração desses músculos conduz à redução do suprimento sanguíneo, o que contribui para a manutenção da dor. Estados de ansiedade, ao lado de posturas viciadas da cabeça e pescoço são causas comuns de cefaléia de tensão.
defeitos de refração ocular (hipermetropia e astigmatismo): causam cefaléia de tensão prolongada que é submetida à musculatura extrínseca dos olhos.
glaucoma: o aumento das câmaras intraoculares causa cefaléia.
hipertensão arterial : produz cefaléia, o provável mecanismo é que pela manhã, quando o doente se levanta a pressão arterial eleva-se bruscamente, distendendo repentinamente uma artéria com tono �iminuído e isso origina a dor.
psiquismo
Algumas definições
analgesia: ausência de sensibilidade à dor, outras sensibilidades podem continuar presentes.
anestesia: ausência de toda sensação.
deaferenciação: o efeito da eliminação da atividade neural aferente, por causa de neurônios interrompidos.
dor heterotópica: termo comum para designar a dor que é sentida em outra área, e não em seu verdadeiro local de origem.
hiperalgesia: sensibilidade aumentada à dor.
neuralgia: dor neurogênica sentida ao longo da distribuição periférica de um nervo.
dor neurogênica:dor que é iniciada dentro do sistema nervoso, devido à alguma anormalidade das estruturas neurais.
limiar de dor: a menor intensidade de estímulo no qual uma pessoa percebe a dor.
Bibliografia:
BEAR, MF et al. Neurociências, 3a edição, Ed. Artmed, 2008.
Guyton, A. e HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11a edição. Ed. Elvesieer, 2006.
KANDEL, E.R et al. Principles of Neural Science. 4th ed., Ed. McGraw-Hill, 2000.
SCHMIDT, R.F. Fisiologia Sensorial. EDUSP, 1980.
Tálamo 
Córtex Somestésico, Giro do Cíngulo e Ínsula 
Formação reticular (Alerta)
Hipotálamo (reações neurovegetativas)
Amígdala
 Córtex frontal e basal (comportamento antissocial, afetividade)
Núcleos motores (posição antiálgica, choro, vocalização, expressões faciais)
Tronco Encefálico
Medula Espinhal
Substância cinzenta periaquedutal (modulação da dor)
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