anti ulcera

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FARMACOTERAPIA DAS ÚLCERAS PÉPTICAS
(GÁSTRICAS E DUODENAIS)
A DOENÇA
Desequilíbrio entre fatores agressores
(HCl e pepsina) e citoprotetores (fluxo
sanguíneo, PGs, grupos SH, óxido
nítrico, muco e bicarbonato)
Estresse, alimentação inadequada,
bebidas alcoólicas, DAINEs
Helicobacter pylori (erradicação bacteriana como
estratégia principal na terapêutica das úlceras –
cicatrização e diminuição de recidivas)
Bacilo Gram negativo que coloniza o muco da superfície
luminal do epitélio gástrico (entre 80 – gástricas e
95% - duodenais com úlceras têm o bacilo)
Indivíduos sadios também apresentam (não constitui-se
na causa isolada)
IMPORTANTE - 1986
Evolução da Terapêutica Antiulcerosa
1ª Fase (até 1910)
 Tratamento Clínico (medidas higieno-dietéticas).
2ª Fase (Década 50/60 a 1970)
 Tratamento Cirúrgico
3ª Fase (a partir de 1970 até os dias atuais)
 Tratamento Medicamentoso
 “Dê-lhe raiz de pau-doce com água, sem comida, e
ele irá sarar.
 Se ele sofrer dores de estômago, faça-o ajoelhar-se,
derrame sobre ele caldo quente de cássia fervida, e
ele irá sarar.
 Faça-o ajoelhar-se e deite água fria sobre ele, e ele
irá sarar.
 Faça-o deitar-se com a cabeça para baixo e os pés
para cima, esfregue-o fortemente e diga ao seu
estômago ‘fique bom’, e ele irá sarar”.
“O Segredo dos Médicos Antigos” / Morris Jastrow
1ª Fase: Tratamento Clínico
O estômago
X
a mucosa
nosso alvo
O estômago e as camadas
Destaque – a mucosa
glândulas
gástricas
As glândulas gástricas
As glândulas gástricas
• Acetilcolina – estímulo
via receptores M3 ou
via aumento da
liberação de histamina
pelas células
enterocromafins
• Gastrina – estímulo via
receptores CCKB e
liberação de histamina
pelas células
entrocromafins
• Histamina – estímulo
via receptores H2
Controle da secreção ácida gástrica
Estímulos à bomba protônica
H+/K+ ATPase
Fármacos Neutralizantes - Antiácidos
A. Sistêmicos
 Bicarbonato de Sódio 
Solúveis
Ação imediata
Produzem desequilíbrio eletrolítico (Risco insuficiência cardíaca ou renal)
B. Não-sistêmicos
 Hidróxido de Magnésio e Hidróxido de Alumínio
Associações Preferidas C/ Dimeticona: surfactante (
formação de espuma e refluxo esofágico)

pH = 5 (cessação de ação das enzimas pépticas)
Pepsina
Principal enzima proteolítica no suco gástrico (atua na digestão de proteínas).
Produzida pelas células principais do estômago e tem a função de digerir proteínas,
através da catalisação da hidrolise dessas moléculas quebrando as ligações
peptídicas entre os aminoácidos.
O pepsina é secretada pelas células principais em uma forma inativa,
chamada pepsinogênio. Ao entrar em contato com o ácido clorídrico, o pepsinogênio
transforma-se na enzima ativa, a pepsina, que, por sua vez, estimula a
transformação de mais pesinogênio.
Fármacos Neutralizantes – Antiácidos
A redução do pH
Fármacos Neutralizantes – Antiácidos
Ácido + Base = Sal e água
HCl
• Os antiácidos que contêm sais de Al+++ e Mg++ juntos têm
vantagens pois um complementa o outro.
• Sais de Mg++ atuam rápido e neutralizam os ácidos
eficazmente.
• Al(OH)3 dissolve-se lentamente no estômago e começa a
atuar gradualmente, proporcionando um alívio prolongado.
• Simultaneamente Al+++ e Mg++ oferecem o melhor de
ambos: alívio rápido e prolongado com menor risco de
diarreia e constipação.
• É questionada a segurança, a longo prazo, dos antiácidos
que contêm alumínio. O uso prolongado pode debilitar os
ossos ao esgotar o fósforo e o cálcio do organismo.
Efervescência: bicarbonato + ácido
Fármacos Anti-secretores: Anti-muscarínicos
Mecanismo de Ação
Antagonistas dos R-ach (muscarínicos): M (antagonismo
farmacológico competitivo) Eficácia precária e efeitos
adversos.
Bloqueio
Muscarínico
(Ach)
Antimucarínicos
x
 Secreção
Gástrica Ácida 
(40 – 50%)
NH
N N
O
O
N
N
CH3
Pirenzepina
Fármacos Anti-secretores: Anti-muscarínicos
Reações Adversas dos Antimuscarínicos
Sedação
Xerostomia
Retenção Urinária Distúrbio de visão
Reações Adversas dos Antimuscarínicos
Taquicardia
Hipertermia
Constipação
Redução
do 
Esvaziamento
Gástrico
Fármacos Anti-secretores: Anti-histamínicos
Histamina
Cimetidina Ranitidina
Famotidina
C - Anel Tiazol
C
NS
CH2SCH2CH2C(NH2)=NSO2NH
N=C(NH2)2
Nizatidina
NS
CH2SCH2CH2NHC(NHCH3)=CHNO2
C
N(CH3)2
CH2
HN
CH2CH2NH3
+
A
N
A - Anel ImidazolA
CH2SCH2CH2NHC(NCN)NHCH3H3C
NHN
O
CH2SCH2CH2NHC(CHNO2)NHCH3
B
B - Anel Furano
N(CH3)2
CH2
C - Anel Tiazol
Mecanismo de Ação
• Competem reversivelmente com os receptores H2
(células parietais)
• Introduzidos no mercado na década de 70 e até
os anos de 1990 eram amplamente utilizados (ainda
em utilização)
Fármacos Anti-secretores: Anti-histamínicos
• Apresentam eficácia sintomática e sobre a cicatrização
Índice de recorrência entre 60 a 100%
Cimetidina: muitas interações medicamentosas
Famotidina – usada na prevenção de úlceras causadas por DAINEs
(pacientes da Reumatologia) e pode mascarar sintomas em pacientes
com uso crônico de DAINEs (encoraja a ingesta maior de DAINEs e
respectivas complicações)
Fármacos Anti-secretores: Anti-histamínicos
Particularidades dos Anti-H2
Cimetidina 
• Reações Adversas inespecíficas (tontura, diarreia, 
cefaleia e mialgia);
• Efeito antiandrogênico -  a ligação da testosterona 
ao receptor (ginecosmastia e disfunção sexual masculina) 
– há baixa afinidade pelo receptor
Cimetidina
• Efeito (ginecomastia, galactorreia e alterações
SNC - delírios, alucinações, confusão, fala
arrastada);
• Inibição enzimática Citocromo P450 (  níveis
plasmáticos - diazepam, varfarina, fenitoína,
teofilina).
Ranitidina
• Efeito 5 a 10 vezes superior à cimetidina
• Reações adversas inespecíficas
Famotidina
• Efeito 30 vezes superior à cimetidina
• Duração efeito  24 h
• Reações Adversas inespecíficas
Particularidades dos Anti-H2
• Final da década de 80
• Na prática clínica as outras terapias vêm 
sendo substituídas pelos IBP.
• São os mais eficazes supressores da
secreção ácida gástrica e os mais
empregados
Fármacos Anti-secretores:
Bloqueadores da Bomba Protônica
Fármacos Anti-secretores: Bloqueadores da
Bomba Protônica
Fármacos Anti-secretores: Bloqueadores da
Bomba Protônica
S-enantiômero -
Esomeprazol: isômero 
ativo - melhor composto, 
melhor perfil 
farmacocinético - alto 
nível plasmático
• Cicatrização de úlceras gástricas e duodenais (especialmente refratárias aos
anti H2;
• Tratamento de doença por refluxo gastroesofágico (DRGE):
- Esofagite erosiva
• Síndrome Zollenger – Ellison - a enfermidade é definida por
hipergastrinemia devida à presença de gastrinoma, levando ao aumento da
acidez gástrica
• Uso em crianças: seguro.
• Reduzem a secreção ácida em 95% ou mais e índices de cicatrização de
úlceras de cerca de 90% em 4 semanas (como os anti H2)
• Mais eficazes no refluxo gastroesofágico e esofagite de refluxo duodenal
Usos Terapêuticos
Mecanismo de Ação
Bloqueadores irreversíveis da bomba de prótons presente na
célula parietal
Dose única diária – acúmulo nos canalículos
Ligação Covalente
com a Bomba de Prótons –
 Secreção
Gástrica Ácida – a 
secreção ácida só 
retorna após síntese de 
novas bombas)

A forma neutra é base fraca,
quimicamente estável e
lipossolúvel
Alcançam as células parietais
através do sangue e se
difundem até os canalículos,
onde se tornam protonadas
Dentro dos canalículos, devido
ao alto conteúdo ácido, o
fármaco é estruturalmentemodificado, sendo o pró-
fármaco convertido a sua
forma ativa sulfenamida,
seguida pela ligação
irreversível à bomba de
próton, inibindo a secreção.
Ativação e mecanismo de 
ação dos IBPs
NH
N
S
CH3H3C
OCH3
N
OCH3
Omeprazol
H+
N
S
CH3H3C
OCH3
+
N
N
OCH3
Sulfonamida
ativa – pró-fármaco
(canalículo)
OCH3
NH
S
H3C
+
N
N
S
H+K+
ATPase
Complexo
sulfonamida - H+K+ATPase 
(ligação covalente)
Mecanismo químico de ação do Omeprazol 
(LOSEC®)
OCH3
CH3
O
Grupo 
sulfidrila
Reações Adversas dos Bloqueadores de Bomba Protônica
Reações inespecíficas:
(tontura, diarreia, cefaleia, náusea, flatulência)
Hipergastrinemia: 
bomba de próton  Gastrina secreção ácida
Hiperplasia da Mucosa Antral:
Tumores gastrintestinais
SÃO RARAS
++ +
Preparações orais: grânulos encapsulados e comprimidos 
para liberação entérica (liberação em meio alcalino para 
não degradar (c/ bicarbonato de sódio como tampão) 
Omeprazol + bicarbonato de sódio – liberação prolongada 
Preparações Intravenosas (sal sódico) pantoprazol que é 
mais estável á ácido - 80mg tem efeito por 21 horas 
Anti-histamínico H2 intravenoso é preferido 
Preparações dos IBPs
Comparativo 
IBP X Anti- H2
Antagonistas R-H2, possuem efeito acentuado sobre a secreção noturna de ácido, porém exercem 
apenas um efeito moderado sobre a secreção estimulada pelo alimento. Os IBP suprimem 
acentuadamente a secreção de ácido estimulada pelo alimento e a noturna.
Acidez intragástrica mediana de 24 h antes do tratamento (preto) e depois de 1 mês com 
ranitidina, 150 mg 2 vezes/dia (cor clara, bloqueio H2), ou omeprazol, 20 mg 1 vez/dia (cor 
escura, PBI)
pH gástrico 
e IBPs
Citoprotetores gástricos
Protegem a mucosa sem interferir com a
secreção ácida gástrica (endógenos e exógenos)
• Enógenos – prostaglandinas 
(muco, bicarbonato, fluxo 
sanguíneo)
• Óxido nítrico – vasodilatador
• SH (glutationa reduizida) -
antioxiodante
• PGE2 e PGI2 (prostaglandina e prostaciclina) são
sintetizadas pela mucosa gástrica e inibem o
receptor EP3 nas células parietais  AMPc e a
secreção gástrica ácida.
• Efeitos citoprotetores,  produção (secreção)
mucina e bicarbonato e  fluxo sanguíneo da
mucosa.
Citoproteção
• Análogos das Prostaglandinas:
Misoprostol (Cytotec®)
Arbaprostol
Emprostil
A. Análogos das Prostaglandinas
Agonistas do Receptor 
de Prostaglandinas
COOCH3
OH
O
OH
HO
O
OH
COOCH3
Diasteroisômeros do misoprostol 
Fármacos que aumentam 
as defesas da mucosa
• Análogo sintético da PGE1
– 200mcg 4x/dia – torna a terapia 
inconveniente 
– muitos efeitos adversos 
• Análogos das PG exercem seu efeito de 3 maneiras:
 Inibindo receptores EP3 –  AMPc e secreção ácida
 ↑ secreção de mucina e HCO3
-
 ↑ fluxo sanguíneo
AINE – inibem PGE2 e PGI2,  citoproteção mucosa gástrica 
(inibição da COX).
• Formam um polímero viscoso em pH ácido e
pegajoso que adere às células epiteliais e às
crateras de úlceras;
• Estimula produção de PGs;
• Estimula fator de crescimento epitelial;
Sucralfato
Sal complexo de alumínio (Octasulfato + alumínio de sacarose)
Sucralfato
Sal complexo de alumínio (Octasulfato + alumínio de sacarose)
• Reduz a degradação do muco pela pepsina
• Limita a difusão do Hidrogênio
• Inibe a ação da pepsina
• Estimula a secreção de bicarbonato e
prostaglandinas
Sucralfato
Sucralfato
Bismuto coloidal
• Formam película protetora na base da
úlcera devido às ligações com
glicoproteínas
• Adsorve pepsina inibindo sua atividade
• Estimula a produção local de
prostaglandinas e bicarbonato
• Bactericida que age sobre a
membrana do Helicobacter pylori
Reações Adversas dos Fármacos Citoprotetores
A.Análogos das Prostaglandinas 
• 30% - Diarréia com ou sem dor; cólicas abdominais, náuseas, 
vômito, contração uterina, aborto (por aumentar a contração 
uterina), cefaléia.
B.Sucralfato
• Xerostomia, alteração no trânsito abdominal (prisão de 
ventre), exantema, tontura, diminuição da absorção de outros 
fármacos.
C. Bismuto Coloidal
• Sabor desagradável;
• Língua, dentes e fezes escurecidos.