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276 VICTOR C. SPEIRS Materiais para Passagem de Sonda Nasogástr"ica . Cachimbonasal . Sondanasogástrica(deborrachaou plástico, 2,5a 3,5mdecomprimento) Pequenospotros:lcm (3/8")dediâmetro externo(DE) Potrosmaisvelhose usorotineiroem adultos:1,3cm(9/16")de DE Cavalosmuitograndes:1,Scm(3/4")d . Lubrificanteobstétrico(gekobstétricoou seotuboforbastanteliso) midadedotubo (sonda)deveserbiseladae lisa edeve haveruma aberturadistale uma lateral.Sondasve- lhas e durasnão devemser usadas.O tubo deveser guardadoenroladono intervaloentreosusos,dema- neira a retera curvaduranteo uso, facilitandoassim a inserçãoatravésdo meatoventral. Há váriasmaneirasdiferentesdepassaruma son- da (tubo) nasogástrica,maso importanteé evitarle- sões,utilizandoum procedimentoquesejaseguroem todas as situações. O procedimento descrito aqui preencheessesrequisitos.Ocavalodeveseradequada- mentecontido,e a extensãoda contençãodependedo temperamentodo cavaloe daexperiênciadoclínico e do auxiliar (pessoasegurandoo cavalo).A contenção usual consisteno cachimbonasal, emboraisso não sejasemprenecessário.Seo cavaloforperigosoe apre- sentara tendênciaa golpearcom os membrostoráci- cos,podesercolocadoemtroncoetalvezsedado.Outras maneirasdemanejaro cavaloincluemcolocá-Ioatrás deuma portaou portãoou ao ladodeuma divisória. Quando o tronconão é utilizado, o cavalopodeser recuadoatéum cantopara impedirqueele recuedu- ranteo procedimento.O clínico e o auxiliar devem posicionar-seno mesmoladodo cavalo,geralmenteo esquerdo,com o auxiliar posicionando-seao ladodo ombro(paleta)docavalo.Ocachimboé aplicadocon- formedescrito(verCapítulo1,Auxiliarespara a Con- tenção).Ocachimbodeveserposicionadoemdireção ao ladodireitodo focinho e giradonum sentidoanti- horário,demodoa abrir asporçõesexternasdasnari- nase permitir quea sondapassediretamentepara a fossanasal.Seissonãofor conseguido,significaquea sondadeveserforçadaobliquamentepelafossanasal, o queé traumáticoe rejeitadopelo cavalo.O clínico posiciona-sena frentedo auxiliar como tuboenrola- do sobreo ombropara impedirqueelesejaarrastado pelo chão, juntando sujeira que poderádanificar a mucosa nasal (Figura 11-9A).Sondasdevemsersem- prelubrificadasemtodasassuperfíciesqueentrarão emcontatocomafossanasal,emboraumalubrifica- çãoexcessivatomea sondadifícilou impossívelde manejar.Sondasmuitolisaspodemserlubrificadas apenassubmergindo-asna água,mas lubrificante comercialé necessárioparatodasasoutrassuperfí- cies,especialmentequandooprocedimentoforreali- zadomuitasvezesduranteumcurtoespaçodetempo, ouquandoocavaloestiverdesidratado.Quandoseusa umlubrificantecomercial,umvolumeadequadodeve sercolocadonaextremidadedistaldasonda,dema- neiraqueeleserátransferidoparaa mucosanasale ajudaráalubrificarorestantedasondaàmedidaque elafor introduzida. A palmaeosdedosdamãodireitasãocolocados sobrea pontedofocinho,e o polegaré inseridona fossanasal(Figura11-9B).A mãosobrea pontedo narizimpedequeocavalojoguesuacabeçaparacima. A sonda,seguradanamãoesquerdaacercade30cm dasuaextremidade,épassadapelanarinaedireta- menteao longodoassoalhodafossanasalabaixo dopolegar. A sondaprecisapassarpelapassagemnasalno meatoventral.A incapacidadederealizarissoresulta emlesãoaoscornetosehemorragiaprofusa.É impor- tantequeessaprimeirapartedainserçãosejarealiza- dasuaveerapidamente,poiséapartedoprocedimento maisprováveldeserressentidapelocavalo.Apósapri- meirapartedaintroduçãotersidocompletada,ason- daé imobilizadacontraoassoalhodanarinacoma pressãodopolegarparabaixo(Figura11-9C).Amão édeslizadaporcercade18cmaolongodotuboqueé, então,seguradoe,apósa liberaçãodapressãodopo- legar,empurradonarinaadentro. Oobjetivoéestimularocavaloadeglutirengolin- doo tuboatéo esôfago.O estímuloparaengoliré a presençadasondanapartedorsaldanasofaringe.Para assegurarqueasondaalcanceeestimulearegiãocor- reta,acabeçadocavalodeveserseguradaemantida numaposiçãoflexionadaneutra.A tendênciaquea maioriadoscavalosapresentadeestendera cabeça duranteaintroduçãodasondaprecisasercontrolada, poisissoresultanapassagemda sondadiretamente paraa laringe.Quandoasondaentraemcontatocom apartecaudaldafaringe,oclínicodevedetectaruma sensaçãocaracteristicamenteelástica.Seasondapas- sarparaa linhamédiaou meatodorsal,encontrará resistênciafirme,e o avançodasondaseráimpedido peloscornetosetmoidais.Seasondaforforçadacon- traoscornetos,ouvir-se-ãosonsdeestalido(crepitan- tes)à medidaqueoscornetosforemdeformadosou danificados.Sehouverqualquersuspeitadequeason- datenhasidopassadadorsalmente,eladeveserime- diatamenteretiradae redirecionadaparao meato ventral.Apósasondacontatarafaringe,oclínicodeve empurrá-Iaparaa frenteà medidaqueocorrea de- EXAME CLíNICO DE EQÜINOS 277 glutição.Comaprática,issoéfeitopormeiodeuma sériecoordenadademovimentos.Seocorreradeglu- tição,asondadeveráserrecuadaalgunscentímetrose entãoavançadaparaestimularaparededafaringee doesôfagoa abrirem-senovamente.Outrosmétodos incluemmanterocontatocomafaringeenquantose aguardaadeglutiçãoeassoprarpelotubo.Setudoisso falhar,geralmenteseconsegueo objetivopassandoa sondapelaoutranarina. A presençadasondanoesôfagoé geralmenteper- ceptívelpeloclínicoexperiente.Noentanto,atésead- quirirexperiênciae,ocasionalmente,atéparaclínicos t FIGURA 11-9 Passagemdasondanasogástrica.A.Preparação.O cachimboécolocado comoclinicoeoauxiliarposicionadosnomesmoladodocavalo.B.Mão direitaposicionadasobreo focinhocomo polegarinseridonanarina esquerdaparaassegurarquea narinasejaabertaparareceberasonda. C.Imobilização,como polegar,dasondaparcialmenteinserida,permitin- doqueamãoesquerdalibereasondaeaseguremaisdistalmente,antes decontinuara inserção. 278 VICTORC. SPEIRS experientes,aposiçãoexataédifícildedeterminar.Há váriasmaneirasdeverificarseasondaestánoesôfago ounatraquéia.Emboraapenasumadessassejaroti- neiramenteusada,é aconselhávelestar-sefamiliari- zadocomtodaselas,porquehaveráocasiõesemquea referênciapreferidadoclíniconãoé eficientee não podeserutilizada.Taissituaçõespodem-seoriginar quandoo cavaloé anestesiadoe nãopodedeglutir, quandoestáemdecúbito(especialmenteemdecúbito lateralesquerdo)equandoestáresistindoà introdu- çãodasonda.Algumasorientaçõessãolistadasno quadro. Apósa sondatersidointroduzidacomsegurança noesôfago,elaé avançadaatépassarpelocárdiae penetrarnoestômago. COMPLICAÇÕES. Ascomplicaçõesincluemepis- taxe,administraçãodelíquidosnosistemarespirató- rio, rupturadoesôfagoe váriostiposdetrauma.A complicaçãomaisfreqüenteé a epistaxeemconse- qüênciadelesãoaoscometosetmoidais.Felizmenteé umalesãoautolimitante,mas,empacientescompro- metidos,podeserfatal.Asseqüelaspotencialmente gravesdaadministraçãodelíquidonosistemarespi- ratóriodeterminamquetodososclínicossejammeti- culososemcertificar-sedequeasondaestejanoesôfago antesdeprosseguiremcomo procedimento.Aproba- bilidadederupturadoesôfagoocorreapenasseotubo éavançadonapresençadeumaobstrução.Apesardas complicações,a técnicaésegura,desdequeo clínico sejacuidadosoecertifique-sedequeasondapassepelo meatoventralepenetrenoesôfago. Abdominocentese A abdominocenteseéacoletadeamostradelíqui- dointra-abdominal.É umprocedimentomuitoútile freqüentementerealizado.É especialmenteindicado parao examederotinadecavaloscomcólica,perda depesoouperitonite. PROCEDIMENTO. Olocalpreferidoparaabdomi- nocenteseéalinhamédiaventral,cercade15cmcau- dalaoprocessoxifóide.Esselocalcorrespondeàparte maisbaixadoabdômenquandovistodeumlado.Em éguasprenhesouquandoháumacúmulodeingesta oulíquidonotratointestinal,particularmentenoceco ecólons,autilizaçãodesselocalmuitasvezesresulta empenetraçãoinadvertidadeumórgão.Nessescasos, énecessáriobomsensoparaselecionarumlocalalter- nativoapropriado.Alocalizaçãoparamedianaesquer- dadeveserevitadaparaquenãoocorrapenetraçãodo baço.Emadultos,apunçãopodeserfeitacomuma agulhaoucomumacânuladetetaapósincidir-seci- rurgicamenteapele.Empotros,ométododaagulhaé recomendado,porque,porpossuíremmuitopoucaMÉTODOS PARA LOCALIZAR A SONDANASOGÁSTRICA .Noesôfago A sondaé geralmentevisívelno ladoesquer- do do pescoço(excetoquandoo esôfago passadorsalmenteou ao ladodireitoda traquéia). Normalmenteháumaleveresistênciaà passagemdasonda. Ao assoprar-senotubo,encontra-seumaleve resistência,ocorredistensãodoesôfagoe, freqüentemente,hárefluxodegases estomacais. A sondapodeserpalpadanoesôfagono ladoesquerdodo pescoço. Barulhoscaracterísticosdegorgolejosão ouvidosquandoa sondaestánoestôma- go..Natraquéia O cavalo,àsvezes,tosse(nãoconfienisso!). Nãoháresistênciaà passagemdasonda. Sea sondaforsacudidadeladoa lado,pode- seouvirumsomdechocalhodasonda sobreosanéiscartilaginososdatraquéia. Nãoháresistênciaquandosesopranasonda e pode-sedetectara passagemdear, coordenadacoma respiração. gordurasubperitoneal,lesõesacidentaisdo intestino pelobisturisãomaisprováveis.Osprincípiossãomos- tradosnaFigurall-lOA. A maioriadoscavalostolerao procedimento,em- borasedevatercuidadoparaqueo clíniconãoseja coiceadona cabeça.A contençãodocavaloémelhor numapertador comumaaberturalateral,eoclínico deveficaraoladodotóraxdoanimaledefrentepara seusposteriores. Uso da Cânula de Teta. Apósprepararapele, 5mi'deanestésicolocalsãoinfiltradosnotecidosub- cutâneosobrea linhaalba.A linhaalbapodeserpal- padacomoumasaliênciadelgadadiretamentesobre a linhamédia.Useumaquantidadedesoluçãoanes- tésicasuficienteparaproduzirumbolhavisívelnapele, demodoqueo localdaanestesiapossaseridentifica- doparaarealizaçãodacentese.Alâminadobisturié seguradacomamãoenluvadaentreopolegareo in- dicador,comcercadel,5cmdalâminaexposto.Após certificar-sedequealâminaestáadequadamenteali- nhadausandoalinhaalba(palpadacomodedomé- dio)comoreferência,aparteexpostadocomprimento dalâmina(l,5cm)é inseridaatravésdapeleeparte EXAME CLíNICO DE EQÜINOS 279 Materiais para Abdominocentese . Instrumentoparapenetraçãoabdominal(cânula detetade10cmouagulhacalibre18e4cm) . Luvascirúrgicasestéreis . Cortadoresdepêlo(lâminas#40) . Anestésicolocal(hidrocloretodelidocaínaa hidrocloretodemepivacaínaa 2%) . Seringa(5mf,agulhacalibre25,1,Sem) . Lâminadebisturi(#15) . Materiaisparapreparaçãodapele(como detergenteanti-séptico[Betadine,Hibiclens], álcoola70%,tinturadeiodo) . Recipientesparaasamostras(variamcomo testenecessário) TubocomEDTA(Vacutainerdetampa paracitologia,determinaçãodepro total Sóotubo(Vacutainerdetampavermelha) parabioquímicae eletrólitos Tubocomfluoretodesódio(Vacutainerde tampacinza)paramedirlactato Meiosparaculturabacterianaaeróbicae anaeróbica daespessuradalinhaalba.Nãoénecessáriaapene- traçãocompletadalinhaalba.Acânuladeteta(com algunschumaçosdealgodãoenroladosao redorde suabase,paraevitaro escorrimentodesanguepela hastedacânula,contaminandoaamostra)éintrodu- zidanaferida,empurradacompletamenteatravésda linhaalbaeavançadalentamenteatéqueseobtenha líquido.É tentadorrealizarem-seosprocedimentosde inserçãosobvisualizaçãodireta,mas,comoo cavalo temmaiorprobabilidadedecoicearnessemomento, o autorrecomendaqueo clínicoretraiaacabeçadu- rantea inserçãoda lâminae dacânula.Freqüente- mentehá resistênciaà medidaqueo peritônioé penetrado.Senãofluir líquidoimediatamente,a câ- nula podesergiradaou redirecionadasuavemente, emborasejaaconselhávelterpaciência,pois,muitas vezes,o líquidodemoraalgunsmomentosparaapa- recer.Casoseencontreresistênciafirme,acânulanão deveserempurradamaisadiante.Muitasvezes,quan- donãosepodeobterlíquido,osucessoéobtidofazen- doocavalocaminharumpoucoouutilizando-seum localdepunçãoalternativomaiscaudal.Apenetração acidentaldeumórgãointernoimobilizaráapontada cânulaecausaráresistênciaaqualquermanipulação. Portanto,casosedetecteresistência,a manipulação deveserfeitamuitocuidadosamenteparaevitarlesão iatrogênica. Uso da Agulha. A abdominocentesecomagu- lhaémaisfácilderealizardoquecomacânula,eéo métodoindicadoparapotros.Aforaisso,aseleçãodo métodoé,emgrandeparte,umaquestãodepreferên- ciapessoal.Noentanto,a agulha,porseruminstru- mento pontiaguado, apresentamaior risco de laceraçãooupunçãodeumórgãointerno.Ocompri- mentodaagulhageralmenteusada(4cm)é,namaio- ria dasvezes,muitocurtoparacavalosgrandescom gordurasubperitonealfarta.A simplicidadedapun- çãocoma agulhatomamaisfácile maisrápidaa realizaçãodeváriaspunçõesquandoa obtençãode líquidoestádifícil.Nãosãonecessáriasanestesiaein- cisãopreliminarcomo bisturi.Aforaisso,o métodoé semelhanteaodescritoparaacânuladeteta,embora, comoaagulhapodepenetrarfacilmenteumórgão,a inserçãodeveserfeitaumpoucolentae cuidadosa- mente.Fazerocavalocaminharparaestimularo flu- xodolíquidonãoérecomendadoquandoseusauma agulha,poisaumentaapossibilidadedelesãoiatro- gênica. Processamento das Amostras. Oprotocolo mínimoécoletara amostradelíquidoemEDTApara examemacroscópicoecitológico.Dependendodocaso, amostrasadicionaispodemsernecessáriasparame- dir eletrólitos,parâmetrosbioquímicose avaliação microbiológica.Comobactériassãodifíceisdeisolar, é indicadoadicionaraolíquidoummeiodeenrique- cimentoparaculturabacteriana.Issoaumentaaspos- sibilidadesdesucessoda semeaduraposterior.Os procedimentosapropriadosestãodescritosnosApên- dicesCeD. RESULTADOS. Olíquidoperitonealrefleteascon- diçõesdassuperfíciesperitoneaise é indicadopara identificarprocessoscomoinfecção,neoplasia,com- prometimentodavasculaturaintestinal,rupturaou perfuraçãodointestino,hemorragiaerupturadebe- xiga.Macroscopicamente,o líquidonormaldoabdô- mené claro, cor palha,serosoe não coagula.As característicasdolíquidoperitonealnormalparaadul- tosepotrossãomostradasnaTabelalI-L Háconsi- derávelvariaçãonosvaloresnormais,bemcomo superposiçãoentrediferentesprocessospatológicos. Portanto,a avaliaçãodevesersemprefeitaconside- randoasituaçãoclínica.Emboraainterpretaçãonem sempresejafácil,algunsprincípiosbásicosajudam bastantena avaliação. .Inflamação.A inflamaçãoagudaresultaem elevaçãono númerode neutrófilosnão-degenera- dose no conteúdodefibrinogênio.Na inflamação crônica,o aumentodo númerodeneutrófilosnãoé 280 VICTOR C. SPEIRS ~ 6 ~ A . FIGURA 11-10 Abdominocentese.A. Usodeumaagulhaoucânuladeteta. geralmentetãoacentuadoe hátambémum aumentoemcélulasmononuclearese macrófagos..Sepse.Alémdossinaisde inflamação,a sepseé caracterizadaporneutrófilosdegeneradosoucom alteraçõestóxicase, muitasvezes,pelapresençade bactériaslivresou intracelulares..Rupturaouperfuraçãointestinal.Emboraossinais da inflamaçãopossamnãoestarbemdesenvolvi- dos,o líquidoteráumodordeconteúdointestinale geralmentehápresençade materialdeplanta.Há umapopulaçãomistadebactérias,a maioriadelas de localizaçãoextracelular..Neoplasia.Sinaisdeneoplasiasãosemelhantesaos da inflamaçãocrônicacoma possíveladiçãode tJ õ célulastumoraisexfoliadase neutrófilosdegenera- dos,seo fatordenecrosetumoralestiverpresente..Hemorragiaintra-abdominal.Coma hemorragia aguda,ostiposcelularessãosemelhantesaosdo sangueperiférico,emboraemnúmerosmenores.À medidaqueo processosetornacrônico,háum aumentodemacrófagos,presençade neutrófilos hiper-segmentadose picnóticos,eritrofagocitosee muitopoucasplaquetas..Punçãoesplênicaacidental.Presençadesangue comhematócritomaiordo queo do sangue periférico,aumentodo númerode linfócitose ausênciade eritrofagocitose. EXAME CLÍNICO DE EQÜINOS 281 B . FIGURA 11-10 Continuação B.Complicações.Punçãoacidentaldo intestinoe incapacidadede penetrara cavidadeabdominal devidoàexcessivaquantidadedegordurasubperitoneal,ouutilizaçãodeagulhaoucânuladecom- primentoinsuficiente(acima). Felizmente,muitainformaçãopodeserobtidapelo examevisualcuidadosodaamostra,antesqueserea- lizequalquerexamelaboratorial.Issoébomporque asamostrassão,muitasvezes,coletadasdecasosde emergência,comocólica,quandoumaavaliaçãola- boratorialnãopodeserfeita.Algunsachadoscomuns ediagnósticossãoapresentadosaseguir. . Sanguepuro. Hemorragiaaguda ou ruptura esplênicaacidental.. Líquido serossanguinolento.Comprometimentodavasculaturaintestinal,neoplasia..Turbidezaumentada.Sepse.Materialdeplantae odordeingesta.Perfuração intestinal,punçãointestinalacidental.. Coagulação.Aumentodo fibrinogênioassociadoà inflamação. A interpretaçãopodeseradicionalmentecompli- cadaporcontaminaçãoporsangueduranteacoleta, bemcomoporcoletarealizadaapóscirurgia.Quanti- dadespequenas,comoapenasumagotadesangueem lmf delíquidoabdominal,produzemumaalteração dacorsignificativa,emboraissosejacontrabalança- dopelofatodequeo númerodeleucócitos,o valor protéicoe o hematócritosejammuitopoucoaltera- dos6Portanto,umacoloraçãoavermelhadanãodeve serconsideradapatognomônicadecomprometimen- to vascular.Apósceliotomia,a avaliaçãoé compro- metida,porquea celiotomia,especialmenteapós manipulaçãodevísceras,éassociadaaumaresposta inflamatóriaJ,8Pelomenosnocólonmenor,arespos- tainflamatórianãoémaiorseressecçãoeanastomo- sessãofeitassimultaneamente.9Essasalterações podempersistirpor,pelomenos,umasemana.Por- t TABElA 11-1 VALORESDEREFERÊNCIAPARALÍQUIDOPERITONEALEMADULTOS(MÉDIAt DOISDESVIOS-PADRÃOOUAMPLITUDE)EPOTROS(MÉDIAt UMDESVIO-PADRÃO) 11 ~~.~ -~ ~.-'-"~,~~-~ "',,- ~~,4&I ~~~~-_iiI!1-iiI!1 ~lifil_"" ji -, ,4&--'"~ ~ !f-&*~~ :- Potros(idadesde68,2t 36,7dias)todososvaloresX 109jL 0,451(t 0,322) 0,230(t 0,318) 0,211(t 0,152) Linfócitos (%) 7,8(1,0-19-0) 20,4(4,5-36,3) 21,3(t 6,2) 4,4(1-11) 10,0(0-29) 0,003 (t 0,005) *fndice refrativo. tMétodoBiuret. tTécnica não-especificada. IV 00 IV $ (') -I O ;;;:J (') V1 "TI m ;;;:J V1 Leucócitos(X 109jR) Neutrófilos(%) CélulasMononucleares(%) Adultos 4,33(1,50-10,10) 45,2 47 3,25(1,894,61) 43,1(24,461,8) 33,8(17,350,2) 3,31(t O)) 63,8(t 8,1) 1,4(t 1,3) 2,10(0,54,6) 90(80-98) 7,4(1-17) 3,24(0,20-9,0) 59,5(36-78) 30,4(3-50) Eosinófilos(%) Proteína(gjR) GravidadeEspecífica Referência 0(0-5) 8* 1,010(1,008-1,012) 45 141 2,5(0,8-5,8) 9 (7-11)+ 1,005(1,000-1,015) 46 16,9(10,2-23,6)+ O 12,9+(t 4) 47 2,1(0-7) 10,5*(125) 1,013(1,006-1,030) 48 0,1(03) 11+(1-34) 1,001(1,000-1,093) 49 O 12t(t 3)16*(t2,5) 1,013(t 0,0015) 50 EXAME ClÍNICO DE EQÜINOS 283 tanto,aavaliaçãopós-operatóriadolíquidoperitoneal dependemuitodacondiçãoclínicadopacientee da presençadebactériaseneutrófilosdegeneradosecom alteraçãotóxica. COMPLICAÇÕES. O índicede complicaçõesé muitobaixo.1OAscomplicaçõesincluempenetração (enterocentese)ou laceraçãodointestino,penetração oulaceraçãodobaço,falhaemobterumaamostrae abscedaçãosubcutânea(Figura11-108).Emboraa importânciapotencialdascomplicaçõesnãodevaser subestimada,o principalproblemaé quea contami- naçãodaamostratornao diagnósticomaisdifícil.As complicaçõespodemserquasecompletamenteelimi- nadasporatençãocuidadosadatécnica. Palpação Retal do Abdômen Apalpaçãoretaldoabdômenedeseusconteúdosé umapartemuitoimportantedoexamedeváriossiste- masdoorganismo.Emboraessaseçãosejadireciona- daprimariamenteaoexamedosistemaalimentar,os princípiosdoexameretalsãosemelhantesparatodos ossistemas.Independentementedotipodesistemaque vaiserexaminado,oprocedimentodeveserfeitocom- petentementee coma maiorsegurançatantoparao clínicoquantoparao cavalo. PROCEDIMENTO. O métododecontençãoa ser usadoéaprimeiraconsideraçãoaserfeita,tantopara protegero clínicocomopararestringirosmovimen- tosdocavalo.Háváriosmodosdeconseguir-seisso, principalmenterelacionadosaocavaloe àsinstala- çõesdisponíveis . Tronco. O tronco é o modomaiscomumde contenção,emboraalgunscavalosnãoo tolerem. Nessescasos,deveserencontradoummétodo alternativo.A maioriadostroncospossuiumaporta traseiraquepodeserfechadaoualgumaformade armaçãodeferroposicionadaemcanaletas (fendas)(Figura11-11).Essasestruturasnão . . . . t FIGURA11-11 Examereta!.Usodetronco. impedemqueo cavalocoiceie,masevitamqueos coicesatinjamo clínico.Comoo cavalopodeainda coicear,o dispositivodeveserconstruídodetal maneiraqueminimizeaschancesdeo cavaloauto- infligir-selesõesaocoicear.Alémdisso,alguns troncossãoacolchoados.ParacolocarOcavalono tronco,asportasdianteirae traseirasãoabertas,e o cavaloé introduzidopelaportatraseira.Para algunscavalos,é necessárioabrirumaportalateral enquantoo animalé mantidopelobuçalouatado. Muitoscavalosrecuarãopelaportatraseira,sea portadafrentefor fechada,antesqueelestenham entradocompletamentenotronco.A proteção traseira,portaouarmaçãodeferrodevemser suficientementealtasparaimpedirqueo cavalo coiceiesobreelase suficientementebaixaspara impedirqueoclínicomachuqueobraço,casoo cavalorecueseusposteriores..Posicionamentoaoladodeumaporta.Quandonão existeumtronco disponívelou se o cavalonão aceitao tronco,umaboaproteçãopodeserobtida posicionandoo cavalonumvãodeportaouao lado deumadivisóriaresistente(Figura11-12A).O clínicopodeentãoprocederaoexameposicionan- do-seemumladodo cavaloe atrásdebarreiras protetoras..Maneiase cordaslaterais.Quandonenhumdos meiosdecontençãoprecedentesestiverdisponível, o coicepoderásercontroladoatéumcertoponto, usando-secordaslateraisouumconjuntode manejas(Figura11-12B).Umaúnicacordalateralé aplicadaaomembropélvicoesquerdodocavalo para umexaminadordestroe vice-versa.O examina- dorposiciona-seadjacenteaomembroaoquala cordaestáfixada.Maneiassãoaplicadasemambos os membrospélvicos..Suspensãodomembrotorácico.Algumaproteção contrao coicepodeserobtidaseumauxiliar 284 VICTOR C. SPEIRS . FIGURA11-12 Exameretal.Métodosalternativosdeproteçãoparao clínico.A. Posício- namentoaoladodeumvãodeporta.B.Usodecordaslaterais.C.Sus- pensãodomembroípsolateral. suspendere mantiversuspensoumdosmembros torácicos(oesquerdoparaumexaminadordestroe vice-versa)(Figura11-12C)..Cachimbo. O uso de um cachimbo é, às vezes, necessário,independentementedeoutrotipode contenção. Com o cavaloemposiçãoe contido,o examinador vesteuma luvadepalpaçãoretale aplicauma quanti- dadefartade lubrificanteà luva e ao braço.A cauda docavalopodeserenfaixadacombandagem,ou, mais comumente,seguradaparaum dosladospor um au- xiliar ou pelo clínico. Issoé feitopara permitir livre acessoao ânus (importante naqueles cavalos que mantêma cola firmementecoladaà regiãoperineal) e paraevitara introduçãodepêlosda cola no reto,o quepodeproduzir laceraçãosignificativada mucosa. Um poucodelubrificanteé transferidoda luva parao ânusdocavalo,e osdedosdamãoemconesãogentil- menteintroduzidospelo ânusno reto(Figura 11-13). Àmedidaqueo ânusé distendido,a mucosadeveser examinadapara evidênciasde inflamação,presença demuco e evidênciadetrauma. Fezes,'não-formadasou em forma debolotas,são geralmenteencontradasno reto. Elas devemser re- movidaspassando-sea mão cranial a toda a massa fecal ou a uma partedela, e retirando-seas fezesno sentidocaudalcoma palma da mão emconcha,fun- cionandocomoumacolher(Figura11-14).Issopode sercompletadoem um único procedimento,mas,na maioriadasvezes,váriosesforçossãonecessários.Mes- mo quenão existamfezes,e o procedimentosejateo- ricamente desnecessário,é aconselhável, antes da inserçãocompleta,retirar-sea mão e buscarpresença desangue.Comoaperfuraçãodoretoemconseqüên- cia da palpaçãoretal é relativamentecomum, uma buscapreliminar cuidadosapara a presençade san- guepodeseraprovadequeaperfuraçãoexistiaantes queo presenteexamefossefeito.Lembre-seque um leigo, e não apenas um veterinário,pode ter reali- zado antesapalpação retal! EXAME CLíNICO DE EQÜINOS 285 . FIGURA 11-13 Exameretal.Inserçãodamãoenluvadae lubrificadanoreto. o braçoé entãoinseridoo maisprofundamente possívelno retoflácido.Comoregra,é aconselhável introduzir-seobraçoalémdasestruturasaseremexa- minadas,porqueoexamedeórgãospróximosaoânus apósapenasinserçãoparcialprovocarátenesmono cavalo.Apósa inserçãocompleta,obraçopodeentão serrecuadoemdireçãoaosórgãosde interesseque podemserexaminadosatravésdeumaparederetal flácida(relaxada).Noentanto,issodeveserfeitocom cautela(verquadro). Sefor detectadacontração,o clínicopossuiráas opçõesdepermitirqueobraçosejaexpelidooudeixá-10nolocalepermitirqueacontraçãopassesobreele. A intensidadedacontraçãoea experiênciadoclínico determinarãoquetipodeopçãoéfeita,embora,como regrageral,contraçõesfortesnuncadevamserresisti- das.Namaioriadascircunstâncias,quandoo cavalo . FIGURA11-14 Exameretal.Esvaziamentodo retode seuconteúdofecal. ADVERTÊNCIA Tentativasdeinseriro braçoouprosseguircoma palpaçãoretalquandoo cavaloestáativamenteem tenesmo,ouquandoa parededoretoestáem contração,apresentamaltoriscodeproduzir perfuraçãoretale devemserevitadasa qualquer custo. estáapresentandocontraçõescontraobraçoeressen- te-sedoexame,suavidadeeusodequantidadescopio- sasde lubrificantepermitirãoqueo exameseja completado,emborapossatomarmaistempo.Quan- dootenesmonãopodesercontrolado,comodescrito, o relaxamentoretalpode,geralmente,serobtidocom umdosmétodoslistadosnoquadro. Quandoo braçoé retiradoapóso procedimento, deveserinspecionadoparaverificarapresençadesan- gue.Sanguesempreindicaqueocorreutrauma,mas nãonecessariamenteindicaumalesãosignificativa. RESULTADOS. A realizaçãoe interpretaçãobem- sucedidasdapalpaçãoretalrequeremconsiderável experiência.Deveserlembradoqueapenasumape- quenaporçãodoabdômenestáaoalcancedamãodo clínico(Figura11-15).Asseguintesdiretrizespodem serutilizadasparaauxiliarna avaliação(Figura11- 16):11 Achados Nonnais .Bolotasfecaismaciasnoreto.As fezespodem não serformadas(pastosas)seo cavaloestiverempasto verdesuculento. MÉTODOS DE CONTROLE DO TENESMO DURANTE APALPAÇÃO RETAL .Brometodepropantelina(O,O14mg/kgIV)para abolira inervaçãomotoraretaI.Anestesiaepiduralparaabolirinervação sensoriale motarado reto.Administraçãointra-retaldeanestésicolocal (50mJ:'dexilocaína)paraabolira inervação sensorialdo reto.Reduçãonacapacidadedeaumentonapressão intra-abdominal(inserçãode umasonda nasogástricapelatraquéiaou introdução percutâneade umaagulhanatraquéia) 286 VICTOR C. SPEIRS .A mucosaretaI é pregueadae fina..O abdômendáumaimpressãogeralde "vazio".Os órgãossãomais,facilmente,palpáveis,seestiverem aumentadosdevolume,ou maisfirmesdevidoà doençaouobstrução..Bolotasfecaissãopalpáveisnasporçõescaudaisdo abdômen.Localizam-senocólonmenore podem sermovimentadaslivrementeemtodasasdireções..O bordocaudaldo baçolocaliza-secontraa parede abdominalesquerda..O pólocaudaldo rimesquerdoé palpáveldorsal- mente,ficandoao ladoesquerdoda linhamédia..O ligamentonefrosplênicopodeserpalpadonoseu trajetoentreo baçoe o rimesquerdo..O espaçonefrosplênicopodeserpalpadodorsal- menteao ligamentonefrosplênicoe entrea parte dorsaldo baçoe o pólocaudaldo rimesquerdo. Unspoucosdedospodemserinseridosporesse espaço..O cecoficanaseçãodireitadoabdômen.Emborao própriocecoseja,àsvezes,palpável,comouma vísceramaciacomumconteúdodeconsistência semelhanteà massadepãoe umacapadorsalde gás,a têniaventralé a únicapartequeé sempre palpável.A têniaé palpávelcomoumfeixede trajetodiagonaldesdeo ladosuperiordireitodo abdômen,emdireçãoà linhamédiaventral. Ocasionalmente,a têniamedial,bemcomoa fixaçãodorsaldocecoao ladodireitodaaorta, podemseridentificadas. .A aortaé localizadanalinhamédiadorsal..A raizdaartériamesentéricacranialpodeser palpadanalinhamédiadorsal,noseutrajetoem direçãoventral..A palpaçãodaporçãocaudoventralesquerdado abdômenpermite,namaioriadasvezes,a identifi- caçãodaflexurapélvica(comoumavísceramacia, comconsistênciasemelhanteà massadepão)e possivelmentealgumasdastêniascolônicas associadas. Achados Anonnais Princípios Envolvidos na Interpretação dosAchados Retais Associados à Obstrução Intestinal. Emboraexistamachadosqueregular- menteacompanhamumdeterminadotipodeobstru- ção,avariaçãoentreoscasostornaimpossívelfornecer umconjuntodeachadoscaracterísticosparacadacon- diçãoquepermitaquesefaçaumdiagnósticopreciso. Emmuitoscasos,éimpossívelespecificarmaisacura- damentealesãodoquelocalizá-Ianointestinodelga- do ou no intestino grosso.O conhecimentoda seqüênciadeeventosqueocorremna obstruçãogas- trintestinaltornamaisfácila interpretaçãodosacha- dos,algunsdosquaisestãolistadosaseguir: .A obstruçãomecânica(corpoestranho,torção)ou funcional(neo)dequalquersegmentodo intestino causaumacúmulodegás,ingestae líquidona parteproximalà obstrução. . FIGURA 11-15 Examereta!.Extensãoaproximadadoabdômenaoalcancedoexamereta!. EXAME ClÍNICO DE EQÜINOS 287 t FIGURA 11-16 Examereta!,achadosnormais.As estruturasgeralmente palpáveisincluembolotasfecaisnocólonmenor(1),base doceco(2),têniascecaisventral(2')emedial(2"),fixação mesentéricadocecoaotetodoabdômen(2"'),baço(3), fixaçãomesentéricaentrebaçoe rimesquerdo(3'),espa. çonefrosplênico(3"),rimesquerdo(4),aorta(5),cólons esquerdoscomtêniaventral(6)e flexurapélvica(6').(De: KopfN:Rectalexaminationof thecolicpatient.In Robin. sonNE(ed),CurrentTherapyin EquineMedicine,ed.3. Philadelphia,Saunders,1992,p.197[Reproduzidacom permissão].) . A obstruçãoincompleta(porredução,ao invésde impedimentototalda passagemdeingesta)tende inicialmentea causardorsemossinaisdramáticos deacumulaçãodelíquidoe gás..As alçasdo intestinodelgadotornam-sepalpáveisà medidaquea ingestae assecreçõesintestinais acumulam-seno intestinodelgado(Figura11-17A)..A causadaobstruçãodo intestinodelgado(como intussuscepção,corpoestranho,hipertrofiado íleo, impactaçãodo íleo)é,àsvezes,identificávelantes desetornarmascaradapeladistensãointestinal..Quandoa obstruçãoé mecânica,asalçasdo intestinodelgadotendem,como tempo,a ficar acentuadamentedistendidas,mas,quandoa obstruçãoé funcional,a distensãonãoé tão acentuada..O edemadaparedeintestinalocorrecominflama- çãoe obstruçãovenosa.O espessamentodaparede intestinalpodeseravaliadopressionando-seum segmentoentreosdedose a paredeabdominalou pelve..Quandoa obstruçãoé altanosistema(nasporções maiscraniais),ou quandoestápresenteportempo suficientedemodoa permitiracúmuloretrógrado de líquido,o duodenodistendidopodeserpalpado comoumaalçaatravessadanoabdõmendorsal, caudalmente,à basedo ceco(Figura11-17A)..A obstruçãodo intestinodelgadoleva,eventual- mente,à dilataçãodo estõmagoqueé detectada retalmentepelodeslocamentocaudaldo baço..A obstruçãodo cólonmaiorou docólonmenor podeproduzirpressãono mesentérioduodenocóli- co,obstruindoassimo fluxogástricoe produzindo dilataçãogástrica..A reduçãooufalhanaprogressãodolíquidodo intestinodelgadoresultaemespessamento(desidra- tação)do conteúdodocecoe cólon(Figura 11-17A). Damesmaforma,obstruçãonocecoou noscólonsresultatambémemespessamentodo conteúdodistalàobstrução.O espessamentodo conteúdodessesórgãoscausaumareduçãonos seustamanhos,e seusconteúdos,progressivamen- te,maisfirmes,tornam-semaisfacilmentepalpáveis (nãoconfundircomimpactaçãoprimária,quandoo conteúdoé semelhante,maso órgãoestáaumenta- do devolume)..A obstruçãocausaumareduçãooucessaçãono transportedeingesta,resultando,maiscedoou maistarde,numretovazioouquasecompletamen- tevazio.Seasfezesestãopresentes,elas geralmentesãoespessadas(desidratadas),menores queo normale apresentamumacoberturade filamentose películasdemuco(Figura11-178)..O deslocamentodo grandecólonocorreemvárias direções.Umaformacomumé o deslocamento ocorrerinicialmenteentree baçoe a parede abdominalesquerdae daíparao espaçonefrosplê- nico(Figura11-17C).A condiçãoé detectada palpando-seo intestinolateralmenteaobaçoou no espaçonefrosplênicoquenormalmenteé vazio.De início,o órgãoestárelativamenteflácidoe apenas umapequenaporçãoestáenvolvida,mas,à medida quea duraçãodo deslocamentoaumenta,gáse ingestaacumulam-se,especialmentenocólon dorsal,e ummaiorcomprimentodecóloné dirigido caudalmentepeloespaçoatéquetodoo compri- mentodavíscerafiqueenvolvido.O cólonmaior podetambémserdeslocadotantonosentido horáriocomonoanti-horário(vistodecima)ao redordo ceco.Nodeslocamentohorário,o cóloné flexionadolateralmenteparao ladodireito(desloca- mentodorsalcomflexãolateral)e passa caudalmenteentreo cecoe a paredeabdominal direita.Quandoo deslocamentoé nosentidoanti- horário,a flexurapélvicapassacranialmenteentreocecoe a paredeabdominal(deslocamentodorsal comflexãomedial).A direçãodo deslocamentoao redordo cecoé freqüentementeimpossíveldeser detectadapeloexameretaI, masa condiçãopode 288 VICTORC. SPEIRS A t FIGURA 11-17 B Exameretal,achadosanormais.A. Achadosretaisnaobstruçãodointestino.Porçãoestranguladadointestinocomparedeengrossa- da(1).Intestinodelgadodistendidoproximalmenteaolocaldeestrangulamento,semespessamentodaparede(1'),regiãodolorosa (1"),flexuradoduodenodistendida(2),cólonmaiorcomconteúdoengrossado(3),saculaçães(haustros)palpáveisdocólonmaior (3').(De:KopfN:Rectalexaminationofthecolicpatient.InRobinsonNE(ed),CurrentTherapyinEquineMedicine,ed.3.Philadelphia, SaundersCompany,1992,p.198[Reproduzidacompermisão].)B. FezesendurecidascobertasporfilamentosdemucoEssesacha- dossãofreqüentesemcasosdeobstruçãoquandoo trânsitodaingestaé prolongado. serdetectadaobservando-sequeo cólonmaiorse estendeatravésdaentradapélvicaobliterandoo cecoe passaentreo cecoe a paredeabdominal direita.Essascondiçõessãocomfreqüência complicadasportorçãodo cólon..A torçãodograndecóloncausadistensãomacros- cópicanoórgãoporgáse fazcomqueelebloqueie caudalmentea entradapélvicae impeçaa explora- çãoretalmaisprofundado abdômen(Figura 11-17D).A flexurapélvicaé freqüentemente deslocadaatravésdaentradapélvica,emdireçãoao ladodireito.Sea condiçãopersiste,é possível detectar-seo desenvolvimentodeedemanaparede davíscera,nomesentério,nosvasose nastênias.A extensãoda rotaçãopodefreqüentementeser avaliadausando-seastêniase os haustros(se palpáveis)paradeterminarseoscólonsventrale dorsalestãolocalizadosdorsalmente.Nosestágios finais,especialmentequandoa distensãoimpede umexamecompleto,a condiçãopodeserconfundi- dacomdeslocamentodocólon.Comoregrageral, a torçãoé maisagudae caracterizadapordistensão gasosaacentuada..A impactaçãodo cólonventralé umacondição comume é caracterizadaporumaacumulação,no cólonventral,de ingestacomconsistênciaseme- lhanteà massadepão.Coma persistênciada condição,o órgãoaumentadevolume,e o cólone suaflexurapélvicasãodeslocadoscaudalmenteem direçãoà entradapélvicaoutransversalmentea ela (Figura11-17E).A flexurapélvicacomseuconteúdo deingestaimpactadotemcaracteristicamentea formadeumcone.A impressãododedo(indenta- ção)permanecenoconteúdo,o quenãoocorre comgás..A impactaçãodaampoladocólondorsaldireitoé caracterizadaporumatumefaçãofirme,de aproximadamente30cmdediâmetro,localizadano ladodireitoda raizdaartériamesentéricacranial. Comoa artéria,a ampolaé palpávelapenasem cavalosdetamanhomédioou porexaminadores combraçosmuitolongos.A obstruçãoporum enterólitopodetambémocorrernesselocale, ocasionalmente,a pedrapodeserpalpável..Impactaçãoe dilataçãodo ceco.O cecopodeser distendidoporgásouporingesta.A distensão gasosaproduzumacondiçãoaguda,enquantoa impactaçãoé crônica.A vísceraaumentadaé facilmenteidentificávelcomosendoo ceco,através desualocalizaçãoao ladodireitodo abdômene suasfixaçõesaotetodoabdômen.A indentação produzidapelapressãodo dedopodediferenciar entregáse ingesta:a ingestasemi-sólidaguardaa impressão,conformefoi descrito. EXAME CLíNICO DE EQÜINOS 289 c D E t FIGURA 11-17 Continuação c.Achadosretaiscomdeslocamentodocólonmaior(aprisionamentonefrosplênico).Cólonaumentadodevolume contendogáse ingesta(1),têniascolônicastensas(1'),localondearespostadolorosapodesergeralmenteprovoca- da(1"), flexurapélvicadeslocada(1"'),ligamentosuspensóriodobaço(2),baço(3),rimesquerdo(4),cecotimpani- lado (5).(De:KopfN: Rectalexaminationof thecolicpatient.In RobinsonNE(ed),CurrentTherapyin Equine Medicine,ed.3.Philadelphia,Saunders,1992,p 199[Reproduzidacompermisão].)D.Achadosretaisnatorçãodo cólonmaior.O cólondorsalestáaumentadodevolumeegeralmentecontémgás(1),o cólonventralé identificado porsuassaculaçõese estágeralmenteedematosoetambémcheiodegás(2).A massadevíscerasobstruiapelvee impedeumexameprofundodoabdômen(3).(De:KopfN:Rectalexaminationof thecolicpatient.In RobinsonNE (ed),CurrentTherapyinEquineMedicine,ed.3.Philadelphia,Saunders,1992,p 199[Reproduzidacompermisão].) E.Achadosretaisnaimpactaçãodeflexurapélvicae docólonventralesquerdo.O cólonventralesquerdoestá aumentadodevolumeecontémingestacomconsistênciademassadepãoquemantémaindentaçãoproduzidapela pressãodigital(1).Têniaspalpáveis(1'),extremidadeemformadeconedamassaimpactantenaflexurapélvica(1"). O cecoestáfreqüentementedistendidoporgás(2).(De:KopfN:Rectalexaminationofthecolicpatient.InRobinson NE(ed),CurrentTherapyin EquineMedicine,ed.3.Philadelphia,Saunders,1992,p 198[Reproduzidacompermi- são].) 290 VICTOR C. SPEIRS .Umamassaobstrutivanocólonmenor,comoum fecólitoou corpoestranho,podelocalizar-se cranialmenteà bordadapelvee sermovimentada. As alçasdistendidasdocólonmenor,proximaisà obstrução,podemtambémserpalpadas.No vólvulodocólonmenor,asalçasdistendidas localizam-sediretamenteà frentedaentradapélvica e podemimpedirumexamemaisprofundo..Apósa rupturaouperfuraçãodeumaparteda víscera,assuperfíciesserosasnormalmentelisasdo abdômene dasvíscerasabdominaistornam-se cobertasporingestaqueIhesdáumaspecto rugosoà palpação.Alémdisso,quandoa ingesta temumconteúdolíquidosignificativo,asvísceras tendema flutuare serseparadaspelolíquido..A confirmaçãode umalaceraçãoretalé idealmente feitasobanestesiaepidural,a fimde permitirum examecompleto,aomesmotempoemquese reduzemaschancesdeaumentara lesão.Perfura- çõesretaisvariamemintensidadee estão ~Iassificadasno quadro.12 Namaioriadasvezes,émelhorexploraraslesões retaissemusodeluvaretal,tomandoassimmaisfácil detectarem-seosdetalhessutisdaferida.Umaperfu- raçãoretalrecenteécaracterizadaporsanguelivree coágulosdesanguenaluva.Mesmoumapequenala- ceraçãoretalpodeproduzirvolumessurpreendente- mentegrandesdesangue.Emboraferidasgrandes sejamfacilmentedetectáveis,pequenaslesõesnecessi- tam,namaioriadasvezes,deumabuscacompleta.A feridadeveserprecisamentedefinida,porqueo trata- mentovariarácomaextensãodalesão. COMPLICAÇÕES SangueEncontrado na Manga da Luva de Palpação. Esseé um achadofreqüentee, na maioriadoscasos,não-relacionadoa qualquerlesão detectável.Pequenasmanchasdesangueraramente indicamumalesãosignificativa.Sevolumesmaiores desanguesãoobservados,umreexamedoretodeve serconduzido.Sedaçãoou anestesiaepiduraldevem serinstituídassenecessárias.Asindicaçõesparaoree- xamenãopodemserdefinidasprecisamentee,embo- raoexamevarieentreosclínicos,émelhorexploraro retoe nãoencontrarqualquerlesãodoquearriscar emnegligenciarumalesãoexistente.O manejoini- cialdeumalesãoretalédescritonapróximaseção. LaceraçõesRetais. Apalpaçãoretalestásem- preassociadaàpossibilidadedelesãoretalacidental relacionada,àsvezes,àtécnicainadequada.A condi- ção,dependendodograu,épotencialmentefatal.Como omanejobem-sucedidodependedotratamentopron- toecorreto,oclínicodevesempreestarpreparadopara instituirimediatamenteosprimeirossocorros.Após estabelecerapresençadalesão,oobjetivodaprimeira CLASSIFICAÇÃO DAS LACERAÇÕES RETAIS .Grau1.A camadamucosaé rompida..Grau2.A camadamuscularé rompida..Grau3. Todasascamadas(mucosa,submucosa e muscular),excetoa serosa,sãorompidas.A serosaimpedea contaminaçãodacavidade abdominal.As laceraçõesdessegrausão subclassificadas,deacordocoma localizaçãoda perfuração,em: Grau3A.A perfuraçãolocaliza-senoaspecto ventralou lateraldo reto. Grau38.A perfuraçãolocaliza-sena linha médiadorsale estende-seentreasduas membranasserosasdo mesocólon..Grau4. Penetratodasascamadase estende-se à cavidadeabdominal. fasedotratamentoé prevenira contaminaçãofecal da lesãoe dacavidadeabdominal.O proprietáriodo cavalodeveseravisadoimediatamentedequeocorreu umaperfuraçãooudequesesuspeitadesuaocorrên- cia,poisafalhaemnotificarconstituinegligência.O manejoimediatodediferentesgrausdeperfuraçãoéo seguinte:13 .Grau1.Emboraa suturanãosejageralmente necessária,a antibioticoterapiacontraperitonitee umamolecedordefezessãoindicados..Grau 2. Essassão rarase não necessitamde sutura..Grau3A &8. Sobanestesiaepidural,todasasfezes aoalcancedamãodevemserremovidascuidadosa- mente.Paramanterasfezesafastadasdalesão,um empanque(tampão)retaI é inseridoparapreencher o retodesdeo ânusatéumaporçãocranialà lesão. O tampãoé construidodechumaçosdealgodão umedecidoe malhaqueé embebidoemanti- séptico(Betadineou Hibiclens)e cobertocomum gellubrificante(lubrificanteobstétrico,gellubrifi- cante)(Figura11-18).O algodãopodeirsendo adicionadoaotampãoatéatingiro níveldo ânus. Pararetero tampãonolocal,a anestesiaepidural devesermantida,e umasuturabocadesacoou grampos(prendedores)detoalhadevemser colocadosnoânus.A anestesíadeveserrepetida conformenecessário.O tratamentodesuporteideal consistenaadministraçãodeumantibióticode largoespectro(p.ex.,penicilinae gentamicina), profilaxiaantitetânica(antitoxina,reforçodetoxóide ouambos)e um~molecedordefezes(óleomineral ou sulfosuccinatodesódiodioctil,10a 20mgjkgde EXAME CLÍNICO DE EQÜINOS 291 umasoluçãoa 5%)administradoviasondanaso- gástrica..Grau4. Umalesãodegrau4 é catastrófica.O manejoé idênticoaodaslaceraçõesdegrau3. Apesardeo abdômenestarsemprecontaminado,a prevençãode contaminaçãoadicionalpode significara diferençaentrealgumachancede sobrevivênciaparao cavaloou nenhuma. Fezes Asfezessãoexaminadasdeváriosmodosdiferen- tes.Amaioriadosexamesserárealizadanumlabora- tório,masoclínicofreqüentementerealizaalgunsdos testesemcampo. Exame Macroscópico O examemacroscópicoenvolvea verificaçãoda consistência,cor,presençadefilamentosdemuco,san- gue,corposestranhose parasitas.Issopodeserfeito nasfezesjá excretadasouemfezesretiradasdoreto. Fezesfrescastendemadarmelhoresinformaçõespor- quenãotiveramaindatempoderessecar(desidrata- ção),seremmexidasoualteraremacor.Umaamostra defezesfrescaspodefacilmentesercolhidadoretocom umaluvadepalpaçãoreta!.Apósaamostraserretira- danapalmadamãoenluvada,eladeveserexamina- da e, senecessário,colocadanum recipientepara transporteatéo laboratório.O tipomaissimplesde recipienteparatransporteé obtidovirando-sea luva doavessoemantendoasfezesdoladodedentroda luva.A luvanemsempreé segurae,portanto,para prevenirvazamentosduranteo transporte,énecessá- riocolocar-sea luvae asfezes(ousomenteasfezes) numrecipiente(beaker)deplástico.Areiaéumtipo especialdecorpoestranhopresentenasfezesdemui- toscavalosquevivememambientesarenosos,e,oca- sionalmente,éresponsávelporcólica.Emboraaareia dêumasensaçãoarenosacaracterísticaàsfezes,quan- doessassãopalpadasentreosdedos,elaédistribuída demodouniformee,namaioriadasvezes,nãoéfa- cilmentevista.Ummeioconfiáveldedeterminarexa- tamentequantaareiaestápresenteé tomaruma quantidadedefezes,colocá-Ianumrecipientecom água,misturare permitirquea areiasedimenteno fundodorecipiente.Issopodeserrapidamentefeitoe, muitasvezes,mostraumaquantidadesurpreendente- mentegrandedeareia. Identificação de Parasitas Internos ESFREGAÇO DIRETO DE FEZES. Umaamos- tradefezesé colocadanumalâminadevidropara microscopia,misturadaaumagotadeáguaecoberta comuma lamínula.14É importanteusar-seapenas volumespequenosdefezes.A amostraextremamente pequenatomao esfregaçosimplesummétodorelati- vamenteimpreciso. CONCENTRAÇÃODE OVOS E OOCISTOS POR FLUTUAÇÃO. Ummaiornúmerodeovoseoocis- tos,nummeiolíquidoclaro,podeserobtidopelatéc- nicadeflutuação.A flutuaçãoé baseadanofatode queosovoseoocistosflutuarãonumasoluçãodegra- vidadeespecificamaiorqueassuas.Exemplosdeso- luçõeshipertõnicasincluemsoluçãosaturadadesal decozinha,soluçãosaturadadenitratodesódioeso- luçãodeSheather.A soluçãodesulfatodezincotem sidousadaparaisolarcistosdeGiardia,e a solução deSheather,paraoocistosdeCryptosporidium. t FIGURA 11-18 Tampão(empanque)reta!Materiaisusados paravedaro retoapóstersidodiagnostica- daumalaceraçãoreta!(De:BairdAN:Rec- tal tears.In RobinsonNE(ed).(urrent TherapyinEquineMedicine,ed.3.Philadel- phia,Saunders,1992,p 234.Reproduzida compermissão.) 292 VICTOR C. SPEIRS Asmedidassãofeitasusando-seumacâmarade MacMasteroualgumavariaçãodela.Parapreparara amostra,umaquantidadedeterminadadefezesépe- sadaemisturadacomumvolumeconhecidodesolu- çãoflutuadora.Umaamostradamisturaétransferida comapipetaecolocadasoboretículodecontagemda lâmina.Osovoseosoocistossubirãoparaasuperfície domeioondeserãoencontradosnomesmoplanofo- calqueasbolhasdearquetambémsobemàsuperfí- cie.Sãocontadosem100aumentos,e o númerode ovosporgramadefezes(levandoemconsideraçãoo fatordediluição)écalculado.A principalindicação deumacontagemdeovosé obter-seumaestimativa dacontaminaçãodapastagem.Osseguintesfatores devemserconsideradosaointerpretarem-seosresul- tados. .Hápoucacorrelaçãoentreo númerorealdevermes e a contagemdeovos..Vermesimaturos,migratóriosou hipobióticosnão produzemovos.. Espéciesdiferentesdevermesdepositamovoscom freqüênciasdiferentes..Nemtodososespécimensfêmeasdevermes depositamovosaomesmotempo..Ovosdeestrôngilosnasfezesdepotroscommenos de6 semanasresultamdecoprofagia..A produçãodeovospodesersuprimidapelo aumentoda imunidade. COLETADE OVOSDE Oxyuris equi. Afêmea dessaespéciedepositaa maioriadosseusovosaore- dordoânusdocavalo.Osovossãocolhidosdaíapli- cando-seumafitadepapelcelofaneadesivoàregião perianaldocavaloeapóscolando-anumalâminade vidroparamicroscopia. CULTURALARVAL. Adiferenciaçãoentregrandes estrôngiloseciatostomas(pequenosestrôngilos)éfei- tapeloexamedesuaslarvas,ao invésdeexamina- rem-seosovosquesãosemelhantes.Larvasinfectivas deterceiroestágiosãoobtidasincubando-seasfezes por7 dias.Aslarvassãocoletadasusando-seumdos doismétodosseguintes: . Método7.Umajarrade1/2litroé preenchidacom fezesbemmisturadas,fechadafrouxamentee deixadapor7diasa26-29°c.Deve-semexer diariamenteparaevitarcrescimentodefungos.A umidadedasfezesdevesermantidaadicionando-se água,ou,sedemasiadamenteúmidas,adicionando- seummaterialabsorventecomocarvãooufezes esterilizadas,conformenecessário.Após7dias,a jarraépreenchidacomáguae emborcadasobre umaplacadepetrique,porsuavez,épreenchida pelametadecomágua.As larvasmigramparaa placadepetri,ondesãocoletadascomumapipeta, inativadas(mortas)comalgumasgotasdeLugole examinadas..Método2. (MétododeBaermann).Aslarvas podemsercoletadasdefezesfrescasou incubadas, depastagem,dosoloedetecidos.Essedispositivo consistenumfunilcomumahasteconectadaa um tubodeensaioporumsegmentodetubode borracha.Otuboéfechadocomumgrampo,eo funilépreenchidocomáguamorna.A amostra, mantidanumcoadorouenroladanumtecido,é colocadanaáguaquedeveserfundaosuficiente paracobri-Ia.A calideze a umidadeestimulamas larvasa emergiremdaamostrae entraremnaágua, deondedescemparaa hastedofunil.Após algumashoras,ogrampodotuboplásticoé afrouxado,e aslarvaspassamparaotubode ensaiodeondepodemsercoletadascomuma pipeta.Osaspectosdiagnósticosdaslarvasestão listadosnoquadro. Exame Cito/ógico Oexamecitológicoérealizadoprincipalmentepara detectarevidênciasdeparasitasinternosou,àsvezes, deleucócitosquefreqüentementeindicamumaente- ritebacterianaecomprometimentodaspartesdistais dotratointestinal.Ovosdepequenosegrandesestrôn- gilos,tênias,vermesredondoseStrongyloideswesteri, bemcomococcídeos,sãoobservadosfreqüentemente. Umaamostrafrescadefezesénecessária. CulturadeFezes O examefecalé freqüentementerealizadopara identificaragentesetiológicosbacterianosevíricosem casosdediarréia.Umaamostrade10gdefezesé ne- cessária.NocasodeSalmoneltaspp.,pelomenoscin- coamostrascolhidasa intervalosde12a24horassão necessáriasantesqueumcasopossaserdeclaradone- gativo.Microrganismospodemtambémserisolados deumabiópsiaretal(veradiante).Asfezescontêm um grandenúmerodemicrorganismos,e a cultura defezesé direcionadaà identificaçãodeum micror- ganismoespecíficoenãoatodosostiposdemicrorga- nismospresentes.Issoéfeitousando-seváriosmeios deculturaseletivosparapermitirocrescimentoeiden- tificaçãodemicrorganismosespecíficos.Essesin- cluem:a) caldodeselenito,caldodetetrationatoe caldoverdebrilhanteparaSalmoneltaspp.,b) ágar deMcConkeye ágareosinae azuldemetilenoparaoutrosmicrorganismosGram-negativos,comoEsche- richiacoEi,c) ágaraeróbicoparaClostridiumspp.e d) ágarcicloserina-cefoxitina-fructoseparaClostri- dium di/ficile.OutrasbactériasincluemActinobaci- ltus spp.,Bacteroidesfragilis, Rhodococcusequi, EXAME ClÍNICO DE EQÜINOS 293 Campylobacterspp.eKlebsiellapneumoniae.A de- monstraçãodasimplespresençadeummicrorganis- mo nãoprovaqueelesejaresponsávelpelossinais clínicos.Issoseaplicaprincipalmenteaoscasosdeiso- lamentodeClostridiumspp.eEscherichiaspp.,onde sãonecessáriostestesparaidentificaçãodastoxinas. Vírussãotambémresponsáveispordiarréiaeente- riteempotros.Rotavíruséacausamaiscomum,em- boraoutrosagentesetiológicos,comocoronavíruse adenovírus,possamtambémserisolados.Osrotavírus podemseridentificadospormicroscopiaeletrônicae pelousodeELISA(RotazymeII ELIZA,Abbott1abs, Chicago,11)etestesdeaglutinaçãoemlátex(Virogen Rotatest,Wampole1abs,Cranberry,NJ). Endoscopia do Sistema Alimentar A endoscopiatornou-seumaferramentaútil na . investigaçãodoesôfago(esofagoscopia),doestômago (gastroscopia)edoduodeno(duodenoscopia).Ospro- cedimentossãorelativamentesimples,masnecessitam deumendoscópiodecomprimentoadequado. Esôfago A esofagoscopiapodegeralmenteserrealizadano pacienteemestação.A contençãofísicacomumca- chimboérecomendadae,ocasionalmente,contenção químicaétambémnecessária.A avaliaçãodamotili- dadeouverificaçãododiâmetrodolúmendevemser conduzidassemcontençãoquímica. PROCEDIMENTO. Oprocedimentoparaa esofa- goscopiaésemelhanteaoprocedimentoparaaendos- copiadosistemarespiratóriosuperior.15Ocavalodeve seradequadamentecontido,conformesugerido,com um auxiliarparacontrolá-Ioe umasegundapessoa parainseriroendoscópio,deixandooclínicolivrepara operaro endoscópioenquantovisualizaa imagem numaobjetivaounummonitor.Sobvisualizaçãodi- reta,o endoscópioé passadoporumadascavidades nasaisedirecionadoparaa aberturaesofágica(óstio esofágico),localizadana linhamédia,dorsale cau- dalmenteaoprocessocorniculadodascartilagensari- tenóides.Quandoa pontadoendoscópioatingeas proximidadesdoesôfagoeespecialmentequandoele é gentilmenteavançadodemaneiraacontatarapor- çãocaudaldafaringe,geralmenteocorrea degluti- ção.Damesmaformaqueparaaintroduçãodasonda nasogástrica,oendoscópiodeveseravançadologoque o reflexodadeglutiçãoforativado.Issofarácomque oendoscópioentrenaprimeiraporçãodoesôfago.Há umamomentâneaperdadavisualizaçãoquandoocor- readeglutição.Aimpossibilidadedeestimularorefle- xo dadeglutiçãopodesercontornadaaspergindo-se águaatravésdoendoscópio. Apósa inserçãodoendoscópio,eumavezquenão sesuspeitedeperfuraçãoouruptura,o esôfagoédis- tendidocomar,eoendoscópioépassadopeloesôfago atéatingirocárdiadoestômago.Ascontraçõesesofá- gicaspodemtornara inserçãodoendoscópiodifícile, paraevitar,lesões,o endoscópionãodeveserinserido quandoacontraçãoestáocorrendo.Durantea inser- ção,oesôfagoécuidadosamenteexaminado.Umexa- mecompletorequerqueo endoscópiosejainseridoe retiradováriasvezes.Salivae alimentoprejudicamo exameedevemserremovidosporsucçãooulavagem. RESULTADOS. O esôfago,umórgãotubular,está normalmentecolapsadoenecessitaserinsufladoan- tesqueumbomexamepossaserfeito.Quandocolap- sado,a mucosa esofágicaarranja-seem pregas longitudinais.Quandoadistensãoéomitidaouérea- lizadaincompletamente,a fricçãoentreoendoscópio e a mucosatendea empurrara mucosa à frentedo endoscópiodurantea inserção,causandoo preguea- mentodamucosaemdobrastransversais.Amucosaé examinadaparalesõescomoferidas,úlcerasoucica- trizes,eolúmenéavaliadoparatamanho,forma,pre- sençadecorposestranhos,constrições,fístulase divertículos.A incapacidadededistenderduranteo Materiais para Esofagoscopia (150cm,comdispositivos e insuflamento) himbo,tronco- conforme (xilaiina,O,5mgjkgIV) 294 VICTORC. SPEIRS insuflamentoindicaconstriçãoourigidez.Ocárdiaé vistocomoumafendatransversalnoesôfagodistal.A parteproximaldaporçãocranialdoesôfagopodeser difícildeexaminardevidoaosmovimentosdedeglu- tiçãorepetidos,estimuladospelapresençadoendos- cópio.Algunsexemplosdeesofagoscopiasãomostrados naFigura11-19. Estômago A disponibilidadedeumendoscópiolongoeflexí- velpermitiuqueagastroscopiasedesenvolvessecomo umatécnicadediagnósticoderotina.16A principal indicaçãoparaseuusoé o diagnósticodeulceração gástricaempotros,emboraoutraslesões(comoneo- plasiagástrica)emadultospossamserdiagnostica- das. PROCEDIMENTO. Oprocedimentoéquaseidên- ticoaodescritoparaaesofagoscopia.Ocomprimento doendoscópioétalqueelenãopodeserremovidora- pidamentecasoocorraumaemergência.Issosignifi- caqueocavalodevesermantidoemtroncoparaevitar quesemovimente,afastando-sedoendoscópio.Po- trossãomelhorcontroladosusando-seum auxiliar extraparaseguraro animal.A maioriadospacientes requersedação(p.ex.,xilazina,O,5mglkgIV),embo- rapotrosjovenspossamserexaminadossemsedação. Comexceçãodepotrosjovensqueingeremleite,todos ospacientesdevemsersubmetidosa jejumpréviopor cercade12horasparaassegurarqueoestômagoesta- rávazio.Quandoháumproblemacomoesvaziamento gástrico,umperíododejejummaioré,muitasvezes, necessário. Oendoscópioé introduzidopeloesôfagoepassado atéocárdia,conformefoidescrito.Aporçãocaudaldo esôfagoe cárdiadeveserexaminadaparasinaisde ulceração,constritura,refluxogastresofágicoe infla- mação.Oendoscópioéentãointroduzidopelocárdia atéo estômago,resultandoemperdamomentâneade visualização.Umaveznoestômago,certasestruturas tomam-sevisíveis,e umexamesistemáticodevese- guir-se.Semprequea objetivadoendoscópiotocara parededoestômago,a imagemémomentaneamente perdida.Ar ambienteé insufladoatéquea distensão resultantepermitaum examecompleto.A distensão reduzumpoucodopregueamento(rugasdamuco- sa)gástrico,o quemelhoraavisualização.Seneces- . FIGURA 11-19 Endoscopiado esôfago.A. Normal.A porçãoproximaldo esôfagofoi adequadamentedistendidacom ar, o que facilitao examee obliteraas pregaslongitudinaisnormais.A regiãomaisdistarnão estádistendidae, portanto,não pode ser examinadae também retémo pregueamento longitudinal.B. Laceraçãoem cicatrizaçãoe constritura(estenose).Ob- serveo lúmenesofágicoestreitono localda lesãoparcialmentecicatriza- da. C. Obstruçãocom umbolo alimentar.Observea distensãoesofágica eamassaobstrutoradematerialalimentar. EXAME CLíNICO DE EQÜINOS 295 sário,éusadaáguaparalavarmaterialalimentarda superfíciedoestômago.O endoscópioé dirigidodor- salmenteparao ladodireitodocavalo.Issofazcom queosacocego(abolsadorsaldoestômago)eamu- cosaderevestimentoescamosofiquemvisíveis(Figu- ra11-20A).Parainvestigaçãoadicional,oendoscópio édirigidoventralmenteparaexaminarapartefúndi- ca derevestimentoescamoso,o margoplicato(jun- çãoentrea mucosaescamosanão-glandulare a mucosaglandular,tambémchamadacristacuticular) Papiladuodenal principal(dueto biliare dueto pancreático) Pilara e a partefúndicaglandular(Figurall-20E). Osas- pectosesquerdoecaudalsãoexaminadosdirigindo-se oendoscópioparao ladoesquerdodocavalo.Acurva- turamenorpodeserexaminadainserindo-seoendos- cópiamaisprofundamentenoestômago,dirigindo-o entãoventralmenteemânguloagudoe parao lado esquerdodocavalo.Essamanobratambémtornavisí- velaporçãocaudaldoantropilórico(Figura11-20e). Umavançoadicionaldoendoscópioaolongodagran- decurvatura,combinadocomdeflexão,permiteob- servaro pilar gástricoe o orifíciodo cárdia(óstio cárdico)quecontémoendoscópio.Dirigindo-seoen- doscópioparao antropilórico,poder-se-ávisualizá- 10.A extensãodoexamenessaregiãoé limitadapelo volumedelíquidoe ingestapresentequeseacumu- lam apesardo jejum.Quandonecessário,umalava- gemgástricapodeajudarna remoçãoda ingesta. Quandoasregiõesantralepilóricaestãovisíveis,suas contraçõespodemserobservadas. Umexamecompletodaregiãoantral,geralmente indicadoparapotros,necessitadeanestesiaou seda- çãopesada,demodoqueoexamepossaserfeitocom o animalemdecúbito.O pacientedevesercolocado emdecúbitolateral,demodoquequalquerlíquidoou Sacocego Fundo glandular . FIGURA 11-20Endoscopiadoestômago.Anatomiagástricarelevanteemodosdemovimentaçãodoendoscópioparaa visualizaçãodasdiferentesregiôes. 296 VICTORC. SPEIRS ingestatendaaseacumularlongedasregiõesantrale pilórica.A técnicadeexameé semelhanteà recém- descrita.Aingestae líquidoacumuladosnaregiãodo cárdiatenderãoaobliteraravisão,quandooendoscó- pioentrarnoestômago.Issopodesercontornado,até umcertoponto,poraspiraçãoe lavagem.Apóscon- duçãodoexameinicial,conformedescrito,o endos- cópioéinseridoe introduzidoaindamaiseorientado aolongodagrandecurvaturaparapermitirqueoan- tropilóricopossaservisto.O endoscópiopodeser, muitasvezes,dirigidoparao antroe piloro(exame dopiloroeduodenoédescritonapróximaseção).Se alimentoelíquidoobliteramavisão,melhorescondi- çõespodem,emgeral,serobtidascolocando-seo potroemdecúbitodorsale, àsvezes,lateralesquer- da. RESULTADOS. Amucosaescamosaébranca,con- trastandocoma mucosa glandularrósea.O margo plicatoéirregularerepresentaa junçãoentreasmu- cosasglandularenão-glandular.Descamação,erosão eulceraçãodamucosaescamosanaregiãodomargo plicatosãoachadoscomunsempotrosjovens,embo- raamaioriasejaassintomáticaecicatrizeespontane- amente.17Descamaçãoocorrenamaioriadospotros, e erosãoe ulceraçãoocorrememaproximadamente 50%.Aslesõesna regiãoglandularsãobemmenos comuns.Úlcerascomimportânciaclínicacausamin- flamaçãoagudae,àsvezes,perfuração,quandocrô- nicas,podemlevarà constriturae obstrução.Em cavalosmaisvelhos,a incidênciadeúlcerasgástricas é bemmenor,e outrosachadosincluemneoplasiae lesõesdelarvasdeDraschiamegastomae Gastero- philusspp. Duodeno A duodenoscopiapodetambémserpraticadacom osendoscópioslongosdisponíveishojeemdia.18 PROCEDIMENTO. Comofoidescritoparaa gas- troscopia,o procedimentopodeserrealizadono pa- cienteemestação,comacontençãoadequada,ouem decúbito,dependendodotemperamentodocavaloe dapresençadeingestaelíquidogástricos.O acessoà regiãodoantropilóricoépelapassagemdoendoscó- pioaolongodacurvaturamaior,conformedescrito. Àsvezes,quandoo tônusgástricoémínimo,oendos- cópionãopodeseravançadoparaa regiãodesejada queseenrolará.Apresençadecontraçãogástrica,fre- qüentemente,auxiliaránaprogressãodoendoscópio emdireçãoeatravésdopiloro. RESULTADOS. O duodeno,freqüentemente,con- témumlíquidoverde-amarelado,umamisturadebile elíquidospancreáticos.Aproximadamentea 15cmdo Materiais para Duodenoscopia . piloroencontra-seo divertículoduodenal,peloqual emergemosductosbiliarepancreáticoe tambéma papilamenorqueselocalizaopostamenteecontémo ductopancreáticoacessório.A mucosa é geralmente cinzaouavermelhada.Biópsiaeaspiraçãodabiledo ductobiliarpodemserrealizadascompinçadebióp- siaeumcateterdeaspiração,respectivamente,passa- dospeloendoscópio. RESULTADOS. Osachadosno duodenoincluem úlceras,constriturase larvasdeGasterophilusnasa- liso Biópsia Retal Abiópsiadoretoégeralmentefeita"àscegas"com umapinçadebiópsia.Emborasejapossívelrealizaro exameretalsobvisualizaçãodireta,atravésdeum endoscópio,o tamanhopequenoda amostraobtida limitaseuuso. PROCEDIMENTO. O procedimentoé efetuado como cavalocontidonumtronco.Umexamepreli- minar,geralmente,játerásidofeitoeo localparaob- tençãodabiópsiaselecionado.Lubrificanteéaplicado noânusenamãoenluvada.Amão,comosdedosem cone,é inseridaparcialmenteatravésdoânus.O ins- trumento,seguradocomaoutramão,éentãoguiado na palmadamãoemcone.A mãoe o instrumento sãoentãoinseridoscomoummonoblocoatéo local selecionadoparaa biópsia,enquantoseseguramas "mandíbulas"daextremidadedapinça(verFigura 7-11,noCapítulo7) comapalmadamão,paranão feriro reto.Umfragmentodamucosaéseguradoen- treopolegareo indicadoreguiadoatéas"mandíbu- las"dapinçadebiópsiaquesãoentãofechadaspara destacaro fragmentodetecido.A biópsiainclui so- mentemucosa,masé adequadaparaavaliaçõeshis- tológicase microbiológicas.Para histologia, o espécimenécolocadoemformalinae,paramicrobio- EXAME CLíNICO DE EQÜINOS 297 Materiais para Biópsia Retal . Pinçadebiópsiauterina . Luva'depalpaçãoretaI . Lubrificanteobstétrico . Recipientesparaasamostras Formolneutroa 10%paraexamehistológico Meiodetransporte(verApêndiceC)para examemicrobiológico logia,élevadodiretamenteaolaboratóriooucoloca- doemmeiodetransporte. Radiografia da Cabeça e do Sistema Alimentar A cabeçae o sistemaalimentarsãoconsiderados juntos,devidoàsinter-relaçõesentreascondiçõesdos dentese dosseiosparanasais.Emboraa radiografia dosistemaalimentardoeqüinonãosejatãoútilcomo parapequenosanimais,podemseobterradiografias diagnósticasdecertasregiões.A limitaçãodaradio- grafiadiagnósticaemeqüinosresultadotamanhodos animaisdessaespécie.Em cavalosadultos,a radio- grafiadosistemaalimentarintra-abdominalrequer umaparelhofixoedealtapotênciaeéindicadapara investigarcondiçõescomoenterolitíase,hérniadiafrag- máticaepresençadeareiano intestinogrosso.Potros epôneissãomuitomenores,eboasradiografiasdes- sesanimaispodemserobtidas,mesmocomaparelhos portáteis.Acabeçaeporçãocervicaldoesôfagopodem serradiografadascomaparelhoportátil. A maioriadasradiografiasé feitacomo animal emestação.Ocasionalmenteemadultose maisfre- qüentementeempotros,coloca-seo animalemdecú- bito.Emadultos,issorequeranestesiageral,masem potrosacontençãofísicaégeralmentesatisfatória,com ousemsedação.Umavantagemdodecúbitoéquepro- jeçõesventrodorsais(eoutrasprojeções)sãopossíveis. Umadesvantagemdaradiografianopacienteemde- cúbitoéqueascapasdegáseosníveisdelíquidonão podemseradequadamenteavaliados.Oleitoréorien- tadoparaa literaturapertinenteparaumadescrição maisdetalhadadastécnicas.19 Cabeça UmaparelhoderaioXportátilpodeserusadopara produzirradiografiasdiagnósticas.A qualidadedas radiografiasémelhoradausando-seumagrade,ecrans deterrasraraseumdispositivoparasegurarocassete. Esseúltimoé necessárioparareduzira exposiçãodo pessoalàradiação.Semprequepossível,ocassetedeve sercolocadocontrao ladodeinteresse.Deve-seusar umcabrestodecordaparaevitarquefivelaseargolas demetalapareçamnasradiografias(oqueparecesem- preobliterararegiãodeinteresse).Vistaslateraisele- vementeoblíquas são, de modo geral, obtidas facilmente.Àsvezesobtém-setambémumaexposição ventrodorsaldaseçãorostraldacabeça.Vistasoblí- quasmaiscomplicadasevistasventrodorsaisnecessi- tamdedecúbitodopaciente,geralmente,sobanestesia geral.Deve-setercuidadoparaobterasvistascorretas devidoàdistorçãoproduzidaporvariaçõesnoângulo deexposição. Emborasejaaconselhávelusarcassetesgrandesque permitemqueamaiorpartedacabeçasejaexamina- daemumaúnicaradiografia,écomumcentrar-seo feixederaioX numaregiãoanatômicaespecífica.As regiõesfreqüentementemiradasincluema abóbada craniana,abasedocrânio,osdenteseamandíbula,a pré-maxilaemandíbularostral,osseiosparanasaise amaxilaeostecidosmolesmaiscaudaisqueformam afaringe,a laringeeasbolsasguturais. Algumasdascondiçõesquepodemserdetectadas incluem: .Ossos.Fraturas,infecções,neoplasia,distúrbiosdo desenvolvimento(cistos)..Dentes.Anomaliasno númeroe naforma,fraturas, infecçãoperiapical,distúrbiosdo desenvolvimento (cistos,heterotopia),neoplasia..Seiosparanasaise narinas. Infecção, neoplasias, cistos,hematomasetmoidais(Figura11-21)..Bolsasguturais.Empiema(infecçãocomacúmulo de exsudato),solidificaçãodo exsudato(condróide), timpanismo,micose..Laringe. Ossificaçãodacartilagem,aprisionamento da epiglote,cistossubepiglóticos,hipoplasiada epiglote,condrite..Faringe.Deslocamentosdo palatomole,cistos..Articulações temporomandibulares.Osteoartrite, luxação. Detalhesmaisespecíficosemalgumasdasregiões econdiçõesdemaiorimportânciaestãodisponíveisem outraspublicações.2o-26 Esôfago A radiografiadasporçõescervicale intratorácica doesôfagorequerdiferentesexposiçõesdevidoàsdife- rentesespessurasdopescoçoedotórax.Umaparelho deraioX portátilpodeserusadonamaioriadascir- cunstânciaspararadiografaraporçãocervicaldoesô- fagodetodosospacientes,pequenosou grandes. Emboraaparelhosfixosdealtapotênciasejamusados 298 VICTOR C. SPEIRS maisfreqüentementenasradiografiasdoesôfagoin-tratorácico,o usodeecransdeterrasraras,filmesde altavelocidadee a técnicadointervalodearpermi- temqueradiografiasdiagnósticasdessaregiãosejam obtidascomaparelhosmóveis(l00-800mA)e,para potros,mesmocomaparelhosdebaixapotência« 30mA). O esôfagoé geralmenteradiografadocomo pa- cienteemestaçãoe como cassetecontrao ladoes- querdo.Sefornecessáriodecúbito,opacienteécolo- cadoemdecúbitolateralcomo casseteporbaixo. Radiografiassimplesoucontrastadaspodemserusa- das.Ocontrastepodeserpositivo(compostosconten- dobárioouiodo),negativos(ar)ecomduplocontraste (misturadepositivoenegativo).Ocontrastemaisco- mumenteusadoéosulfatodebárionaformadeuma pasta.Apastaécolocadanaboca,deondeédeglutida. Ocasionalmente,quandoapenasumaregiãoespecífi- caprecisaserradiografadaouumvolumemaiorde contrasteénecessárioparadelinearumdivertículoou megaesôfago,obáriopodeseradministradonaforma desuspensãoatravésdeumasondanasogástrica.O volumenecessáriovariadeaproximadamente50a 200mJl,dependendodotamanhodopaciente.Casose suspeitedeperfuração,é indicadoo usodecontraste . FIGURA 11-21 Sinusitebilateral. As linhashorizontaisrepresentamo limitesuperiorde um acúmulo de liquido nos seios maxilares frontoconchal (seta pequena) e caudal (seta grande). A exposição foi feita em um ãngulo levemente oblíquo. permítindo assim que pudessem ser vistas as interfaces gás-liqui- do (niveis de liquido) dos seios esquerdo e direito. contendoiodo.Casonecessário,umpoucodecontras- tepodesermisturadocomalgumalimentoparase estudara passagemdeummaterialmaisfisiológico. Umaavaliaçãomaissofisticadapodeserobtidacom fluoroscopiaou intensificaçãodeimagem,o queper- miteumestudodinâmicodomovimentodoboloali- mentar,oucomcontrasteàmedidaqueeledescepelo esôfago. O esôfagonormalmenteestávazioe é impossível conseguir-seasuaimagemamenosquecontenhaum poucodearoualimento.Apósadeglutição,apastade báriorevestea mucosa e tendea delinearaspregas esofágicaslongitudinaisporalgunsminutos.Umpou- co decontrastepodenormalmenteservisto,porum momento,na entradatorácica,basedo coraçãoou cárdia.Dependendodo tempodecorridoentrea de- glutiçãoe a exposição,umbolodebáriopodeainda servisto,masnãodeveservistonomesmolugarem radiografiassubseqüentes.Báriolíquidonãorevestea mucosa tãoeficientementecomoa pastadebário. Anomaliasdafunçãofaríngeapodemestarassociadas aresíduosdomaterialdecontrastena laringe,nana- sofaringeenasviasnasais. Radiografiassimplessãobastanteúteisparaiden- tificarcorposestranhos,emboraumaobstruçãona regiãodocárdiasejacaracterizadapordilataçãoeso- fágicaeacúmulodelíquido.Aradiografiadecontras- teé indicadaparao delineamentodedivertículose megaesôfagoeparaidentificaçãodeconstrituras(es- tenoses),locaisdeobstruçãoquedificultamaprogres- sãodocontraste,lesõesqueocupamespaço,perfuração edistúrbiosfuncionaiscomograsssickness.* Deve-se tercuidadona avaliaçãodamotilidadeapósa tran- qüilizaçãooupassagemdeumasondanasogástrica, poisessesprocedimentospodemdesaceleraroesvazia- mentoesofágico.Àsvezes,umacontraçãoesofágica normalpodeparecero localdeumaconstritura.No entanto,issopodeserconfirmado,realizando-seuma segundaradiografia,naqualaconstrituradeveráes- taraindapresente,enquantoumcontraturanormal deveráterdesaparecido.Alémdisso,a administração dexilazina,algunsminutosantesdoexame,tendea reduzira atividadeesofágicanormalepode,porisso, ajudaraevitardiagnósticosfalso-positivosdeestenose (constritura). Paramaisdetalhessobreradiografiaesofágica,re- comenda-seaoleitora literaturaespecífica.z7,z8 TratoGastrintestinal No adulto,asradiografiasdotratogastrintestinal sãoestritamentelimitadas,pelotamanhodoanimal, acondiçõesrelativamentefáceisderadiografar,como 'N. deT.Grasssickness(literalmente,"doençadaspastagens").Adoen- ça causadilataçãogástricae megacoloe nãoédescritano Brasil. EXAME CLíNICO DE EQÜINOS 299 hérniadiafragmática,presençadeareiano intestino grossoeenterolitíase.Radiografiasemadultossão,na maioriadasvezes,impossíveisderealizare sempre necessitamdeaparelhosdealtapotênciamaisecrans deterrasrarase grades.Radiografiassimplese con- trastadasempotrosproduzemmelhoresresultados, mesmocomaparelhosportáteis.Por isso,muitasve- zes,podemserrealizadosempotrosostiposdeestudos maisextensosquesãocomumenterealizadosemcães e gatos.A radiografiaemadultosé geralmentefeita como pacienteemestaçãoe o casseteposicionado contrao ladodeinteresse.Umsistemadequatroex- posiçõessuperpostastemsidodescritoparao exame do abdômendocavaloadulto.Nessesistema,a pri- meiraexposiçãocobrea regiãocranioventral,ecada umadasoutrascobreumaregiãomaiscaudaledor- sa!.29Osfatoresdeexposiçãoparaessareferênciasão listadosnoquadro. Potrospodemserradiografadosemestaçãoouem decúbitolateral.Comfreqüência,todooabdômenpode serradiografadonumaúnicaexposição.Usando-se ecrans,gradese umadistânciafocaldofilmeseme- lhantesaosdescritosanteriormenteparao exameab- dominaldeadultos,fatoresdeexposiçãode14mAse 80kVpforamusadosparaexposiçõeslateraisempo- troscomabdomensdeaté20cmdeamplitude(o kVp foi aumentadoaté10%,conformenecessário).30A melhormaneirapararadiografaroestômagoécomo cassetecontrao ladoesquerdodopaciente.Quando emdecúbito,exposiçõesdorsoventraise lateraispo- demserfeitas.Acapacidadeemenxergareinterpretar capasdegáse níveisdelíquidoséperdidaquandoo potroécolocadoemdecúbito.Umenemadebárioaju- daaconfirmaratresiacolônica. Quandoestudoscomcontrastetêmdeserfeitosem adultos,o pacientedevejejuarpor,pelomenos,12 horas,sepossível(2horasparapotros).Aocontrário doexamedoesôfago(ondeo usodapastadebárioé indicado)paraosestudosdotubogastrintestinal,pre- fere-seumasoluçãodesulfatodebáriomicropulveri- zado(30%depesoporvolume).Dosesaproximadas sãode5mJllkgparapotrose cercadametadedisso paraadultos,Ocontrasteécolocadonasporçõescau- daisdoesôfago,atravésdeumasondanasogástrica. Sãofeitasexposiçõesimediatamenteapósa adminis- traçãodocontraste,meiahoraapós,umahoraapóse, daí,acadahora,atéqueo contrastealcanceocólon menor.Sefor necessárioumestudomaisdetalhado doestômagoedaregiãododuodeno,paraavaliação deúlceras,asexposiçõespodemserfeitasmaisfreqüen- temente(p.ex.,imediatamenteeapós10,20,30e60 minutos).Paraaavaliaçãodepotros,umasériecom- pletadeprojeçõeslateralesquerda,lateraldireitae ventrodorsalpodemserfeitasacadaintervalodetem- po.Descriçõesmaisdetalhadaspodemserencontra- dasemoutraspublicações.31-33 ABDÔMEN DO POTRO. O abdômendo potro, alémdesermenorqueodecavalosadultos,nãocon- témumintestinogrossotãodesenvolvido.Oabdômen normal,vistonumaexposiçãolateral,emestação,é caracterizadoporumamisturadegás,líquidoe in- gesta,compresençaocasionaldealçasintestinaiscon- tendolíquido e capasdegás.O gásé raramente observadonaporçãocranialdoabdômenventral,mas éfreqüentementevistonoreto.Oestômagolocaliza- secaudalmenteaofígado,alinhadocoma curvado diafragma.Apresentaumaalturaverticaldeaproxi- madamenteduasvezesasualargura,possuiumacapa degásdorsalnofundoelíquidoeingestalocalizados ventralmentenaregiãodoantro.Asdobrasdoshaus- trosdocólonventralpodemserobservadasnoassoa- lho dacavidadeabdominal.Alteraçõesdeprojeções direitaparaprojeçõesesquerdasmodificamaclareza eo tamanhodealgunsórgãos.Aposiçãoventrodorsal permiteumamelhorapreciaçãodopiloroeduodeno eumaoutraperspectivadetodososórgãos.Apresença decontrasteauxilianaidentificaçãodasdiferentesre- giõesemtodoo sistemagastrintestinal. FATORES DE EXPOSIÇÃO RADIOGRÁFICA PARA O ABDÔMEN DO CAVALOADULTO: VISTAS LATERAIS29 .Cassetesde35X 43cm,ecransdeterrasraras,grade(8:1,80 linhasporpolegada[2,54cm]),distânciafocaldo filme(122cm)..Local1:Flexurasdiafragmáticaeexternal 180mAs 90kVp.Local2:PartedoCDEeCVE,CVD,partedoCDD 240rnAs 110kVp.Local3:CDD,partedocólonmenor 600-800mAs 120kVp.Local4:Cólonmenor 240-400mAs 110kVp (CDEeCVE,cólondorsalesquerdoecólonventralesquerdo;CVDeCDD,cólonventraldireitoecólondorsal direito) 300 VICTOR C. SPEIRS otrânsitononnaldocontrasteparapotrosécerca de6 a8horas.Ocontrastecomeçaadeixaroestôma-goemalgunspoucosminutos,eo esvaziamentoleva maistempo,dependendodoconteúdoeingesta.Ocon- trastechegaaocecodentrode3 a 5horas,quandoo estômagodeveestarvazio.Apassagemdecontrastedo cecoparaocólonocorrerapidamente. Emradiografiassimples,apresençadeobstruçãoé inferidapeladistensãodoórgãoepelaacumulação degáselíquidoproximalmenteaolocaldeobstrução. Em radiografiascontrastadas,as lesõesobstrutivas podemserdelineadasdiretamente,vistascomolesões queocupamespaçoouinferidaspelademoranoesva- ziamentoeaumentodotempodetrânsito.Empotros comobstruçãocrônicadecorrentedeulceração,pode haverevidênciaderefluxogastresofágicoededefeitos derepleção,indicandopresençadeúlceras.Retenção demecôniocausadistensãoporgásdoretoecólon,o quetambémpodedelinearamassademecônio.Uma massademecônioeumaatresiacolônicapodemtam- bémserdiagnosticadasusando-seumenemadebá- rio. A presença,dentrodo tórax,desegmentosdo sistemagastrintestinalpreenchidosporcontrastein- dicahérniadiafragmática. ABDÔMEN DO ADULTO. O abdômendocavalo adultonãopodeserradiografadoadequadamente. Alémdasóbviasdiferençasno tamanhoabsoluto,o tamanhodoestômagoérelativamentemenoreo do cecoe cólonrelativamentemaiorqueoscorrespon- dentesnopotro.Diagnósticoúteissãogeralmenteli- mitadosàslesõesdefácilobservação,comohérniade diafragma(usandoumaradiografiacontrastada), enterolitíaseeimpactaçãoporareia.Asimplespresen- çadessesdoisúltimosachadosnãoindicanecessaria- mentedoençaclínica. Ultra-Sonografia do Sistema Alimentar A ultra-sonografiatemaplicaçãolimitadana in- vestigaçãopercutâneadotratogastrintestinaldoadulto e,comonaradiografia,alimitaçãoéimpostapelota- manhodoabdômen.Assim,aultra-sonografiaémais indicadaparaexaminarórgãosmaispróximosdapa- redeabdominal,pararaçaspequenaseparapotros.A avaliaçãodascondições,comoabscedação,acúmulo delíquidoperitoneal,aderênciaseneoplasia,é,àsve- zes,incrementadapelousodaultra-sonografia.Oca- sionalmente,a ultra-sonografiatransretal(por pennitirqueotransdutorcheguemaispertodoobjeto deinteresse)incrementaráa capacidadedeproduzir umaimagemdeumadetenninadapartedosistema gastrintestinaloudeumadetenninadalesão.Oesôfa- goestámaispróximodapeleeé,portanto,muitomais fácildeexaminarporultra-sonografia.Asdescrições Materiais para Ultra- Sonografia Abdominal t Aparelhode ultra-som t Transdutorsetorial(a freqüênciadependeda estruturaexaminada) Abdômendo adulto:2,D-S,OMHz Abdômende pôneise potros:S,0-7,SMHz Esôfago:S,D-7,SMHz t Gelde ultra-som t Tosquiadores(lâminas#40) daultra-sonografiadofígadoedosistemaurogenital sãotratadasnosrespectivoscapítulos. PROCEDIMENTO. Oprocedimentoparaaprepa- raçãodapeleédescritonoApêndiceB.Oexameéfeito comocavaloemestaçãoecontidoconformenecessá- rio.Porseremmenores,ospotrossão,namaioriadas vezes,examinadosemdecúbito.A menosqueseco- nheçaa estruturae regiãodoabdômena serexami- nada,aseleçãodotransdutoridealégeralmentefeita portentativaeerro.Empotros,quandosesabequeo localdeinteresseé pertodaparedeabdominal,um transdutorcomfreqüênciamaisaltaseráseleciona- do.Poroutrolado,paraestruturasmaisprofundase paraadultos,umtransdutordefreqüênciamaisbaixa temmaiorespossibilidadesdeserapropriado.Osmé- todosdeexamedealgumasregiõesecondiçõesespe- cíficassãodescritosnospróximosparágrafos. Esôfago Hápoucaindicaçãoparaoexameultra-sonográfi- codoesôfago,porqueelepodeserexaminadofácile completamenteporoutrosmeios,comoradiografiae endoscopia.Ocasionalmente,infonnaçõesúteisrefe- rentesacondiçõescomodivertículos,abscedaçãope- riesofágicae corposestranhospodemseradquiridas atravésdeultra-sonografiapercutânea. Exame Percutâneo do Espaço Nefrosplênico Comofoi demonstradona Figura11-17C,oscó- lonsventralesquerdoedorsalesquerdopodemdeslo- car-sesobreo ligamentonefrosplênico,causando, assim,cólica.O exameultra-sonográficoatravésda fossaparalombar,usandoa técnicadescritaparaa ultra-sonografiadorimesquerdo(verUltra-Sonogra- fiadaBexiga,RinseUreteres),podeauxiliarnaiden- tificaçãodessedeslocamentoquandoos métodos
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