Sistema Urinário - Fisiologia - PBL

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MÓDULO IV – TUTORIA IV
1 – Descrever a anatomia do sistema urinário:
2 – Descrever a histologia do néfron:
3 – Discorrer sobre o papel dos rins na homeostase:
4 – Discorrer a formação da urina (filtração, reabsorção e secreção):
Urina: as intensidades com que as diferentes substancias são eliminadas na urina é resultado da soma de três processos renais básicos:
1 – Filtração glomerular;
2 – Reabsorção tubular;
3 – Secreção tubular.
FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
A filtração do plasma nos glomérulos, obedece às diferenças de pressão existentes no glomérulo. A pressão nas artérias arqueadas é de aproximadamente 100mmHg. As duas principais áreas de resistência ao fluxo renal através do néfron são as arteríolas aferente e eferente. A pressão de 100mmHg na arteríola aferente, cái para uma pressão média de 60mmHg nos capilares do glomérulo, sendo esta a pressão que favorece a saída do flitrado do plasma para a cápsula de Bowman. A pressão no interior da cápsula de Bowman é de cerca de 18mmHg. Como nos capilares glomerulares 1/5 do plasma filtra para o interior da cápsula, a concentração de proteinas aumenta cerca de 20% à medida que o sangue passa pelos capilares do glomérulo, fazendo com que a pressão coloidoosmótica do plasma se eleve de 28 para 36mmHg, com um valor médio de 32mmHg, nos capilares glomerulares. A pressão no interior da cápsula de Bowman e a pressão coloido-osmótica das proteinas do plasma são as forças que tendem a dificultar a filtração do plasma nos capilares glomerulares. Dessa forma a pressão efetiva de filtração nos capilares glomerulares é de apenas 10mmHg, ou seja, a diferença entre a pressão arterial média nos capilares (60mmHg) e a soma da pressão da cápsula de Bowman com a pressão coloido-osmó- tica do plasma. 
Diversos fatores podem afetar a filtração glomerular. O fluxo sanguíneo renal aumentado, pode aumentar o coeficiente de filtração e a quantidade final de urina produzida. O gráu de vasoconstrição das arteríolas aferentes dos glomérulos faz variar a pressão glomerular e consequentemente a fração de filtração glomerular. O mesmo ocorre na estimulação simpática neurogênica ou através de drogas simpáticas como a adrenalina, por exemplo. O estímulo pela adrenalina produz constrição intensa das arteríolas aferentes, com grande redução da pressão nos capilares glomerulares que podem reduzir dràsticamente a filtração do plasma e consequente formação de urina.
REABSORÇÃO TUBULAR 
O filtrado glomerular que alcança os túbulos do néfron flui através do túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e canal coletor, até atingir a pelve renal. Ao longo desse trajeto mais de 99% da água filtrada no glomérulo é reabsorvida, e o líquido que penetra na pelve renal constitui a urina propriamente dita. O túbulo proximal é responsável pela reabsorção de cerca de 65% da quantidade de água filtrada nos capilares glomerulares, sendo o restante reabsorvido na alça de Henle e no túbulo distal. A glicose e os aminoácidos são quase inteiramente reabsorvidos com a água enquanto outras substâncias, por não serem reabsorvidos no túbulos, tem a sua concentração no líquido tubular aumentada em cerca de 99 vêzes.
A reabsorção da glicose exemplifica bem os mecanismos de reabsorção de determinadas substâncias dentro dos túbulos renais. Normalmente não existe glicose na urina ou no máximo, existem apenas ligeiros traços daquela substância, enquanto no plasma a sua concentração oscila entre 80 e 120mg%. Toda a glicose filtrada é ràpidamente reabsorvida nos túbulos. À medida que a concentração plasmática de glicose se aproxima dos 200mg%, o mecanismo reabsortivo é acelerado até atingir o ponto máximo, em que a reabsorção se torna constante, não podendo ser mais aumentada. Esse ponto é chamado limiar de reabsorção da glicose. Acima do valor plasmático de 340mg%, a glicose deixa de ser completamente absorvida no sistema tubular e passa para a urina, podendo ser facilmente detectada pelos testes de glicosúria.
Os produtos terminais do metabolismo, como a uréia, creatinina e uratos tem outro tratamento nos túbulos renais. Apenas quantidades moderadas de uréia, aproximadamente 50% do total filtrado, são reabsorvidos nos túbulos enquanto a creatinina não é reabsorvida. Os uratos são reabsorvidos em cerca de 85%, da mesma forma que diversos sulfatos, fosfatos e nitratos. Como todos são reabsorvidos em muito menor proporção que a água, a sua concentração aumenta significativamente na urina formada.
A reabsorção nos túbulos renais obedece à diferença de concentração das substâncias entre o espaço intersticial peri-tubular e os vasos retos peritubulares. A reabsorção de água é dependente da reabsorção de íon sódio, que é o soluto mais reabsorvido nos túbulos renais.
Existem ainda dois mecanismos de intercâmbio muito importantes. O primeiro se refere à troca de íon sódio (Na+) pelo íon hidrogênio (H+), nos túbulos, como parte dos mecanismos de regulação renal do equilíbrio ácidobásico. Quando há necessidade de eliminar íon hidrogênio, os túbulos secretam ativamente o hidrogênio para a luz, dentro do filtrado e, em troca, para manter o equilíbrio iônico absorvem o íon sódio. O outro mecanismo de intercâmbio corresponde à reabsorção de íons cloreto (Cl) quando há necessidade de se eliminar ácidos orgânicos pelo mecanismo de secreção tubular.
SECREÇÃO TUBULAR 
A secreção tubular atua em direção oposta à reabsorção. As substâncias são transportadas do interior dos capilares para a luz dos túbulos, de onde são eliminadas pela urina. Os mecanismos de secreção tubular, à semelhança dos mecanismos de reabsorção, podem ser ativos ou passivos, quando incluem a utilização de energia pela célula para a sua execução ou não. Os processos de secreção mais importantes estão relacionados à secreção tubular de íon hidrogênio, potássio e amônia. Determinadas substâncias são eliminadas do organismo pelos mecanismos de secreção tubular, após metabolização no fígado.
5 – Explicar o papel do rim no equilíbrio ácido-base e hidroeletrolítico:
6 – Explicar o papel do rim no controle hormonal na regulação da volemia e da PA (SRAA):
EFEITOS FISIOLÓGICOS 
A. Efeitos renais e adrenais 
1. Aumento da taxa de filtração glomerular. Proporcionada pela constrição da arteríola eferente e pela dilatação da arteríola aferente, o que aumenta a pressão hidrostática glomerular. 
2. Natriurese. Ocorre, primariamente, pelo aumento da taxa de filtração glomerular. O PAN também antagoniza a reabsorção de Na+ e água nos túbulos renais. 
3. Inibição da secreção de aldosterona. 
4. Inibição da secreção de renina. O PAN aumenta a chegada de NaCl à mácula densa e aumenta a perfusão glomerular, o que inibe a secreção de renina.
AS ALTERAÇÕES DA VOLEMIA E OSMOLARIDADE 
Há situações em que ocorre secreção preferencial da aldosterona em relação ao ADH. São elas: hipovolemia e hipotensão, que é a baixa pressão de perfusão renal, o que estimula a atividade simpática e a liberação de renina. Nesse caso, a estimulação de ADH é muito pequena, pois o principal mecanismo responsável por secretar ADH é a hiperosmolaridade agindo no hipotálamo. Então se está hipovolêmico, mas a osmolaridade é a mesma, os receptores não serão perturbados, e não irão aumentar a secreção de ADH. 
Existem receptores mecânicos com estrutura semelhante aos barorreceptores arteriais de baixa pressão, com terminações nervosas livres, que estão na parede das veias cavas e do átrio direito, que são disparados quando ocorre estiramento dos átrios e das grandes veias. Isso acontece em hipervolemia, e diminui o grau de atividade em hipovolemia. Em hipervolemia, há o aumento da freqüência de potenciais de ação desses receptores de baixa pressão e inibição da atividade simpática. Mais uma vez, observa-se a interação de volemia com atividade simpática. Por outro lado, se há hipovolemia, há diminuição da freqüência de potenciais de ação desses receptores, analogamente ao que ocorre no sistema arterial. 
Paralelamente, esses estímulos neuraisvão ao hipotálamo e modificam a sensibilidade dos osmorreceptores para a liberação de ADH; ou seja, quando há hipovolemia, há diminuição dos potenciais de ação da fibra aferente, logo deixa-se de inibir a percepção dos osmorreceptores à osmolaridade, facilitando a secreção de ADH. Então aumenta-se a sensibilidade dos osmorreceptores para secretar ADH e repor a volemia.
7 – Analisar os aspectos psicossociais dos pacientes que realizam hemodiálise e seu impacto econômico para o governo:
Identificamos que a maioria dos pacientes entrevistados relatou sentimentos de tristeza e revolta.
O que senti no início, quando recebi o diagnóstico, é que era o fim, fiquei sem saber o que fazer, perdi o chão [...] senti muita tristeza, o psicológico da gente vai lá pra baixo. Não conseguia imaginar se ainda ia ter muitos dias de vida. (E7) 
No início, foi muito difícil pra mim, porque quando a gente sabe que tá com problema, a gente não quer aceitar. Então, senti muita tristeza [...] entrei até em depressão. (E3)
A DRC acarreta uma série de consequências que marcam a vida do indivíduo desde o diagnóstico, sendo comuns as manifestações psíquicas que levam a alterações na interação social e desequilíbrios psicológicos, surgindo, assim, limitações de grande impacto, que repercutem na sua qualidade de vida 11.
O período de tristeza e sofrimento é compreensivelmente associado à instabilidade e ao medo de não saber que limitações advirão da terapia hemodialítica. O apoio psicológico é precioso nessa fase, pois o paciente necessita de alguém disponível para quem possa relatar não só o sentimento de tristeza, mas todos os sentimentos impactantes que surgirão como resultado do tratamento.
Os depoimentos a seguir mostram o sentimento de revolta, indicando claramente a repercussão psicológica do convívio com a dependência do tratamento hemodialítico. 
[...] senti muita revolta, fiquei revoltado e muito chateado, mas há uma esperança. (E6) 
Fiquei revoltado no momento em que o médico disse que eu ia fazer hemodiálise, não queria ouvir ninguém. (E4) 
No início foi difícil aceitar, estava revoltado com a minha vida, ficava pensando por que tinha que ser comigo. (E11) 
Perdi minha juventude, porque descobri que tinha a doença com 15 anos, na época não sabia bem da doença, mas depois que fui vendo o que era fiquei revoltada [...] não queria saber de nada. (E10) 
Diante do grande desagrado, da perda, geralmente o paciente renal crônico recusa-se a acreditar no diagnóstico, se revolta e reage com um enorme sentimento de injustiça. Um estudo afirma que além do sofrimento e das complicações físicas e funcionais, do esforço para lidar diariamente com os sintomas e o tratamento e dos seus custos econômicos, o adoecimento mais grave implica necessariamente um processo de angústia existencial e subjetiva que inevitavelmente requer enorme investimento psíquico13.
Segundo um estudo, o paciente renal crônico percebe a terapia hemodialítica como uma situação que tira sua liberdade, gera mudanças de comportamento e hábitos, o que, consequentemente, ocasiona transtornos à sua vida 14. A partir do momento em que ele transforma sua vida para responder à sua condição de crônico, está fazendo algo que lhe foi imposto e, por conseguinte, enfrenta limitações sociais. A longa permanência na unidade de tratamento hemodalítico compromete as atividades sociais e ocupacionais.
O paciente renal crônico enfrenta alterações em seu cotidiano em virtude da necessidade de fazer o tratamento, precisando de suporte formal de atenção à saúde, isto é, torna-se dependente da equipe de saúde e do dialisador 15.
As limitações resultantes das lesões provocadas pela doença indicam que o paciente precisa modificar suas atividades e rotina, a fim de dispor de tempo para o tratamento 3 vezes na semana. Alguns deixam de trabalhar, outros se transferem do local de origem e vão morar na capital para viabilizar o tratamento. Confirmamos que para o paciente renal crônico as atividades sociais, entre outras ocupações referentes ao viver, são abandonadas, sendo priorizada a satisfação de necessidades essenciais à sobrevivência.
Com esta análise verificamos que quantidade considerável dos pacientes renais crônicos entrevistados refere-se ao abandono do emprego como fator de grande impacto na vida social, acarretando redução de atividades de lazer com a família em virtude da longa permanência na clínica de hemodiálise.
Além do sentimento impactante de improdutividade por não trabalhar mais, o paciente renal crônico tem em seu quadro de alterações sociais a dificuldade de manter as atividades prazerosas de lazer que tinha antes da doença, por conta da longa permanência de 4 horas, 3 vezes por semana, na máquina de hemodiálise.
O profissional de enfermagem deve incluir em suas ações conceitos psicossociais para que a assistência ao paciente seja feita de modo humanizado. Considerar apenas a doença não é suficiente, pois os cuidados em saúde incluem atender o paciente avaliando também seus aspectos emocionais, sua interação com o meio e sua personalidade. As medidas de prevenção e os fatores patogênicos devem ser considerados, o que favorece uma visão do indivíduo inserido na sociedade, levando em conta seus elos relacionais e sistema de valores 21.
As constatações nos fizeram verificar que os aspectos psicossociais dos pacientes entrevistados foram significativamente alterados depois do diagnóstico e do início da terapia hemodialítica. De acordo com os relatos, evidenciaram-se alterações psicológicas manifestas por sentimento de tristeza e revolta, assim como alterações no aspecto social.
CUSTO GOVERNAMENTAL:
A TRS consiste em hemodiálise, diálise peritoneal e transplante. No Brasil, dados atuais apontam que mais de 100.000 pessoas são dependentes dessa terapia, sendo que 30% têm mais de 65 anos. Ainda, de acordo com dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em torno de 90% dos pacientes estão em hemodiálise, sendo 85% desse tratamento financiado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com um gasto anual estimado em R$ 2,2 bilhões.
Dessa forma, o total anual de gastos com um paciente não HIV em hemodiálise foi de R$ 36.267,54 em média. Já o paciente HIV positivo apresentou diferença de custo de R$ 12.270,68 em sessões, sendo o valor por sessão de R$ 265,41; do laboratório de R$ 372,12, do qual a média mensal de R$ 31,01. Os demais custos: medicamentos, acessos, consultas e hospitalizações foram considerados semelhantes aos pacientes soros negativos. Assim sendo, o total de gastos com um paciente HIV em hemodiálise no primeiro ano foi de R$ 48.538,22. Em ambos os pacientes, soropositivos ou negativos, foi descontada a confecção do acesso venoso a partir do segundo ano de tratamento (Tabelas 4 e 5).
O Ministério da Saúde anunciou um reajuste de 8,47% no valor da sessão de hemodiálise a partir de janeiro de 2017. O valor passará de R$ 179,03 para R$ 194,16. Porém, ainda é insuficiente para cobrir os custos, pois as clínicas ainda vão arcar com uma diferença de R$ 37,42 em cada sessão.