01.055 Caso clínico. Mujer de 74 años con rectorragia aguda

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326 Medicine 2004; 9(4): 326-329 126
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 74 años con rectorragia aguda
I. Pascual Moreno, V. Hernández Ramírez y C. Amorós García
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia
Exposición clínica inicial
Se presenta el caso de una mujer de 74 años que acudió a urgencias médicasdel hospital por presentar en las 48 horas previas cuatro episodios de emi-
sión de sangre de color granate por el ano en cantidad abundante y no mez-
clada con las heces. No se había asociado cortejo vegetativo (no mareo, sudo-
ración ni pérdida de conciencia). No había presentado hematemesis ni se
acompañaba de dolor epigástrico ni abdominal. Refería la toma previa de dos
Aspirinas® tres días antes del inicio del cuadro. No refería clínica de enferme-
dad ulcerosa previa. No había alteración de su ritmo defecatorio habitual en
las semanas previas, el cual consistía en una deposición al día de consistencia
dura sin productos patológicos (no sangre ni moco). No refería astenia, ano-
rexia ni adelgazamiento asociados, ni tampoco disnea ni dolor torácico.
Como antecedentes patológicos de interés cabe destacar que había sido diag-
nosticada de estenosis aórtica 8 años antes, siendo controlada periódicamente
por un cardiólogo, apendicectomizada en la juventud, hipertensión arterial,
colecistectomizada a la edad de 46 años, había sido diagnosticada de diverti-
culosis cólica por enema opaca hacía 8 años, en el contexto de estudio de un
estreñimiento crónico, para el cual tomaba laxantes incrementadores del vo-
lumen (Plantago ovata). No presentaba hábitos tóxicos.
A la exploración física, la paciente presentaba buen estado general, estaba
consciente y orientada, mostraba palidez cutáneo-mucosa pero no se detecta-
ron signos de hipoperfusión periférica. La presión arterial era de 130/70
mmHg, con una frecuencia cardíaca de 93 pulsaciones por minuto. No se
apreciaron estigmas cutáneo-mucosos de enfermedad hepática crónica. La
auscultación pulmonar era normal. A la auscultación cardíaca los tonos eran
rítmicos, detectándose un soplo sistólico V/VI audible en todos los focos. En
la exploración abdominal se detectó la existencia de unos ruidos intestinales
algo aumentados, siendo el abdomen blando y depresible sin dolor a la palpa-
ción. Se realizó inspección anal y tacto rectal, no detectando lesiones y obser-
vando el dedil manchado de sangre roja oscura con coágulos.
Se canalizó una vía periférica y se extrajo sangre para la determinación de he-
mograma, bioquímica hemática, coagulación y pruebas cruzadas por si fuera
necesario, a la vista de estos resultados, la transfusión de sangre. De los datos
obtenidos en la analítica, cabe destacar los siguientes: hemoglobina 8,1 g/dl,
hematócrito 25%, hematíes 2,0 millones/mm3; volumen corpuscular medio
(VCM) 87 fL; leucocitos 11.200/mm3, plaquetas 348.000/mm3; glucosa 108
mg/dl; urea 55 mg/dl; creatinina 0,7 mg/dl; índice de Quick 95%.
A partir de la exposición
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
¿Qué pruebas
complementarias
estarían indicadas?
¿Cuál sería la sospecha
diagnóstica actual y el
diagnóstico diferencial?
¿Cuál fue el
procedimiento
diagnóstico de certeza?
¿Cuál sería el
planteamiento
terapéutico?
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Evaluación de la gravedad 
de la hemorragia
En función de los datos referidos, podemos decir que nos ha-
llamos ante una paciente hemodinámicamente estable, es de-
cir con tensión arterial y frecuencia cardíaca normales y sin
signos de hipoperfusión periférica, por lo que no parece tra-
tarse de una hemorragia digestiva grave y por tanto, las me-
didas de soporte son más suaves, consistiendo en la canaliza-
ción de una vía periférica con perfusión de soluciones
hidroelectrolíticas a un ritmo normal. El hecho de que en la
analítica se aprecie una anemización importante sin datos
que sugieran una anemia crónica de base (VCM de los he-
matíes normal), nos hace pensar que se ha producido una
pérdida de sangre significativa y, por tanto, se debe mante-
ner una monitorización frecuente de la tensión arterial y la
frecuencia cardíaca.
Con los datos de la anamnesis,
exploración física y analíticos 
¿cuál es la orientación diagnóstica
inicial de la localización 
del sangrado?
En esta paciente existen varios datos en la anamnesis, ex-
ploración física y analítica que obligan a descartar que se
trate de una hemorragia digestiva alta (HDA) con tránsito
acelerado, que puede manifestarse como rectorragias o he-
matoquecia en el 10%-20% de los casos1. Los datos que
pueden orientar a que se trate de una HDA son: la colora-
ción de la sangre evacuada que no es roja sino granate, la
presencia de ruidos intestinales algo aumentados y una dis-
creta elevación de la urea; asímismo, la toma de Aspirinas®
previa al inicio de la hemorragia puede hacer pensar que su
origen sea una úlcera gástrica o duodenal. Ante la duda de
que el origen de la hemorragia fuera alto, se procedió a la
obtención de contenido gástrico mediante la colocación de
una sonda nasogástrica; en el aspirado no había contenido
hemático. No obstante, la ausencia de sangre en el aspira-
do no descarta por completo la HDA dado que el aspirado
gástrico puede ser negativo hasta en el 25% de las hemo-
rragias digestivas altas2. Ante la persistencia de la duda de
que se tratara de una HDA, se practicó a la paciente una
gastroscopia urgente, pero no se observó ninguna lesión en
esófago, estómago ni en duodeno y ni se detectaron restos
hemáticos.
Se decidió ingresar a la paciente en la sala de Gastroen-
terología con el diagnóstico inicial de hemorragia digestiva
baja (HDB). A las seis horas de su ingreso, presentó dos epi-
sodios de rectorragias abundantes de sangre roja con coágu-
los acompañado de sudoración, taquicardia e hipotensión. Se
canalizó una segunda vía periférica y se infundieron expan-
sores del plasma y 600 cc de concentrados de hematíes. En
una nueva analítica extraída tras el cuadro de shock hipovo-
lémico se detectó: hemoglobina 6,7 g/dl; hematócrito 22%;
MUJER DE 74 AÑOS CON RECTORRAGIA AGUDA
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leucocitos 13.200/mm3; urea 42 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl;
Fe 75 µg/dl; índice de saturación de la transferrina 30%; 
ferritina 40 ng/ml; antígeno carcinoembrionario (CEA) 
2,1 ng/ml.
Con los datos aportados hasta el
momento, ¿cuál sería el
diagnóstico diferencial?
Hasta el momento, con todos los datos aportados podemos
decir que se trata de una HDB originada en el colon o en el
intestino delgado, esta última localización apoyada por la
existencia de una discreta elevación de la urea, unos ruidos
intestinales aumentados y la coloración oscura de la sangre.
Según los datos clínicos, edad, antecedentes patológicos,
exploración física y datos analíticos de esta paciente, las cau-
sas más probables de HDB, por orden de mayor a menor
probabilidad, son las siguientes3:
1. Divertículos colónicos. La paciente estaba diagnosticada
de diverticulosis cólica previamente; es la segunda causa más
frecuente de HDB en personas mayores de 60 años. Sin em-
bargo, los divertículos sólo sangran en el 15%-30% de los
casos y, generalmente, los que lo hacen están localizados en
colon derecho. La hemorragia diverticular se manifiesta
como una rectorragia o hematoquecia indolora.
2. Angiodisplasia o ectasia vascular. Son malformaciones
vasculares adquiridas de pequeño tamaño (1-10 mm). Es la
causa más frecuente de HDB en pacientes mayores de 60
años. Se ha propuesto una asociación entre enfermedad val-
vular aórtica y angiodisplasias; y a favor de este diagnóstico
está el hecho de que nuestra paciente estaba diagnosticada de
estenosis aórtica. La localizaciónmás frecuente es en colon
derecho (fig. 1), pero pueden identificarse en cualquier por-
ción del tracto gastrointestinal. La HDB causada por an-
giodisplasia es indistinguible clínicamente de la hemorragia 
diverticular, caracterizándose también por rectorragia o he-
matoquecia indolora.
3. Neoplasia de colon. Generalmente, el tipo de sangrado
de una neoplasia no es agudo y cuantioso como en esta pa-
ciente, sino que suele ser crónico, intermitente y de peque-
ño volumen. Además, suele asociarse a alteración del ritmo
Fig. 1. Aspecto endos-
cópico de una angio-
displasia localizada en
ciego.
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defecatorio y anemia ferropénica por pérdidas crónicas, ha-
llazgos no presentes en nuestra paciente, por lo que parece
una causa poco probable.
4. Colitis isquémica. Generalmente, la hemorragia se aso-
cia a dolor abdominal que puede ser intenso, incluso con sig-
nos de peritonismo y, el sangrado no suele ser abundante.
Estos datos clínicos no están presentes en nuestra paciente,
por lo que es poco probable que la causa de la HDB sea una
colitis isquémica.
¿Qué exploraciones
complementarias estarían indicadas
para alcanzar el diagnóstico de
localización preciso y etiológico?
Dado que la paciente presentaba inestabilidad hemodinámi-
ca, se procedió a la realización de una colonoscopia urgente
previa preparación colónica mediante la administración de
una solución evacuante salina4. En la colonoscopia se obser-
varon divertículos en sigma sin estigmas de sangrado sobre
ellos (sangrado activo, vaso visible o coágulo adherido so-
bre un divertículo); se detectaron restos de sangre reciente
en todo el colon apreciándose la entrada de sangre en el co-
lon a través de la válvula íleo-cecal; se consiguió introducir el
endoscopio en íleon observando sangre que procedía de tra-
mos más proximales (fig. 2).
La impresión diagnóstica tras el resultado de la colonos-
copia fue que se trataba de una hemorragia digestiva de ori-
gen en intestino delgado. Se observaron divertículos en sig-
ma que no se consideraron factor causal de la hemorragia
porque, en primer lugar y fundamental, se observó la salida
de sangre a través de la válvula íleo-cecal y en el íleon lo que
hacía pensar que el origen de la hemorragia estaba localiza-
do en intestino delgado y en segundo lugar, para atribuir el
origen del sangrado a una lesión de elevada prevalencia como
los divertículos deben observarse estigmas de sangrado recien-
te sobre ellos (vaso visible, coágulo adherido, fondo negro o fi-
brina)1 o se trata de un diagnóstico de exclusión (no se detec-
ta ningún otro factor causal).
Tras la práctica de la colonoscopia, la paciente continuó
presentando episodios recurrentes de rectorragias con ane-
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mización progresiva que requirió transfusión sanguínea pero
sin inestabilidad hemodinámica en ningún momento, lo que
parecía indicar que se trataba de una HDB de débito mode-
rado e intermitente.
¿Qué exploraciones
complementarias se deberían
realizar a continuación para filiar 
la localización y etiología 
de la hemorragia?
La gammagrafía con hematíes marcados con 99Tc, mediante
la observación de extravasación isotópica, permite la locali-
zación aproximada del punto de sangrado. Para poder obser-
var la extravasación del isótopo, se requiere un débito de san-
grado mayor de 0,1 ml/minuto. Tiene como inconvenientes
que no ofrece la localización exacta del punto de sangrado ni
ofrece un diagnóstico causal del mismo. Las ventajas respec-
to a la arteriografía, que sería la técnica alternativa a utilizar,
son: mayor sensibilidad diagnóstica, dado que para observar
la extravasación de contraste con la arteriografía, y por tan-
to la localización de la hemorragia, se requiere que el débito
del sangrado sea mayor de 0,5 ml/minuto; menor coste; no
es una técnica invasiva y no hay riesgo de alergia al con-
traste.
Las ventajas de la arteriografía respecto a la gammagra-
fía con hematíes marcados son: aporta un diagnóstico de lo-
calización de la hemorragia más preciso, posibilita maniobras
terapéuticas y permite el diagnóstico etiológico al poder vi-
sualizar lesiones vasculares aunque no sangren en el momen-
to de la exploración. La eficacia diagnóstica de la arteriogra-
fía en la detección de angiodisplasias varía según estudios,
apreciándose un porcentaje nada despreciable de falsos ne-
gativos5.
Se realizó en primer lugar una gammagrafía con hema-
tíes marcados en la cual no se observó extravasación isotópi-
ca. Posteriomente, se llevó a cabo una arteriografía abdomi-
nal (del tronco celíaco, arteria mesentérica superior e infe-
rior), no observándose ningún punto de sangrado, es decir de
extravasación de contraste, ni alteraciones del patrón vascu-
lar (fig. 3). El hecho de no observar un punto de sangrado ni
con la gammagrafía ni con la arteriografía se puede justificar
teniendo en cuenta que la hemorragia parecía intermitente,
Fig. 2. Imagen de la co-
lonoscopia de la pa-
ciente en la que se 
observa sangre en el
colon y divertículos sin
estigmas de sangrado.
Fig. 3. Imagen de arte-
riografía normal.
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y por tanto podía no estar sangrando en el momento de las
exploraciones y, además, el débito del sangrado parecía mo-
derado.
Dos días después de la realización de la arteriografía, la
paciente presentó rectorragia masiva con inestabilidad he-
modinámica, decidiéndose la práctica de intervención qui-
rúrgica urgente con enteroscopia intraoperatoria. En la en-
doscopia se observó abundante cantidad de sangre roja en
yeyuno e íleon, detectando dos angiodisplasias con sangrado
activo juntas en un segmento de yeyuno. Se practicó resec-
ción quirúrgica de un segmento de 7-8 cm que contenía las
dos angiodisplasias. La paciente no ha vuelto a presentar re-
cidiva hemorrágica.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔1. •• Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding.
Part I: Clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc
1998;48:606-16.
✔2. •• Rockey D. Gastrointestinal bleeding. En: Feldman M, Fried-
man L, Sleisenger M, editors. Gastrointestinal and liver disease.
Pathophysiology/Diagnosis/Management. Philadelphia: WB Saun-
ders, 2002; p. 211-48.
✔3. •• Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding.
Part II: Etiology, therapy, and outcomes. Gastrointest Endosc 1999;
49:228-38.
✔4. • American Society for Gastrointestinal Endoscopy. An annotated
algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gas-
trointest Endosc 2001;53:859-63.
✔5. Fiorito J, Brandt L, Kozichy O, Grosman I, Sprayagen S. The diagnostic
yield of superior mesenteric arteriography: correlation with the pattern of
gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1989;84:878-81.
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