NUTRIÇÃO PARENTERAL Márlon

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Uberaba, Novembro de 2017
Nutrição parenteral
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
Prof. Márlon Moreira
Nutricionista Mestrando em Atenção à Saúde
moreira.marlon@hotmail.com
34-99161-6752
NUTRIÇÃO PARENTERAL
▪É uma solução estéril, infundida via endovenosa por meio de um cateter venoso central ou periférico.
▪Objetivo: Fornecer os elementos necessários à demanda nutricional de pacientes que possuem o 
TGI impossibilitado de ser utilizado em razão de causas anatômicas, infecciosas ou metabólicas e 
como parte do tratamento em certas doenças que necessitam de repouso intestinal e/ou pancreático.
Portaria 272/MS/SNVS de 8 de Abril de 1998
... determina a formação de uma equipe multiprofissional constituída por médico,
farmacêutico, nutricionista e enfermeiro.
Solução ou emulsão, composta por glicose, aminoácidos, emulsão
lipídica, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração endovenosa em
pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, orgãos e
sistemas.”
ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA NA EQUIPE
Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-estabelecido,
de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente até
a alta nutricional.
Avaliar qualitativamente e quantitativamente as necessidades de nutrientes, baseadas na avaliação do 
estado nutricional.
Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, independente da via de
administração.
Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente.
 Adequação aos nutrientes necessários;
 Checagem do balanço hídrico diário;
 Exame físico nutricional diário;
 Checar aporte oferecido X recebido;
 Checar via de acesso.
MONITORAÇÃO NUTRICIONAL GERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL - CONCEITOS
▪Solução: Formulação farmacêutica que contém CHO, AA’s, vitaminas e minerais.
▪Emulsão: Formulação farmacêutica que contém lipídeos em suspensão 
no meio aquoso.
▪Nutrição Parenteral Total (NPT): Todas as necessidades nutricionais do paciente 
são fornecidas pela via endovenosa, sem nenhuma ingestão enteral ou oral.
▪Nutrição Parenteral Suplementar (NPS): Parte das necessidades nutricionais é 
administrada pelo TGI e o restante é infundido por via endovenosa.
▪Nutrição Parenteral Central (NPC): A solução parenteral é administrada em uma 
veia central.
▪Nutrição Parenteral Periférica (NPP): A solução parenteral é administrada por
meio de veia periférica.
VANTAGENS DA NUTRIÇÃO ENTERAL SOBRE A PARENTERAL
▪A indicação da NP está relacionada com a situação clínica do paciente e a impossibilidade de 
utilização da via oral e enteral por um método predefinido.
VARIÁVEL NUTRIÇÃO ENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL
Proximidade com a fisiologia Maior Menor
Custo Menor Maior
Frequência das complicações Menor Maior
Integridade do TGI Mantida Não mantida
Trofismo do TGI Presente Ausente
Facilidade de realização Maior Menor
(CALIXTO-LIMA, 2010)
O SISTEMA DIGESTIVO FUNCIONA?
SIM NÃO
NUTRIÇÃO ENTERAL
LONGADURAÇÃO:
Gastrostomia
Jejunostomia
CURTADURAÇÃO:
Nasogástrica 
Nasoduodenal 
Nasojejunal
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Curta duração Longa duração
NP Periférica NP Central
RETORNO DAS FUNÇÕES GI?
SIM NÃO
FUNÇÕES GI?
Normal Comprometida
Nutrientes padrões Fórmulas específicas
Tolerância nutricional 
adequada: 
Progresso para VO
Tolerância nutricional 
inadequada: 
Suplementação com NP 
Progresso para a NE Total
Tolerância nutricional adequada: 
Progresso para dieta mais 
complexa e VO (caso seja 
tolerada)
(CALIXTO-LIMA, 2010)
INDICAÇÕES DA NP
▪A indicação da NP é determinada de acordo com
a avaliação clínica realizada pela equipe que
acompanha o paciente, a qual observa:
▪Capacidade absortiva e digestiva;
▪Tempo proposto para sua aplicação;
▪Riscos e benefícios desta via.
▪Se as necessidades estimadas não puderem ser
atingidas em um período de 7 a 10 dias,
principalmente no pré-operatório, a NP deve ser
considerada.
INDICAÇÕES DA NP
▪INDICAÇÃO: Nos casos em que a absorção de nutrientes pelo paciente é
incompleta ou impossível (sistema digestivo comprometido).
▪Pré-operatório;
▪Complicações cirúrgicas pós-operatórias
(Fístula gastrintestinal, íleo paralítico);
▪Pós-trauma;
▪Distúrbios gastrintestinais;
▪Pancreatite aguda;
▪Obstruções mecânicas do TGI;
▪Hemorragias GI.
CAUTELA NO USO DA NP
As condições clínico-laboratoriais que justificam cautela no uso da NP são:
▪ Glicemia Maior que 300mg/dL
▪ Osmolaridade sérica maior que 350mOsm/Kg
▪ Potássio menor que 3mEq/L
▪ Cloro maior que 115 ou menor que 85mEq/L
▪ Fósforo menor que 2mg/dL
▪ Acidose metabólica
▪ Nitrogênio ureico sanguíneo maior que 100mg/dL
ACESSO VENOSO DA NP
▪ 2 fatores fundamentais: Tempo de utilização e osmolaridade da solução
NPP INDICAÇÃO:
Quando serão administrados em baixas concentrações de nutrientes
Nas veias de menores calibres (mão ou antebraço) 
Quando o período de terapia é curto
Em pacientes com ausência de desnutrição grave
OBS: A tolerância máxima de uma veia periférica é de 900mOsm/L
Tem como vantagem ser mais simples e barata (instalação do cateter) e apresentar
menores riscos de complicações
NPC INDICAÇÃO:
Em casos em que serão administradas altas concentrações de nutrientes
Em veias de maiores calibres (subclávia, femoral, cefálica, jugular interna e externa)
Em casos de períodos longos de TN
OBS: Tem como vantagem permitir a administração de soluções hiperosmolares e 
pode ser utilizada em períodos longos de TN
(CALIXTO-LIMA, 2010)
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
▪Causa: sobrecarga na ingestão energética e reduzida capacidade do sistema cardiovascular.
▪Causa mais comum de morte: arritmia cardíaca
▪Alterações:
▪Consumo intracelular de eletrólitos e minerais (potássio, magnésio e principalmente fósforo): Devido
ao intenso anabolismo associado à depleção longa e excessiva administração de
carboidratos, que favorece a entrada de potássio e fósforo na célula, resultando em hipofosfatemia
grave e letal.
▪Quadro clínico: Alterações neurológicas, sintomas respiratórios, arritmias e falência cardíaca, poucos 
dias após a realimentação.
A ingestão energética excessiva determina a liberação de insulina e o rápido desvio de glicose 
para dentro da célula, arrastando consigo estes íons e reduzindo seus níveis plasmáticos
“Um pequeno suporte nutricional é bom e um grande pode ser letal.”
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
Paciente com uma ou mais características:
- IMC <16 kg/m2
- Perda de peso involuntária >15% nos últimos 3-6 meses
- Pouca ou nenhuma ingestão nutricional há + de 10 dias
- Níveis baixos de K, P e Mg antes da alimentação.
Ou o paciente apresenta 2 ou mais características:
- IMC <18,5 kg/m2
- Perda de peso involuntária > 10% nos últimos 3-6 meses
- Pouca ou nenhuma ingestão nutricional há mais de 5 dias
- História de abuso de álcool ou drogas, bem como o uso de 
insulina, quimioterapia, antiácidos ou diuréticos.
ANTES da realimentação, os distúrbios
eletrolíticos devem ser corrigidos e o
volume circulatório cuidadosamente
restabelecido. Na prática clínica, estas
medidas podem retardar o início da
realimentação, mas geralmente
podem ser completadas nas
primeiras 12 a 24h
CONTRAINDICAÇÕES DO USO DA NP
▪Em casos de sobrecarga de volume, falência hemodinâmica e em graves alterações metabólicas
com repercussão funcional orgânica:
▪Instabilidadehemodinâmica (hipovolemia, choque séptico) e distúrbios metabólicos;
▪Anúria sem diálise;
▪Má perfusão tecidual (quadro inflamatório com aumento da atividade metabólica), podendo acarretar 
rompimento das veias e edema;
▪Discrasia sanguínea (alteração hemodinâmica ou sepse), que acarreta alteração na cascata de 
coagulação, causando sangramento no momento da punção.
VIAS DE ACESSO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
Acesso
Central
Acesso 
Periférico
o Dependerá da duração planejada para a NP, além de outros fatores:
• Presença de edema ou lesão no local do acesso
• Necessidade de outras infusões
• Condição da veia periférica
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
o Localização da ponta do cateter em uma veia superficial 
 Mão
 Antebraço
oÉ recomendado quando a NP for planejada por períodos curtos (<15 dias) ou como alimentação
complementar.
oVANTAGENS:
 Punção venosa superficial rápida, segura e sem necessidade de cuidados especializados
 Controle glicêmico mais fácil
 Menor índice de complicações
 Menor custo
Desnutridos graves no período pré-operatório ou que necessitem de jejum prolongado por período 
menor que 14 dias no PO
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
oQuantidade de calorias administrada: de 1000 a 1500Kcal por dia
oNão permite infusão de soluções hiperosmolares (>850mOsm/L), sendo necessária a infusão de 
maiores volumes para suprir as necessidade nutricionais
oCOMPLICAÇÕES:
Pouco frequentes e de baixa morbidade
Tromboflebite (principal)
Reações alérgicas
Infiltração subcutânea da solução
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
ACESSO VENOSO CENTRAL
o Localização da ponta do cateter em uma veia de alto fluxo sanguíneo interligada à veia cava superior
ou ao átrio direito. Ou seja, a infusão parenteral chega diretamente ao coração
 Subclávia
 Jugular interna
 Femoral
oÉ indicado por períodos longos (>14 dias), permite a administração de soluções hiperosmolares 
sem que haja o risco de flebite ou trombose, pois a solução é diluída pelo intenso fluxo sanguíneo
local
oDesvantagem: Maior chance de ocorrência de sepse
ACESSO VENOSO CENTRAL
CATETER DE ACESSO VENOSO CENTRAL
CATETER DE ACESSO VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA
CATETER TOTALMENTE IMPLANTÁVEL
VERIFICAÇÃO DA LOCALIZAÇÃO:
• Durante o procedimento (geralmente guiado por ultrassonografia): Radioscopia
• Pós-procedimento: Radiografia de tórax
• Reconhecer a localização do cateter e sua ponta, a presença de pneumotórax e de líquidos na cavidade pleural
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO
BOMBA DE INFUSÃO
SISTEMAS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
▪O aporte de Kcal não proteicas pode ser feito exclusivamente pela
glicose ou por um substrato misto (glicose + lipídios)
1.NP 2 em 1 ou Sistema glicídico: Tem a glicose como principal substrato energético
2.NP 3 em 1 ou Mistura de nutriente total (MNT): Associação de AA’s, glicose e lipídios
▪Emulsões lipídicas: São infundidas em associação com a formulação glicídica, em separado 
dos demais nutrientes, 1 ou 2x por semana para assegurar o fornecimento de AG essenciais
SISTEMAS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
MISTURA DE NUTRIENTE TOTAL (MNT) OU SISTEMA 3 em 1:
▪É considerada metabolicamente mais balanceada, pois contém todos os 
nutrientes, além de tornar a administração da NP mais simples
bolsa, cuja a▪ Todo o volume diário pode ser armazenado em uma
administração reduz a manipulação e o risco de contaminação
▪A redução da concentração da glicose ofertada leva à diminuição
da osmolaridade final da solução, permitindo infusão periférica
oÉ melhor tolerada por pacientes com DM ou acidose respiratória
oPrevenção de deficiência de AG essenciais
oRedução do risco de sobrecarga hídrica
oRedução do estresse respiratório
SISTEMAS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
BOLSAS PRONTAS PARA USO CONFECÇÃO HOSPITALAR
SOLUÇÕES DE LIPÍDIOS EAA’S
O QUE FAZER ANTES DE INICIAR A NP?
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
▪ Antropometria
▪ Exame físico
▪ Exames bioquímicos
EXAMES BIOQUÍMICOS
▪ Hemograma completo
▪ Teste de coagulação
▪ Ca++, Mg++,
▪ Perfil lipídico
COMO INICIAR:
Lento e progressivo: para prevenir alterações metabólicas.
40 ml/h
 60 ml/h  100 ml/h, 120 ml/h.
COMO TERMINAR:
Deve-se reduzir à metade por 1 hora e 1/4 na hora subsequente ou a administração de soro 
glicosado a 10% por 12 horas
Desmamar NPT enquanto introduz a nutrição enteral e parar quando a NE alcançar as 
necessidades totais de energia
MANEJO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
 Pode ser estimada utilizando equações preditivas
 Harris-Benedict:
 Homens: GEB = 66 + (13.7P) + 5A - 6.8I
 Mulheres: GEB= 655 + (9.6P) + 1.8A - 4.7I
GET = GEB + Fator de estresse + Fator de atividade
 Regra de bolso: 25 a 30 kcal/kg/dia
FORMULAÇÕES DE AMINOÁCIDOS
1. Formulação de aminoácidos-padrão: Para pacientes com necessidades nutricionais normais, 
sem alterações na função orgânica. Soluções de AA’s a 10% e a 15% .
2. Formulação de aminoácidos modificados: Soluções especializadas com perfil de AA’s
modificados. São utilizados em pacientes com doença renal ou hepática ou em crianças (perfil de 
AA’s baseado no LM). Sua utilização é limitada em virtude do alto custo
EXEMPLOS:
▪ Formulação para hepatopatas: Alta concentração de ACR e redução de ACA. Soluções de AA’s a 8%
enriquecidas com ACR
▪ Formulação para pacientes renais: Apenas AA’s essenciais e histidina. Soluções de AA’s a 6,7 a 7% 
somente com AA’s essenciais
▪Cada grama de Ptn fornece 4 kcal
CARBOIDRATOS
utilizada nas formulações parenterais, pois é de maior▪A glicose monoidratada é a mais 
disponibilidade comercial e menor custo
▪ As soluções de glicose encontram-se disponíveis em 
concentrações entre 5 a 70%:
▪Cada grama de glicose fornece 3,4 kcal
EMULSÃO LIPÍDICA
oTem objetivo de fornecer AG essenciais e como parte da oferta energética
oConcentrações de 10 e 20%.
oAs EL são compostas de:
• Água
• Triglicerídios:
AG de cadeia longa (Ác. Oléico – Óleo de oliva)
AG de cadeia média (Óleo de coco)
• Emulsificante: Geralmente é a lecitina do ovo. 
▪Emulsão 10% - 1,1kcal/ml
▪Emulsão 20% - 2kcal/ml
ELETRÓLITOS
oÉ necessário adicionar diariamente eletrólitos para o equilíbrio osmótico e funções celulares
oAs necessidades de cada paciente dependem do diagnóstico de base, funções renais e hepáticas, presença
de complicações, medicamentos utilizados e estado nutricional
ELETRÓLITOS RECOMENDAÇÕES/DIA
CÁLCIO 10 a 15 mEq
MAGNÉSIO 8 a 20 mEq
FOSFATO 20 a 40 mmol
SÓDIO 1 a 2 mEq/kg + reposição
POTÁSSIO 1 a 2 mEq/kg
ACETATO Conforme necessário para manter o balanço ácido-básico
CLORETO Conforme necessário para manter o balanço ácido-básico
VITAMINAS
VITAMINAS RECOMENDAÇÕES/DIA
(FDA, 2000)
VITAMINAS RECOMENDAÇÕES/DIA
(FDA, 2000)
A 3.300 UI (mg) B6 6 mg
D 200 UI (µg) B12 5 µg
E 10 UI (mg) C 200 mg
B1 6 mg Biotina 60 µg
B2 3,6 mg Ácido fólico 600 µg
B3 40 mg K 150 µg
B5 15 mg
oÉ necessário adicionar diariamente vitaminas para metabolismo normal e funções celulares
oAs necessidades de cada paciente dependem do diagnóstico clínico e nutricional, faixa etária, presença de 
inflamação e TP instituída
OLIGOELEMENTOS
ELEMENTOS-TRAÇO RECOMENDAÇÕES/DIA
ZINCO 2,5 a 5mg/dia
COBRE 0,3 a 0,5mg/dia
CROMO 10 a 15µg/dia
MANGANÊS 60 a 100µg/dia
SELÊNIO 20 a 60µg/dia
FERRO* Não adicionado de rotina
* A suplementação de Fe deve ser
limitada a condições de deficiência ou 
quando a VO não é efetiva ou bem
tolerada. Na ausência de perda
sanguínea, recomenda-se a
administração mensal de 25 a 50mg. A
suplementação de Fe não é feita
adicionada à NP, pois pode causar
reações alérgicas ou anafiláticas
oÉ necessárioadicionar diariamente vitaminas para metabolismo normal e funções celulares
oAs necessidades de cada paciente dependem do diagnóstico clínico e nutricional, faixa etária, presença de 
inflamação e TP instituída
FLUIDOS
o As necessidades de fluidos podem ser calculadas de 2 maneiras:
1. 30 a 49mL água/kg/dia
2. 1mL água/Kcal ofertada
ADITIVOS
oApesar das formulações representarem veículos potenciais de administração de medicamentos, pode 
ocorrer interação físico-química entre medicamentos e nutrientes
oQuando houver necessidade de adicionar medicamentos na NP, é necessário realizar a análise
minuciosa dos componentes da formulação da NP e do medicamento
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
▪ CALIXTO-LIMA, L. et al. Manual de Nutrição Parenteral. Rio de Janeiro: Ed. Rubio, 2010
▪ CUPPARI, Lílian. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar: nutrição clínica no adulto. 2. ed. 
São Paulo: Manole, 2005.
▪ MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 11. ed.
São Paulo:Roca, 2005.
▪ WAITZBERG, Dan L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3.ed. São Paulo:
Atheneu, 2002.